Karies hos tonåringar i relation till etnicitet och antal år boende i Sverige

Karies hos tonåringar i relation till etnicitet och antal år boende i Sverige Marie Norman Odontologiska Institutionen Karolinska Institutet Huddinge Sammanfattning Sverige är idag ett mångkulturellt land vars medborgare har ursprung i hela världen. Hälsan hos individer med invandrarbakgrund skiljer sig åt jämfört med etniska svenskars hälsa. Syftet med denna studie är därför att studera tandhälsan avseende karies mellan tonåringar med olika etnisk bakgrund. Materialet består av alla tonåringar födda 1987, boende i Stockholms län och som erhållit tandundersökning vid 13 respektive 19 års ålder vid antingen folktandvården, privattandläkare eller avdelningen för pedodonti, Karolinska Institutet (KI). Studien är en longitudinell registerbaserad studie där kariesförekomst (prevalens/erfarenhet) vid 13 och 19 års ålder samt kariesutveckling mellan 13 till 19 års ålder har studerats. Information avseende karies och barnens födelseland samt ålder vid invandring har hämtats från register. Våra resultat visar att tonåringar födda utomlands generellt har högre kariesförekomst och kariesutveckling jämfört med svenskfödda tonåringar. Sämst tandhälsa uppvisar ungdomar från Sydeuropa samt ungdomar från Östeuropa/Ryssland. De tonåringar som anlänt till Sverige mellan 3-6 år och 7-12 års ålder har en högre kariesförekomst samt kariesutveckling jämfört med de ungdomar som kom till Sverige före 3 års ålder. Introduktion Sverige har under flera århundraden varit ett land som människor invandrat till. Redan under medeltiden skedde en viss invandring till Sverige. I slutet av 1800- och början av 1900-talet var Sverige ett land som folk utvandrade ifrån, men i samband med andra världskriget ändrades migrationsmönstret och från år 1930 har Sverige haft en större årlig invandring än utvandring (med undantag av några år på 1970-talet). Under andra världskriget stod flyktingar från Tyskland, övriga Norden och Baltikum för en stor del av invandringen. Efterföljande årtionden, 50- och 60-talet, skedde en stor arbetskraftsinvandring från länder som Grekland, Turkiet, Jugoslavien, Skandinavien och Italien. Under slutet av 60-talet infördes reglering av invandringen, vilket innebar att människor behövde ha ett uppehållstillstånd klart före inresa till Sverige. Detta ledde till att arbetskraftsinvandringen minskade. Under 70-talet kom flyktingar stötvis till Sverige ofta i samband med större kriser och konflikter i övriga världen. 80-talet kom att färgas av ett stort antal asylsökande, bl.a. från Iran, Irak, Libanon, Chile, Eritrea, Syrien, Somalia och Kosovo sökte sig till Sverige och övriga Västeuropa. Under 90-talet ledde Jugoslaviens sammanbrott till att stora mängder människor drevs på flykt. Ca 100 000 f.d. Jugoslaver invandrade under 90-talet till Sverige. Invandringen under 2000-talets början har fortsatt från f.d. Jugoslavien och Somalia men även människor från Irak och Afghanistan har stått för en stor del av invandringen (1). Idag har ca 20 % av den totala befolkningen i Stockholms län annat etniskt ursprung än svenskt (2). 1

