FÖREDRAGNINGSLISTA. Landstingsstyrelsens sammanträde måndagen den 1 oktober 2012 kl. 13 Konferenscentrum, Slottsgränd 1, Uppsala

FÖREDRAGNINGSLISTA Landstingsstyrelsens sammanträde måndagen den 1 oktober 2012 kl. 13 Konferenscentrum, Slottsgränd 1, Uppsala Nr 156 157 Ärende Val av justerare. I tur: Alf Karlsson (MP) Tid för justering: Fastställelse av föredragningslista för sammanträdet Dnr 158 Landstingsdirektörens rapport - KOMPLETTERAS CK 2012-0003 159 Attitydmätning 2012 Landstinget i Uppsala län informationsärende - KOMPLETTERAS 160 Datainspektionens kritik till landstingen angående patientdatalagen KOMPLETTERAS CK 2012-0315 CK 2012-0252 161 Fastställan av anslagsramar för landstingets övergripande verksamhet CK 2012-0314 162 Fastställan av anslagsram för regional verksamhet CK 2012-0313 163 Gemensam pensionsstiftelse CK 2012-0312 164 Granskning av det akuta omhändertagandet svar till revisionen CK 2012-0162 165 Rätt till heltid för deltidsanställda medarbetare inom landstingets verksamheter CK 2012-0311 166 Samarbetsavtal med Skandionkliniken CK 2012-0293 167 Handlingsprogram för räddningstjänst och förebyggande verksamhet för Tierps, Uppsalas och Östhammars kommuner remissvar till Uppsala kommun CK 2012-0294 168 Inrätta en kanal för whistleblowers motionssvar CK 2011-0507 169 Sammanträdestider 2013 för landstingsstyrelsen CK 2012-0310 170 Sammanträdestider 2013 och 2014 för landstingsfullmäktige CK 2012-0309 171 Anmälan av beslut enligt delegation CK 2012-0007 172 Skrivelser för kännedom

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖREDRAGNINGSPROMEMORIA Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsen 2012-10-01 2 (17) 156 Val av justerare Landstingsstyrelsen utser Alf Karlsson (MP) att jämte ordförande Erik Weiman (M) justera dagens protokoll. Tid för justering: 157 Fastställelse av föredragningslista Landstingsstyrelsen fastställer förslag till föredragningslista för sammanträdet. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖREDRAGNINGSPROMEMORIA Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsen 2012-10-01 3 (17) Dnr CK 2012-0003 158 Landstingsdirektörens rapport Förslag till beslut Landstingsstyrelsen godkänner landstingsdirektörens redovisning av aktuell och pågående verksamhet inom landstinget: Bilaga 158 Ärendet Landstingsdirektör Kerstin Westholm lämnar en skriftlig rapport angående aktuell och pågående verksamhet inom landstinget. Landstingsdirektören föreslår landstingsstyrelsen godkänna redovisningen. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

2012-09-18 Landstingsdirektörens och hälso- och sjukvårdsdirektörens rapport september 2012 Mobilt hembesöksteam för äldre (65+) i Uppsala kommun och direktinläggningar på Akademiska sjukhuset Det mobila hembesöksteamet (MHT) har varit igång sedan ett år. Det är distriktssköterskor i Uppsala kommun, sjuksköterskor vid sjukvårdsrådgivningen, 1177, och ambulanssjukvården som kan larma hembesöksteamet vardagar kl. 8 17. Resultat från januari augusti 2012 : 915 kontakter (5,5 ärenden/dag) varav: Fortsatt vård i hemmet - 83 procent Direktinläggning 30A (geriatriken Akademiska sjukhuset) - 2 procent Till akutmottagningen Akademiska sjukhuset - 15 procent Projektets mål är att vårda i hemmet om möjligt, direktinlägga på geriatriken vid behov och/eller skicka patienten till akutmottagningen på Akademiska sjukhuset. Av de patienter som skickas till akutmottagningen läggs 85 procent in. Samarbetet med avdelning 30A, geriatriken, har varit bra, men avdelningen kan inte alltid ta emot på grund av platsbrist. Det finns behov av fler direktinläggningsplatser. Diskussion har påbörjats med företrädare för internmedicin. Ett försök har startat i september månad med en sjuksköterska (från projektet) placerad på akutmottagningen. Sjuksköterskan har som uppgift att lotsa patienter som inte har behov av medicinsk vård på Akademiska sjukhuset till annan vårdgivare. Det behov som finns är ofta mer insatser i hemvården. Det arbetet görs i samverkan med Uppsala kommun. Avtal öppenvårdsradiologi Hälso- och sjukvårdsstyrelsen har genomfört en upphandling i enlighet med LOU av öppenvårdsradiologi. Aleris Diagnostik AB lämnade det ekonomiskt mest fördelaktiga anbudet och landstinget har nu tecknat avtal med Aleris, som en extern leverantör av röntgentjänster. Mottagningen är lokaliserad vid Löwenströmska sjukhuset, Upplands Väsby. Syftet med upphandlingen är att erbjuda patienterna kortare väntetid för undersökning genom ökad tillgänglighet samt att erbjuda patienterna högkvalitativ undersökning som är likvärdig med den som landstinget bedriver i egen regi. Den upphandlade verksamheten kommer att utgöra ett komplement till landstingets egna resurser avseende radiologiska undersökningar. Avtalet ger landstingsdriven verksamhet en möjlighet att avropa röntgentjänster av extern leverantör, vilket på sikt bedöms vara en kostnadseffektiv lösning. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen har inte avsatt några särskilda medel för ändamålet, utan kostnaderna belastar respektive verksamhet som avropar röntgentjänster.

2 Avtalstiden är 2 år med möjlighet för landstinget att förlänga avtalet med upp till 24 månader. Avtalsstart sker i oktober 2012. Ersättningssystem Under senvåren 2012 inledde Socialdepartementet tillsammans med 10 landsting (Norrbotten, Värmland, Gävleborg, Uppsala, Sörmland, Östergötland, Jönköping, Kalmar, Västra Götaland och Halland) och företaget Health Navigator ett utvecklingsarbete kring ersättningssystem. Syftet är att utforma ersättningssystem som skapar incitament till bättre omhändertagande av vårdtunga grupper och därmed minskad slutenvårdskonsumtion för dessa. Arbetet har precis påbörjats och beräknas pågå till efter sommaren 2013. Väntetider i vården Köläget är fortsatt bekymmersamt, med långa väntetider för patienter som följd. Måluppfyllelsen för vårdgarantin inom den specialiserade vården var under juli månad 76 procent respektive 70 procent för nybesök respektive operation/åtgärd. Landstinget får inte ta del av kömiljarden under juli månad. För nybesök hade 56 procent fått vänta 60 dagar eller kortare och för operation/åtgärd hade 46 procent fått sin vård inom 60 dagar. Införande av ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet Inför Swedacs besök i oktober månad håller de sista delarna av kvalitetsmanualen på att färdigställas. Inom försöksområdet vid Primärvården med Eriksbergs vårdcentral har två generella processer kartlagts, Okänt hälsoproblem och Diabetesprocessen. Primärvårdens alla chefer har under sommaren vid två tillfällen informerats om ledningssystem för kvalitet. Planering för hur primärvårdens ledningsgrupp i sitt dagliga arbete ska arbeta med ledningssystem har påbörjats. Inom försöksområdet verksamhetsområde plastik- och käkkirurgi vid Akademiska sjukhuset arbetar man på alla nivåer med att beskriva vad man gör och på vilket sätt man gör det. Flertalet yrkeskategorier kartlägger patientflöden och de rutiner som ska säkerställa en god kvalitet i varje aktivitet och överlämning. På övergripande nivå är verksamhetschef, divisionschef och administrativ chef aktiva med att beskriva de organisationsstrukturella rutinerna som ansvar, målstyrning och kvalitetsuppföljning. Inom försöksområdet för Habilitering och hjälpmedel är samtliga enheter involverade i kartläggning av huvudprocesser. Planering för breddinförande inklusive resursberäkning pågår för fullt. Inom försöksområdet på ledningskontoret kartläggs planerings- och beslutsprocesser. Stort arbete läggs också ner på att strukturera kvalitetshandboken med de över 8000 dokument som beskriver hälso- och sjukvårdens rutiner. Likabehandlingsplan ur arbetsgivarperspektiv En ny landstingsövergripande likabehandlingsplan ur arbetsgivarperspektiv för 2013-2015 är antagen. Nästa steg blir att respektive förvaltning utifrån denna likabehandlingsplan arbetar fram var sin handlingsplan för de åtgärder som de avser att påbörja eller genomföra under 2013-2015. Årliga uppföljningar av handlingsplanerna kommer att göras.

3 Förenade anställningar En överenskommelse har träffats med Uppsala universitet rörande rutin för rekrytering och tillsättande av förenade anställningar. Det handlar främst om att skapa ordning och reda och en enhetlig administration. Dokument som har tagits fram är mallar för överenskommelse inför rekrytering och överenskommelse inför tillsättning samt riktlinjer rörande anställningsvillkor för den kliniska tjänstgöringen vid Akademiska sjukhuset. Vidare har det tillsats en samarbetsgrupp med representanter från båda parter med syftet att hantera administrativa och arbetsrättsliga frågeställningar. Chefsrekryteringar Rekrytering pågår av en ny miljöchef samt en ny förvaltningschef för Patientnämnden. Utvärdering av samarbetet mellan länsbiblioteket i Uppsala län och länsbiblioteket i Gävleborg län Kultur i länet har genomfört en utvärdering av samarbetet mellan länsbiblioteket i Uppsala län och länsbiblioteket i Gävleborg län. Sedan den 1 januari 2010 fram till den sista december 2012 har de två landstingen ett avtal om att landstinget i Uppsala län är utförare av länsbiblioteksverksamheten för bägge länen mot att landstinget i Gävleborg finansierar hälften av verksamheten. Hälften av personalstyrkan finns i Gävle och hälften i Uppsala och där sitter även länsbibliotekarien som är chef över samtliga medarbetare, sammanlagt 12 personer. Utvärderingen är gjord av en fristående konsult som intervjuat alla anställda inom länsbibliotek Uppsala-Gävleborg samt samtliga folkbibliotekschefer i alla kommuner i bägge län. Syfte med samarbetet har bland annat varit att stärka den strategiska samverkan mellan länsbibliotek och folkbibliotek. Utvärderingen visar att samarbetet inte har nått upp till satta målsättningar och att det har funnits problem att styra en organisation som är uppdelad på två län genom endast en chef. Kultur i länet har skrivet fram ett förslag till kulturnämndens sammanträde den 19 september om att inte teckna ett nytt avtal mellan de två landstingen kring fortsatt samverkan om länsbiblioteksverksamheterna. Utöver de presenterade resultaten i utvärderingsrapporten går att tillägga att landstinget i Gävleborg arbetar med en organisationsöversyn vad gäller deras konsulentverksamhet och där länsbiblioteksverksamheten är en del. Dessutom står man inför vissa besparingar 2013. Det finns dock positiva erfarenheter från försöksverksamheten som kommer att tas tillvara och Kultur i länet planerar att tillsammans med sin motsvarighet i Gävleborg genomföra ett nationellt seminarium om erfarenheter från ett lärprojekt. Även om samarbetet inte fortsätter från 2013 kommer sannolikt de två länsbiblioteksverksamheterna fortsatt att samverka kring olika projekt. Kollektivtrafikförvaltningen Den 13 augusti återgick busstrafiken till normal omfattning när höst- och vintertidtabellen började gälla. För stadsbusstrafiken i Uppsala innebar det att samma tidtabell som innan sommaren började gälla igen medan regionbussarna fick ny tidtabell med en del justeringar. Upptåget återgick till normal tidtabell redan den 5 augusti. Tyvärr drabbades regionbusstrafiken av en hel del inställda turer på grund av brister i personalplaneringen hos Nobina. Efter att förare lånats in från andra trafikområden där Nobina har uppdrag upphörde problemen med förarbrist efter någon dag.

4 Verksamheten Under augusti månad bokades möten för kommunsamråd med samtliga kommuner i länet. Första mötet är med Östhammars kommun i slutet av september och sista mötet är i början av december med Enköpings kommun. Ekonomi Det ekonomiska utfallet till och med augusti månad visar på ett underskott mot budget. Även om biljettintäkterna är högre än budget för regionbuss och Upptåget så täcker det inte de kraftigt ökade kostnaderna för trafiken. För stadsbusstrafiken i Uppsala är intäkterna lägre än budget och trafikkostnaderna högre. Mediebilden av landstinget augusti 2012 Större nyheter En diskussion mellan landstinget och SOS Alarm angående fakturering i anslutning till ambulansdirigeringen ledde till en hel del publicitet. Intrycket var huvudsakligen negativt, inte minst på grund av de kommentarer som gavs i mediernas nätupplagor. Intresset lade sig snabbt sedan landstinget meddelat att fakturan ska betalas. Beslutet att på prov införa vårdlotsar uppmärksammades positivt, liksom nyheten att det ska byggas fler enkelrum vid Akademiska sjukhuset. Klagomål på nya arbetskläder, som uppgavs vara genomskinliga och ha dålig passform fick mycket stort genomslag, även på riksplanet. Andra exempel på mediehändelser Positivt Bårhuset i Tierp ska byggas om Akademiska öppnar intensivvårdsavdelning för barn Högsta betyg för nya läkparken på Akademiska barnsjukhuset Nytt p-hus på g vid Akademiska Succé för nya dubbeldäckarna Allt fler tecknar frisktandvårdsavtal Negativt Operationsköerna växer igen Bassäng läggs ner trots patientbehov Kaos i busstrafiken Journal på nätet-projekt utökas i Uppsala trots fackets protester Sommaren har tärt på personalen Bristen på sköterskor förvärras tuff situation på flera andra avdelningar UL drar in busslinje till och från Arlanda Neutralt Ingen Medprokonkurs landstinget överklagar Läkare i Uppsala varnar för drogen MDPV Bålsta vårdcentral har nya ägare Stor risk för dystert TBE-rekord i år Individuell lönesättning går emot riktlinjer

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖREDRAGNINGSPROMEMORIA Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsen 2012-10-01 4 (17) Dnr CK 2012-0315 159 Attitydmätning 2012 Landstinget i Uppsala län informationsärende KOMPLETTERAS Delges Exp. 2012- Sign. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖREDRAGNINGSPROMEMORIA Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsen 2012-10-01 5 (17) Dnr CK 2012-0252 160 Datainspektionens kritik till landstingen angående patientdatalagen KOMPLETTERAS Delges Exp. 2012- Sign. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖREDRAGNINGSPROMEMORIA Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsen 2012-10-01 6 (17) Dnr CK 2012-0314 161 Fastställan av anslagsramar för landstingets övergripande verksamhet Förslag till beslut Landstingsstyrelsen beslutar att fördela ramen om totalt 362 956 000 kronor för landstingsövergripande verksamhet och finansverksamhet enligt följande: 70 401 000 kronor till Landstingets resurscentrum 242 571 000 kronor till Landstingets ledningskontor 56 675 000 kronor till Centrala avgifter (förvaltas inom ledningskontoret) 38 406 000 kronor till Förtroendemannaorganisationen (förvaltas inom ledningskontoret) -45 097 000 kronor till Finansförvaltningen Ärendet I Landstingsplan och budget 2013-2015 beslutades att anslå 362 956 000 kronor till landstingsstyrelsen för landstingsövergripande verksamhet och finansverksamhet 2013. Den landstingsövergripande verksamheten består av Landstingets ledningskontor, Landstingets resurscentrum, Förtroendemannaorganisationen och Centrala avgifter. Finansverksamheten ligger i Finansförvaltningen, vars budget är positiv. Utifrån den anslagsram som tilldelats för landstingsövergripande verksamhet och finansverksamhet ska landstingsstyrelsen fördela hur stor ram respektive verksamhet ska ha 2013. Landstingsdirektören föreslår landstingsstyrelsen besluta enligt ovanstående förslag. Delges Ekonomidirektören Budgetchefen Förvaltningschefen Landstingets resurscentrum Exp. 2012- Sign. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

