HANDLINGSPLAN Hilma projektet. Hilma

HANDLINGSPLAN Hilma projektet Hilma USÖ, Primärvård, Kommunerna i Örebro, Askersund, Kumla, Hallsberg April 2004

Hilma Handlingsplan Vi har inte råd att inte förändra I projektgruppen har vi hållit vår projektplan precis som vi framlade den och nu önskar vi framlägga vårt förslag på handlingsplan. Vi har genomfört Workshop I + II dubblerat i Örebro området samt Södra Närke och mötts av en respons som vi knappt trodde var möjlig; ett engagemang och en känsla för jobbet utöver det vanliga. Det är detta som ger bärighet i vården, möjliggör en stark vårdkedja och hållbara vårdprocesser. Vi hade tydliga mål för Workshop I + II och vi har nått dem. Patientfokus; att hitta de viktigaste patientvärdena Delaktighet och förankring ut i organisationerna Problem inventering och nya lösningsbilder/förbättringsområden. Nu gäller det framtiden och allt det arbete som skall komma HILMA till gagn i ett vård processtänkande där värdet för patienten är helt avgörande och genomsyrar verksamheten. Nu handlar det om nya mål i form av: A. Förbättringsområden B. Kompetensutveckling C. Utvärdering D. Tidplan/resurser Tid för nytänkande Vi behöver inte tala om ett paradigm skifte, svaret på frågan är självklar för vem finns vi? Patienten! Det är självklart enligt LOTS och lika självklart i ett processtänkande kundvärde/patientvärde! Patientvärdet ger processen existensberättigande! Eftersom vårt utgångsläge i projektgruppen har varit det mycket gedigna Esther arbetet i Småland, vilket präglats av effektivt processtänkande, har vi med gemensam bas i seminarieserien Processer och flöden i vården utgått från samma perspektiv. Detta innebär ett annat tänkande och ett aktivt förhållningssätt. Det innebär en verksamhetsstyrning med stark fokusering på kärnverksamheten och att ständigt återkomma till: Vad är viktigast för Hilma? Parallellt med vårt arbete har vi haft ett belysande samarbete med Örebro Universitet där två studenter vid ESI skrivit sin D-uppsats i Ekonomistyrning under rubrik Processtänkande i sjukvårdsverksamhet. De har gjort en bakgrunds analys och en 1

litteratur genomgång, intervjuat lokalt och studerat befintliga system här i Örebro. Här likaväl som i den gedigna litteratur som finnes framstår behovet av strukturomvandling och nytänkande i hälso- och sjukvården som en avgörande framtidsfråga. Ämnets angelägenhetsgrad har inte undgått någon ansvarig under denna tid, i lokala massmedia och även på nationell nivå har äldrevården debatterats; boendet, vården, ansvar, läkemedel och biverkningar, överbeläggningar; platsbrist, läkarbrist, resursbrist, anhörigsynpunkter och ekonomi. Hilma projektet så här långt Hilma är ett samverkansprojekt mellan Område Medicin USÖ med förstärkning av ytterligare kliniker, Primärvården, Vasa område i Örebro kommun, samt Askersund, Kumla och Hallsbergs kommuner. På sikt är förhoppningen att ett patientfokuserat vårdprocess tänkande projektet ska omfatta sluten vården, primärvården och kommunerna i hela länet. Projektgruppen har deltagit i lärande seminarium i Jönköping. Vid dessa seminarier har projektgruppen fått utbildning i den så kallade HPR-metoden (Health Care Process Reengineering) att jämställa med: Genomgripande förändringar i sjukvården. Under januari och februari 2004 genomförde projektgruppen två workshops i Örebro och två workshops för Södra Närke i Hallsberg. Sammanlagt har 185 personer deltagit. I workshop II inbjöds styrgruppen för projektet till avrapporteringen. Inledningsvis vid workshop II inbjöds också till presskonferens. Arbetsmottot för Hilma -projektet är: Att Hilma får den vård hon behöver, när hon behöver den, där hon vill ha den, om hon vill ha den. En personlig inbjudan skickades till 185 personer som arbetar inom kommun, primärvård och USÖ. De personer från verksamheterna som deltog i workshop, inbjöds via projektgruppen av områdes-, klinik och verksamhetsansvariga i respektive organisation. Workshop redovisning se bilaga 1. Huvudbudskap från deltagarna vid workshop: En huvudman! Gemensam datajournal! En stor ALLVA och flexibelt boende! Gemensamma utbildningar och samsyn! HILMA vår patient! Vi har valt att hantera prioriterade förbättringsområden mer knutna till respektive vårdprofession och process än knutna till respektive huvudman, då de verkligt utmanande och dominerande områdena är de som kittar ihop och håller samman vård- 2