Människor som migrerar till ett nytt land ställs inför en rad stora förändringar i livet vilket ofta leder till olika hälsoproblem (3). I en studie som Socialstyrelsen publicerat om olika hälsoförhållanden hos invandrargrupper från Chile, Iran, Turkiet och Polen rapporteras stora skillnader i ohälsa mellan infödda svenskar samt de invandrargrupper som ingick i studien. Bakgrundsfaktorer såsom ålder, kön, utbildning, civilstånd, yrkesstatus, bristande språkkunskaper och en känsla av att vara diskriminerad har en negativ påverkan på hälsan. Dessutom skiljer sig livsvanorna åt mellan svenskar och olika invandrargrupper, t.ex. är antalet daglig rökare ofta högre hos invandrargrupper jämfört med gruppen svenskfödda, det är även mindre vanligt att motionera på sin fritid hos invandrargrupperna (3). Vad avser alkoholkonsumtion dricker invandrare från Chile, Iran och Turkiet mindre än svenskar och invandrare från Polen (3). Personer med invandrarbakgrund har rapporterats ha en högre risk för både karies och parodontit jämfört med etniska svenskar (3-5). När man pratar om risk för att utveckla sjukdom skiljer man på riskfaktorer och riskindikatorer. En riskfaktor är en faktor som vid en longitudinell studie bestämts kunna öka sannolikheten för sjukdom, och flera samtidigt förekommande riskfaktorer kan förstärka varandras effekt. En riskindikator är en faktor som i tvärsnittsstudier har ett signifikant samband med utfallet (6). Karies är en multifaktoriell infektionssjukdom som i olika omfattning drabbar de flesta människor någon gång i livet, och där flera olika riskfaktorer och riskindikatorer samverkar för att en kariesskada skall uppstå. Riskfaktorer för karies är dålig munhygien, mikrobiologiska faktorer, kostfaktorer samt tidigare karieserfarenhet. Riskindikatorer för karies kan vara utbildningsnivå, bostadsområde, arbetslöshet och invandrarbakgrund (6). Riskfaktorer och riskindikatorer skiljer sig något mellan förskolebarn och tonåringar (7). För små barn är sociodemografiska faktorer viktiga medans för äldre barn och tonåringar så är mikrobiologiska faktorer och tidigare kariesskador viktiga riskfaktorer (6). Hur vida invandrarbakgrund (barnet är själv född utomlands alt föräldrar födda utomlands) är en riskindikator för att utveckla karies hos barn och ungdomar är omdebatterat, men ett flertal studier har visat att så är fallet (7,9). Hos barn i förskoleåldern 1-3,5 år är invandrarbakgrund en viktig riskfaktor för kariesutveckling (8). Dahllöf et al. visade dock i en studie gjord i början av 1990-talet att kariesförekomsten hos ungdomar med invandrarbakgrund inte skiljde sig åt jämfört med en svensk kontrollgrupp (10). Även antalet år som individen har tillbringat i det nya landet tros ha en påverkar på kariesrisken. I en studie gjord i Jönköping fann man att ungdomar med invandrarbakgrund födda i Sverige eller invandrade före 1 års ålder hade samma kariesförekomst som svenska ungdomar medans ungdomar med invandrarbakgrund som invandrat vid 7 års ålder eller senare hade 2-3 ggr fler kariesskadade approximalytor jämfört med svenska ungdomar (11). Då publicerade studier redovisar olika resultat avseende huruvida invandrarbakgrund är en riskindikator/riskfaktor för karies hos tonåringar och då det dessutom är brist på longitudinella studier inom detta området, har denna studie planerats. Syftet med undersökningen var därför att studera kariesförekomst (prevalens/erfarenhet) vid 13 respektive 19 års ålder samt även kariesutveckling (increment) hos ungdomar i Stockholm mellan 13-19 års ålder i relation till etnicitet och antal år boende i Sverige. 2

Material och metoder Den här studien är baserad på information som hämtats från dels en databas hos Hälsooch sjukvårdsnämnden (tandvårdsstaben) i Stockholm samt från register vid Statistiska Centralbyrån (SCB). Länkning av data mellan olika register har gjorts med hjälp av det 10-siffriga personnumret. Studien är en retrospektiv longitudinell registerbaserad kohort studie, där antal år bodda i Sverige och etnicitet satts i relation till kariesförekomst vid 13 och 19 års ålder samt kariesutveckling mellan 13 och 19 års ålder. Studien är godkänd av Etiska kommittén vid Karolinska Institutet och studieprotokollet är godkänt av Svenska Datainspektionen. Alla barn vid 13 års ålder och boende i Stockholms läns landsting år 2000 inkluderades i studien. Kohorten följdes till 19 års ålder och under den här perioden erhöll ungdomarna regelbundna undersökningar samt profylax hos antingen Folktandvården, privattandläkare eller avdelningen för pedodonti, Karolinska Institutet. 18142 ungdomar undersöktes vid 13 års ålder och till slut var det 15538 ungdomar som hade kliniska och röntgenologiska undersökningar gjorda både vid 13 och 19 års ålder, dessa utgjorde således den slutgiltiga studiegruppen. Drop-out var 14 %. Vanligaste orsaken till drop-out var att barnet flyttat från området. Populationsbaserade register Populationsbaserade register har en lång tradition i Sverige. I Sverige började man samla in populations data så tidigt som år 1749. Dessa register är användbara vid epidemiologisk forskning tack vare personnumret (ett 10-siffrigt nummer som är unikt för varje enskild svensk medborgare, introducerat 1947). Personnumret tillåter länkning av varje individ till olika register. I den här studien används data från Registret över Totalbefolkningen (RTB) samt Hälso- och sjukvårdens databas avseende tandhälsan hos barn och ungdomar i Stockholms läns landsting. För att skydda den personliga integriteten vid forskning är användandet av dessa register och personnumret strikt reglerat av Datainspektionen samt av etiska kommittéer vid olika universitet. Registret över Totalbefolkningen Sedan år 1968, har Statiska Centralbyrån Registret över Totalbefolkningen. Information från RTB används ofta som bakgrundsinformation vid medicinsk och beteendevetenskaplig forskning. RTB erbjuder forskare stickprov, kohorter och kontroller från totalbefolkningen. Från RTB hämtades information avseende födelseland samt uppgifter om när barnet invandrade till Sverige. Födelselandet har sedan grupperats i följande grupper svenskfödda (0), ungdomar födda i Norden och Västeuropa (1), Sydeuropa (2), Östeuropa och Ryssland (3), Asien och Oceanien (4), Afrika (5) samt sista gruppen Nordamerika och Sydamerika(6). När det gäller antal år boende i Sverige efter immigration har gruppering gjorts efter hur gammalt barnet var vid inflyttningen till Sverige. Följande gruppering gjordes; 0-2 år, 3-6 år, och 7-12 år. Ungdomar som immigrerat under själva tonårsperioden har exkluderats då vi enbart inkluderat tonåringar till studien som undersökts både vid 13 och 19 års ålder. Tandhälsodatabas Tandhälsan hos barn och ungdomar i Sverige har följts sedan 1985 av Socialstyrelsen, men är inte kopplat till personnumret. I Stockholms läns landsting insamlas kariesdata 3