2012-09-12 Dnr CK 2012-0314 Ekonomiavdelningen Björn Larsson Tfn 018-611 60 87 E-post bjorn.larsson@lul.se Landstingsstyrelsen Fastställan av anslagsramar för landstingets övergripande verksamhet Förslag till beslut Landstingsstyrelsen beslutar att fördela ramen för landstingsövergripande verksamhet och finansverksamhet enligt följande: Verksamhet Belopp i tkr Landstingets resurscentrum 70 401 Landstingets ledningskontor 242 571 Centrala avgifter (förvaltas inom ledningskontoret) 56 675 Förtroendemannaorganisationen (förvaltas inom ledningskontoret) 38 406 Finansförvaltningen -45 097 Summa 362 956 Ärendet I Landstingsplan och budget 2013-2015 beslutades att anslå 362 956 000 kronor till landstingsstyrelsen för landstingsövergripande verksamhet och finansverksamhet 2013. Den landstingsövergripande verksamheten består av Landstingets ledningskontor, Landstingets resurscentrum, Förtroendemannaorganisationen och Centrala avgifter. Finansverksamheten ligger i Finansförvaltningen, vars budget är positiv. Utifrån den anslagsram som tilldelats för landstingsövergripande verksamhet och finansverksamhet ska landstingsstyrelsen fördela hur stor ram respektive verksamhet ska ha 2013. Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 org nr 232100-0024 www.lul.se

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖREDRAGNINGSPROMEMORIA Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsen 2012-10-01 7 (17) Dnr CK 2012-0313 162 Fastställan av anslagsram för regional verksamhet Förslag till beslut Landstingsstyrelsen beslutar att tilldela 34 622 000 kronor till landstingets regionala verksamhet. Ärendet I Landstingsplan och budget 2013-2015 beslutades att anslå 34 622 000 kronor till landstingsstyrelsen för regional verksamhet 2013. Utifrån den anslagsram som landstingsstyrelsen tilldelats för regional verksamhet ska landstingsstyrelsen besluta vilken förvaltning anslagsramen ska tilldelas. Landstingsdirektören föreslår landstingsstyrelsen besluta enligt ovanstående förslag. Delges Ekonomidirektören Budgetchefen Exp. 2012- Sign. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

2012-09-12 Dnr CK 2012-0313 Ekonomiavdelningen Björn Larsson Tfn 018-611 60 87 E-post bjorn.larsson@lul.se Landstingsstyrelsen Fastställan av anslagsram för regional verksamhet Förslag till beslut Landstingsstyrelsen beslutar att tilldela 34 622 tusen kronor till landstingets regionala verksamhet. Ärendet I Landstingsplan och budget 2013-2015 beslutades att anslå 34 622 tusen kronor till landstingsstyrelsen för regional verksamhet 2013. Utifrån den anslagsram som landstingsstyrelsen tilldelats för regional verksamhet ska landstingsstyrelsen besluta vilken förvaltning anslagsramen ska tilldelas. Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 org nr 232100-0024 www.lul.se

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖREDRAGNINGSPROMEMORIA Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsen 2012-10-01 8 (17) Dnr CK 2012-0312 163 Gemensam pensionsstiftelse Förslag till beslut Landstingsstyrelsen beslutar att avböja erbjudandet att medverka i arbetet att ta fram en gemensam pensionsstiftelse för kommuner och landsting i Uppsala län. Ärendet Frågan om en gemensam pensionsstiftelse har diskuterats under en längre tid bland ekonomicheferna i Uppsala läns kommuner. Därefter har effektiviseringsberedningen behandlat ärendet. Vid sitt möte den 15 mars 2012 hemställde beredningen att kommuner och landsting i Uppsala län skulle fatta beslut om inriktningen på sin framtida pensionshantering och ta ställning till bildandet av en gemensam pensionsstiftelse. Landstinget har det största åtagandet när det gäller pensioner och är redan idag en aktör som kan tillgodogöra sig stordriftsfördelar. Inget landsting är idag delaktigt i någon pensionsstiftelse och bedömningen i nätverk bland flera landsting är att landstingen är så stora att de klarar sin uppgift som förvaltare. Vidare kan jämförelser mellan landstingen försvåras om man har olika förvaltningsmodeller. Dessutom innebär en stiftelse med styrelse en överbyggnad som i sig är kostsam och medför ökade förvaltningskostnader. Att landstinget utvecklar en placeringspolicy som medverkar till en effektiv medelsförvaltning som på ett långsiktigt sätt tryggar framtida pensioner, ses som den lämpliga vägen för lanstinget att gå. Landstingsdirektören föreslår landstingsstyrelsen besluta enligt ovanstående förslag. Delges Ekonomidirektören Exp. 2012- Sign. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

2012-10-01 Dnr CK2012-0312 Ekonomiavdelningen Gustaf af Ugglas Tfn 018-611 61 26 E-post gustaf.af.ugglas@lul.se Landstingsstyrelsen Gemensam pensionsstiftelse Förslag till beslut Landstingsstyrelsen beslutar att avböja erbjudandet att medverka i arbetet att ta fram en gemensam pensionsstiftelse för kommuner och landsting i Uppsala län. Ärendet Frågan om en gemensam pensionsstiftelse har diskuterats under en längre tid bland ekonomicheferna i Uppsala läns kommuner. Därefter har effektiviseringsberedningen behandlat ärendet. Vid sitt möte den 15 mars 2012 hemställde beredningen att kommuner och landsting i Uppsala län skulle fatta beslut om inriktningen på sin framtida pensionshantering och ta ställning till bildandet av en gemensam pensionsstiftelse. Landstinget har det största åtagandet när det gäller pensioner och är redan idag en aktör som kan tillgodogöra sig stordriftsfördelar. Inget landsting är idag delaktigt i någon pensionsstiftelse och bedömningen i nätverk bland flera landsting är att landstingen är så stora att de klarar sin uppgift som förvaltare. Vidare kan jämförelser mellan landstingen försvåras om man har olika förvaltningsmodeller. Dessutom innebär en stiftelse med styrelse en överbyggnad som i sig är kostsam och medför ökade förvaltningskostnader. Att landstinget utvecklar en placeringspolicy som medverkar till en effektiv medelsförvaltning som på ett långsiktigt sätt tryggar framtida pensioner, ses som den lämpliga vägen för lanstinget att gå. Landstingets kansli Slottsgränd 2A Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 pg 72173-8 bg 230-0168 org nr 232100-0024 www.lul.se

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖREDRAGNINGSPROMEMORIA Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsen 2012-10-01 9 (17) Dnr CK 2012-0162 164 Granskning av det akuta omhändertagandet svar till revisionen Förslag till beslut Landstingsstyrelsen beslutar att avlämna följande yttrande till revisionen: Bilaga 164 Landstingsstyrelsen beslutar att uppdra till hälso- och sjukvårdsstyrelsen att återkomma med rapport angående arbetet med det akuta omhändertagandet i landstinget. Redovisning av uppdraget ska ske i samband med landstingsstyrelsens sammanträde i februari 2013. Landstingsstyrelsen beslutar att uppdra till produktionsstyrelsen att stödja arbetet med att förbättra akutprocessen vid Akademiska sjukhuset. Redovisning av uppdraget ska ske i samband med landstingsstyrelsens sammanträde i februari 2013. Ärendet På uppdrag av revisionen har BDO AB genomfört en granskning av det akuta omhändertagandet inom landstingets hälso- och sjukvård. Det övergripande syftet med granskningen har varit att bedöma ändamålsenligheten och effektiviteten i det akuta omhändertagandet. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen har i sitt yttrande till landstingsstyrelsen den 24 augusti 2012 redovisat sina synpunkter på de olika förslag och rekommendationer som framförts i granskningen. Landstingsstyrelsen ställer sig bakom hälso- och sjukvårdsstyrelsens yttrande och överlämnar det till revisionen som sitt eget yttrande. Landstingsdirektören föreslår landstingsstyrelsen besluta enligt ovanstående förslag. Delges Revisionschefen Revisionen Exp. 2012- Sign. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

2012-10-01 CK 2012-0162 Landstingsdirektörens stab Niklas Rommel Tfn 018-611 61 30 E-post niklas.rommel@lul.se Landstingsstyrelsens yttrande över revisionens rapport Granskning av det akuta omhändertagandet Förslag till beslut Landstingsstyrelsen avlämnar yttrande över revisionens rapport Granskning av det akuta omhändertagandet enligt bifogat yttrande från hälso- och sjukvårdsstyrelsen. Landstingsstyrelsen beslutar att uppdra till hälso- och sjukvårdsstyrelsen att återkomma med rapport angående arbetet med det akuta omhändertagandet i landstinget. Redovisning av uppdraget ska ske i samband med landstingsstyrelsens sammanträde i februari 2013. Landstingsstyrelsen beslutar att uppdra till produktionsstyrelsen att stödja arbetet med att förbättra akutprocessen vid Akademiska sjukhuset. Redovisning av uppdraget ska ske i samband med landstingsstyrelsens sammanträde i februari 2013. Ärendet På uppdrag av revisionen har BDO AB genomfört en granskning av det akuta omhändertagandet inom landstingets hälso- och sjukvård. Det övergripande syftet med granskningen har varit att bedöma ändamålsenligheten och effektiviteten i det akuta omhändertagandet. Av rapporten framgår att akutverksamheten ur ett patientperspektiv är ändamålsenlig och effektiv. Bedömningen är att patienterna får en god och säker vård och att vården är lättillgänglig. Däremot bedöms inte verksamheten vara ändamålsenlig och effektiv ur ett resursperspektiv, bl.a. då berörda vårdenheter inte samverkar optimalt, att patienter omhändertas på fel vårdnivå och att personalresurserna inte utnyttjas effektivt då patienter som kan tas om hand av sjuksköterska i stället får hjälp av läkare. Landstingsstyrelsen har begärt ett yttrande över revisionsrapporten från hälso- och sjukvårdsstyrelsen, som den 24 augusti 2012 har beslutat att avlämna ett yttrande, som redovisas i bilaga. Till beslutet i hälso- och sjukvårdsstyrelsen fogas ett alternativt yrkande från (S) och (V), samt ett särskilt yttrande från (MP). Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 pg 72173-8 bg 230-0168 org nr 232100-0024 www.lul.se

2 (2) I granskningsrapporten framförs olika förslag till förbättringar av det akuta omhändertagandet. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen har i sitt yttrande redovisat sina synpunkter på de olika förslag och rekommendationer som framförs i granskningen. Landstingsstyrelsen ställer sig bakom hälso- och sjukvårdsstyrelsens yttrande och överlämnar det till revisionen som sitt eget yttrande. Samtidigt vill dock styrelsen framhålla betydelsen av att det finns en långsiktig strategi för den akuta verksamheten i landstinget. Det akuta omhändertagandet måste ses ur ett helhetsperspektiv och inte avgränsas till olika förvaltningar eller delverksamheter. Landstingsstyrelsen anser det därför är viktigt att hälso- och sjukvårdsstyrelsen prioriterar arbetet med en sådan långsiktig strategi för att få en samordning av de utvecklingsinsatser som pågår inom olika delar av landstingets akutverksamhet. Här bör även beaktas behovet av informationsinsatser till befolkningen för att underlätta valet av vårdinstans vid akuta vårdbehov. Landstingsstyrelsen vill även lyfta fram de problem som finns inom akutprocessen vid Akademiska sjukhuset, med ett enligt revisionsrapporten i vissa avseende irrationellt flöde. Här pågår ett förändringsarbete vid sjukhuset, men det behöver intensifieras och även få utökat stöd. Produktionsstyrelsen bör därför mer aktivt engagera sig i arbetet med att förbättra akutprocessen vid Akademiska sjukhuset.

2012-10-01 Dnr CK 2012-0162 Ledningskontoret Landstingsdirektörens stab Niklas Rommel Tfn 018-611 61 30 E-post niklas.rommel@lul.se Landstingets revisorer Granskning av det akuta omhändertagandet svar till revisionen På uppdrag av revisionen har BDO AB genomfört en granskning av det akuta omhändertagandet inom landstingets hälso- och sjukvård. Det övergripande syftet med granskningen har varit att bedöma ändamålsenligheten och effektiviteten i det akuta omhändertagandet. Av rapporten framgår att akutverksamheten ur ett patientperspektiv är ändamålsenlig och effektiv. Bedömningen är att patienterna får en god och säker vård och att vården är lättillgänglig. Däremot bedöms inte verksamheten vara ändamålsenlig och effektiv ur ett resursperspektiv, bl.a. då berörda vårdenheter inte samverkar optimalt, att patienter omhändertas på fel vårdnivå och att personalresurserna inte utnyttjas effektivt då patienter som kan tas om hand av sjuksköterska i stället får hjälp av läkare. I granskningsrapporten framförs olika förslag till förbättringar av det akuta omhändertagandet. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen har i sitt yttrande till landstingsstyrelsen den 24 augusti 2012 redovisat sina synpunkter på de olika förslag och rekommendationer som framförs i granskningen. Landstingsstyrelsen ställer sig bakom hälso- och sjukvårdsstyrelsens yttrande och överlämnar det till revisionen som sitt eget yttrande (se bilaga). Samtidigt vill dock styrelsen framhålla betydelsen av att det finns en långsiktig strategi för den akuta verksamheten i landstinget. Det akuta omhändertagandet måste ses ur ett helhetsperspektiv och inte avgränsas till olika förvaltningar eller delverksamheter. Landstingsstyrelsen anser det därför är viktigt att hälso- och sjukvårdsstyrelsen prioriterar arbetet med en sådan långsiktig strategi för att få en samordning av de utvecklingsinsatser som pågår inom olika delar av landstingets akutverksamhet. Här bör även beaktas behovet av informationsinsatser till befolkningen för att underlätta valet av vårdinstans vid akuta vårdbehov. Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 pg 72173-8 bg 230-0168 org nr 232100-0024 www.lul.se

2 (2) Landstingsstyrelsen vill även lyfta fram de problem som finns inom akutprocessen vid Akademiska sjukhuset, med ett enligt revisionsrapporten i vissa avseende irrationellt flöde. Här pågår ett förändringsarbete vid sjukhuset, men det behöver intensifieras och även få utökat stöd. Produktionsstyrelsen bör därför mer aktivt engagera sig i arbetet med att förbättra akutprocessen vid Akademiska sjukhuset. För Landstinget i Uppsala län Erik Weiman Landstingsstyrelsens ordförande Kerstin Westholm Landstingsdirektör Bilaga Hälso- och sjukvårdsstyrelsens yttrande

Akut omhändertagande Revisorerna i Landstinget i Uppsala län Verksamhetsrevision Granskningsrapport 2012-02-29 BDO Consulting Group AB