kedjan. Det innebär inte att andra problem är försumbara utan bör åtgärdas av respektive organisation, men vi har valt att enligt projektuppdraget följa Hilma s väg i vården. Vi har tittat på medicinska -, omvårdnads- och rehabiliteringsinsatser, gått igenom probleminventeringen och lyft de prioriterade förbättringsområdena till handlingsplanen. Hela projektet så här långt är väl dokumenterat; allt material sparat, källmaterial, gruppindelningar, kontakter och minnesanteckningar från alla möten. Videoinspelning av workshop har gjorts. Enligt den arbetsstruktur vi inhämtat skall förbättringsarbete drivas med tempo, relativt kort planering, testas i liten skala och utvärderas. Vi har tagit fasta på detta, då det nu finns en förändringsvilja i organisationerna, god grund för attitydförändring samt ett engagemang. Detta känns som ett stort förtroende kapital för projektgruppen och för respektive huvudman som man måste ta tillvara inför framtiden. Vi har nu lagt en handlingsplan med två dimensioner och hela tiden fokus på patientvärden i vårdprocesserna; en mer kortsiktig med men konkreta och tydliga mål under den första fasen, ny tid för utvärdering och kontinuerligt återkommande mätning; en annan med mer långsiktig kompetensutveckling och attitydförändring i arbetet. Utifrån alla förda diskussioner och synpunkter vid workshops samt insamlat material äger vi nu i projektgruppen en stor kunskapsbank och idérikedom till grund för handlingsplanen. Hilma handlingsplan A. Förbättringsområden Hela projektuppläggningen och arbetsstrukturen är redovisad. Den har byggt på delaktighet och förankring. Efter att deltagarna gjort en omfattande probleminventering av Hilmas väg i vården vid våra workshops gjorde vi i projektgruppen en kategorisering av problemen för enklare och tydligare överblick. Deltagarna fick i nästa steg välja och prioritera förbättringsområden samt ge förslag på lösningar. Prioriteringsskalan på dessa kom mycket väl att överensstämma med omfattningen på problemområdena. Här följer så problemen/förbättringsområdena med föreslagna lösningar och mätningar. Lösningsförslagen har bearbetats av oss i projektgruppen för praktiskt och tekniskt genomförande: 1. Patientvärden: att arbeta med patienten i fokus De viktigaste värden för HILMA i mötet med vården 3

Inför Workshop II fick alla seminariedeltagare i uppgift att intervjua 3 stycken patienter/brukare som de träffade i sitt arbete. Uppgiften var att fråga vilka 3 saker som var viktigast för personen i mötet med vården. Det resulterade i att 201 personer intervjuades och 562 synpunkter angående vad som är viktigt i mötet med vården kom fram. Se bilaga 2. Här redovisas svaren: Bemötande handlar om respekt och attityder, att ge tid, trygghet och förtroende i kontakten med Hilma. Bli trodd på, förstå åldrandet, funktionsnedsättningar och hjälpbehov. Förståelse för varandra som vårdgivare. Tillgänglighet handlar om att få vård, omvårdnad och boende när man behöver och där man behöver det, att inte behöva vänta i onödan. Kompetens handlar om att få den hjälp man behöver, träffa rätt läkare och få rätt behandling av kunnig personal. Kontinuitet handlar om att träffa samma läkare, kontinuitet och uppföljning på VC. Viktigt att möta samma personal i hemmet, täta kontakter och/med fortsatt uppföljning av uppmärksammade behov. Information handlar om tydlig och saklig information, om sjukdom och planerad behandling. Viktigt att ge tydlig information vid vårdplaneringstillfället om vad som kommer att ske. Berörda i vårdkedjan talar samma språk, säker överföring mellan vårdenheterna. Övrigt handlar om att få god vård oavsett var man befinner sig. Förtroende för vården och att själv kunna påverka. Bra och rätt boende. 2. Informationsöverföring / Kommunikation / Dokumentation Informationsöverföring Patientjournalen, den skrivna informationen uppvisar en mycket upphackad kedja; med olika system alltifrån pappersjournal till olika datajournaler med olika kompatibilitet. Här önskas och prioriteras från alla organisationer: översyn och samkörning i takt med pågående IT- utveckling. BMS datajournal tillgänglig på ALLVA (Allvårdsavdelning) för läsning. Informationsöverföring från vårdcentralerna säkrad. S k BMS- titthål öppnas inom ATLAS projektet ÖLL med hjälp av ADB/Tele och med hänvisning till Hilma projektet samt säker informationsöverföring. BMS datajournal tillgänglig på AKM (Akutmottagning) /AVA (akutvårdsavdelning) för läsning, nästa steg i säker informationsöverföring. Tidplan: våren resp. hösten-04 Ansvariga: ATLAS projektet+ ADB/Tele, Mikael Rizell samt Inger Nordin Olsson 4

