Sida 1 av 8 Handläggare Datum Diarienummer Eva Lejman 2016-02-18 SN-2016/34 Socialnämnden Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av avvikelser inom Vård och omsorg i Knivsta kommun för tertial 3, 2015. SN-2016/34 Sammanfattning och bedömning Den som vänder sig till hälso- och sjukvård måste kunna känna sig trygg med att vården gör gott och att den inte leder till skada. Det är grunden för vård av god kvalitet. För att förhindra vårdskador samt för att förbättra verksamhets kvalitet krävs en systematisk avvikelshantering inom varje enhet där hälso- och sjukvård bedrivs. Inom varje organisation krävs rutiner för rapportering av negativ händelse och tillbud, identifiering av risker och systematisk dokumentation. Utöver det behöver chefer och personal arbeta för att fastställa och åtgärda orsaker till det inträffade och utvärdera effekterna av nya patientsäkra arbetsmetoder. Att arbeta förebyggande med patientsäkerhetsarbete handlar om att undvika vårdskador. Vanliga vårdskador och riskområden är fall, läkemedelshantering, vårdrelaterade infektioner, trycksår, undernäring, informationsöverföring samt otillräcklig organisation och resurser 1. I kommunens anvisning gällande riktlinjer för avvikelsehantering ska ett interprofessionellt avvikelseråd finnas. Här behöver kommunens egna hälso- och sjukvårdsverksamheter inrätta schemalagda möten för systematiska orsaks-, analys- och förbättringsarbete i ett interprofessionellt avvikelseråd. Det totala antalet rapporterade fallolyckor fortsätter att öka. Kognitiv och motorisk funktionsnedsättning, försämrad perception, sjukdomar och läkemedel, försämrad nutrition och munhälsa är några av de riskfaktorer som bidrar till att självständigt uppegående brukare faller. Antalet brukare med beviljade hemtjänsttimmar i ordinärt boende har ökat med cirka 900 timmar under årets tre sista månader varmed även en ökning av delegerade hälso- och sjukvårdsinsatser med en variation av cirka 100-200 timmar/månad (oktober december) har registrerats. Detta kan också påverka statiken för fallolyckor i en negativ trend. Verksamheterna inom de två särskilda boenden för äldre arbetar sedan länge med systematiskt teambaserat fallpreventivt arbete med hjälp av Senior Alert. Inom ordinärt boende behöver hemtjänst, hemsjukvård och rehabilitering omgående implementera det systematiska och förebyggande vård- och omsorgsarbetet med hjälp av Senior Alert. I dagsläget finns en implementeringsplan för enbart hemsjukvårdens medarbetare. Detta behöver också inkludera samtliga medarbetare inom hemtjänst. Av rapporterade läkemedelsavvikelser är utebliven administrerad läkemedelsdos av delegerad personal fortfarande den dominerande läkemedelsavvikelsen. Verksamheternas förbättringsarbeten med egenkontroll och avstämning av utförda insatser under arbetspasset har inte gett önskad effekt. Här behöver enheter analysera och justera arbetsmetoder så att egenkontroller uppfyller sitt syfte. 1 Lindh, M., Sahlqvist, L. (2012). Säker vård. Att förebygga skador och felbehandlingar inom vård och omsorg. Stockholm: Författarna och natur & Kultur.