Revisionsrapport BDO Consulting Group AB 2012-02-29 SAMMANFATTNING BDO Consulting Group AB har av Revisorerna i Landstinget i Uppsala län erhållit i uppdrag att genomföra en verksamhetsrevision av akut omhändertagande i landstinget. Syftet är att redovisa en översiktlig bedömning ur ett verksamhets- och patientperspektiv om landstingets nuvarande akuta omhändertagande är ändamålsenligt och effektivt för dem som upplever ett akut behov av kontakt med hälso- och sjukvården. Uppdraget har avgränsats till att avse akutprocessen vid somatiska tillstånd för vuxna patienter. Granskningen omfattar akutmottagningarna vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, Lasarettet i Enköping och vårdcentralerna i Tierp och Östhammar samt Uppsala Närakut och Ortopedakut. Därutöver behandlas Sjukvårdsrådgivningen, Sjukvårdens Larmcentral och Ambulanssjukvården. Vidare granskas generella förutsättningar för akut omhändertagande vid primärvårdens vårdcentraler samt landstingets insatser för att tillhandahålla information som underlättar för patienterna att söka vård på rätt nivå. Granskningen baseras på dokumentstudier och intervjuer med företrädare för landstingsledningen Akademiska sjukhuset, Uppsala Närakut och Ortopedakut, Lasarettet i Enköping, primärvården, Sjukvårdsrådgivningen, Sjukvårdens Larmcentral samt Ambulanssjukvården. Vidare har en patientenkät genomförts. Resurser för akut omhändertagande En övergripande revisionsfråga är om akutsjukvården i Landstinget i Uppsala län är ändamålsenlig och effektiv. Vår bedömning är att svaret ur ett patientperspektiv väsentligen är ja. Patienterna får som regel god och säker vård och vården får anses lättillgänglig. Däremot är vården inte säkert ändamålsenlig och effektiv ur ett resursperspektiv. Vårdenheter samverkar inte optimalt. Enkel vård omhändertas med onödigt stora resurser. Patienter som kunde behandlas i primärvård vänder sig till sjukhus. Patienter som kunde omhändertas av sjuksköterska eller annan sjukvårdspersonal väljer att söka läkare. Patienter vid särskilda boenden som skulle må bättre av att få vård vid boendet transporteras till sjukhus. Organisation och ansvarsfördelning Med undantag av akutmottagningarna vid vårdcentralerna i Tierp och Östhammar samt Enköpings husläkarcentrum har primärvården ett begränsat uppdrag när det gäller tillgänglighet vid akuta sjukdomstillstånd. Öppethållande kvällstid inom primärvården skulle kunna ha som effekt att belastningen på sjukhusens akutmottagningar minskar. Uppsala Närakut fungerar enligt vad vi kunnat finna i huvudsak som avlastning av primärvården. Verksamheten har haft liten effekt på belastningen vid Akademiska sjukhusets akutmottagning. Inrättande av en lättakut nära sjukhusets akutmottagning eller ett snabbspår för lätta fall skulle kunna vara en rationell åtgärd för att uppnå ett bättre flöde i akutprocessen. Vi bedömer att akutprocessen vid Akademiska sjukhuset är i stort behov av kontinuerligt förbättringsarbete. De exempel på fördröjda tider vid behandling av höftfrakturer respektive hjärtinfarkter som redovisas i vår granskning kan ses som en indikation på ett mindre rationellt flöde. Vidareutveckling av teambaserat omhändertagande och standardiserat medicinskt beslutsstöd i triage är ett väsentligt förbättringsområde. Utveckling av beslutsstöd vid triage bör dock inte begränsas till Akademiska sjukhusets akutmottagning. Vi menar att det vore till fördel med ett för landstinget gemensamt beslutsstöd vid triage som kunde utnyttjas inom flera verksamheter inom akut omhändertagande. Kompetensförsörjning i form av läkare med specialistkompetens i akutsjukvård lyfts fram i avtalet mellan Hälso- och sjukvårdsstyrelsen och Akademiska sjukhuset. Det är ett långsiktigt åtagande som kräver uthållighet och förutsätter ändrad resursfördelning. I avvaktan på att fler specialistläkare inom akutsjukvård utbildas skall enligt avtalet bemanningen med annan specialistkompetens i första ledet prioriteras. 2(31)

Revisionsrapport BDO Consulting Group AB 2012-02-29 Utnyttjande av styrmedel Enligt vad som kommer fram i vår patientenkät är det en kombination av brist på alternativ och en tradition att söka sig till sjukhusens akutmottagningar som bestämmer efterfrågan på akut omhändertagande vid sjukhusens akutmottagningar. Relevant information om rationella alternativ till vård vid akuta sjukdomstillstånd bör finnas lätt tillgänglig. Långsiktiga och systematiska insatser behövs för att påverka befolkningens attityder och beteende vid val av vårdinstans vid akuta sjukdomstillstånd. Det mål om högst fyra timmars väntetid vid sjukhusens akutmottagningar som mer eller mindre explicit formulerats för verksamheterna finner vi behäftat med brister. Målet tar inte hänsyn till skillnader i vårdbehovets grad av angelägenhet. Koppling av målet till ekonomiska incitament kan ses som en potentiell risk för patientsäkerheten. Enligt vår bedömning vore det till fördel med mer nyanserade mål för akutmottagningarnas tillgänglighet. Hälso- och sjukvårdsstyrelsens beslut om finansiella resurser till de verksamheter som styrelsen träffar avtal med är ett utomordentligt kraftfullt styrmedel. Vi har i den här granskningen inte kunnat se att det utnyttjas fullt ut för att bygga upp en tillgänglig och kostnadseffektiv verksamhet. Ökad satsning på primärvården som ger möjlighet till öppethållande kvällstid skulle kunna vara ett steg mot en mer rationell resursfördelning. Överblick över styrkor och svagheter i nuvarande organisation Vårt intryck av den här granskningen är att utvecklingsinsatser pågår på många områden inom hälsooch sjukvården i Landstinget i Uppsala län. Det gäller inte minst Akademiska sjukhuset. Vi har dock inte funnit att dessa utgår från en samlad bild av problemområden eller att de är uttryck för en konsekvent och långsiktig strategi. Rekommendationer Med utgångspunkt i vad som redovisas i denna rapport rekommenderar vi att ansvariga för hälsooch sjukvården i landstinget: Överväger förutsättningarna att i kommande avtal med Primärvårdsförvaltningen och övriga utförare i primärvården föra in specifika krav på öppethållande utanför kontorstid vid större vårdcentraler eller vårdcentraler i samverkan. Tar initiativ till och stöder fortsatta informationsinsatser för att ge befolkningen underlag för rationella val av vårdinstans vid akuta sjukdomstillfällen. Stöder de utvecklingsinsatser för att förbättra akutprocesserna vid sjukhuset som initierats vid Akademiska sjukhusets akutmottagning. Tar initiativ till införande av ett för landstinget gemensamt beslutsstöd vid triage inom akut omhändertagande. Överväger hur mål om väntetider vid akutmottagningarna bäst kan utformas för att tillgodose både krav på tillgänglighet och patientsäkerhet. Långsiktigt och uthålligt stöder insatserna för att utbilda läkare med specialistkompetens i akutsjukvård om en sådan utvecklingslinje anses rationell och önskvärd. Överväger förutsättningarna att inrätta en särskild lättakut i närheten av Akademiska sjukhusets akutmottagning. 3(31)

Revisionsrapport BDO Consulting Group AB 2012-02-29 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1 UPPDRAG... 5 1.1 BAKGRUND... 5 1.2 SYFTE OCH OMFATTNING... 5 1.3 AVGRÄNSNING... 5 1.4 REVISIONSFRÅGOR... 5 1.5 REVISIONSKRITERIER... 5 1.6 JÄV... 6 2 METOD OCH GENOMFÖRANDE... 6 2.1 PROJEKTORGANISATION... 6 2.2 UTGÅNGSPUNKTER FÖR GRANSKNINGEN... 6 2.3 AKUT OMHÄNDERTAGANDE... 7 2.3.1 Översikt över aktörer inom akut omhändertagande i Landstinget i Uppsala län... 7 2.3.2 Variationer i arbetsbelastning på akutmottagningar vid sjukhus... 8 2.3.3 Mål om högst fyra timmars väntetid vid akutmottagningar på sjukhus... 8 2.3.4 Triage och flödesprocesser på akutmottagningen... 9 2.3.5 Kompetens vid akutmottagningarna... 11 2.3.6 Akutmottagningens arbetsmiljö... 11 2.3.7 Förutsättningar att minska onödiga intagningar till sjukhus... 12 3 REDOVISNING AV IAKTTAGELSER... 13 3.1 RESURSER FÖR AKUT OMHÄNDERTAGANDE... 13 3.1.1 Prehospitalt omhändertagande... 13 3.1.2 Primärvård... 15 3.1.3 Akutmottagningar utanför sjukhus... 16 3.1.4 Sjukhusanslutna akutmottagningar... 18 3.2 ANSVARSFÖRDELNING INOM AKUT OMHÄNDERTAGANDE... 19 3.2.1 Uppdrag för primärvården enligt vårdavtal 2011-2013... 19 3.2.2 Uppdrag för Lasarettet i Enköping enligt vårdavtal 2011-2013... 19 3.2.3 Uppdrag för Akademiska sjukhuset enligt vårdavtal 2011-2013... 19 3.3 STYRNING OCH LEDNING AV VERKSAMHETERNA... 19 3.3.1 Förtroendevalda beslutsinstanser... 19 3.3.2 Riktlinjer och mål för akut omhändertagande... 20 3.3.3 Generella ekonomiska styrmedel... 21 3.3.4 Information till medborgarna om lämpliga vårdnivåer... 21 3.3.5 Processer och organisation i akutverksamheten... 21 4 ANALYS OCH BEDÖMNING... 23 4.1 RESURSER FÖR AKUT OMHÄNDERTAGANDE... 23 4.1.1 Befolkningens kunskaper, attityder och sökmönster... 23 4.1.2 Prehospitalt omhändertagande... 23 4.1.3 Akutsjukvård utanför sjukhus... 24 4.1.4 Akutsjukvård vid sjukhus... 25 4.2 ORGANISATION, STYRNING OCH LEDNING... 25 4.2.1 Mål och finansieringsformer... 25 4.2.2 Organisation och processer... 26 5 REKOMMENDATIONER... 29 BILAGA: SAMMANSTÄLLNING AV RESULTAT FRÅN PATIENTENKÄT 4(31)

Revisionsrapport BDO Consulting Group AB 2012-02-29 1 UPPDRAG 1.1 Bakgrund Landstingets revisorer har uppmärksammat rapporter om långa väntetider på Akademiska sjukhusets akutmottagning och att mål om väntetider inte har uppfyllts. En omorganisation har gjorts inom Akademiska sjukhuset för att bl. a. förbättra flödet från akutmottagningen till avdelningarna på sjukhuset. Flera projekt genomförs, bl. a. i samverkan med länets kommuner, i syfte att minska inflödet till sjukhusen. Trots olika åtgärder upplevs att problematiken med det akuta omhändertagandet finns kvar. I samband med publiceringen av Öppna Jämförelser noterades att Akademiska sjukhuset har en relativt större andel onödiga inläggningar än vad som anges på riksnivå. Det akuta omhändertagandet är inte endast en fråga om hur enskilda mottagningar fungerar utan i stor utsträckning en fråga om flöden, arbetsfördelning, resursfördelning och slutligen hur information sker till både patienter, allmänhet och personal. 1.2 Syfte och omfattning Uppdraget för granskningen är att redovisa en översiktlig bedömning ur ett verksamhets- och patientperspektiv om landstingets nuvarande akuta omhändertagande är ändamålsenligt och effektivt för dem som upplever ett akut behov av kontakt med hälso- och sjukvården. Frågeställningen är omfattande och komplex. Granskningen ska därför ske utifrån ett övergripande perspektiv. 1.3 Avgränsning Uppdraget avgränsas till att avse akutprocessen vid somatiska tillstånd för vuxna patienter. Granskningen omfattar akutmottagningarna vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, Lasarettet i Enköping och vårdcentralerna i Tierp och Östhammar samt Uppsala Närakut och Ortopedakut. Därutöver behandlas Sjukvårdsrådgivningen, Sjukvårdens Larmcentral och Ambulanssjukvården. Vi granskar också generella förutsättningar för akut omhändertagande vid primärvårdens vårdcentraler samt landstingets insatser för att tillhandahålla information som underlättar för patienterna att söka vård på rätt nivå. 1.4 Revisionsfrågor 1. Beskrivning av enheter som arbetar med akut omhändertagande utifrån sitt uppdrag och reell efterfrågan. 2. Är ansvarsfördelningen mellan de olika enheterna tydlig? 3. På vilket sätt används olika styrmodeller (resursfördelning, information och avgifter) för att få en effektiv verksamhet? 4. Finns en samfälld bild av styrkor och svagheter i nuvarande organisation och eventuella behov av utvecklingsinsatser? 1.5 Revisionskriterier Med revisionskriterier avses de bedömningsgrunder som bildar underlag för revisionens analyser, slutsatser och bedömningar. För uppdraget specifika revisionskriterier hämtas bland annat från: Lagar: Hälso- och sjukvårdslag (1982:763). Patientdatalag (2008:355). Patientsäkerhetslag (2010:659) Föreskrifter SOSFS (2005:12) Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (2012-01-01 ersatt med SOSFS 2011:9). SOSFS (2005:27) Socialstyrelsens föreskrifter om samverkan vid in- och utskrivningar av patienter i sluten vård. SOSFS (2005:28) Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria. 5(31)

Revisionsrapport BDO Consulting Group AB 2012-02-29 SOSFS (2004:11) Socialstyrelsens föreskrifter om ansvar för remisser inom hälso- och sjukvården m m. Interna riktlinjer och styrdokument Patientsäkerhetsarbetet - policy för patientsäkerhetsarbetet inom Uppsala län. Patientsäkerhetsarbetet - handlingsplan för Landstinget i Uppsala län. Landstingsplan 2011-2013 med Budget 2011. Vårdavtal 2011-2013 mellan Hälso- och sjukvårdsstyrelsen och vårdgivare i landstinget Övriga styrdokument och överenskommelser av relevans för granskningen. I övrigt arbetar vi efter SKYREV:s riktlinjer och vägledning vad gäller revisionsarbete, god sed etc. I granskningen utgår vi från ett patientsäkerhetsperspektiv. Vid granskning och bedömning tillämpar vi lagar, föreskrifter och riktlinjer som gäller för aktuell period. 1.6 Jäv Särskild prövning av granskningsteamets oberoende visar att det inte finns omständigheter som kan rubba förtroendet för vår opartiskhet och självständighet. 2 METOD OCH GENOMFÖRANDE Granskningen baseras på dokumentstudier, intervjuer med företrädare för landstingsledningen Akademiska sjukhuset, Uppsala Närakut och Ortopedakut, Lasarettet i Enköping, primärvården, Sjukvårdsrådgivningen, Sjukvårdens Larmcentral samt Ambulanssjukvården. Vi har också genomfört en patientenkät. 2.1 Projektorganisation De konsulter och experter från BDO som utgjort arbetsgruppen i granskningen är Bo Anderson, uppdragsansvarig och certifierad kommunal yrkesrevisor, Olle Arwidson, projektledare, docent Per Anders Flordal, medicinsk expert samt civilekonom Bengt Larsson, seniorkonsult och Helena Olsson, konsult. Kvalitetsgranskare har varit Gunnar Bergh, tidigare revisionschef i Landstinget i Jönköpings län. Kontaktperson och uppdragsgivare för revisorskollegiet har varit revisionschef Ingvar Sjögren. 2.2 Utgångspunkter för granskningen Vi har utgått från ett medborgarperspektiv och granskat tillgängligheten till akutsjukvård på olika nivåer i länet. Vårt synsätt sammanfattas i nedanstående figur. Akut hälsoproblem Attityder information Sjukvårdsrådgivning Egenvård Hälsa livsstil Ambulanssjukvård Primärvård vårdcentral Sekundär prevention Akutmottagning vid sjukhus 6(31)