BMS datajournal lätt tillgänglig vid konsultation/rond på SÄBO (särskilt äldreboende) för samt för bakjour i primärvården. Gemensamt datorutnyttjande med varierad behörighet och ansvar. Tidplan: våren och hösten -04 Ansvariga: Inger Nordin Olsson och Rebecka Ardeman Merten samt IT - ansvariga i Primärvård och kommuner. Långsiktigt: Prioritering av all elektronisk informationsöverföring mellan sluten vård, primärvård och kommunal vård för optimering av medicinskt arbete, ökad säkerhet, minskat dubbelarbete och förenklad vårdprocess, ex: - elektronisk remisshantering (RoS-gruppen; Sekreterarprojekt ) - elektroniska epikriser. - Gemensam journal med varierad behörighet för olika yrkeskategorier - Gemensam läkemedels lista Kommunikation Översyn av telefontillgänglighet totalt i organisationerna. Utnyttjande av teleteknik, röstbrevlåda, mail, frånvaromeddelande och angivande av rätt nummer m.m. Åtgärd: Bemanning, rekrytering, kompetens och teknik. Mätning: Test via telefon och mail. Ansvar: Inger Nordin; Mikael Rizell och Rebecka Ardeman Merten Tidplan: Pågående och fortlöpande; ansvar i resp. organisation. - Kontaktpersoner för vårdgivare längs vårdkedjan. Uppdatering och översyn av OVK (= Obruten Vård Kedja) hemsidan inom respektive organisation samt spridning av lösenord och användningsområde. Ger kontinuitet och trygghet i vårdkedjan. Tidplan: våren -04 Mätning: kontroll av användning, kännedom och rätta fakta Ansvarig: OVK - grupp samt respektive chef Dokumentation Förtydligande av begreppen planering/prognos i anslutningen till bedömning i epikrisen (slutanteckning). Detta behövs för att tydliggöra vilka ställningstagande som gjorts inom den specialiserade sluten vården och vilken information som givits under vårdtiden. Det är helt avgörande för en bra vård och ett bra omhändertagande i nästa steg. Det handlar om ett gemensamt ansvar i vårdkedjan, samsyn och respekt för avgörande patientvärden. Tydlig kommunikation och information till patient och anhöriga. Tidplan: Information april/maj USÖ samt PV. Uppföljning nov-04. Ansvariga: Inger Nordin Olsson och Mikael Rizell samt respektive klinikchef. Palliativ vård; adekvat aktualisering i tid av denna vårdform och tydlig dokumentation i kommunjournal samt primärvårdsjournal. Information rörande begreppet och 5

innebörden därav till alla berörda, patienten och anhöriga i första hand, men också omvårdnadspersonal. Tidplan: Ny genomgång vår/höst 04 Ansvariga: Inger Nordin Olsson, Rebecka Ardeman Merten samt Dl Ingrid Underskog. Långsiktigt: Gemensam data/it baserad vårdplanering med åtkomst för alla berörda. 3. Kommun / Primärvård / Sluten vård Här har vi valt att ta vara på lösningsförslagen som lyfter professionerna och deras funktioner i stället för att bygga på de gränssättande strukturerna. - Vårdplanering/Utskrivning All information finns, klart för kommunikation men oklara rutiner samt roller för alla parter efter ny lag, trots genomförd utbildning och vad är egentligen bäst för Hilma? Vårdplaneringsteam Högsta prioritet i förändringsarbetet med den information projektgruppen nu inhämtat har prövning av ett fast vårdplaneringsteam på USÖ snarast nu under våren. Ett pilotprojekt för test inom ett par avgränsade områden/klinker, utvärdering och omprövning där övriga områden utgör kontroller. Projektgruppens ansvariga får befogenhet att utse; tid, lämpliga personer och kompetenser, samt antal i detta fasta vårdplaneringsteam. Utvalda personer är då patientens företrädare samt respektive organisations företrädare vid vårdplaneringen och tillser i första ledet alla delar d v s omvårdnads-/medicinska- och rehab insatser. Fördelar: Nackdelar: Utvärdering direkt efter vpl: Professionellt, resurs och tidsbesparande, efterfrågat Rättssäkert, miljövänligt, gränsöverskridande team Tydlig vårdplan, färre avvikelser/missar Frigör resurser för vård, helhets-/koncerntänk i organisationerna. Motstånd mot förändring, mindre person/patientkännedom Mindre lokal (geografisk/org.) kännedom. Vad var viktigast för Hilma/anhöriga? Var det rätt personer med? Vilka hade behövts? Var det rätt personer med från USÖ? Hur lång tid tog vpl? Utvärdering efter Blev det bra för Hilma/anhöriga? 2-4 veckor: Var det rätt insatser? Har insatserna förändrats? 6