enligt DMFT/S-indexet på barn och ungdomar från folktandvården, privattandläkare samt odontologiska institutionen, och sedan år 2000 är all kariesdata kopplad till personnumret. Först efter att Tandvårdsstaben erhållit kariesdata för det aktuella barnet får tandläkarkliniken sin tandvårdscheck. Vid Hälso- och sjukvårdsnämnden analyseras kariesdata epidemiologiskt vid 3-, 7-, 13- och 19 års ålder. Efter avidentifiering sänds data vidare till Socialstyrelsen. Kariesprevalens, erfarenhet samt utveckling har studerats med hjälp av DMFT/S-index. Länkning av register Studiekohortens personnummer och kariesdata skickades från Hälso- och sjukvårdsnämnden till Statistiska centralbyrån för inhämtning av information avseende födelseland samt ålder vid invandring. SCB har ersatt varje personnummer med ett kodnummer där "nyckeln" till att relatera kodnummer och personnummer har förvarats hos Statistiska centralbyrån och inte avslöjats till forskarna. Statistiska analyser Utfallsvariabler Kariesförekomsten har studerats uttryckt som kariesprevalens (DT, DSa) och karies/fyllningserfarenhet (experience) (DMFT, DMFSa). Kariesutvecklingen har studerats uttryckt som karies- och fyllningsincrement (DMFT, DMFSa) mellan 13 till 19 års ålder. Då kariesförekomst och kariesutveckling är kontinuerliga variabler har medelvärden och standardavvikelser beräknats. För att jämföra medelvärdet för kontinuerliga variabler har oberoende T-test använts. Oberoende variabler Den oberoende variabeln ålder vid invandring till Sverige har kategoriserats i 3 grupper. Variabeln har därefter analyserats i förhållande till kariesprevalens, karieserfarenhet och kariesincrement, där även utfallsvariabeln har dikotomiserats. För att se om signifikanta skillnader föreligger mellan grupperna har vi analyserat materialet med hjälp av chi-square test. Statistiska analyser har gjorts med hjälp av statistikprogrammet SPSS, version 16.0. Resultat Karies hos svenskfödda respektive utlandsfödda tonåringar I tabell 1 ses när man jämför svenskfödda tonåringar med hela gruppen utlandsfödda tonåringar att de utlandsfödda tonåringarna har en högre kariesprevalens vid både 13 och 19 års ålder vad avser både karierade tänder (DT) och karierade approximala tandytor (DSa). När det gäller medelvärdet för DSa så är det hos utlandsfödda tonåringar nästan dubbelt så högt som hos de svenskfödda vid både 13 och 19 års ålder. Utlandsfödda har även högre karieserfarenhet, dvs. karierade, saknade och fyllda tänder, såväl som approximala tandytor samt högre kariesutveckling jämfört med de svenskfödda tonåringarna. I tabell 1, är skillnaderna mellan svenskfödda och utlandsfödda tonåringar statistiskt signifikanta vad avser samtliga kariesvariabler. 4