Revisionsrapport BDO Consulting Group AB 2012-02-29 Den som drabbas av ett akut hälsoproblem söker efter lämpliga sätt att hantera detta. Vilka vägar att nå hälso- och sjukvården som väljs och vilken information som söks bestäms huvudsakligen av medborgarnas attityder och kännedom om alternativ. Attityder baseras på uppfattningar om olika verksamheter, samt vanor och traditioner när det gäller att söka vård. Information om tillgänglig vård, läkemedel och behandlingsmöjligheter hämtas från traditionella källor, men också i ökande grad genom informationssökning på internet. Det gäller både personer i ordinärt boende och de som finns vid särskilda boenden. Vid de senare involveras dock ofta också läkare eller personal inom den kommunala hälso- och sjukvården i valet av vårdkontakt. I den akuta situationen har medborgaren flera alternativ att välja mellan. Ett är att ta kontakt med Ambulanssjukvården eller att vända sig direkt till akutmottagningen vid närmaste sjukhus. Ett annat är att vända sig till den vårdenhet eller vårdcentral som individen är listad vid och ett tredje är att vända sig till Sjukvårdsrådgivningen. I det senare fallet kan rådet vara egenvård, kontakt med primärvård respektive kontakt med akutmottagning vid sjukhus. Enheter inom primärvården kan remittera patienter till sjukhusens akutmottagningar och de senare kan hänvisa patienter till primärvården om de inte anses behöva akutmottagningens resurser. 2.3 Akut omhändertagande Vi har inte funnit någon tydlig och användbar definition av begreppet akut sjukdom. För den här granskningen har vi använt oss av en bestämning som anger att akuta besvär är sådana som patienten eller någon i dennes ställe anser bör bedömas av hälso- och sjukvården utan dröjsmål. I information från Landstinget i Uppsala län anges att akutmottagningen är till för de allvarligaste och mest akuta sjukdoms- och olycksfallen. Patienten uppmanas att ringa till sin vårdcentral eller Sjukvårdsrådgivningen för att få hjälp till rätt vårdnivå. Det kan vara ett tidsbokat besök eller hänvisning till akutmottagningen. Exempel på allvarliga symtom då patienten direkt ska ta kontakt med akutmottagningen är: akuta bröst- eller buksmärtor plötsliga andningssvårigheter olika olyckor som bil- eller fallolyckor stora blödningar skallskador medvetslöshet plötsliga talsvårigheter svår huvudvärk med nackstelhet Akutmottagningen vid sjukhusen är öppen dygnet runt, alla dagar. Alla akutmottagningar tillämpar prioriteringssystem för att försäkra sig om att den som är svårast eller allvarligast drabbad alltid tas om hand först före alla andra. För lindrigare sjukdomstillstånd och lättare olycksfall uppmanas patienten att under dagtid vända sig till sin vårdcentral eller husläkarmottagning och under kvällstid till sin närakut eller jourmottagning. Vårdcentralerna har akuta tider varje vardag. Närakuterna och jourmottagningarna är ett komplement till vårdcentraler och akutsjukhus. De flesta har öppet på kvällar, lördagar, söndagar och helgdagar. 2.3.1 Översikt över aktörer inom akut omhändertagande i Landstinget i Uppsala län Vi har i den här granskningen identifierat ett antal verksamheter som är av centralt intresse för bedömning av hur det akuta omhändertagandet fungerar i Landstinget i Uppsala län. I figuren nedan ges en översiktlig bild över de aktörer som vi behandlar i den här redovisningen. 7(31)

Revisionsrapport BDO Consulting Group AB 2012-02-29 Sjukvårdsrådgivningen Sjukvårdens Larmcentral Primärvård Tider för obokade besök Primärvård akutmottagningar Lasarettet I Enköping Akademiska sjukhuset Uppsala Närakut Vårdcentral Östhammar Vårdcentral Tierp Akutmottagning Akutmottagning Ambulanssjukvård Akutmottagning Ortopedakut Akutmottagning Akutmottagning Inom primärvården avsätter vårdcentralerna tid för besök som inte bokats i förväg. Vårdcentralerna är vanligtvis öppna 08-17 vardagar med viss komplettering kvällstid och helger. De särskilda akutmottagningarna vid vårdcentralerna i Tierp och Östhammar är öppna dygnet runt alla dagar. Uppsala Närakut och Ortopedakut är öppna 07-23 alla dagar. Akutmottagningarna vid Akademiska sjukhuset i Uppsala och Lasarettet i Enköping är öppna dygnet runt alla dagar. 2.3.2 Variationer i arbetsbelastning på akutmottagningar vid sjukhus Det är väl känt att tillströmningen av patienter varierar kraftigt över dygnets timmar. Kombinerat med utskrivningsmönstret är arbetsbelastningen på akutmottagningen störst mellan sen förmiddag och fram till sen eftermiddag. Det är därför av stor vikt att identifiera de hinder som uppstår till följd av denna variation och vilka åtgärder som kan motverka detta mönster. I Nationella Patientenkäten om Akutmottagningar 2010 registreras uppgifter från patienterna om veckodag och tidpunkt på dygnet då akutmottagningen besökts. I figurerna nedan redovisas uppgifter som avser Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping. Veckodag i procent för besök vid akutmottagningar enligt Nationella Patientenkäten 2010 Ankomsttid i procent för patienter till akutmottagningar enligt Nationella Patientenkäten 2010 18 30 16 14 25 12 20 10 8 6 Akademiska sjukhuset Lasarettet i Enköping 15 10 Akademiska sjukhuset Lasarettet i Enköping 4 2 5 0 Måndag Tisdag Onsdag Torsdag Fredag Lördag Söndag 0 00-07 07-10 10-13 13-16 16-21 21-24 Mönstren ser rätt lika ut vid båda sjukhusen. Måndag och torsdag är de mest belastade dagarna vid båda sjukhusen medan tisdag och onsdag är mindre frekventa som dag för besök vid akutmottagning. Uppgifterna om ankomsttider på dygnet är också rätt likartade men det bör observeras att de tidsintervall som registreras i patientenkäten är olika långa. 2.3.3 Mål om högst fyra timmars väntetid vid akutmottagningar på sjukhus Ett vanligt mål vid akutmottagningar är att patientens vistelsetid vid mottagningen räknat från ankomst till dess att patienten är klar för att återvända hem eller tas in till avdelning vid sjukhuset inte skall överstiga fyra timmar. Socialstyrelsen 1 genomförde under oktober 2010 en enkät till samtliga sjukvårdshuvudmän där samtliga huvudmän redovisade att de mäter väntetider. Samtliga utom fyra angav att de tillämpar en fastställd maxtid som i flertalet fall satts till fyra timmer. Krav eller mål om högst fyra timmars vistelsetid har sitt ursprung i brittiska hälso- och sjukvården. På avrådan av den medicinska professionen där har dock fyratimmarskravet avskaffats 2010. Fortfa- 1 Socialstyrelsen: Väntetider vid sjukhusbundna akutmottagningar. Slutrapport mars 2011. Artikelnr. 2011-3-36. 8(31)

Revisionsrapport BDO Consulting Group AB 2012-02-29 rande skall dock väntetider mätas. Skälet till att väntetidskravet avskaffades var att en målnivå för väntetid i sig inte tar hänsyn till vare sig vårdkvalitet, resultatet av vården, patientens upplevelse eller bidrar till att utveckla verksamheterna. Socialstyrelsen föreslår ett mer nyanserat sätt att mäta och registrera väntetider vilket illustreras med figuren nedan. Modellen bygger på att tre tidpunkter under vistelsen vid akutmottagningen noteras. Dessa tre tidpunkter är: 1. Ankomst, 2. Första läkarbedömning samt 3. Tidpunkt då patienten lämnar mottagningen Idén om en akutgaranti - att ingen skulle behöva vänta på sjukhusens akutmottagningar mer än fyra timmar utan påbörjad behandling - lanserades under valrörelsen 2010. Frågan har sedan dess beretts inom socialdepartementet men har visat sig vara krångligare att genomföra än förväntat. Förslaget har också utsatts för viss kritik och det är enligt uttalande från socialdepartementet osäkert hur en eventuell lagstiftning kan komma att utformas. 2.3.4 Triage 2 och flödesprocesser på akutmottagningen Framställningen i det här avsnittet baseras på en litteraturöversikt över triage och flödesprocesser på akutmottagningen 3 som Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) redovisat. En central funktion på akutmottagningen är sorteringen av patienterna efter vilka som behöver omhändertas omgående och vilka som kan vänta. System för sådana bedömningar triage - utvecklades tidigast för katastrofsituationer med många offer, där det varit mest uppenbart att alla inte kan omhändertas samtidigt. Med den ökade belastningen på akutmottagningarna har det blivit alltmer tydligt att det behövs mer strukturerade riskbedömningar också där. Enligt en enkätundersökning som genomfördes av SBU 2009 tillämpade 54 av 74 sjukhusbundna akutmottagningar någon form av triage. De vanligast förekommande bedömningsskalorna är METTS (Medical Emergency Triage and Treatment System), ADAPT (Adaptivt processtriage) och MTS (Manchester Triage System). Patientens triagenivå fastställs och patienten omhändertas enligt en särskild rutin i en specifik process.triage enligt METTS beskrivs i figuren nedan. Processerna benämns utifrån motsvarande triagenivå - röd, orange, gul, grön och blå - där röd nivå är den mest allvarliga. Målsättningen är att varje process ska vara oberoende och inte inkräkta på övriga processer. Syftet är att nå största möjliga effektivitet samtidigt som patientsäkerheten förbättras. 2 Triage innebär bedömning av vårdbehov, vårdnivå och prioriteringsgrad hos den vårdsökande. 3 SBU: Triage och flödesprocesser på akutmottagningen. Rapport nr 197. April 2010. 9(31)

Revisionsrapport BDO Consulting Group AB 2012-02-29 Under 1960-talet då triage började tillämpas på överfulla akutmottagningar i USA sköttes detta ofta av läkare under utbildning. Successivt har läkarens roll i triaget minskat och istället övergått till sjuksköterskor med varierande grad av kompletterande utbildning. Med teamtriage avses att det till triagesjuksköterskan adderas en läkare, helst med stor erfarenhet, som deltar i triaget men framför allt tar medicinska beslut tidigt i förloppet. Teamarbete i triagefunktionen illustreras i SBU:s rapport med nedanstående figur. En viktig princip inom såväl METTS som ADAPT är betoningen av teamet. Efter inledande snabbedömning ( spot check ) utförs triaget av ett team bestående av sjuksköterska, undersköterska och sekreterare samt i vissa fall även läkare. Även den fortsatta handläggningen inom olika processer bör i möjligaste mån genomföras i team. Enligt SBU:s redovisning finns vetenskaplig evidens för att införande av teamtriage leder till att färre patienter lämnar akutmottagningen utan att ha fått medicinsk bedömning, att väntetid till första läkarkontakt på akutmottagningen blir kortare och att patienters vistelsetider på akutmottagningen minskar. Fördelarna med teamtriage är enligt SBU sannolikt större för patienter med komplexa tillstånd än för patienter med enklare åkommor som lämpligare handläggs i en snabblinje. Arbete enligt teamtriage kan även erbjuda utbildningsmöjligheter där teamets medlemmar drar nytta och lär av varandras kompetenser samtidigt som en hel del dubbelarbete kan strykas. 10(31)

Revisionsrapport BDO Consulting Group AB 2012-02-29 2.3.5 Kompetens vid akutmottagningarna Kompetensfrågan lyfts fram i SBU:s rapport som viktig för såväl patientsäkerhet som genomströmningstider på akutmottagningen. Det är ofta läkare under utbildning som tjänstgör vid akutmottagningen, framför allt under jourtid, men i många fall även under kontorstid. Det finns idag en ambition att öka andelen specialister på akutmottagningen. Högre läkarkompetens bidrar till såväl snabbare beslut som ökad patientsäkerhet. Hos dagens läkare utgår kompetensen i hög grad från traditionella specialiteter. Med ett allt större antal specialister inom akutsjukvård, i likhet med erfarenheter från övriga världen, kan situationen förväntas bli annorlunda i framtiden. Akutsjukvård har introducerats som en tilläggsspecialitet 4 i Sverige. För bevis om specialistkompetens i en tilläggsspecialitet krävs innehav av bevis om specialistkompetens i en basspecialitet. Specialiteten akutsjukvård omfattar utredning, diagnostik och behandling samt uppföljning av akuta sjukdomstillstånd och olycksfall i alla åldersgrupper. Akutsjukvård omfattar förmåga att under begränsad tid, och med begränsad bakgrundsinformation om patienten, tillämpa breda differentialdiagnostiska kunskaper och att kunna prioritera och koordinera vårdinsatser utifrån patientens tillstånd och tillgängliga resurser. 2.3.6 Akutmottagningens arbetsmiljö Arbetsmiljöverket har 2010 2011 genomfört en nationell tillsyn 5 vid 60 sjukhus som har akutmottagning. Bakgrunden är att Arbetsmiljöverket under de senaste åren har fått in ett ökande antal ärenden som avser hälsorisker som enligt verkets bedömning kan härledas till överbeläggningar vid sjukhusen. Fokus i tillsynen är på vilka strategier och rutiner som finns för att förebygga överbeläggningar samt vilka åtgärder som vidtas om överbeläggningar uppstår. Överbeläggning är enligt Arbetsmiljöverkets definition när en patient vårdas på en vårdplats som har en fysisk utformning, utrustning och bemanning som inte säkerställer patientsäkerhet och arbetsmiljö. Vid sex av 60 sjukhus har tillsynen inte gett anledning till krav eller inspektionsmeddelande. För Akademiska sjukhuset i Uppsala redovisas krav till sju verksamhetsområden. Vad kraven innebär för respektive sjukhus redovisas inte men en sammanställning visar att de fem vanligaste kraven är: Riskbedömningar, åtgärder, uppföljning Policy, rutiner Psykosociala arbetsmiljörisker Belastningsergonomi Manuell hantering 134 krav 85 krav 38 krav 22 krav 21 krav Arbetsmiljöverkets statistik indikerar att hälso- och sjukvården är ett område med betydande hälsorisker och att dessa är mycket ojämnt fördelade mellan personalgrupperna. I figuren nedan redovisas uppgifter om yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården med flest anmälda arbetssjukdomar per tusen förvärvsarbetande 2008-2009. 4 SOSFS 2008:17 (M) Läkarnas specialiseringstjänstgöring. 5 Arbetsmiljöverket: Nationell tillsyn av överbeläggningar inom akutsjukvården. Rapport 2012:2. 11(31)

Revisionsrapport BDO Consulting Group AB 2012-02-29 2.3.7 Förutsättningar att minska onödiga intagningar till sjukhus Att patienter tas omhand vid sjukhus fast de skulle kunna behandlas inom primärvården innebär inte bara onödiga kostnader för huvudmannen. Det kan också vara till nackdel för patienten som kan komma att utsättas för onödiga risker och undersökningar som inte skulle ha gjorts i primärvården. En stor akutmottagning innebär en ansamling också av svårt sjuka patienter med ökade smittorisker. För att ställa rätt diagnos kan det också vara nödvändigt att göra fler undersökningar vid en akutmottagning än vid en vårdcentral där patienten kan vara känd och där aktuellt journalmaterial finns tillgängligt. Tillströmningen av patienter som inte hör hemma vid akutmottagningarna skapar också enligt intervjusvar ett brus som stör hanteringen av svårt sjuka patienter. I en granskning på uppdrag av revisorerna i Region Skåne 6 redovisades en utredning om förekomst av onödiga intagningar till akutsjukhus av multisjuka patienter i Region Skåne. Undersökningen omfattade drygt 20 000 individer 1.7 % av befolkningen med störst ACG-vikt 7. Gruppen konsumerade år 2010 omkring 230 000 vårddagar. Med ett antagande om en beläggningsgrad om 85 procent kan det beräknas motsvara cirka 750 vårdplatser. Redan en marginell minskning av frekvensen onödiga intagningar skulle kunna betyda stora vinster mänskligt och ekonomiskt. Den genomsnittliga konsumtionen av sluten vård i gruppen uppgick till tio dagar per person och år. Spridningen inom materialet var stor: från knappt 30 dagar som högst till något under 4 dagar per person och år som lägst. Dessa skillnader indikerar att det kan finnas en betydande potential för förbättringar. Eftersom patienterna i populationen kunde anses jämförbara kunde skillnaderna i utnyttjande av sluten somatisk sjukhusvård antas hänga samman med olikheter i det lokala omhändertagandet. Enligt utredningen framkom tydligt att ett proaktivt arbetssätt med ronder på särskilda boenden, tät samverkan mellan vårdenheter och kommunala sjuksköterskor, läkemedelsgenomgångar, planerade hembesök, individuella vårdplaner m.m. medförde att onödig, dyr och komplicerande slutenvård gick att undvika - till gagn för patienten och för sjukvårdshuvudmannen. 6 Revisorerna i Region Skåne: Hälso- och sjukvård på fel nivå? 7 ACG (Adjusted Clinical Groups) är en serie av inbördes exklusiva grupper vilka representerar hälsotillstånd som är definierade utifrån sjukdomsbörda, ålder och kön. 12(31)