Mål: En optimal vårdplanering, med test av olika modeller och senare eventuellt i två steg; första på sjukhus och andra i patientens hemmiljö efter viss tid med fokus på fortsatta omvårdnads- samt medicinska insatser och rehabilitering samt förebyggande. Mätn: Mellan interventionsgrupp och kontrollgrupp utifrån ovan angiven utvärderingsmodell, vårdplaneringsteam kontra vanlig vårdplanering. Tidplan: Start april/maj-04; utvärderingar och omprövning. Ansvariga: Marie Östlund, Annika Winqvist, Rebecka Ardeman Merten och Ann Christin Ledstam. Samt se nedan koppling till rehabiliteringsinsatser. Rehabiliteringsinsatser: Här ses möjlighet i en ny arbetsmodell för effektiv rehabilitering och god hälsoekonomi med bibehållande av bästa möjliga värden för patienten. Utifrån omvärldsbevakning föreslås försök med; införande av Hemrehabilitering enligt Vara modellen Syfte Att få äldre med behov av insatser att återerövra förmåga i vissa aktiviteter eller att själva fortsätta klara aktiviteter i dagligt liv. Att genom rehabiliteringsinsatser även erhålla bättre livskvalité genom förbättrad tilltro och kontroll över sina aktiviteter i vardagen. Att öka både anhörigas och vårdpersonalens delaktighet i rehabiliteringsprocessen. Att genom en satsning på rehabilitering hushålla med kommunens resurser på bästa sätt, målet är också en ekonomisk vinst Målgrupp Personer i ordinärt boende som är i behov av hemtjänst efter en skada, sjukdom eller annan förändring av omvårdnadsbehovet. Personen har vistats på sjukhus eller kommunens korttidsboende och ska hem Personen har ett behov av samordnad vårdplanering Personen har en vilja och potential att återgå hem Förutsättningen är att personen uppfyller de i förväg uppsatta kriterierna för att ingå i försöket: klara egna toalettbesök kunna ta instruktioner kunna larma eller ringa vid behov känslomässigt kunna klara av att vara ensam. Kriterierna är framtagna med hänsyn till att möjlighet till rehabilitering finns, utifrån den korta tid som insatserna ges. Resurserna prioriteras till förmån för dem som går hem till ordinärt boende och inte är vana vid stora hemtjänstinsatser. 7

Metod Vårdplanering på sjukhuset vid hemgång av gemensamt team, där man utgår från planerat biståndsbeslut och aktuell ADL-nivå i en första bedömning. Fokusera på aktuella aktivitetsproblem och formulera meningsfullt mål för insatsen och motivation för träningen, möjligen också ungefärlig tidsåtgång (preliminärt biståndsbeslut) Arbetsterapeut, sjukgymnast, sjuksköterska och kontaktperson möter upp i hemmet vid hemgång. (Personal efter behov) Arbetsterapeut/sjukgymnast genomför rehabiliteringsinsatser i hemmet under ca 2 veckor, vid behov även hjälp av hemtjänstpersonal. Handledning till aktuell personal kring målsättning och ett rehabiliterande synsätt. Rehabilitering avslutas i hemmet, ny biståndsbedömning görs. Uppföljning efter ca 4 månader genom mätning av förändring i ADL-nivå för att kunna räkna hem vinster i form av ökad självständighet d v s minskad hjälp i form av hemtjänstinsatser. Mål: Tidiga och optimalt anpassade rehabiliterings insatser för Hilma. Få inleda pilotförsök med den patientgrupp som uppfyller kriterierna. Uppläggningen kopplas till bedömningen och arbetet med vårdplaneringsteam Mätning: Jämförelse mellan interventionsgrupp och kontrollgrupp enligt fastställda kriterier och fortsatt koppling till vårdplaneringsteam. Tidplan: Test vår/höst -04; utvärdering och fortsatt arbete 2005. Ansvariga: Margit Gehrke-Flyckt, Ethel Bronegård och som ovan ansv. Vårdplaneringsteam. Omvårdnadsinsatser: Undersköterskans roll i vården av Hilma Bakgrund Undersköterskan har av tradition varken haft befogenheter eller förväntats ta ansvar för att lösa övergripande problem i vården av Hilma. Detta trots att undersköterskegruppen är den yrkeskategori som arbetar närmast vårdtagaren/brukaren/patienten och oftast har god kunskap om Hilmas situation. Utifrån denna kunskap kan undersköterskan många gånger bäst bedöma vilka konsekvenser olika beslut får för Hilma. Undersköterskan är också i mycket stor utsträckning den som ska utföra direktiv från de professioner som ansvarar för Hilmas vård, rehabilitering och omsorg. Det är hon som ska se till att det blir bra för Hilma. Detta är skälet till att de flesta deltagarna i Workshop Hilma är undersköterskor. Undersköterskans roll i Hilma-projektet Undersköterskegruppens samlade erfarenhet och goda kunskaper om Hilmas situation skall tillvaratas i syfte att lyfta fram Hilmas perspektiv. Vad är bäst för Hilma? Undersköterskans roll i vården av Hilma skall därför inom ramen för det fortsatta Hilma - projektet särskilt lyftas fram. Detta kan ske på olika sätt. 8