Figur 1 och 2 visar fördelningen av kariesincrement (DMFT) för ungdomar födda i Sverige respektive ungdomar födda utomlands. Av de ungdomar födda i Sverige som utvecklar karies får de flesta enbart ett nytt kariesangrepp under perioden. Detta kan jämföras med figur 2 vilken visar att kariesincrement (DMFT) för de utlandsfödda tonåringarna. Av de tonåringar som här utvecklar karies får de flesta två nya kariesangrepp under perioden. I figur 1 ses att över 5000, av totalt 14 163 svenskfödda ungdomar inte utvecklar någon ny manifest kariesskada mellan 13 till 19 års ålder. Fördelningskurvorna skiljer sig därmed något för de olika grupperna avseende variabeln kariesincrement (DMFT). Karies i relation till födelseland/världsdel Då jämförelser göres av grupper från olika födelseländer/världsdelar skiljer sig grupperna åt. Tabell 2, visar antalet kariesfria tonåringar, uttryckt i procent, avseende olika kariesvariabler och i relation till födelseland/världsdel. Flest antal kariesfria ungdomar när det gäller kariesprevalens vid 13 års ålder ses i Sverige, Amerika samt övriga Norden och Västeuropa. När ungdomarna blivit 19 år har fortfarande Sverige och Amerika flest antal kariesfria medan övriga Norden och Västeuropa nu har färre antal kariesfria ungdomar. När det gäller karieserfarenhet både avseende DMFT och DMFSa så ser man att Sverige och Amerika har flest antal kariesfria och att Sydeuropa samt Östeuropa/Ryssland har flest ungdomar med karies/fyllningar. Avseende kariesutvecklingen mellan 13 till 19 år så visar tabell 2, att ungdomar från Sverige och Amerika utvecklar minst karies när det gäller DMFT, men när det gäller DMFSa så har även ungdomar från Sydeuropa en låg kariesutveckling. Tabell 3, visar att vid 13 års ålder har tonåringar födda i Amerika lägst medelvärden vad avser kariesprevalens (DT och DSa), och uppvisar med andra ord en något bättre tandhälsa än ungdomar födda i Sverige. Högst DT och DSa värden vid 13 års ålder har tonåringar med ursprung i Sydeuropa samt Östeuropa/Ryssland. Tittar man på DT och DSa vid 19 års ålder har tonåringar födda i Sverige lägst medelvärden. Även vid 19 års ålder ligger de sydeuropeiska ungdomarna högst när det gäller kariesprevalensen. Vid jämförelser av karieserfarenhet så har tonåringar födda i Amerika även här lägst medelvärde vid 13 års ålder. Även vad avser DMFT och DMFSa har de tonåringar födda i Sydeuropa betydligt högre värden än övriga grupper. Vid 19 års ålder har de som är födda i Amerika lägst medelvärde på DMFT medans de svenskfödda tonåringarna har lägre medelvärden vad avser approximalkaries, DMFSa. Återigen uppvisar tonåringar födda i Sydeuropa och även Östeuropa/Ryssland den sämsta tandhälsan. Tittar man däremot på kariesutveckling det vill säga DMFT increment, DMFT incremant/år, DMFSa increment och DMFSa increment/år så har de svenskfödda tonåringarna lägst kariesutveckling vad gäller alla parametrar, högst kariesutveckling ses hos gruppen tonåringar med ursprung i Afrika respektive Sydeuropa vad avser DMFT increment medans tonåringar från Sydeuropa samt från Östeuropa/Ryssland uppvisar högst medelvärde för DMFSa increment. 5

Karies hos utlandsfödda tonåringar i relation till ålder vid invandring Kariesdata hos utlandsfödda tonåringar har även analyserats i relation till ålder vid inflyttning till Sverige. Generellt ses för samtliga kariesvariabler att de lägsta medelvärdena har gruppen utlandsfödda tonåringar som kom till Sverige före 3 års ålder. De grupper av tonåringar som invandrade senare, dvs. mellan 3-6 eller mellan 7-12 års ålder har en sämre tandhälsa. Dessa två grupper har jämförbara medelvärden för kariesprevalens och karieserfarenhet vid 13 års ålder men de ungdomar som bott kortare tid i Sverige har lägre karieserfarenhet vid 19 års ålder. Jämförs grupperna mot svenskfödda tonåringar ses att även gruppen som kom till Sverige före 3 års ålder har högre medelvärden avseende samtliga kariesvariabler jämfört med ungdomar födda i Sverige. Skillnaderna mellan grupperna är statistiskt signifikanta. Diskussion Resultaten från denna studie visar att utlandsfödda tonåringar har signifikant mer karies än svenskfödda tonåringar, både vad avser kariesförekomst (prevalens/erfarenhet) vid 13 respektive 19 års ålder och kariesutveckling (increment) mellan 13 till 19 års ålder. Då de utlandsfödda tonåringarna delas in i mindre grupper med avseende på födelseland/världsdel ses att tonåringar födda i Sydeuropa samt Östeuropa/Ryssland har högst kariesprevalens och karieserfarenhet. Vad avser kariesutvecklingen så har ungdomar från Afrika och Sydeuropa det högsta medelvärdet för DMFT medan högst medelvärde för kariesutveckling approximalt ses hos ungdomar från Sydeuropa. Vidare visar resultaten att ungdomar som invandrat till Sverige före 3 års ålder har lägre kariesförekomst och kariesutveckling jämfört med de ungdomar som kommit till Sverige vid 3-6 års ålder eller 7-12 års ålder, däremot är kariesförekomst och kariesutveckling högre jämfört med svenskfödda ungdomar. Denna studie är en deskriptiv registerbaserad longitudinell studie där data har samlats in retrospektivt, dvs. efter att utfallet har skett. Att studiedesignen är deskriptiv innebär att vi enbart har analyserat hur kariesförekomsten samt kariesutvecklingen ser ut mellan olika grupper av ungdomar. Varför karies fördelar sig som den gör mellan de olika grupperna är däremot inte analyserat vilket är en brist i denna studie. Styrkan med studien är däremot det stora materialet (n = 15538), vilket leder till att risken för selektionsrespektive diagnosbias minskar. Tillgång till det stora materialet har varit möjligt att uppnå tack vare de nationella registren i Sverige och det 10-siffriga personnumret. Beträffande kariesdata så finns ännu inget tandhälsoregister i Sverige (är dock under uppbyggnad). Kariesdata på denna kohort har däremot kunnat erhållas beroende på att epidemiologiska kariesdata, vid 3-, 7-, 13- och 19-års ålder, i Stockholms läns landsting sedan år 2000 är länkat till personnumret. Ytterligare fördelar med att göra en registerstudie är bl.a. att patienterna inte behöver lämna ett informerat samtycke till att ingå i studien och man behöver ej heller särskilda inklusionskriterier som vid en randomiserad kliniks prövning (13). Att göra en retrospektiv studie är positivt då all data redan finns tillgänglig. Nackdelen är att retrospektiva studier har en något lägre evidensgrad än en prospektiv studie (14). Resultaten visar tydligt att utlandsfödda ungdomar har en sämre tandhälsa avseende karies jämfört med svenskfödda ungdomar. I alla undersökta kariesvariabler var skillnaden mellan utlandsfödda och svenskfödda ungdomar statistiskt signifikant. Dessa resultat stöds av tidigare forskning som visat att invandrarbakgrund hos svenska 6