Revisionsrapport BDO Consulting Group AB 2012-02-29 3 REDOVISNING AV IAKTTAGELSER 3.1 Resurser för akut omhändertagande 3.1.1 Prehospitalt omhändertagande 3.1.1.1 Sjukvårdsrådgivningen Sjukvårdsrådgivningen i Landstinget i Uppsala län drivs sedan 2009 av Mawell Svenska AB på uppdrag av landstinget. Sjukvårdsrådgivningarna i Sverige ingår i ett nätverk som tillämpar samma IT-stöd för rådgivning och samverkar vid behov. Sjukvårdsrådgivningen nås på telefon 1177 och är öppen dygnet runt. Antalet samtal per år är ca 230 000. Dessa innefattar upplysningssamtal, medicinska rådgivningssamtal samt utgående samtal från sjukvårdsrådgivningen. Av samtalen besvaras enligt uppgift 70 procent inom 3 minuter och 90 procent inom 9 minuter. Många samtal avser barn i ålder 1-4 år. Det anses vara en följd av dålig tillgänglighet i barnhälsovården. Frågor som rör unga vuxna i åldern 20-29 år också vanliga. Sjukvårdsrådgivningen har inte i uppdrag att boka in patienter på vårdcentraler men har möjlighet att göra det i programmet Cosmic. Sjuksköterskorna vid rådgivningen har även direktkontakt med länets akutmottagningar, Sjukvårdens Larmcentral samt med barn-, ögon-, öron-, psykiatri- och infektionsmottagningarna och kan även erbjuda patienter besökstid på Närakuten i Uppsala, jourmottagningen i Enköping samt hembesök av Uppsala hemläkarjour. Sjukvårdsrådgivningen hänvisar vid behov patienter till akutmottagningarna i landstinget. Under elva månader år 2011 hänvisades 7 300 personer till akutmottagningen vid Akademiska sjukhuset. Vid Sjukvårdsrådgivningen i Uppsala finns 50 sjuksköterskor varav många arbetar deltid. Flera sjuksköterskor har enligt uppgift två specialistkompetenser. Nyanställda sjuksköterskor genomgår ett introduktionsprogram som omfattar två månader. Sjuksköterskorna erbjuds även individuell utbildning och utbildning på gruppnivå. Kontinuerlig uppföljning av rådgivningen sker enligt uppgift genom att ett urval av inspelade samtal per månad för varje sjuksköterska avlyssnas av teamchefen för bedömning och återkoppling. Temadagar anordnas en gång i månaden och kompletteras med utbildningsinsatser i form av föreläsningar i specifika ämnen, exempelvis psykiatri. För att följa upp verksamheten har Sjukvårdsrådgivningen månatliga avstämningar med Närakuten och regelbunden kontakt med Ambulanssjukvården. Däremot har det varit svårt att få till regelbundna avstämningar med akutmottagningarna vid Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping. I intervjuerna ger företrädare för Sjukvårdsrådgivningen uttryck för önskan om bättre kontakt med akutmottagningen vid Akademiska sjukhuset. 3.1.1.2 Sjukvårdens Larmcentral Den 31 oktober 2011 tog MedHelp AB över uppdraget att prioritera vårdärenden och dirigera ambulanser inom Landstinget i Uppsala län, Landstinget Sörmland, Landstinget Västmanland samt Region Gotland. SOS Alarm har kvar funktionen 112. Den som ringer dit och anser sig ha behov av ambulans kopplas nu vidare till Sjukvårdens Larmcentral som tar över prioritering och dirigering. MedHelp förbinder sig i avtalet att se till att all personal på larmcentralen har minst sjuksköterskekompetens med tre års erfarenhet av akutsjukvård. Tillgången till läkare ska också vara säkrad. All personal måste dessutom klara av stresstester, kunna hantera alla dataprogram som krävs samt regelbundet vidareutbildas minst fem dagar varje år. Ett vite har också införts om företaget inte lyckas uppfylla kraven på bland annat svarstider. Ett medicinskt beslutsstöd (MBS) har arbetats fram gemensamt av ambulansöverläkare i de tre länen i samråd med erfaren personal i akutsjukvården. Beslutsstödet är till för att kunna ställa rätt frågor 13(31)

Revisionsrapport BDO Consulting Group AB 2012-02-29 till den nödställde och utifrån detta göra en adekvat bedömning av vilken prioritet ärendet ska ha, som sedan skickas vidare till dirigering och utlarmning av ambulans. En fördel med att använda beslutsstödet är spårbarheten. Ärendet kan hela tiden följas upp både när det gäller vilken tid ärendet tar och hur väl prioriteringen av ärendet stämmer överens med faktiska förhållanden. MBS är också byggt för att likna den struktur som prehospital sjukvård och akutmottagningar arbetar efter. Berörda enheter i vården medverkar i återkommande samverkansmöten för utbyte av erfarenheter och kvalitetskontroll. Dessutom finns ett användarråd med i huvudsak sjuksköterskor från MedHelp och de läkare som tagit fram beslutsstödet. 3.1.1.3 Ambulanssjukvården Ambulanssjukvården ingår i Diagnostik-, akut-, anestesi- och teknikdivisionen vid Akademiska sjukhuset. Verksamheten omfattar fyra ambulansstationer och tre satellitstationer i Enköping/Bålsta, Skutskär, Tierp, Uppsala/Huddunge och Östhammar. På vardagar under dagtid är 18 ambulanser i tjänst. Under övrig tid finns 14 ambulanser tillgängliga dagtid under helger samt 13 ambulanser dygnet runt. Under ett år genomförs cirka 32 500 uppdrag med patient. Ambulansverksamheten deltar i direktspår in till sjukhuset vid misstänkt stroke, hjärtinfarkt, höftfraktur, kända onkologpatienter och geriatrik (i centralorten Uppsala dagtid måndag-fredag). Det finns ett politiskt uppsatt mål att patienterna i 70 procent av fallen ska nås av ambulans inom 10 minuter, i 90 procent inom 20 minuter och till 100 procent av hjärtlungräddare, inkl deltidsbrandmän, inom 20 minuter. Enligt uppgift klarar verksamheten i stort sett de målen. Av de ca 230 medarbetarna i Ambulanssjukvården, inklusive timanställda, är 70 procent sjuksköterskor. Av dessa har två tredjedelar adekvat vidareutbildning. Bemanningen i ambulanserna utgörs vanligen av sjuksköterska och ambulanssjukvårdare. Alternativt bemannas ambulansen med två sjuksköterskor. Att sjuksköterskor nu tjänstgör i ambulanserna har enligt uppgift inneburit att det görs fler behandlingar inom ambulanssjukvården än då ambulanssjukvårdare hade läkemedelsdelegation. Detta är dock inte systematiskt studerat. Utlarmning av ambulans medför inte alltid transport till sjukhus. Ambulanssjuksköterskan kan överlägga med läkare och då i första hand den som eventuellt ska ta emot patienten. Ambulanspersonalens och larmcentralens överläggningar med mottagande läkare vid akutmottagningen hämmas enligt intervjuuppgifter av att de jourhavande läkarna ofta har begränsad erfarenhet av akutsjukvård. Ambulansverksamheten anser att samverkan skulle underlättas om akutläkarverksamheten byggdes ut och akutläkarna delvis var verksamma inom Ambulanssjukvården. Att det nu finns bemanning med sjuksköterskor på Sjukvårdens Larmcentral har enligt uppgift inneburit att ansvariga sjuksköterskor vid särskilda boenden möter en mera kompetent svarande när de ringer om ambulans för vårdboende. Detta har lett till att det oftare ifrågasätts om transport till sjukhus är den med hänsyn till helhetsbilden bästa åtgärden för vissa mycket gamla människor. 3.1.1.4 Mobilt hembesöksteam Uppsala kommun och Landstinget i Uppsala län får 4,3 miljoner kronor årligen under tre år för en försöksverksamhet med ett mobilt hembesöksteam för de mest sjuka äldre. Dessutom görs åtta vårdplatser tillgängliga vid geriatriken på Akademiska sjukhuset dit äldre kan läggas in utan att behöva gå via akutmottagningen. Hembesöksteamet består av läkare och sjuksköterska som vid behov kan besöka sjuka äldre för att bedöma om patienten behöver åka till sjukhuset eller om vård kan ges på plats. Det gäller både de äldre som bor på ett vård- och omsorgsboende och de som bor hemma i sitt ordinära boende. Teamet ska ha sin hemvist i primärvården och utgå från geriatriken. Det ska vara kopplat till primärvårdens hemvårdsenhet för äldre. Under 2009 gjordes 54 000 besök på akutmottagningen på Akademiska sjukhuset. Cirka 12 500 av besöken rörde personer som var 75 år och äldre. 14(31)

Revisionsrapport BDO Consulting Group AB 2012-02-29 Äldre människor har ofta sammansatta behov som inte alltid kan tillgodoses vid en akutmottagning. För sjuksköterskor i den kommunala hälso- och sjukvården förväntas hembesöksteamet utgöra ett stort stöd. Sjuksköterskan arbetar ofta ensam i sin yrkesroll och behöver läkarstöd. Känner sig sjuksköterskan osäker i sin egen bedömning finns ofta ingen annan möjlighet än att skicka patienten till akutmottagningen. Även sjuksköterska i ambulansverksamheten kan kontakta mobila hembesöksteamet vid behov, även om vårdtagaren inte har insatser från kommunen. 3.1.2 Primärvård Inom primärvården redovisas totalt 46 vårdcentraler varav 25 tillhör landstinget och 21 drivs av privata vårdgivare. Av uppgifter från dessa vårdcentraler framgår att den vanligaste tiden för öppethållande är klockan 08-17 vardagar med vissa förskjutningar till start 0730 och stängning 1800. Totalt tio vårdcentraler anger att de har öppet vissa dagar i veckan fram till klockan 1900. Dropintider vissa vardagar redovisas vid 15 vårdcentraler. Akut- eller jourmottagning finns i Tierp, Östhammar och Enköping. I övrigt redovisar ingen vårdcentral öppettider under sena kvällar eller nätter och inte heller på lördagar, söndagar eller helgdagar. Utredning om primärvårdens akutverksamhet pågår och skall vara klar i april 2012. Primärvården har ett begränsat ansvar för akutverksamheten. Verksamheten har korta öppettider och anses prioritera vissa patientgrupper. Uppsala Närakut uppfattas som en bra avlastning av primärvårdens ansvar för akut omhändertagande. Utökade resurser för hemsjukvård innebär ett bättre omhändertagande av äldre och multisjuka patienter. Distriktsläkare bedömer patienter vid särskilda boenden på plats. Ambulanspersonalen anses ha god kompetens att bedöma vilka patienter som behöver transporteras till Akademiska sjukhuset. Sammantaget innebär detta ett minskat behov av att remittera patienter till akutmottagning vid vårdcentral eller sjukhus. I statistik från Primärvårdsförvaltningen inom Landstinget i Uppsala län redovisas uppgifter om antal läkarbesök som bokats samma dag som besöket gjorts. I den redovisningen ingår inte besök vid akuteller jourmottagning i Tierp, Östhammar och Enköping. Besök som bokas samma dag kan betraktas som akuta besök och omfattade 2011 totalt 58 213 läkarbesök. Det motsvarar ungefär 15 procent av hela antalet läkarbesök under året. Fördelningen av patienterna vid dessa besök på åldersgrupper redovisas i tabellen nedan. Åldersfördelningen i den grupp som gjort besök bokade samma dag stämmer väl överens med åldersfördelningen i befolkningen som helhet. I statistiken redovisas stor bredd i diagnoser vid besök bokade samma dag vid enheter inom primärvården. Vanligaste orsak till besök är akut övre luftvägsinfektion med multipel och icke specificerad lokalisation. Den diagnosen svarar för i genomsnitt 15 procent av alla besök bokade samma dag. Frekvensen varierar dock starkt mellan vårdcentralerna som framgår av diagrammet nedan. 15(31)

Alunda Bälinge Enköping Eriksbergs Fjärdhundra Flogsta Fålhagen Gimo Gottsunda Heby Knivsta Knutby Kungsgärdet Länna Rasbo Sam-hem Skutskär Storvreta Svartbäcken Tierp Årsta Örsundsbro Österbybruk Östervåla Östhammar Revisionsrapport BDO Consulting Group AB 2012-02-29 Besök bokade samma dag 2011 vid vårdcentraler i primärvården Diagnos akut övre luftvägsinfektion som orsak till akutbesök vid vårdcentraler 2011 i Landstinget i Uppsala Ålder Antal Procent 0-19 år 15 088 25,9 20-65 år 31 956 54,9 65 -- år 11 169 19,2 Summa 58 213 100,0 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 3.1.3 Akutmottagningar utanför sjukhus Resurser utanför sjukhus som är specifikt inriktade på akut verksamhet finns vid vårdcentralerna i Tierp och Östhammar samt vid Uppsala Närakut. Den senare har en mottagning för ortopedi och en för övriga akuta fall. Vidare finns primärvårdsjour vid Enköpings husläkarcentrum. 3.1.3.1 Tierps vårdcentral Tierps vårdcentral är relativt stor med cirka 90 anställda och har tillgång till laboratorium och röntgenresurser som drivs av Akademiska sjukhuset. Vårdcentralen har även jouransvar för Älvkarleby och beredskap mot Forsmark. Akutmottagningen är öppen dygnet runt årets alla dagar. Patienter uppmanas att om möjligt ringa före besök. På akutmottagningen arbetar idag 11,5 sjuksköterskor/undersköterskor och två läkare. På vardagar sköts akutmottagningen av läkare från vårdcentralen. Övriga tider anlitas inhyrda läkare. AT-läkare tjänstgör dagtid vid akutmottagningen med tillgång till handledning av specialister. ST-läkare tjänstgör på akutmottagningen med en specialist som bakjour. Samarbetet mellan akutmottagningen och vårdcentralen uppfattas som bra. Läkarna känner varandra och alternerar mellan verksamheterna. Även samarbetet med Akademiska sjukhuset anses väl fungerande. Samarbete har etablerats med Akademiska sjukhuset för att förbättra flödet och göra det möjligt att slutbehandla fler patienter vid akutmottagningen i Tierp. Akutmottagningarna i Tierp och Östhammar arbetar med att utveckla ett gemensamt arbetssätt och gemensamma rutiner. Med fler geriatriska platser skulle fler äldre patienter kunna tas omhand i Tierp. Med ny medicinsk utrustning kan nu fler patienter slutbehandlas i Tierp. Samarbetet med de medicinskt ansvariga sjuksköterskorna i kommunerna anses enligt intervjusvar fungera bra. Genom att behandla exempelvis dementa och ensamboende gamla i hemmen reduceras inflödet till akutmottagningen. Antalet akutbesök har de senaste åren uppgått till cirka 15 000 vilket motsvarar cirka 40 patienter per dygn. Cirka 5-10 procent av patienterna remitteras vidare till Akademiska sjukhuset. Om det finns plats vid geriatriska verksamheten i Tierp remitteras äldre patienter dit istället för till Akademiska sjukhuset. I vårdcentralens uppdrag redovisas ingen specifik regel om väntetid men i den interna målbeskrivningen anges att väntetiden skall vara kort. Den normala väntetiden är 1-2 timmar men kan i något enstaka fall överstiga fyra timmar. 16(31)