Undersköterskor ska alltid vara representerade när man arbetar med förbättringsområden och/eller utarbetar lösningsmodeller. Undersköterskans synpunkter ska väga lika tungt som övriga professioners och hon ska alltid ges möjlighet att framföra sin mening. Om det behövs ska man överväga särskilda åtgärder/särskilt stöd för att skapa förutsättningar för att undersköterskans åsikter tillvaratas. Kompetenshöjande åtgärder för undersköterskegruppen. Skapa formella kontaktvägar för undersköterskor för informationsöverföring. Mål: Undersköterskekontakt mellan sluten- och kommunal vård i 50 % av alla utskrivningar under 4 månader rörande omvårdnaden. Utvärdering därefter. Tidplan: Vår/höst -04 Ansvariga: Ingela Claesson, Margareta Widell och Marie Ström Medicinska insatser: Influensavaccination Avgörande hälsoinsats i samhället och ffa till den äldre befolkningen inför årligen återkommande influensa epidemier. Trots tydliga rekommendationer från Socialstyrelsen och Smittskyddsenheten om vaccination av alla >65 åå samt riskgrupper, har det varit problem att nå upp i bra täckningsgrad av vaccinationerna. (Enligt aktuella siffror fram till år 1999 ca 25 %, därefter 2000-2002 ca 35 %, trots insatser, 2003 års siffror klara till sommaren). Detta drabbar ffa de äldre som insjuknar mer svårartat, men också med fler komplikationer, varvid hela vårdkedjan med sjukvård, vårdplatser och ökat omvårdnadsbehov pressas. Patientperspektivet och vinsten av en betydligt mer aktiv vaccination av alla i hemsjukvård och boende på SÄBO är uppenbar. Åtgärd: Aktivt uppsökande och vaccinationserbjudande till alla boende på SÄBO/inkl korttidsplatser samt i hemsjukvården. Därutöver offensiv utåtriktad vaccinationskampanj till alla > 65 år samt riskgrupper för att minska spridningen i samhället. Mål: > 45 % vaccinationstäckning. Tidplan: Planering och verkställande höst-04 Ansvariga: Inger Nordin Olsson, Rebecka Ardeman Merten, Margareta Widell, Ann Christin Ledstam samt Smittskyddsenhet. Vård processer och ledtider I vårdprocess hänseende finns lika mycket att göra beträffande remittering mellan kliniker och olika specialiteter som vid vårdplaneringen. Här har åratal av funktionellt tänkande byggt upp gränser och strukturer som blockerar nästan allt vad patientfokuserat vårdkedjetänkande heter. Alla dessa strukturer och gränser omöjliggör en helhetssyn och ett optimalt resursutnyttjande längs patientens väg i vården samt åsidosätter närmast totalt viktiga och helt avgörande patientvärden. (Se slutsatsen i föreliggande D-uppsats i ekonomistyrning.) Modeller för patientfokuserade vårdkedjor kan hämtas lokalt här; Röntgen drop in, Gastroskopi drop in samt nu förestående ny handläggning DVT (= djup ventrombos), därutöver finnes andra vård processer som kan hämtas hem genom omvärldsbevakning. Förutsättningen för ett effektivt omhändertagande är då också att man rationali 9

serar bort onödiga processer i övrigt. En grundförutsättning för ett smidigt arbetssätt så här är att man löser utredningskostnader avseende lab./rtg så att det gagnar ett så optimalt flöde genom vården som möjligt för patienten. Vårdkedjan blir optimal inom Hilma projektet i detta hänseende om vi kopplar till distriktsläkarens alt bakjourens insatser i hemsjukvård och på SÄBO via snabba smidiga elektroniska remisser och tfn kontakt till USÖ. Detta förutsätter förtroende och samsyn samt ett annat sätt att jobba, med största respekt för avgörande patientvärden; bemötande, tillgänglighet samt kompetens. Nya tänkbara vård processer till förändring är t ex höftfrakturer : Distriktsläkare elektronisk röntgen remiss och tfn till Ort jour avd/op. vårdtid vårdplanering hem Nästa steg här är beredande av direkt inläggning på avd efter tfn kontakt, i första hand nu aktuellt på ALLVA, men framöver även gällande andra avd d v s för icke akuta fall undvikande av Akutmottagningen. Distriktsläkare telefon/remiss ALLVA vårdtid vårdplanering - hem Ytterligare ett lösningsförslag är beredande av snabba prioriterade mottagningstider för utredning och uppföljning i stället för inläggning. Distriktsläkare telefon/remiss mottagningsbesök hem Mål: Kontinuerliga effektiva vårdprocesser oberoende av inläggning eller ej. Evidensbaserade och medicinskt prioriterade utredningar och behandlingar med patienten i fokus. Få personer involverade, säker informationsöverföring och korta ledtider. Mätn: Inläggningar; ledtider, remisser, mottagningsbesök och väntetider. Tidplan: Pågår; översyn av vårdkedjor testas våren -04; utvidgas hösten -04 och med nya steg framöver. Ansvariga: Inger Nordin Olsson, Mikael Rizell samt ansvariga klinikchefer. Långsiktiga mål: Adekvat läkarbemanning i primärvård; fortsatt rekrytering av distriktsläkare för en bemanning anpassad till uppdraget. Stor ALLVA, ytterligare satsning på denna vårdform, ökat platsantal och förstärkt samarbete slutenvård, primärvård och kommun. Nya rutiner med ökat patientvärde. Flexibelt äldre boende; ökat platsantal, smidigare övergångar mellan korttidsplatser och permanenta boenden samt varierande service och vårdinsatser. Åtgärd: Planering och omvärldsbevakning Tidplan: 2005 ff. Ansvariga: Kommun och landsting i samverkan 10