tonåringar är en riskindikator/riskfaktor för kariessjukdom (7, 11). Samtidigt som resultatet motsäger de nordiska studier som visat att tonåringar med invandrarbakgrund inte har mer karies än svenskfödda tonåringar (3, 15). Trolig orsak till att vår studie visar en ökad risk för karies hos utlandsfödda tonåringar är det stora materialet, vilket innebär att studien har tillräcklig power för att upptäcka skillnaden i kariesförekomst och kariesutveckling mellan dessa grupper. Nästa steg i vår studie var att dela in gruppen utlandsfödda ungdomar i mindre grupper efter etnicitet och analysera kariesförekomst samt kariesutveckling i respektive grupp. Resultaten visade att högst kariesprevalens vid både 13 och 19 års ålder sågs hos gruppen ungdomar från Sydeuropa. Denna grupps resultat ska dock tolkas med försiktighet då gruppen endast består av 13 individer. Även ungdomar från Östeuropa/Ryssland visar vid 13 år en hög kariesprevalens jämfört med övriga grupper, men vid 19 års ålder har ungdomar från Östeuropa/Ryssland jämförbara medelvärden för DT respektive DSa med ungdomar från Asien och Afrika. Lägst kariesprevalens uppvisar ungdomar från Amerika, vilka har medelvärden motsvarande svenskfödda ungdomar. När det gäller karieserfarenhet (DMFT), så uppvisar ungdomar från Sydeuropa återigen de högsta medelvärdena, både för karierade, saknade och fyllda tänder som för karierade, saknade och fyllda tandytor approximalt. De följs av ungdomar från Östeuropa/Ryssland som denna gång har klart högre medelvärden vid både 13 och 19 års ålder jämfört med ungdomarna från Afrika och Asien. Även när det gäller karieserfarenheten så uppvisar ungdomar från Amerika jämförbara medelvärden med svenskfödda ungdomar. Tittar vi sedan på kariesincrement avseende DMFT mellan 13 till 19 års ålder, så är medelvärdet högst för ungdomarna från Afrika, Östeuropa/Ryssland, Sydeuropa och Asien. Dessa gruppers medelvärde är dessutom jämförbara. Däremot när det gäller approximal kariesutveckling så är det återigen Sydeuropa som uppvisar det högsta medelvärdet. Denna grupp skiljer sig därmed något från ungdomarna från Afrika, Asien och Östeuropa/Ryssland som i sin tur är jämförbara med varandra. Här uppvisar också ungdomar från Amerika en något högre approximal kariesutveckling jämfört med de svenskfödda ungdomarna. Tyvärr är det svårt att jämföra våra resultat avseende kariesutveckling mellan olika etniska grupper i tonårsperioden med andra studier då vi inte lyckats hitta några andra publicerade studier i litteraturen. WHO redovisar dock karieserfarenhet (DMFT) hos 12 åringar från hela världen kontinuerligt (15). Jämförs våra resultat med WHOs tabeller ser man exempelvis att 12 åringar i Afrika uppvisar något lägre DMFT medelvärde än vad 13 åringar födda i Afrika uppvisar i vår studie, medan 12 åringar i Amerika uppvisar betydligt högre medelvärde vad avser DMFT än vad 13 åringar födda i Amerika men boende i Sverige uppvisar (15). I en studie gjord i Köpenhamn, Danmark, har karieserfarenhet hos barn och ungdomar under 18 år relaterats till etnicitet. I den danska studien tittade man specifikt på barn/ungdomar med ursprung i Turkiet, Pakistan, Albanien, Somalia och arabländerna och jämfört dessa barn med danska barn. Även denna studie visade att barn/ungdomar med invandrarbakgrund hade högre karieserfarenhet än danska barn, detta var tydligast hos barn i 7 års ålder (16). Denna studie beskriver som tidigare nämnts enbart hur kariesbilden ser ut mellan olika grupper av ungdomar och vi har inte analyserat vad dessa skillnader beror på. Vi vet att bakgrundsfaktorer som socioekonomisk status, dvs. utbildning, yrke, inkomst, civilstånd är s.k. confounders, vilket innebär att sådana bakgrundsfaktorer också är associerade 7