Sida 2 av 8 Totalt antal rapporterade avvikelser (tertial 1, 2 och 3 år 2015) Tertial 1, 2015 Läkemedelshantering 121 162 157 2 Vårdkedjeproblematik 42 14 21 3 4 Fall 226 194 104 Brist i omvårdnad 22 36 37 behandling/ undersökning 2 Totalt 415 406 326
Sida 3 av 8 Tertial 3, 2015, differentiering av hälso- och sjukvårdsenheter Enheten för Estrids gård (inkl. hemsjukvård & rehabilitering) Läkemedelshantering 29 60 Vårdkedjeproblematik 3 1 Fall 123 83 Brist i omvårdnad 19 19 behandling/ undersökning Summa avvikelser 174 163 Få läkemedelsavvikelser har registrerats under perioden. Alla inkomna avvikelser utgör utebliven administrering av läkemedel till brukare av delegerad personal. Individuell och regelbunden återkoppling till berörd omsorgspersonal av ordinarie sjuksköterska har skett under hösten vilket kan ha gett en positiv effekt i rätt riktning. Statistiken för fall har ökat ytterligare sedan föregående tertial och majoriteten av fallolyckorna (61 stycken) har skett på demensavdelning av brukare med kognitiva och motoriska svårigheter. Ett mycket stort antal av dessa fall berör brukare som till följd av beteendemässiga och psyksiska symtom (BPSD) påkallat uppmärksamhet genom att lägga sig ner på golvet. Dessa händelser har registrerats som fallavvikelser. Med hjälp av preventiva arbetsmetoder och individuella bemötande- och aktivitetsplaner har beteendemönstret förändrats och registreringen av fall minskat successivt under perioden. Av tertialens totala fallavvikelser har sex (6) fallolyckor krävt akut remittering till sjukhus till följd av bland annat höftfrakturer. Sju (7) fallolyckor har orsakat vävnadsskador, blåmärken och svullnad utan behov av sjuhusvård enligt läkarens och sjuksköterskans bedömning. Fortfarande sker få fallolyckor under natten (13 stycken) vilket kan ha sin orsak i att många brukare har rörelselarm varmed tillsyn av personal snabbt kan initieras vid behov. I verksamhetens preventiva fallförebyggande arbete för samtliga brukare ingår teambaserad riskbedömning och åtgärdsförslag med Senior Alert (SA). Inom demensavdelningen används även kvalitetsregistret BPSD. Det systematiska team- och fallförebyggande arbetet behöver dock ett ännu mer kontinuerligt samarbete mellan sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast och omsorgspersonal för att förbättra och förebygga fallolyckor. Rapporterade avvikelser gällande brist i omvårdnad (19 stycken) beror bland annat på försummelse av inhämtande av nödvändig information och/eller dokumentation av omvårdnadsinsatser inom nutrition, personlig hygien och risk för trycksår. Tre (3) rapporterad avvikelse gällande vårdkedjeproblematik har registrerats. En avvikelse berör brist i arbetsledning av tjänstgörande sjuksköterska från Private Nursing under jourtid. Den andra händelsen är bristande följsamhet till det länsövergripande samarbetet (Vård I Samverkan - ViS) mellan kommunens sjuksköterska och ansvarig primärvårdsläkare. Den tredje vårdkedjeavvikelsen handlar om bristande kommunikation mellan landstingets olika aktörer primärvård, sluten somatisk och psykiatrisk vård och som orsakat bristande stöd för kommunens sjuksköterska och resulterat i avsaknad av adekvat vård- och behandlingsplan för brukare.