4. Läkemedel Polyfarmaci och läkemedelsbiverkningar är ett stort problem i denna patientgrupp. Varje slutenvårds tillfälle skall innebära en översyn av medicineringen, och varje medicin ändring skall föranleda en kommentar i epikrisen. Ibland handlar det dessutom kanske inte heller bara om för många mediciner utan fel mediciner. Ett aktivt ifrågasättande förhållningssätt runt mediciner och medicin biverkningar fordras av all omvårdnadspersonal tillsammans med sköterskor och läkare. Inom kommunal äldre vård tydlig delegering av ansvar för medicindelning och rapportering mellan sköterskor och omvårdnadspersonal. Förbättringsförslag: I epikrisen ny rubrik läkemedelsändring inkluderande ett aktivt förhållningssätt med utsättning och kommentar om orsak till utsättning/dos ändring/insättning. Viktigt för att undvika missförstånd och dubbelarbete om något missats. Tidplan: Införande snarast vår -04 Mätning: Antal läkemedel, biverkningsdiagnos, läkemedelskostnader Ansvarig: Mikael Rizell och respektive klinikchef ApoDos/Dosrecept; endast till patienter i relativt stabil medicinerings fas. Alla läkare ansvariga för förskrivning vid insättning eller ändring. Säker delningsform för patient och personal, men otydligare ur förskrivningsansvar; polyfarmaci och behandlingstid. Översyn initierad i och med nytt Doscentrum för 3 län. Omvärldsbevakning och samkörning av rutiner. Tidplan: Vår/höst-04 Mätning: Läkemedelsronder på SÄBO Ansvarig: Inger Nordin Olsson, MAS Ylva Blix samt apotekare Anders Högdahl Akut-/Buffertförråd i kommunen; länsövergripande läkemedelsgenomgång; palliativt förråd samt buffert för test doser och undvikande av ändringsfrekvens i Dosrecept. Snabb, enkel och smidig hantering för såväl patient som personal. Tidplan: Vår/höst -04 Mätning: Läkemedelskostnader; ändringar i ApoDos. Ansvariga: Samordnande Distriktsöverläkare samt MAS:ar 5. Stöd och sociala insatser Ett stort problem område som växte fram vid inventeringen var stöd till Hilma ofta p g a ensamhets problematik samt oro, men också ofta i samband med förändrade omständigheter i vården; akut eller allmän försämring, transport mellan vårdinrättningar, svårigheter att hitta och få hjälp med mediciner m m. I ett vårdprocess tänkande med fokus på viktiga värden för patienten samtidigt som organisationerna koncentrerar sig på sina kärnverksamheter, i detta fall hälso- och sjukvård får man se sig om efter samarbetspartners. 11

Vi avser därför att bjuda in till en workshop för tänkbara samarbetspartners, såväl frivillig organisationer som samhällsfunktioner; Röda Korset, Väntjänst Apotek, Taxi/färdtjänst, sjukhuspräst, församlingar m fl. Förutsättningen är dock ett öppet samt tillåtande klimat för samarbete och där dessa representanter är välkomna i sina roller och möts med respekt. Tidplan: Möte samarbetspartners maj-04 Mätn: Hilma värden. Personal resurser och ledtider. Ansvariga: Hilma projektgrupp B. Kompetensutveckling/Utbildning Inför framtiden får kompetensutvecklingsbehovet ses ur två plan; på individ och verksamhetsnivå. Parallellt med Hilma projektets första fas har också ett intensivt arbete skett runt EU s växtkraft mål 3 för genomgång s k: Analysfas avseende kompetensutvecklingsbehov och framtagande av handlingsplan för vidare ansökan till generell stimulans. Turerna har varit många och organisationerna utifrån huvudmannaskap har legat i olika tids fas och beviljan från ESF kontoret har varit lite otydlig. I kommunerna har man på flera områden beviljats Analys och har en framtagen handlingsplan. I Primärvården beviljades 3 resultatenheter anslag för Analys, medan organisationen har bekostat för övriga i en alternativ variant som möjliggör vidare ansökan. På USÖ har ALLVA beviljats EU-Analys, men förslag ligger att man f ö skall förfara som i Primärvården och därmed kunna ansluta till nästa steg. Målet är att alla enheter där en handlingsplan för kompetensutveckling föreligger sedan skall kollas samman i en nätverks ansökan för generell stimulans inom Växtkraft mål 3 för gränsöverskridande samarbete inom vården. Här rör det sig då om ekonomisk ersättning enligt fastställd skala för avsatt arbetstid, föreläsare, lokal m m, vilket skapar möjligheter. I handlingsplaner finns då personalens eget uttryck för sitt och organisationernas kompetensutvecklingsbehov inför framtiden. Detta är framtaget genom delaktighet och förankring i arbetsseminarier med konsultinsatser och färdigt arbetsmaterial kopplat till Hilma projektet. För att organisationerna skall komma vidare i ett processinriktat och patientfokuserat arbetssätt fodras utbildning, gemensam värdegrund och attitydförändringar i vården. Gemensamma utbildningar står högt upp på listan inom önskade förbättringsområden. 1. Patientvärden: att arbeta med patienten i fokus Gränsöverskridande utbildningar kan med hög korrelation kopplas till viktiga patientvärden: Bemötande/Respekt/Trygghet/Förståelse 12