med en ökad risk för karies. Dessutom påverkar även munhygienfaktorer, kostfaktorer och tidigare karieserfarenhet kariessituationen hos ungdomar. Några av dessa confounders och deras inverkan på resultaten i denna studie kommer att analyseras i ett annat arbete. En begränsning med helt registerbaserade studier inom odontologin är dock att data angående munhygien, kost och profylax ännu så länge inte är möjliga att erhålla då de inte finns lagrade i de nationella register som idag finns. Vi har däremot i denna studie också tittat på hur kariesförekomst samt kariesutveckling påverkas av hur länge ungdomarna bott i Sverige, och där följande gruppindelning gjordes; 0-2 år, 3-6 år, samt 7-12 år. Då studien endast inkluderar ungdomar som vi har kariesdata på vid både 13 och 19 års ålder, har ungdomar som invandrat till Sverige efter 12 års ålder exkluderats. Vår indelning gjordes med tanke på att barn som anländer vid 0-2 års ålder har erhållit samma barntandvård om svenskfödda barn då barn i de allra flesta landsting kallas först vid 3 års ålder. Resterande två grupper indelades efter förskolebarn (3-6 år) och skolbarn (7-12 år). Generellt kan sägas att även om ungdomarna kom till Sverige som mycket unga, dvs. före 3 års ålder och därmed erhållit samma barntandvård om svenskfödda ungdomar, så har dessa utlandsfödda ungdomar en högre kariesförekomst vid både 13 och 19 års ålder samt en högre kariesutveckling mellan 13 till 19 års ålder jämfört med de svenskfödda ungdomarna. Däremot ser man en skillnad mellan de barn som invandrade till Sverige före 3 års ålder och de som invandrade senare. Barn som invandrade före 3 års ålder uppvisar både en lägre kariesförekomst och en lägre kariesutveckling jämfört de barn som antingen invandrade mellan 3-6 års ålder eller som kom till Sverige mellan 7-12 års ålder. Våra resultat kan tyda på att den organiserade barn- och ungdomstandvården från 3-19 års ålder har bidragit till en bättre tandhälsa hos den grupp utlandsfödda tonåringar som kom till Sverige före 3 års ålder och därmed fått möjlighet till regelbunden tandvård och profylax redan som mycket unga. Dock har dessa ungdomar fortfarande en något sämre tandhälsa jämfört med de svenskfödda ungdomarna. Våra resultat kan jämföras med resultaten i den studie på 15-åringar som gjorts i Jönköping där man visade att de ungdomar som invandrat efter 7 års ålder hade högst förekomst av karies. (5) Tack Vill avslutningsvis tacka Bo Nilsson för hjälp med statistiska analyser. Stort tack till min handledare Annika Julihn för all hjälp med mitt examensarbete samt tack för att jag fick ta del av all data och din kunskap om registerstudier och artikelskrivande. 8