Revisionsrapport BDO Consulting Group AB 2012-02-29 3.1.3.2 Östhammars vårdcentral Vid Östhammars vårdcentral tjänstgör 4 läkare och 6 sjuksköterskor på akutmottagningen. Vårdcentralen har tillgång till laboratorium och röntgenresurser. I samma byggnad som vårdcentralen finns en närvårdsenhet med 18 sängar som drivs av kommunen. Det är en försöksverksamhet som avses pågå under tre år. Erfarenheterna av att kunna lägga in äldre multisjuka i närheten av hemmet i stället för att transportera dem till Akademiska sjukhuset är goda. Geriatrisk utredning görs dock endast vid Akademiska sjukhuset. Akutmottagningen är öppen dygnet runt. Den bemannas med två anställda läkare som arbetar 08-17 respektive två läkare som arbetar 17-08 och som hyrs in från bemanningsföretag. För verksamheten dagtid anses att ytterligare en halv läkartjänst skulle behövas. Akutmottagningen har ungefär 11 000 besök per år vilket motsvarar cirka 30 per dygn. Under 11 månader remitterades 198 patienter till Akademiska sjukhuset. Det motsvarar ungefär en patient varannan dag. Enligt uppgift har akutmottagningen inga problem med långa väntetider. Något system för triagering tillämpas inte men på akutmottagningens hemsida anges att följande uppdelning görs: 1. Livsuppehållande åtgärder (omedelbart) 2. Livshotande tillstånd (max 20 minuter) 3. Farliga tillstånd (upp till en timme) 4. Övriga tillstånd (tas om hand i mån av tid) 3.1.3.3 Uppsala Närakut Uppsala Närakut drivs av företaget Proxima som nu ingår i Aleris. Verksamheten arbetar på uppdrag av Landstinget i Uppsala län och tar emot patienter med akuta besvär av olika slag från öron, näsa, hals och ögon, infektioner, sårskador, frakturer m.m. Ortopedmottagningen tar emot lättare ortopediska skador och akuta handleds- och fotledsskador för undersökning, röntgen och behandling. Frakturer reponeras och gipsas vid behov. Operationskrävande frakturer går till Akademiska sjukhuset påföljande dag utan att passera akutmottagningen. Uppsala Närakut har öppet alla dagar året runt mellan kl 07 och 23. Patienter kommer på Drop-in till sjuksköterska eller på beställd tid till läkare. Vid Drop-in bokar sjuksköterskan vid behov tid hos läkare på Närakuten/Ortopedakuten samma dag. Patienter med kraftiga andningsbesvär, misstänkt fraktur eller annat akut tillstånd tas om hand direkt. I den verksamhetsrapport för Närakuten som 2011-03-14 presenterades för Hälso- och sjukvårdsstyrelsen redovisas en fördelning på diagnosgrupper som i allt väsentligt liknar den som redovisas av primärvården i sammanställningen av besök som bokats samma dag. Vid Uppsala Närakut finns enligt verksamhetsrapporten för 2010 4,5 tjänster för läkare, varav 1,5 inom ortopedi, tio sjuksköterskor och nio undersköterskor. Fyra anställda läkare tar ungefär två tredjedelar av arbetspassen medan resterande läkarbesök sköts av regelbundet timanställda läkare. I verksamhetsrapporten för 2010 redovisas 26 262 läkarbesök och 20 833 sjuksköterskebesök. Till det kommer 6 435 besök vid ortopedakuten från maj till december 2010. Det blir sammanlagt 53 530 besök 2010. För 2011 redovisas totalt 68 668 besök. Av de patienter som kommer på Drop-in går enligt uppgift 20 procent hem efter egenvårdsråd eller sjuksköterskebehandling, 40 procent får tid hos mottagningens läkare, 5 procent remitteras till Akademiska sjukhuset och cirka 35 procent hänvisas utan remiss till primärvården för utredning etc. Det betyder att endast 60 procent av de patienter som kommer till Drop-in slutbehandlas vid mottagningen. I hälften av dessa fall får patienten göra två besök samma dag, först hos sjuksköterska och sedan hos läkare. Motsvarande andel slutbehandlade patienter inom ordinär primärvård är 90-95 procent. 17(31)

Revisionsrapport BDO Consulting Group AB 2012-02-29 Akademiska sjukhuset anses kunna hänvisa fler patienter till Närakuten. Det förefaller finnas osäkerhet om vilka patienter som kan tas emot vid Närakuten både inom hälso- och sjukvården och bland befolkningen. 3.1.4 Sjukhusanslutna akutmottagningar 3.1.4.1 Akutmottagning vid Akademiska sjukhuset Akutmottagningen ingår liksom Ambulanssjukvården i Diagnostik-, akut-, anestesi- och teknikdivisionen vid Akademiska sjukhuset. Arbetsmiljön vid akutmottagningen har upplevts som dålig men anses nu vara på väg att förbättras. Vid akutmottagningen finns en avdelning med tekniska vårdplatser där kvalificerad vård kan erbjudas. En patient befinner sig i genomsnitt två dygn på avdelningen. Intensivvårdsläkare har ansvar för avdelningen. Akutmottagningens observationsavdelning är en korttidsavdelning med begränsade möjligheter till övervakning av patienter. Där finns sex platser vilket anses vara i underkant med hänsyn till behovet. Vid akutmottagningen tjänstgör 114 läkare, sjuksköterskor och undersköterskor. Kontorstid måndag till fredag finns sex specialistläkare på mottagningen. Under helger tjänstgör två specialistläkare. Triagering görs med systemet DPT(Data Process Triage) som är knutet till Cosmic journalsystem. I denna form av triagering tillämpas en gradering i fem nivåer för tid till läkare enligt följande: Röd Omedelbart Orange Inom fem minuter Gul Inom en timme Grön Inom två timmar Vårdcentral kan ofta vara mer adekvat nivå Blå Inom fyra timmar Vårdcentral vore mer adekvat nivå Antalet besök på akutmottagningen uppgår till cirka 52 000 53 000 per år. Av dessa tas 33 procent in för sluten vård. En minskning av antalet besök noterades när Uppsala Närakut öppnades. Totalantalet akutbesök vid Akademiska sjukhusets akutmottagning har inte ökat 2010 och 2011 vilket ortopedakuten vid Uppsala Närakut kan ha bidragit till. Cirka 12 procent av patienterna vid Akademiska sjukhusets akutmottagning kommer på remiss från primärvården. 1 000-2 000 patienter per år hänvisas av sjuksköterskan i receptionsluckan till annan vårdgivare eller till egenvård. Antalet patientbesök ökar med drygt 2 procent per år. I åldersintervallet 15-25 år ökade patientbesöken med 40 procent från år 2000 till 2010. Varje dag väntar patienter enligt uppgift i flera timmar på vårdplats vid sjukhuset. Akutmottagningen upplevs som ett problem för avdelningarna och dessa har inte varit intresserade av en dialog. Möten med medicinskt ledningsansvariga arrangeras för att åstadkomma tidigare utskrivningar, men inte mycket har hänt. En vårdplatskoordinator finns dagtid, men på nätterna ägnar jourläkare och läkare i bakjour mycket tid åt att hitta lediga vårdplatser. 3.1.4.2 Akutmottagning vid Lasarettet i Enköping Akutmottagningen vid Lasarettet i Enköping är öppen dygnet runt alla dagar på året. Efter beslut av Landstingsstyrelsen stängdes 2010-02-01 akutmottagningen nattetid (20-08). Efter särskild utredning och konsekvensanalys ändrades dock beslutet och mottagningen är sedan 2010-09-01 åter öppen dygnet runt. Akutmottagningen tar emot cirka 20 000 besök per år. Mottagningen har cirka 40 anställda och två primärjourlinjer som bemannas med 2-4 AT/ST-läkare med stöd av tre bakjourslinjer vilket ledningen bedömer vara tillräckligt. Tillräcklig kompetens finns 18(31)

Revisionsrapport BDO Consulting Group AB 2012-02-29 i form av tillgång till bakjour vid behov. Däremot kan väntetiderna vid akutmottagningen bli långa vid hög belastning eftersom primärjourerna oftast utgörs av AT/ST-läkare. Det är enligt uppgift inga större problem för akutmottagningen att få sängplatser på avdelningarna. Samarbetet med Akademiska sjukhuset uppfattas som bra och alla svårare fall remitteras dit. Lasarettet har från och med oktober 2010 infört direktintagningar av främst äldre multisjuka vilket avser att avlasta akutmottagningen. 3.2 Ansvarsfördelning inom akut omhändertagande 3.2.1 Uppdrag för primärvården enligt vårdavtal 2011-2013 Primärvårdens uppdrag regleras i det vårdavtal för perioden 2011-2013 som träffats mellan Primärvårdsförvaltningen och Hälso- och sjukvårdsstyrelsen. Av verksamheter som är av betydelse för granskning av akut omhändertagande anges i avtalet att utföraren har uppdrag för: Akutmottagningar vid Tierps vårdcentral och Östhammars vårdcentral, Primärvårdsjour vid Enköpings husläkarcentrum 17-21 vardagskvällar och 9-18 på helger samt Hemvårdsenhet för äldre, hembesök dagtid i ordinärt boende, samordning av läkarinsatser i särskilda boenden samt samordning av inkontinensverksamhet. Vidare anges att utföraren skall delta i länsövergripande aktiviteter för att förbättra vårdkedjor och vårdflöden, delta i ett nära samarbete exempelvis rörande jour- och beredskapsverksamhet och ansvara för schemaplanering av läkare i jour- och beredskapsverksamhet i primärvården. Utföraren skall också säkerställa att handlingsplanen kring äldre och läkemedel genomförs inom primärvårdsförvaltningens samtliga verksamheter. Vad gäller äldre skall utföraren därutöver aktivt delta i planeringen av en organisation för direktinläggningar som tydliggör ansvar i övergångar mellan enheter. 3.2.2 Uppdrag för Lasarettet i Enköping enligt vårdavtal 2011-2013 I vårdavtalet mellan Lasarettet i Enköping och Hälso- och sjukvårdsstyrelsen anges att verksamheten skall erbjuda hälso- och sjukvård i rimlig tid. Ingen patient skall behöva vänta oskälig tid på de insatser som han eller hon har behov av. Den akuta och den planerade vården skall utmärkas av god tillgänglighet och korta väntetider. Utföraren skall anpassa tider för telefon, öppethållande och mottagning efter krav på god tillgänglighet samt svara för att det finns information om öppettider och tidbokning. Beslut har tagits att inrätta en Närvårdsavdelning med geriatriska vårdplatser vid Lasarettet i Enköping. Som en följd av det kommer en del av de patienter som idag behandlas vid Akademiska sjukhuset att få sin vård i Enköping. 3.2.3 Uppdrag för Akademiska sjukhuset enligt vårdavtal 2011-2013 I vårdavtalet mellan Akademiska sjukhuset och Hälso- och sjukvårdsstyrelsen anges att verksamheten skall erbjuda hälso- och sjukvård i rimlig tid. Ingen patient skall behöva vänta oskälig tid på de insatser som han eller hon har behov av. Den akuta och den planerade vården skall utmärkas av god tillgänglighet och korta väntetider. Utföraren skall anpassa tider för telefon, öppethållande och mottagning efter krav på god tillgänglighet samt svara för att det finns information om öppettider och tidbokning. 3.3 Styrning och ledning av verksamheterna 3.3.1 Förtroendevalda beslutsinstanser I landstingsplan och budget fastställer landstingsfullmäktige finansiella ramar, verksamhetsinriktning och verksamhetsmål som tillsammans är avsedda att säkra en god ekonomisk hushållning. 19(31)

Revisionsrapport BDO Consulting Group AB 2012-02-29 Hälso- och sjukvårdsstyrelsens ansvarar för beställarstyrningen genom vårdavtal inom hälso- och sjukvård samt tandvård. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen har som uppgift att företräda befolkningen och beställa den vård som behövs. Styrelsen beställer vård från landstingets olika förvaltningar, till exempel från de båda sjukhusen och från Folktandvården. Dessutom beställer styrelsen vård från de privata vårdgivare som landstinget har avtal med. Under 2011 inrättades Produktionsstyrelsen som har till uppgift att arbeta med styrningen av den vård som drivs i landstingets egen regi. I och med Produktionsstyrelsens etablering upphörde den tidigare ägarberedningen. Produktionsstyrelsen ansvarar för produktion och ekonomi inom verksamheterna, organisation och lokalisering av den egna produktionen samt fastighetsfrågor, lokaler och investeringar. En väsentlig uppgift är enligt intervjuuppgifter att förbättra styrning och uppföljning av de egna utförarna. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen och Produktionsstyrelsen har inga egna kanslier. De stöder sig i tjänstemannaorganisationen på resurser från Landstingets ledningskontor. 3.3.2 Riktlinjer och mål för akut omhändertagande 3.3.2.1 Landstingsplan 2011-2013 Övergripande riktlinjer och mål för akut omhändertagande anges i Landstingsplan 2011-2013 som antagits av Landstingsfullmäktige 2010-11-15 16. I planen anges att alla som är i behov av akuta insatser från hälso- och sjukvården ska få tillgång till detta, men på lägsta effektiva omhändertagandenivå. Primärvården måste vara tillgänglig för att patienter med mindre allvarliga sjukdomstillstånd inte ska söka sig till sjukhusens akutmottagningar. Sjukvårdsrådgivningen (1177) har en central roll i att styra patienterna till rätt vårdnivå. Akuta ärenden som är mindre allvarliga ska tas omhand vid Uppsala Närakut, som därmed avlastar både primärvården och akutsjukvården vid Akademiska sjukhuset. Ett sätt att förbättra det akuta omhändertagandet av äldre multisjuka patienter är att använda direktinläggningar till vårdavdelning. Ett specifikt uttalat mål i planen är att andelen patienter som får vänta mer än fyra timmar på akutmottagningar ska minska. Under 2011 ska en akutvårdsgaranti införas, utifrån särskilt framtagna förutsättningar. 3.3.2.2 Avtal mellan Hälso- och sjukvårdsstyrelsen och utförare I avtalen mellan Hälso- och sjukvårdsstyrelsen och Primärvårdsförvaltningen respektive Lasarettet i Enköping preciseras inga specifika mål för väntetider vid akutmottagningarna. Det finns däremot i vårdavtalet med Akademiska sjukhuset. Under avsnittet Hälso- och sjukvård i rimlig tid anges målrelaterade ersättningar som är kopplade till väntetid vid akutmottagningen. Generellt gäller att väntetiden på akutmottagningen vid ingång 60 ska förkortas. Ett mål att 80 procent av patienterna skall vara klara för hemgång eller intagning till sjukhuset inom fyra timmar gällde för samtliga grupper av patienter år 2011. För år 2012 är målet 75 procent. Till målet att minst 80 procent av patienterna med ortopediska åkommor ska vara klara för hemgång eller vara inlagda på sjukhuset inom fyra timmar knyts en ersättning om 750 000 kronor per månad, totalt nio miljoner kronor per år. Motsvarande mål och ersättningar preciseras för patienter med kirurgiska respektive övriga åkommor. Till väntetidsmålet 80 procent inom fyra timmar knyts således en målrelaterad ersättning om 27 miljoner kronor per år. Vidare anges att ytterligare en miljon kronor per område utbetalas om 85 procent uppnås och två miljoner kronor per område om 90 procent uppnås. 20(31)