Åtgärd: Etik utbildningar; förhållningssätt och kulturförståelse över generationsgränser. Föreläsningar och seminarier. Tidplan: Att planera och redan under hösten -04 få genomföra 2 föreläsningar alternativt seminarier (dubblerat) på arbetstid oavsett om EU ansökan beviljats eller inte. Ansvariga: Marie Östlund, Margareta Widell, Marie Ström och Ingela Claesson Funktionsnedsättningar/Hjälpbehov och Hjälpmedel Åtgärd: Praktiska övningar och teoretiska seminarier i grupper Tidplan: 2004-2005 Ansvariga: Ethel Bronegård, Annika Winqvist, Ann-Christin Ledstam och Margit Gehrke-Flyckt Att förstå normalt åldrande; fysiologi och sjuklighet Åtgärd: Föreläsning/ seminarier Tidplan: 2004-2005 Ansvarig: Mikael Rizell 2. Hospitering Bakgrund Redan då Hilma - projektet startade fanns i projektgruppen en grundtanke om att det är viktigt för de professioner som ska ge Hilma den vård, rehabilitering och omsorg hon behöver, på det sätt som är bäst för Hilma, att känna till varandras verklighet. Idag arbetar man ofta inom sitt eget område och har mer eller mindre vattentäta skott mellan den egna verksamheten och andras, både inom och utanför huvudmannaskapsgränserna. Vi tror att ökad kunskap om och förståelse för varandras situation kan leda till att Hilma får en bättre vård. Mål för hospiteringen Alla undersköterskor som deltagit i Workshop Hilma ska 2004 hospitera i någon annan verksamhet än den egna. Samtliga deltagare i Workshop Hilma ska hospitera i 2005 någon annan verksamhet än den egna. Bygga upp nätverk mellan professioner och/eller verksamheter 2004-ff så att fortsatt hospitering möjliggörs och underlättas. 13

3. Individuell kompetensutveckling Professionell/yrkesinriktad fortbildning Det är i huvudsak nu som tidigare arbetsgivarens/huvudmannens ansvar utifrån individuella kompetensutvecklingsplaner. Möjligheterna öppnar sig nu här med beviljade stimulans medel till gemensamma utbildningar över gränserna; sköterskor i öppen och sluten vård, liksom distriktsläkare och sjukhusläkare, biståndshandläggare, sjukgymnaster, arbetsterapeuter och undersköterskor. Detta är grunden för samsyn och gemensamt patientperspektiv längs vårdkedjan. Åtgärd: Utbildningsutbud utifrån framtagna Handlingsplaner för kompetensutveckling. Förutsättn: EU anslag och arbetsgivarstöd Tidplan: 2004-2006 Ansvariga: Professioner och arbetsgivare. Projektgrupp 4. Verksamhetsrelaterad kompetensutveckling Organisationernas framsynthet Här ingår organisationsutveckling, logistik och processtänkande med patientperspektiv. Vid workshop framkom behov av IT utbildning, informationsöverföring, kompatibilitet mellan system, rutinöversyn samt översyn av resursfördelning kontra åtaganden. Åtgärd: Gemensamt arbete och studier. Se ovan. I kompetensutveckling ingår också: 5. Omvärldsbevakning I första ledet möjlighet för projektgruppen att hämta intryck och idéer från andra kommuner och landsting, se ovan Vara modellen avseende rehabilitering, men också Östersund. I Värmland, Karlstad arbetar man i samverkan NÄVA =När Vårds Avdelning. I Linköping har man likaså har byggt upp ny arbetsmodell för samarbete kommun, primärvård och geriatrik runt hemsjukvård och palliativ vård. Åtgärd: Möjlighet till studiebesök, gästföreläsningar samt att implementera och testa nya idéer i förbättringssyfte Tidplan: 2004-2006 Ansvariga: Projektgrupp Hilma C. Utvärdering 1. Hilma workshop Vi har som steg 1 gjort en enkät och utvärdering av genomförda workshop Hilma. 14

