Abstraheringformulär, Cahres-ovarial Datum för abstrahering: Abstraherare:. Sjukhus:. Klinik: Abstraheringsläge: Komplett: Inkomplett; orsak: Uppgifter saknas, eftersöks i annat arkiv: Annan:.. 1. Personuppgifter Namn:. Personnummer: -- Löpnummer: 1
2
1. Persondata Löpnummer: 2. Diagnostillfälle och aktuella kliniker: Diagnosdatum: (PAD vid op., datum) Sista uppföljningsdatum: Uppföljande sjukhus: Klinik: VC/ läkare: Kommentar:. 3. Orsak till diagnos Gynekologisk rutinundersökning: Symtom: Annan anledning:. 4. Status vid diagnos Ascites vid diagnos/ operation: Nej: Ca-125 preoperativt: U/ml Ca-125 postoperativt: U/ml 5. Operationer, kurativa och palliativa: Ej opererad: Tillfälle 1: Radikal: Icke-radikal: 3
Residualtumör, storlek: cm, eller angiven som: Ej mätbar storlek: Operationsingrepp: Hysterektomi: Subtotal hysterektomi: SOE, unilateral: SOE, bilateral: Omentektomi: Lymfkörteltelutrymning, bukhåla: Annan op.:. Tillfälle 2: Radikal: Icke-radikal: Residualtumör, storlek: cm, eller angiven som: Ej mätbar storlek: Operationsingrepp: Hysterektomi: Subtotal hysterektomi: SOE, unilateral: SOE, bilateral: Omentektomi: Lymfkörteltelutrymning, bukhåla: Annan op.:. Tillfälle 3: Radikal: Icke-radikal: Residualtumör, storlek: cm, eller angiven som: Ej mätbar storlek: Residualtumör, storlek: cm, eller angiven som: 4
Operationsingrepp: Hysterektomi: Subtotal hysterektomi: SOE, unilateral: SOE, bilateral: Omentektomi: Lymfkörteltelutrymning, bukhåla: Annan op.:. Sekundärkirurgi, operationer i palliativt syfte: Nej: Kommentar:. 6. Tumöregenskaper Tumörsida: Unilateral: Bilateral: Peritoneal carcinos: Nej: Max. tumördiameter: cm, eller angiven som: Sjukdomsstadium enligt Figo: I a: I b: I c: eller I: II a: II b: II c: eller II: III a: III b: III c: eller III: IV: Uppgift om Figo-stadium finns angiven i journalen: Uppgift om Figo är: Egen tolkning: Ej tolkbar: 5
Malignitet: Borderline: Invasiv/ malign: Vävnadstyp: Epitelial: Icke-epitelial: Differentieringsgrad enl. WHO: Högdifferentierad, 1: Medeldiff. 2: Lågdiff. 3: PP53, mutation: Nej: Ploidi: Diploid/tetraploid: Aneuploid: Proliferation: Hög: Intermediär: Låg: S-fas:, % Analysort (laboratorium):.. Östrogenreceptorer (ER): fmol ER / μg DNA:, och / eller fmol ER / mg protein:, Starkt positiv: Positiv: Svagt positiv: Negativ: Progesteronreceptorer (PgR): fmol PR / μg DNA:, och / eller fmol PR / mg protein:, Start positiv: Positiv: Svagt positiv: Negativ: Analysort:. 6
. 7. Cytostatikabehandling Nej: Typ av cytostatika: Platinumföreningar; Cisplatin: Carboplatin: Taxol: Annan, preparatnamn: Administration: Intravenös: Per os: Intraabdominell: Kontinuerlig behandling: Cyklisk behandling, antal cykler: Behandlingsstart, datum: Sista behandling, datum: Andra linje behandling Nej: Typ av cytostatika: Platinumföreningar; Cisplatin: Carboplatin: Taxol: Annan, preparatnamn: Administration: Intravenös: Per os: Intraabdominell: Kontinuerlig behandling: Cyklisk behandling, antal cykler: Behandlingsstart, datum: Sista behandlingsdatum: Tredje linje Typ av cytostatika: Nej: Platinumföreningar; Cisplatin: Carboplatin: Taxol: Annan, preparatnamn: 7
Administration: Intravenös: Per os: Intraabdominell: Kontinuerlig behandling: Cyklisk behandling, antal cykler: Behandlingsstart, datum: Fjärde linje Sista behandlingsdatum: Nej: Typ av cytostatika: Platinumföreningar; Cisplatin: Carboplatin: Taxol: Annan, preparatnamn: Administration: Intravenös: Per os: Intraabdominell: Kontinuerlig behandling: Cyklisk behandling, antal cykler: Behandlingsstart, datum: Sista behandlingsdatum:.. 8. Strålbehandling Tillfälle 1: Nej: Helt bukfält: Nedre bukfält: Bäckenfält: Brachyterapi: Annat omfång: Omfång ej angivet: Total stråldos, extern: Gy Brachyterapi: Gy Behandling påbörjad, datum: Tillfälle 2: Nej: 8
Strålfält:... Total stråldos: Gy Behandling påbörjad, datum: Tillfälle 3: Nej: Strålfält:... Total stråldos: Gy Behandling påbörjad, datum:. 9. Endokrin behandling: Nej: 1. Preparatnamn:.. Startdatum: Avslutad, datum: 2. Preparatnamn:.. Startdatum: Avslutad, datum: 3. Preparatnamn:.. Startdatum: Avslutad, datum: Endokrin behandling pågår: 10. Hormonsubstitution efter diagnos Nej: Påbörjad, datum: HRT pågår: HRT avslutad, datum: 11. Progress, recidiv, fjärrmetastaser 9
Lokoregionalt recidiv: Nej: Lokal eller symtom: Abdominalt: Pelvis: Ascites: Ca-125 > 36: Verifikation: Cyt./PAD: Röntgen: Palpation: Fjärrmetastaser: Nej: Lever: Lunga: Pleura: Hjärna: Skelett: Supraclavikulära körtlar: Retroperitoneala körtlar: Annan: Verifikation: Cyt./PAD: Röntgen: Palpation: Kommentar:.. 12. Ny primär gynekologisk cancer: Nej: Lokal: Endometrie: Ovarial: Cervix: 13. Avliden Nej: Dödsorsak: Ovarialcancer eller orsak relaterad till ovarialcancer: 10
Annan orsak: 13. Allmänna kommentarer: 11