Revisionsrapport BDO Consulting Group AB 2012-02-29 3.3.3 Generella ekonomiska styrmedel Akademiska sjukhuset är för sin finansiering till viss del beroende av intäkter från patienter från andra sjukvårdshuvudmän. Enligt sjukhusets årsredovisning utgjorde dessa regionintäkter år 2010 1,7 miljarder kronor av en total omslutning om 6,8 miljarder kronor. Det betyder att den externa finansieringen det året uppgick till omkring 25 procent. Landstinget har få instrument för att styra patienterna till vad som anses vara rätt nivå. Det finns inget remisstvång till akutmottagningarna och patienten har alltid rätt att välja. De patientavgifter som tillämpas av Landstinget i Uppsala län ger endast begränsade incitament till att välja den för sjukvårdshuvudmannen lämpligaste vårdnivån: Patientavgifter Läkarbesök Husläkare Andra specialister 150 kr 300 kr Akutmottagningar Ingen avgift vid akutremiss från annan vårdgivare samma dag. Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping Husläkarjouren i Enköping (0 kr för barn och unga) Tierp och Östhammar (0 kr för barn och unga) Uppsala närakut (0 kr för barn och unga) läkare sjuksköterska 380 kr 230 kr 230 kr 230 kr 100 kr 3.3.4 Information till medborgarna om lämpliga vårdnivåer Det finns en djupt grundad attityd i befolkningen till att vända sig till sjukhusen. Det gäller särskilt vid akuta sjukdomstillstånd. Akutmottagningen är alltid öppen och det finns en föreställning om att sjukhuset kan erbjuda den bästa kompetensen. Så är dock inte alltid fallet. Som tidigare noterats är det ofta läkare under utbildning som svarar för tjänstgöringen på akutmottagningen, framför allt under jourtid, men i många fall även under kontorstid. En stor akutmottagning innebär en ansamling också av svårt sjuka patienter med ökade smittorisker. För att ställa rätt diagnos kan det också vara nödvändigt att göra fler undersökningar vid en akutmottagning än vid en vårdcentral där patienten kan vara känd och där aktuellt journalmaterial finns tillgängligt. Det finns därför goda skäl för patienten att inte alltid i första hand välja sjukhusets akutmottagning vid akuta besvär i den mån alternativ finns tillgängliga. Som vi noterat tidigare i den här rapporten är dock tillgängligheten i primärvården utanför kontorstid starkt begränsad. Informationen till befolkningen om alternativ är också knapphändig. Den informationskälla som oftast refereras till är Sjukvårdsrådgivningen. Vi har inte funnit någon systematisk information till medborgarna för att förändra attityder och sökmönster. I granskningen har vi också kunnat konstatera att informationsspridningen mellan verksamheterna skulle kunna vara bättre. Uppsala Närakut framhåller exempelvis att de uppfattar att det både inom sjukhusen och inom Sjukvårdsrådgivningen finns brister i kunskapen om Närakutens kompetens och lämplighet för att ta emot olika slag av patienter. 3.3.5 Processer och organisation i akutverksamheten 3.3.5.1 Triagering Som redovisats i tidigare avsnitt i den här rapporten tillämpas systemet DPT(Data Process Triage) för triagering vid Akademiska sjukhuset. Det är kopplat till journalsystemet Cosmic. Vid förfrågningar om triagering på andra akutmottagningar har vi fått till svar att något sådant förfarande inte 21(31)

Revisionsrapport BDO Consulting Group AB 2012-02-29 tillämpas. Vid Östhammars vårdcentral tillämpas dock enligt den officiella informationen ett informellt system med gradering på fyra nivåer. Bland annat inom Ambulanssjukvården framförs i intervjuer att det vore till fördel för verksamheten om landstinget bestämde sig för ett gemensamt system för triagering och såg till att det tillämpades generellt. Efter vad vi kunnat finna tillämpas traditionell triagering som baseras på sjuksköterskekomptens. Vi har inte funnit att någon akutmottagning systematiskt tillämpar teamtriage som enligt de erfarenheter SBU redovisar har förutsättningar att ge snabbare och säkrare bedömning av patienterna. 3.3.5.2 Akutprocessen Inom flera enheter och områden har det bedrivits processförbättringsarbete som har engagerat deltagarna och resulterat i förbättringar. Bland annat har rutiner för direktinläggning införts inom geriatrik, höftfraktur, stroke, kända onkologpatienter och utomlänspatienter. Dessa insatser skulle kunna utvidgas till andra områden främst till akutmottagningen på Akademiska sjukhuset. Flera seriösa projekt för förenkling av flöden har startats men enligt uppgift gett mycket begränsade resultat. En allmän uppfattning är att det akuta omhändertagandet kräver ett flödestänkande och tydlig samordning och samverkan. Väntetiderna vid sjukhusens akutmottagningar är en komplex funktion av tillflöde av patienter, organisation och arbetsformer vid mottagningen samt förutsättningarna att föra över färdigbehandlade patienter till vårdavdelningar vid behov av fortsatt sjukhusvård. Vid Lasarettet i Enköping redovisas inga större svårigheter för akutmottagningen att få tillgång till vårdplatser vid sjukhuset. Vid Akademiska sjukhuset redovisas däremot betydande problem i kontakterna mellan akutmottagningen och vårdavdelningarna. Vi kan illustrera problemen med flödet från akutmottagning till vårdavdelning med två exempel som avser höftfraktur respektive hjärtinfarkt. I Öppna Jämförelser 2011 redovisas väntetid till operation för höftfraktur som en viktig processindikator. Studier har visat att fördröjning av operation till efter 24 timmar leder till ökad dödlighet inom fyra månader från operation, även för i övrigt friska patienter. Dessutom ökar komplikationer såsom infektion, trycksår och förvirring. Väntan på operation är ansträngande såväl fysiskt som psykiskt för patienten och vårdtiden förlängs. Medelväntetiden i riket var 24 timmar 2010, med en spridning mellan landstingen från 16 till 34 timmar. Den längsta väntetiden i riket 34 timmar redovisas av Akademiska sjukhuset. I årsrapport från Swedeheart 2010 redovisas bland annat fördröjningstid från symtomdebut till primär PCI 8 vid hjärtinfarkt vid 54 sjukhus respektive fördröjningstid från akutmottagning till primär PCI vid hjärtinfarkt vid 25 sjukhus. Akademiska sjukhuset redovisar en mediantid om 150 minuter från symtomdebut till primär PCI. Det är bland de kortaste tiderna i riket. Mediantiden från akutmottagning till primär PCI vid Akademiska sjukhuset är något över 90 minuter vilket är bland de längsta i riket. En slutsats av detta skulle kunna vara att Ambulanssjukvården i Landstinget i Uppsala län fungerar bra men att akutprocesserna vid Akademiska sjukhuset innebär betydande fördröjningar innan patienten kommer under adekvat behandling. 3.3.5.3 Kompetensförsörjning vid sjukhusens akutmottagningar Som tidigare redovisats kan läkarkompetensen vid sjukhusens akutmottagningar vara ett problem. Mottagningarna är till betydande del beroende av insatser från läkare under utbildning. Ett sätt att 8 PCI, perkutan coronar intervention (ballongvidgning ) används för att vidga allvarliga förträngningar i hjärtats kranskärl. 22(31)

Revisionsrapport BDO Consulting Group AB 2012-02-29 förstärka kompetensen skulle kunna vara bemanning med läkare som har specialistkompetens i akutsjukvård. Vid Akademiska sjukhuset bedrivs sedan 2006 ett akutläkarprojekt. Det är en långsiktig satsning på utbildning som kräver uthållighet. Verksamheten drivs fortfarande i projektform. Hittills är två läkare klara med utbildning till specialist i akutsjukvård och 13-15 läkare är under utbildning. 4 ANALYS OCH BEDÖMNING 4.1 Resurser för akut omhändertagande 4.1.1 Befolkningens kunskaper, attityder och sökmönster Utgångspunkten för de frågeställningar som lyfts fram i det här uppdraget är långa väntetider vid Akademiska sjukhusets akutmottagning. Dessa är en följd av en obalans mellan akutmottagningens kapacitet och den efterfrågan som befolkningen genererar. Efterfrågan bestäms av de behov av akutsjukvårdens insatser som befolkningen upplever och vart patienterna vänder sig för att få dessa behov tillgodosedda. I Sverige finns en stark tradition att söka sig till sjukhusens akutmottagningar. I en enkät som vi genomfört vid berörda akutmottagningar svarar exempelvis cirka 40 procent av patienterna vid Akademiska sjukhusets akutmottagning att de vänt sig dit för att det är dit man går eller att mottagningen var den enda som var tillgänglig. Cirka 20 procent anger att de valt mottagningen på grund av att den uppfattas som kompetent och tillförlitlig. Ungefär 55 procent av patienterna svarar att de enbart sökt sig till akutmottagningen. Cirka 25 procent anger att de först haft kontakt med vårdcentral och 10 procent att de först sökt annat alternativ. Hur medborgarna uppfattar hälso- och sjukvårdens tjänster kan påverkas genom saklig information från landstinget. Att förändra attityder och beteenden förutsätter systematiska och uthålliga informationsinsatser där inte minst de förtroendevalda har en central roll. Det budskap som de förtroendevalda förmedlar har stor tyngd. 4.1.2 Prehospitalt omhändertagande 4.1.2.1 Sjukvårdsrådgivningen En viktig källa till information för medborgarna är Sjukvårdsrådgivningen. Efter vad vi kunnat finna fungerar Sjukvårdsrådgivningen adekvat och har de resurser och den kompetens som erfordras för uppgiften. Vi har dock inte granskat verksamheten mer i detalj. I en kvalitetsmätning av sjukvårdsrådgivningar i landet som genomförts av Synovate 2010 placerar sig Sjukvårdsrådgivningen i Uppsala genomsnittligt eller bättre än genomsnittet för flertalet jämförda variabler. För riket som helhet tolkas enkätsvaren så att Sjukvårdsrådgivningens väsentliga uppgift ligger i att lotsa patienter till rätt vårdnivå. Nio av tio uppringande anger att de följt de råd som de har fått av Sjukvårdsrådgivningen. 4.1.2.2 Sjukvårdens Larmtjänst Vår granskning av denna funktion ger som huvudsakligt resultat att prioritering och dirigering av ambulanssjukvård uppfattas fungera rationellt och adekvat. Uppringande får enligt bedömningarna i våra intervjuer en professionell bedömning av behovet av ambulanssjukvård och av lämpliga destinationer för prioriterade transporter. 4.1.2.3 Ambulanssjukvården Ambulanssjukvården har också en viktig uppgift när det gäller att lotsa patienter till rätt vårdnivå. Att ambulanserna har adekvat teknisk utrustning och nu bemannas med sjuksköterskekompetens gör 23(31)

Revisionsrapport BDO Consulting Group AB 2012-02-29 att förutsättningarna för rationella val förbättrats. Till det bidrar också möjligheten att direkt överlägga med läkare på akutmottagningarna om vilka alternativ som finns. Möjligheten att vid behov åka direkt till exempelvis akutmottagningarna i Tierp eller Östhammar bidrar till att onödigt långa transporter kan undvikas och att belastningen på akutmottagningen vid Akademiska sjukhuset minskar. Ett för landstinget gemensamt system för triagering som också kan utnyttjas i ambulanssjukvården skulle enligt vår mening kunna ge större säkerhet och precision i bedömningar vid akuta sjukdomstillstånd. 4.1.3 Akutsjukvård utanför sjukhus 4.1.3.1 Primärvården De övergripande målen för primärvården enligt avtal mellan Hälso- och sjukvårdsstyrelsen och Primärvårdsförvaltningen är en tillgänglig hälso- och sjukvård, hög kvalitet och kostnadseffektivitet. Det är målsättningar som förutsätter avvägning mellan delvis motstridiga krav. Kravet på tillgänglighet skall vägas mot kostnader och alternativa sätt att utnyttja tillgängliga resurser. Primärvården erbjuder tider för drop-in eller bokning av besökstid dagtid samma dag för patienter med akuta sjukdomstillstånd. Öppethållande kvällstid efter 19 och under helger redovisas inte av någon vårdcentral. Vid akuta besvär utanför kontorstid hänvisas patienterna till särskida jour- och akutmottagningar inom primärvården eller till sjukhusens akutmottagningar. Utökat öppethållande i primärvården sena kvällar och under helger skulle enligt vår bedömning kunna minska belastningen på sjukhusens akutmottagningar. Detta måste dock vägas mot kostnader och resurstillgång i primärvården. Tillgång till särskilda geriatriska vårdplatser inom primärvården minskar behovet att sända patienter med akuta eller kortvariga behov av sluten vård till sjukhusens akutmottagningar. Den organisation med mobilt hembesöksteam som nu prövas av Uppsala kommun och Landstinget i Uppsala län kan också antas leda till minskat behov av akut intagning till sjukhus av främst äldre. Sådana team kan dock huvudsakligen antas bidra med punktinsatser när specifika behov uppkommer. Erfarenheterna från Region Skåne avseende behandling av äldre, multisjuka patienter som refererats tidigare i denna rapport pekar entydigt på värdet av regelbunden, noggrann uppsikt över denna patientgrupp för att så långt som möjligt bibehålla funktioner och minska risken för förändringar som kräver akuta insatser. Ett proaktivt arbetssätt med ronder på särskilda boenden, tät samverkan mellan vårdenheter och kommunala sjuksköterskor, läkemedelsgenomgångar, planerade hembesök, och individuella vårdplaner medför att onödig, dyr och komplicerande slutenvård undviks. Vi bedömer att det finns en betydande potential för primärvården att bidra till att minska frekvensen undvikbara intagningar av äldre till akutsjukhus. Omkring 15 procent av alla akuta intagningar av äldre till sjukhus kan exempelvis enligt flera studier hänföras till läkemedelsrelaterade problem vilka kan reduceras genom bland annat bättre och mer frekventa läkemedelsgenomgångar. 4.1.3.2 Akut- och jourmottagningar i primärvården Vi bedömer att akutmottagningarna vid vårdcentralerna i Tierp och Östhammar samt den primärvårdsjour som drivs vid Enköpings husläkarcentrum fyller en väsentlig funktion för att öka den lokala tillgängligheten av resurser för akut omhändertagande. För flertalet akuta besvär erbjuder de ett alternativ till sjukhusens akutmottagningar. Väntetiderna är oftast kortare och patienterna slipper långa resor. 4.1.3.3 Uppsala Närakut Närakuten har sagts representera en mellanform mellan primärvård och sjukhusvård. Ur andra aspekter skulle verksamheten snarare kunna ses som en vårdnivå under primärvården. Ordinär primärvård slutbehandlar 90-95 procent av de sökande. På Närakuten slutbehandlas cirka 60 procent 24(31)

Revisionsrapport BDO Consulting Group AB 2012-02-29 av patienterna, varav hälften med två besök samma dag, först hos sjuksköterska, sedan hos läkare. Cirka 35 procent hänvisas till primärvården icke-akut, utan remiss och 5 procent till sjukhus. Den allmänna uppfattningen bland de intervjuade förefaller vara att Närakuten avlastar primärvården snarare än sjukhuset. Antalet akuta ortopedbesök vid Akademiska sjukhuset har enligt statistiken minskat med 210 per månad sedan Närakutens ortopedakut öppnat. Närakutens ortopedakut tar nu emot cirka 900 besök per månad. Av dessa kan således cirka 700 ortopedbesök antas avlasta primärvården, alternativt utgöra ökad vårdkonsumtion. Placeringen av Uppsala Närakut utanför sjukhusområdet gör att samverkan försvåras och att exempelvis akutmottagningen vid Akademiska sjukhuset blir mer restriktiv med remisser till Närakuten. Med större geografisk närhet mellan Akademiska sjukhusets akutmottagning och Närakuten skulle den senare kunna ha funktionen av en lättakut. 4.1.4 Akutsjukvård vid sjukhus 4.1.4.1 Akutmottagning vid Lasarettet i Enköping Det har i vår granskning inte kommit fram något som tyder på annat än att akutmottagningen vid Lasarettet i Enköping fungerar på ett adekvat sätt. Inga större svårigheter redovisas när det gäller vårdplatser vid vårdavdelningarna för patienter från akutmottagningen. Svårare sjukdomsfall remitteras till Akademiska sjukhuset. Att det finns möjlighet till direktintagning av främst äldre bedömer vi som positivt. Att akutmottagningen bemannas med läkare under utbildning förutsätter tillgång till handledning av kvalificerad läkarkompetens om patientsäkerheten skall kunna hållas på en tillfredsställande nivå. 4.1.4.2 Akutmottagningen vid Akademiska sjukhuset Vår granskning av akutmottagningen vid Akademiska sjukhuset ger bilden av en komplex verksamhet med hög belastning och ibland ansträngda relationer till övriga verksamheter vid sjukhuset. Akutmottagningen redovisar ofta svårigheter att få tillgång till vårdplatser vid andra enheter. Vår redovisning av långa väntetider till operation vid höftfraktur respektive lång fördröjning från akutmottagning till primär PCI vid hjärtinfarkt kan ses som indikation på att akutprocessen från akutmottagning till specialistklinik inte fungerar tillfredsställande vid Akademiska sjukhuset. Arbetsmiljön vid mottagningen har tidigare ansetts mindre tillfredsställande men har numera enligt uppgift förbättrats. Det finns dock skäl att erinra om Arbetsmiljöverkets synpunkter på arbetsmiljön vid sjukhusens akutmottagningar och de krav som riktats mot Akademiska sjukhuset i verkets nationella tillsyn av överbeläggningar inom akutsjukvården. 4.2 Organisation, styrning och ledning 4.2.1 Mål och finansieringsformer 4.2.1.1 Uppdrag, mål och riktlinjer för verksamheterna Mål och uppdrag för verksamheterna formuleras i övergripande termer i landstingsplanen och mer konkret i avtal mellan Hälso- och sjukvårdsstyrelsen och respektive utförare. I Landstingsplan 2011-2013 anges som tidigare redovisats att alla som är i behov av akuta insatser från hälso- och sjukvården ska få tillgång till detta på lägsta effektiva omhändertagandenivå. Primärvården måste vara tillgänglig för att patienter med mindre allvarliga sjukdomstillstånd inte ska söka sig till sjukhusens akutmottagningar. Andelen patienter som får vänta mer än fyra timmar på akutmottagningar ska minska. Ett mål om högst 4 timmars väntetid vid sjukhusens akutmottagningar redovisas implicit men finns uttryckligen endast i avtalet mellan Hälso- och sjukvårdsstyrelsen och Akademiska sjukhuset. Där knyts målet också som tidigare redovisats till den ekonomiska ersättningen. 25(31)