Workshop Hilma, projektets första utåtriktade aktiviteter, hade följande delmål för seminarierna: Skapa en plattform för nya kontakter Delaktighet och inspiration Skapa intresse för att fortsätta att arbeta med verksamhets- och huvudmannaskapsöverskridande förbättringsarbete Seminarierna har utvärderats bl a med avseende på dessa delmål och man kan bl a utläsa följande resultat: 92 % av de som besvarat enkäten tyckte att seminarierna var bra eller mycket bra. 86-92 % av de som besvarat enkäten ansåg att det var meningsfullt att inventera problem i vården av Hilma, skapa en vision av hur vården skulle kunna se ut samt prioritera förbättringsområden och utarbeta lösningsförslag för vården av Hilma. 64 % av de som besvarat enkäten ansåg sig få ökad förståelse för sina kollegors arbetssituation genom arbetet i seminarierna. 44 % av de som besvarat enkäten såg efter seminarierna nya möjligheter till förändringar i vården av Hilma. 52 % såg inte några nya möjligheter eller var osäkra på möjligheterna till en förändring av Hilmas vård. 64 % av de som besvarat enkäten ansåg sig inte ha fått eller var osäkra på om de fått ökad kunskap om kontaktvägarna i vården genom seminarierna. 58 % av de som besvarat enkäten ansåg sig inte ha fått eller var osäkra på om de fått nya kunskaper/insikter som de kan ha nytta av i sitt dagliga arbete i vården av Hilma. 78 % av de som besvarat enkäten skulle rekommendera sina arbetskamrater att delta i liknande seminarier. Vi har till alla deltagare därutöver som återkoppling utlovat att återkoppla och utsända Hilma Handlingsplan efter styrgruppens beslut. Hilma barometern Att få ta del, vara med och att vara informerad är grundförutsättningar i ett positivt arbetsklimat och förändringsarbete för alla medarbetare och nyckelpersoner. Idéutbyte, kommentarer och synpunkter, samt att kunna följa arbetet. Vi önskar därför inom Hilma projektet etablera en webbaserad informationssida med länkar och kontaktmöjligheter för alla intresserade. Möjlighet finns redan genom IT support och informatör. 15

Åtgärd: Verkställighet via informatör. Mål: Fortlöpande uppföljning och utvärdering av förändringsarbetet. Ansvar: Projektgrupp Hilma 2. Kontinuerlig mätning Hilma projektet bygger på en övergång till ett processtänkande i vården inom de delar där vi nu har möjlighet att verka och därmed en stark fokusering på värde för patienten. Avgörande vid förändringar är: vad är bäst för Hilma? Detta innebär att vi för utvärdering byggt in mätningar i varje steg för att kunna se: att en förändring är en förbättring med fokus på patientperspektivet enligt tillgängliga modeller. Ansvariga: Projektgrupp, se ovan respektive uppdrag Vi har också genomfört en bakgrunds mätning av patientflödet i vården och kommer att upprepa den var 4:e månad under arbetet för att följa förändringar. Kraften i ett sådant här arbete ligger också i att ha fokus på organisationernas kärnfunktioner; d v s hälso- och sjukvård. Ansvariga. Inger Nordin Olsson, Mikael Rizell, Rebecka Ardeman Merten och samverkansgruppen runt Akutmottagningen vid USÖ. 3. Mätning och uppföljning av Avvikelse rapporter I syfte att följa vårdkedjan och vårdplaneringsprocessen ffa med beaktande av patientperspektivet avser projektgruppen att vara mottagare av avvikelse rapporter längs vårdkedjan, d v s där kedjan och informationsöverföringen brustit. Vi kan då följa utvecklingen, antal, kategorisera svaga länkar och föreslå förbättringsåtgärder. Ansvariga: Rebecka Ardeman Merten, Marie Ström och Ann Christin Ledstam 4. Forskning och långsiktig uppföljning Genom samarbete med Örebro Universitet, ffa ESI (Institutionen för Ekonomi, Statistik och Informatik), IKM (Institutionen för Klinisk Medicin), AFC (Allmänmedicinskt Forskningscentrum) samt inbjudan till Forum Äldre har vi nu lagt grunden för forskningsarbete och långsiktig uppföljning på bred front för olika yrkeskategorier. Regionalt önskar man i denna form satsa på patientnära klinisk forskning och forskning runt bassjukvård. Detta ger stora möjligheter framåt i arbetet och utvärderingen. D. Tidplan/resurser I det övergripande målet med Hilma projektet framgår att det handlar om attitydförändringar i organisationerna; patientperspektiv i hela vårdkedjor. Ett förbättringsarbete/projekt kan dock inte drivas med fasta fixerade planer utan måste flexibelt kunna anpassas till utfall av utvärderingar och ha lite fria ramar. 16

Tidplan: 2004-2006; sammanfaller med nyttjande möjligheter vid önskat utfall av EU medel växtkraft mål för kompetensutveckling Avstämning 1: Dec 04 Projektgrupp: Aktuellt förslag fram till avstämning för möjlighet till ett kraftfullt och effektivt Hilma arbete på bred front med uppdelade ansvarsområden. Projektledare: 25 % avsatt arbetstid (nu 50 % fram till 30/ 6-04) Projektgrupp: 20 % avsatt arbetstid Vid avstämningen diskussion runt fortsatt uppläggning, dels beroende på arbetet och dels då olika modeller finnes via omvärldsbevakning. Örebro den 9 april 2004 Inger Nordin Olsson Projektledare Projektgrupp: Ann Christin Ledstam, Primärvården Ethel Bronegård, Primärvården Mikael Rizell, USÖ Marie Ström, USÖ Ingela Claesson, USÖ Rebecka Ardeman Merten, Örebro kommun Marie Östlund, Örebro kommun Christina Klingberg, Örebro kommun Margit Gehrke-Flyckt, Kumla kommun Margareta Widell, Askersunds kommun Annika Winqvist, Hallsbergs kommun Och.har vi kommit så här långt har vi bara inte råd att inte börja förändra 17