Referenser 1. http://migrationsverket.se 2. Inge Göransson, Statistiska centralbyrån (SCB), Befolkningsstatistik, BV/BE 3. http://www.socialstyrelsen.se/publicerat/2000/3260/2000-3- 3+Sammanfattning.htm 4. Zimmerman M. Oral health in groups of refugees in Sweden. Swed Dent J 1993; 94:1-40 5. Hjern A, Grindefjord M. Dental health and access to dental care for ethnic minorities in Sweden. Ethnic Health 2000 Feb; 5(1):23-32. 6. http://courses.ki.se/utbildningsprogram/tandlakare/termin8/tlg021/forelasninga r_i_pedodonti 7. Annika Julihn, Monica Barr Agholme, Margaret Grindefjord, Thomas Modéer. Risk factors and indicators associated with high cariesexperience in Swedish 19- year-olds.acta Odontologica Scandinavia 2006; 64:267-273 8. Grindefjord M. Prediction and development of dental caries in young pre-school children. Karolinska Institutet, Stockholm, 1995. 9. Almerich-Silla JM, Montiel-company JM. Influence of immigration and other factors on caries in 12- and 15- yr-old children. Eur J Oral Sci 2007; 115: 378-383. 10. Göran Dahllöf, Stein Björkman, Karin Lindvall, Eva Axiö, Thomas Modéer. Oral Health in adolescents with immigrant background in Stockholm. Swed Dent J 15: 197-203(1991) 11. Brittmarie Jacobsson, Lill-kari Wendt, Ingegerd Johansson. Kariesförekomst och kariesassocieerande faktorer hos svenska 15-åringar i relation till invandrarbakgrund. Swed Dent J 29:71-79 12. http://www.fhi.se/pagefiles/3184/invinlaga.pdf 13. Adam Taube. Registerstudie endast ett steg i en vetenskaplig process. Läkartidningen 2008;8 534-537 14. http://sv.wikipedia.org/wiki/retrospektiv_studie 15. http://www.whocollab.od.mah.se/expl/globalcar1.html 9

16. A. Sundby, P.E. Petersen. Oral health status in relation to ethnicity of children in the Municipality of Copenhagen, Denmark. International Journal of Paediatric Dentistry2003;13;150-157 10

Tabell 1. Kariesprevalens, karieserfarenhet vid 13 respektive 19 års ålder samt kariesutveckling mellan 13-19 års ålder i relation till om ungdomarna är födda i Sverige eller utomlands. I tabellen visas medelvärden, standardavvikelse, range samt P-värde. Svenskfödda tonåringar Utlandsfödda tonåringar Karies incidens Medel/SD Range Medel/SD Range P-värde a Karies prevalens DT 13 år 0.60/1.15 0-9 0.88/1.44 0-8 <0.001 DSa 13 år 0.19/0.68 0-9 0.37/0.97 0-8 <0.001 DT 19 år 1.10/2.03 0-26 1.80/2.67 0-23 <0.001 DSa 19 år 0.73/1.81 0-25 1.35/2.57 0-26 <0.001 Karies erfarenhet DMFT 13 år 1.24/1.80 0-14 1.74/2.21 0-14 <0.001 DMFSa 13 år 0.29/0.88 0-10 0.53/1.29 0-10 <0.001 DMFT 19 år 3.28/3.46 0-28 4.45/4.15 0-29 <0.001 DMFSa 19 år 1.50/2.92 0-33 2.61/4.20 0-37 <0.001 Karies utveckling DMFT-increment 2.17/2.72 0-26 2.86/3.22 0-23 <0.001 DMFT-increment/år 0.36/0.45 0-4.33 0.48/0.54 0-3.83 <0.001 DMFSa-increment 1.27/2.62 0-33.0 2.15/3.66 0-33 <0.001 DMFSa-increment/år 0.21/0.44 0-5.33 0.36/0.61 0-5.50 <0.001 D=karierad, M=saknad, F=fylld, T=tand, S=yta, a=approximal P-värde a = analyserat med Independent Sample T-Test 11

Tabell 2. Antalet kariesfria tonåringar (%) avseende kariesprevalens, karieserfarenhet vid 13 och 19 års ålder, och kariesutveckling mellan 13 till 19 år i relation till födelseland. Sverige Norden Sydeuropa Östeuropa Asien Afrika Amerika + Västeuropa +Ryssland (n = 14163) (n = 102) (n = 13) (n = 315) (n = 595) (n = 143) (n = 207) Kariesfri Kariesfri Kariesfri Kariesfri Kariesfri Kariesfri Kariesfri Kariesvariabler % % % % % % % Kariesprevalens DT 13 år 68 62 54 54 60 59 71 DSa 13 år 89 92 62 78 80 80 89 DT 19 år 60 51 46 44 45 43 52 DSa 19 år 74 67 62 58 57 55 71 Karieserfarenhet DMFT 13 år 52 50 39 33 43 50 54 DMFSa 13 år 84 82 62 72 75 78 85 DMFT 19 år 26 23 23 15 19 15 26 DMFSa 19 år 58 51 54 39 43 38 56 Kariesutveckling DMFT-increment 37 33 31 30 31 25 37 DMFT-increment/år 37 33 31 30 31 25 37 DMFSa-increment 63 54 62 44 49 43 60 DMFSa-increment/år 63 54 62 44 49 43 60 12