Sida 4 av 8 Vilhelms gård (Förenade Care AB) Läkemedelshantering 42 51 Vårdkedjeproblematik Fall 33 31 Brist i omvårdnad 1 5 Summa avvikelser 76 87 Det totala antalet läkemedelsavvikelser ligger i stort sett på samma nivåer som tidigare. Vid sjukfrånvaro hos fast anställd omsorgspersonal och många timvikarier i tjänst finns en ökad risk för försämrad följsamhet till delegerade läkemedelsinsatser. I verksamhetens analysarbete av registrerade läkemedelsavvikelser ses en risk vid de tillfällen då brukaren samtidigt har läkemedel via dospåsar (så kallade apo-dosår) och dosett samt vid nya ordinationsändringar. Ett större antal registrerade läkemedelsavvikelser (20 stycken) är händelser där administrerade tabletter blivit upphittade på golvet och där brukare valt att spotta ut sina läkemedel. Vid sjuksköterskans uppföljning av delegeringsmottagarens läkemedelshantering behövs förtydligande utbildningsinsatser av ordinationer som kräver olika typer av läkemedelsformer (påsar, dosetter, flaskor etc.). Även ett förtydligande av vad som ingår i administreringsprocessen och tillhörande signering behöver belysas. Egenkontroller för uppföljning av genomförda läkemedelsinsatser används en övergripande whiteboardtavla i receptionen för omsorgspersonal. Därmed får ansvarig sjuksköterska en snabb överblick över administrerade läkemedelsdoser. I verksamhetens förbättringsarbete återkopplas avvikelser direkt till vederbörande, kontinuerligt via veckovisa teammöten, arbetsplatsträffar (APT) och vid sjuksköterskans delegeringsförfarande. Av samtliga fallavvikelser krävde tre (3) fallolyckor sjukhusvård varav två (2) fall orsakade överarmsfrakturer. Vid den tredje fallolyckan konstaterades frakturer på två tår. Huruvida skadan uppstått vid det aktuella fallet eller tidigare är osäkert. Fyra (4) fallolyckor orsakade vävnadsskador, blåmärken, svullnad och kraftiga smärtor men utan behov av sjukvård. Där har läkare konsulterats på plats för fysisk undersökning. De flesta fallolyckorna berör brukare med demenssjukdom där bland annat symtom så som oro, nedsatt avståndsbedömning, kognitiva svårigheter att ta emot instruktioner för hjälpmedel och att påkalla hjälp är riskfaktorer. Brukare med diagnosticerad Parkinson sjukdom där försämrad balans, muskelstyrka och rörelseförmåga är en del av sjukdomen har gett upphov till flertalet fallolyckor trots optimerade fallpreventiva åtgärder. Fallolyckor sker hos självständigt uppegående brukare trots fallförebyggande arbete med bland annat regelbunden gångträning, sittgymnastik, medicinjusteringar, påminnelse och träning för användning av hjälpmedel, ommöblering, stöd vid förflyttningar, extra tillsyn etc.
Sida 5 av 8 Enheten för hemtjänst (inkl. hemsjukvård och rehabilitering) Läkemedelshantering 40 36 Vårdkedjeproblematik 2 1 4 Fall 58 75 Brist i omvårdnad 2 9 2 Summa avvikelser 108 121 Antalet läkemedelsavvikelser ligger i stort sett på samma nivå som tidigare tertialer. administrering av läkemedelsdoser (26 stycken) utgör den största undergruppen av läkemedelsavvikelser och har sin grund i att delegerad personal inte kontrollerat vilka hälso- och sjukvårdsinsatser som skall utföras hos brukare. Läkemedelsavvikelser innehåller också uppgifter om smärtlindring som försenats av tjänstgörande sjuksköterska trots uppmaning från delegerad omsorgspersonal. Den största kategori av avvikelser berör fall i ordinärt boende. Av samtliga femtioåtta (58) fall har tretton (13) fallolyckor resulterat i kroppslig skada så som fraktur, skelett-, vävnads- och sårskada. Av dessa fallolyckor har fyra (4) fall krävt sjukhusvård. Två (2) registrerade avvikelser inom brist i omvårdnad har inkommit. Det handlar om fel handhavande av kateterklämma till urinkateter samt brister i bemötande av tjänstgörande sjuksköterska till omsorgspersonal och anhöriga i samband med dödsfall i hemmet. Fyra (4) avvikelser inom tjänstens genomförande har rapporterats och där insatser har förskjutits eller uteblivit på grund av felaktig informationsöverföring internt inom hemtjänsten eller mellan hemsjukvård och hemtjänst. En del i verksamhetens förbättringsarbete har utmynnat i måndagsmöten mellan samordnare och omsorgspersonal för att där förtydliga och informera om gällande arbets- och dokumentationsrutiner. Två (2) avvikelser berör bristande dokumentation vilket skett vid remittering av brukare till slutenvården samt vid hemkomst från sjukhus. Detta resulterade bland annat i att nästkommande arbetslag inte visste var brukaren befann sig samt att beviljade insatser för hemkommande brukare uteblev. Brister vid informationsöverföring är händelser som kan ge upphov till allvarliga vårdskador. Verksamheterna hemtjänst och hemsjukvård i egen regi samt myndighet behöver omgående skapa bättre följsamhet till kommunens riktlinjer och rutiner för säker informationsöverföring. Som ett led i verksamhetens kvalitetsarbete behövs utveckling av enhetens avvikelsehantering enligt kommunens riktlinjer.