Tabell 3. Kariesprevalens, karieserfarenhet vid 13 och 19 år, och kariesutveckling mellan 13 till 19 år i relation till födelseland/världsdel. Sverige Norden Sydeuropa Östeuropa Asien Afrika Amerika + Västeuropa +Ryssland (n = 14163) (n = 102) (n = 13) (n = 315) (n = 595) (n = 143) (n = 207) Karies variabler Medel/SD Medel/SD Medel/SD Medel/SD Medel/SD Medel/SD Medel/SD Kariesprevalens DT 13 år 0.60/1.15 0.66/1.00 2.15/2.61 1.12/1.66 0.86/1.41 0.83/1.33 0.54/1.05 DSa 13 år 0.19/0.68 0.15/0.59 1.62/2.29 0.45/1.09 0.37/0.99 0.36/0.92 0.16/0.53 DT 19 år 1.10/2.03 1.41/2.28 2.92/3.17 1.79/2.35 1.87/2.94 1.94/2.71 1.37/2.16 DSa 19 år 0.73/1.81 1.12/2.26 2.15/3.00 1.31/2.12 1.48/2.95 1.38/2.44 0.86/1.96 Karieserfarenhet DMFT 13 år 1.24/1.80 1.34/1.90 3.31/3.57 2.36/2.58 1.67/2.10 1.41/2.06 1.15/1.66 DMFSa 13 år 0.29/0.88 0.28/0.76 1.85/2.67 0.71/1.55 0.55/1.31 0.42/1.01 0.25/0.70 DMFT 19 år 3.28/3.46 3.73/3.78 5.62/5.08 5.16/4.25 4.44/4.25 4.45/3.98 3.24/3.45 DMFSa 19 år 1.50/2.92 2.13/3.86 4.46/5.78 2.98/4.16 2.71/4.46 2.62/3.72 1.56/3.33 Kariesutveckling DMFT-increment 2.17/2.72 2.50/2.97 3.08/3.33 2.94/3.20 2.92/3.39 3.13/3.20 2.22/2.61 DMFT-increment/år 0.36/0.45 0.42/0.49 0.51/0.55 0.49/0.53 0.49/0.57 0.52/0.53 0.37/0.44 DMFSa-increment 1.27/2.62 1.89/3.50 2.77/3.94 2.33/3.54 2.24/3.85 2.27/3.45 1.39/3.22 DMFSa-increment/år 0.21/0.44 0.32/0.58 0.46/0.66 0.39/0.59 0.37/0.64 0.38/0.57 0.23/0.54 13

Tabell 4. Kariesprevalens, karieserfarenhet samt kariesutveckling hos utlandsfödda tonåringar i relation till ålder vid invandring samt i relation till svenskfödda tonåringar. Svenskfödda tonåringar Utlandsfödda tonåringar Ålder vid invandring till Sverige 0-2 år 3-6 år 7-12 år P-värde b Karies variabler (n = 358) (n = 444) (n = 573) Kariesprevalens Medel/SD Medel/SD Medel/SD Medel/SD DT 13 år 0.60/1.15 0.68/1.31 0.82/1.36 0.80/1.29 <0.001 DSa 13 år 0.19/0.68 0.27/0.84 0.35/0.98 0.33/0.91 <0.001 DT 19 år 1.10/2.03 1.60/2.63 1.68/2.74 1.68/2.33 <0.001 DSa 19 år 0.73/1.81 1.19/2.51 1.30/2.71 1.21/2.20 <0.001 Karieserfarenhet DMFT 13 år 1.24/1.80 1.29/1.91 1.73/2.28 1.67/2.08 <0.001 DMFSa 13 år 0.29/0.88 0.39/1.08 0.53/1.34 0.48/1.18 <0.001 DMFT 19 år 3.28/3.46 3.79/4.02 4.40/4.21 4.33/3.87 <0.001 DMFSa 19 år 1.50/2.92 2.13/3.98 2.63/4.29 2.38/3.71 <0.001 Kariesutveckling DMFT-increment 2.17/2.72 2.61/3.05 2.83/3.34 2.77/3.04 <0.001 DMFT-increment/år 0.36/0.45 0.44/0.51 0.47/0.56 0.46/0.51 <0.001 DMFSa-increment 1.27/2.62 1.79/3.49 2.17/3.76 1.97/3.25 <0.001 DMFSa-increment/år 0.21/0.44 0.30/0.58 0.36/0.63 0.33/0.54 <0.001 D=karierad, M=saknad, F=fylld, T=tand, S=yta, a=approximal P-värde b analyserat med Chi-square Test 14

6000 5000 4000 Antal ungdomar 3000 2000 1000 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 DMFT increment Figur 1. Fördelning av karies increment (DMFT) mellan 13 till 19 års ålder i en kohort svenskfödda ungdomar boende i Sverige och födda 1987 (n = 14163). 15

450 400 350 300 Antal ungdomar 250 200 150 100 50 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 DMFT increment Figur 2. Fördelning av karies increment (DMFT) mellan 13 till 19 års ålder i en kohort utlandsfödda ungdomar boende i Stockholm och födda 1987 (n = 1375). 16