Sida 6 av 8 Enheten för boendestöd Läkemedelshantering 2 Vårdkedjeproblematik 1 Fall Brist i omvårdnad 2 Summa avvikelser 2 3 Två (2) rapporterad avvikelser gällande läkemedelshantering och utebliven administrerad läkemedelsdos har registrerats under tertial tre. Som ett led i verksamhetens kvalitetsarbete behövs utveckling av enhetens avvikelsehantering enligt kommunens riktlinjer. Enheten för stöd och service Läkemedelshantering 1 11 Vårdkedjeproblematik Fall 2 Brist i omvårdnad Summa avvikelser 1 13 Endast en (1) rapporterad läkemedelsavvikelser har registrerats och där administrering av ordinerat läkemedel ej genomförts trots signering av delegerad personal. Som ett led i verksamhetens kvalitetsarbete behövs utveckling av enhetens avvikelsehantering enligt kommunens riktlinjer.
Sida 7 av 8 Lyckåsen och Dadelvägens gruppboende (Frösunda LSS) Läkemedelshantering 6 4 Vårdkedjeproblematik Fall 12 2 Brist i omvårdnad Summa avvikelser 18 6 Tertialens avvikelser berör läkemedelsavvikelser och fallolyckor och är en sammanslagning av de två boenden. Sex (6) läkemedelsavvikelser har rapporterats och handlar bland annat om dubbla läkemedelsdoser som administrerats vid samma tillfälle. Ingen brukare har kommit till skada av det inträffade men är en risk för att allvarlig vårdskada eventuellt kan uppstå. Här har verksamheten följt upp händelsen med berörd personal men behöver även fortsättningsvis informera ansvarig sjuksköterska för uppföljning av delegeringsförfarandet vid allvarligare läkemedelsavvikelser. Tolv (12) fallavvikelser har rapporterats och är orsakat av sjukdom med hög fallrisk. Fallpreventiva åtgärder i form av läkemedelsjustering, tillsyn, kartläggning av mönster för att identifiera mer riskfyllda tider på dygnet, bostadsanpassning etc. är sedan länge insatta tillsammans med hälso- och sjukvårdspersonal. Flertalet av dessa fallolyckor är svåra att förutse. Kompetenshöjande insatser inom fallprevention för personal erhålls via Frösunda akademi. I verksamheten förbättringsarbetet återkopplas avvikelser direkt till vederbörande och via månatliga arbetsplatsträffar (APT). S:ta Marias gruppboende (LSS) Läkemedelshantering 1 Vårdkedjeproblematik Fall 1 Brist i omvårdnad Summa avvikelser 1 1 En (1) avvikelse för läkemedel har rapporterats och gäller utebliven administrering av tablett ur dosett. Ansvarig sjuksköterska kontaktades och individuellt samtal har genomförts med berörd personal.
Sida 8 av 8 Daglig verksamhet Läkemedelshantering Vårdkedjeproblematik 37 11 Fall Brist i omvårdnad 1 Summa avvikelser 37 12 Trettiosju (37) stycken avvikelser gällande extern vårdkedjeproblematik har rapporterats där färdtjänstbolag har förorsakat sena arbetsresor för brukare till daglig verksamhet. De försenade taxiresorna har orsakat vårdrelaterade problem så som oro och ångest hos brukare. Ansvarig enhetschef har ånyo kontaktat färdtjänstansvarigt taxibolag. Som ett led i verksamhetens kvalitetsarbete gällande hälso- och sjukvård behövs utveckling av enhetens avvikelsehantering enligt kommunens riktlinjer. Eva Lejman Medicinskt ansvarig sjuksköterska