Revisionsrapport BDO Consulting Group AB 2012-02-29 Fyratimmarsmålet har som tidigare nämnts sitt ursprung i den brittiska hälso- och sjukvården men är nu på väg att överges där eftersom det anses för onyanserat och riskerar att styra verksamheten i fel riktning. Vi noterar att många chefer på olika nivåer och i olika delar av sjukhuset anser att fyratimmarsmålet inte är det viktigaste. De menar snarare att varje patient vid akutmottagningen bör bli omhändertagen inom den tid som behövs för högsta säkerhet i förhållande till de individuella medicinska behoven. Fyratimmarsmålet förefaller trots det inte anses medföra medicinska risker. Den professionella moralen bedöms som hög och förhindrar att en lågprioriterad patient som väntat länge får gå före en patient med tidskritisk sjukdom eller skada. Vetskap bland allmänheten om att den som vänder sig till en akutmottagning vid sjukhus - oberoende av sökorsak och tid på dygnet - ska bli klar inom fyra timmar kan attrahera patienter som egentligen inte behöver sjukhusets resurser. Det blir enklare och går snabbare att vända sig till sjukhusets akutmottagning än att beställa tid exempelvis inom primärvården. 4.2.1.2 Ekonomiska styrmedel Ekonomiska styrmedel kan vara utomordentligt kraftfulla verktyg för att påverka verksamheternas utformning, inriktning och funktion. Att Akademiska sjukhuset för en del av sin finansiering är beroende av ersättningar för patienter från andra huvudmän gör sjukhuset känsligt för variationer i den efterfrågan. De ramar som Hälso- och sjukvårdsstyrelsen tilldelas och i sin tur fördelar bland de verksamheter som handlas upp sätter ramarna för dessa verksamheter och bestämmer deras förutsättningar att uppnå uppsatta mål. Målet tillgänglighet i primärvården tolkas av utförarna som tillgänglighet inom givna ramar vilket i sin tur uppenbarligen inte innefattar tillgänglighet på exempelvis sen kvällstid. Kopplingen av ekonomiska incitament till fyratimmarsmålet har också en mycket tydlig och kraftfull styreffekt. Det kan innebära risk att strävan att få del av de ekonomiska ersättningarna gör att andra hänsyn prioriteras ner. De är därför utomordentligt viktigt att såväl önskade som icke önskade effekter av mål med ekonomiska incitament analyseras både före beslut och senare vid uppföljning. Differentierade patientavgifter är ett instrument för att styra patienterna till rätt nivå i ett system med i princip fritt vårdval. Med de nivåer som patientavgifterna har i den svenska hälso- och sjukvården är det dock ett instrument med begränsad styreffekt. 4.2.2 Organisation och processer 4.2.2.1 Akutprocessen Akutmottagningen är för sin funktion beroende av processer vid andra enheter som mottagningen inte kan påverka. Inom varje enhet finns dock erfarenhetsmässigt alltid utrymme för förbättringar som ligger inom det egna handlingsutrymmet. I förhållande till fyratimmarsmålet är det tid till klar på akuten som räknas, vilket uppfattas som exklusive väntan på plats vid vårdavdelning. Dessa patienter ligger i ett ingenmansland och det finns ingen registrering av deras väntetid. Varje dag är det flera patienter som väntar på vårdplats i flera timmar på akutmottagningen. Förutom de problem med det interna arbetsflödet vid akutmottagningen och det extra obehag för patienterna som väntar på vårdplats medför finns också risk för otydlighet i ansvar för patienterna. En patient kan betraktas som färdig på akutmottagningen men inte övertagen av mottagande avdelning. Ingen känner då något entydigt ansvar för patienten. 26(31)

Revisionsrapport BDO Consulting Group AB 2012-02-29 Processer som är möjliga att påverka för akutmottagningen är exempelvis processen för triage. Enligt uppgift tillämpas exempelvis teamtriage i viss utsträckning vid akutmottagningen vid Akademiska sjukhuset men inte systematiskt överallt där det skulle kunna vara tillämpligt. Enligt den tidigare redovisade sammanställningen av SBU kan teamtriage ge kortare väntetid till läkarbedömning och därmed totalt kortare väntetid. I granskning av akutmottagningar som drivs av andra sjukvårdshuvudmän har vi funnit exempel på att införande av teamtriage lett till enklare och mer sammanhållna processer med färre separata moment och mindre risk för brister i informationsöverföringen. 4.2.2.2 Stöd för medicinska bedömningar vid triage Enligt uppgift tillämpas vid Akademiska sjukhusets akutmottagning triagering med stöd av systemet DPT(Data Process Triage) som är knutet till Cosmic journalsystem. Vid andra enheter inom landstinget redovisas inga specifika system för stöd i medicinskt beslutsfattande vid triage. I kontakter med Ambulanssjukvården har framförts önskemål om ett gemensamt system för triage i hela landstinget. Vi bedömer att en sådan utveckling skulle vara till stor fördel för akutverksamheten generellt. Det skulle kunna ge säkrare bedömningar av akuta patienter och underlätta kommunikation mellan olika funktioner i akutprocessen. 4.2.2.3 Kompetensförsörjning i akutverksamheten Strävan att etablera specialister i akutsjukvård vid Akademiska sjukhusets akutmottagning är ofullständigt genomförd. Insatsen drivs fortfarande i projektform vilket skapar otydlighet. Om landstinget avser att hålla fast vid konceptet bör detta annonseras tydligt för att underlätta rekrytering av både akutläkare och engagerad ledning. Om konceptet ska frångås så bör det ske så snart som möjligt för att undvika att resurser utnyttjas förgäves. För akutläkarkonceptet talar att fasta läkare på akutmottagningen ger förutsättningar för bättre samverkan över yrkesgränser. Omhändertagandet kan bli snabbare och bättre för väsentligen friska patienter med sjukdom eller skada som är behandlingsbar i öppen vård. Läkare i opererande specialiteter kan avlastas en del av sin jourbörda och det blir färre som delar på tillgängligt operationsutrymme. Akutläkarna kan även fylla en viktig uppgift för att länka samman prehospital vård och sjukhusvård. Mot akutläkarkonceptet talar att etablerandet ställer stora krav på uthållighet - minst i storleksordningen 10 år. Det är svårt att minska resurser vid klinikerna i samma utsträckning som akutläkarverksamheten kräver i nya resurser. Risken är att totalkostnaderna ökar. Specialistklinikerna behöver en minsta volym av läkare för att klara sina specialuppdrag och kan behöva jourverksamheten som underlag. Det är viktigt att komma till ett långsiktigt beslut avseende akutläkarprojektet. För att ta ut presumtiva vinster behöver verksamheten utökas, men då måste det finnas ekonomi och uthållighet. Erfarenheter som kan vara till nytta för Akademiska sjukhuset vad avser rekrytering, utbildning och organisation av akutläkare finns vid Karolinska Universitetssjukhuset och Södersjukhuset i Stockholm. 4.2.2.4 Uppsala Närakut Ett av syftena med att upphandla tjänster för akutvård från Uppsala Närakut var att minska antalet akutbesök vid Akademiska sjukhuset. Närakuten öppnade 2008. Trots det ser man fortfarande 2009 en rejäl ökning av akutbesöken vid Akademiska sjukhuset. Som framgår av figuren nedan till vänster uppgick ökningen av antal besök till 5.9 procent mellan 2008 och 2009. Däremot ser man minskningar mellan 2009 och 2010 med 1.6 procent och mellan 2010 och 2011 med 1.1 procent. 27(31)

Revisionsrapport BDO Consulting Group AB 2012-02-29 Som framgår av figuren ovan till höger har bland de stora specialiteterna endast akutbesöken inom ortopedi minskat. Minskningen inträder från senare delen av första halvåret 2010. Ortopedakuten vid Uppsala Närakut öppnade i maj 2010 och har sedan haft cirka 900 läkarbesök per månad. Antalet akuta ortopedbesök på sjukhuset under perioden maj 2010 november 2011 var 210 färre per månad än under perioden januari 2009 april 2010. Närakuten förefaller avlasta primärvården snarare än sjukhuset. Även när det gäller ortopedakuten är det framför allt fråga om en avlastning av primärvården och/eller en ökad vårdkonsumtion. Ortopedakuten kan ha bidragit till en avlastning av ortopedin vid sjukhuset med motsvarande ett besök per drygt fyra besök på Närakuten. Vi bedömer att antalet akutbesök vid Akademiska sjukhuset sannolikt åter kommer att öka. Det gäller framförallt de lättare fallen. Närakuten har samma spektrum av besöksorsaker som akutbesöken på en vårdcentral och slutbehandlar en lägre andel än en vårdcentral. En avlastning av universitetssjukhusets akutmottagning skulle i stället kunna åstadkommas om en lättakut inrättades vid sjukhuset. 4.2.2.5 Inrättande av särskild lättakut En lättakut skulle kunna ha ansvar för den primära bedömningen av alla patienter som inte uppenbarligen ska till sjukhusmottagningen och få ersättning bara för de patienter som slutbehandlas. Detta skulle kunna tillåta att enklare fall omhändertas med mindre resursåtgång och ge utrymme för fullt fokus på de svårare fallen vid akutmottagningen. Erfarenheterna av lättakuten vid Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge skulle kunna vara till nytta. Dessa har nyligen redovisats i: Lokrantz och Brommels: Lättat på bördan? Karolinska Institutet, Medical Management Innovations nov 2011. För att få effekt måste en lättakut med ovan angiven utformning lokaliseras nära sjukhusets akutmottagning. Det får inte finnas långa transportavstånd för patienter som behöver förflyttas från den ena mottagningen till den andra. Ett annat alternativ kunde vara att etablera ett särskilt spår inom akutmottagningen för patienter som inte egentligen har behov av sjukhusets resurser. Sjukhuset kan också skärpa kraven för att ta emot patienter. Det förutsätter en mycket strikt process för triagering vilket i sin tur kan medföra ökade risker för felbedömningar. Ett mera krävande alternativ vore att tillämpa det norsk-danska legevaktskonceptet där primärvården har första linjens akutansvar dygnet runt och där akutsjukhusen har remisstvång. 28(31)

Revisionsrapport BDO Consulting Group AB 2012-02-29 5 REKOMMENDATIONER Sammantaget bedömer vi att akutsjukvården i Landstinget i Uppsala län kan anses vara ändamålsenlig och effektiv ur ett patientperspektiv. Patienterna får som regel god och säker vård och vården får anses lättillgänglig. Däremot är vården inte säkert ändamålsenlig och effektiv ur ett resursperspektiv. Vårdenheter samverkar inte optimalt. Enkel vård omhändertas med onödigt stora resurser. Patienter som kunde behandlas i primärvård vänder sig till sjukhus. Patienter som kunde omhändertas av sjuksköterska eller annan sjukvårdspersonal väljer att söka läkare. Patienter vid särskilda boenden som skulle må bättre av att få vård vid boendet transporteras till sjukhus. Med utgångspunkt i vad som redovisats i denna rapport rekommenderar vi därför att ansvariga för hälso- och sjukvården i landstinget: Överväger förutsättningarna att i kommande avtal med Primärvårdsförvaltningen och övriga utförare i primärvården föra in specifika krav på öppethållande utanför kontorstid vid större vårdcentraler eller vårdcentraler i samverkan Tar initiativ till och stöder fortsatta informationsinsatser för att ge befolkningen underlag för rationella val av vårdinstans vid akuta sjukdomstillfällen. Stöder de utvecklingsinsatser för att förbättra akutprocesserna vid sjukhuset som initierats vid Akademiska sjukhusets akutmottagning. Tar initiativ till införande av ett för landstinget gemensamt beslutsstöd vid triage. Överväger hur mål om väntetider vid akutmottagningarna bäst kan utformas för att tillgodose både krav på tillgänglighet och patientsäkerhet. Långsiktigt och uthålligt stöder insatserna för att utbilda läkare med specialistkompetens i akutsjukvård om en sådan utvecklingslinje anses rationell och önskvärd. Överväger förutsättningarna att inrätta en särskild lättakut i närheten av Akademiska sjukhusets akutmottagning. 29(31)

Revisionsrapport BDO Consulting Group AB 2012-02-29 BILAGA: SAMMANSTÄLLNING AV RESULTAT FRÅN PATIENTENKÄT För att få en uppfattning av hur patienterna bedömer tillgänglighet och väntetider vid akutmottagningarna har vi genomfört en enkätundersökning som riktar sig till patienter vid akutmottagningarna vid Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping, Uppsala Närakut med ortopedakut samt vårdcentralerna i Tierp och Östhammar. Undersökningen inleddes en överenskommen dag och pågick till dess att cirka hundra frågeformulär delats ut. Urvalet gjordes så att personalen i receptionen ombads att fråga patienter om de ville besvara en enkät om hur de uppfattar akutmottagningen. Patienter tillfrågades efterhand som de kom till receptionen vid mottagningen. Enkäten riktar sig till de patienter som ansågs kunna svara på frågorna. Förvirrade, svårt sjuka, intoxikerade eller starkt oroade eller upprörda patienter eller patienter som kom med ambulans tillfrågades inte. Personalen i receptionen avgjorde vem som kunde anses ha förutsättningar att svara på frågorna. Enkäten delades ut vid akutmottagningarna under en vecka i slutet av januari och början av februari 2012. Ambitionen var att få svar från omkring hundra patienter vid vardera mottagningen. Sammanlagt har vi fått in 472 svar från patienter vid de sex enheterna. Omkring 100 svar redovisas från samtliga tillfrågade enheter med undantag av akutmottagningen vid Lasarettet i Enköping samt Ortopedakuten vid Uppsala Närakut som redovisar 33 svar vardera. En sammanställning av ett urval av frågor redovisas i det här avsnittet. Enheterna betecknas med följande förkortningar: Akutmottagning vid UAS Akademiska sjukhuset NA Uppsala Närakut LE Lasarettet i Enköping OA Ortopedakut vid Uppsala Närakut TA Tierps vårdcentral ÖA Östhammars vårdcentral Åldersfördelningen i vårt urval redovisas i figuren nedan. 30(31)

Revisionsrapport BDO Consulting Group AB 2012-02-29 Orsak till besök på akutmottagningen UAS LE NA OA TA ÖA Summa Ej svar 4 0 0 1 2 3 10 Plötslig sjukdom eller skada 49 23 23 84 31 28 238 Gradvis försämring 22 6 6 4 26 28 92 Återkommande besvär 15 3 3 6 17 18 62 Annan orsak 19 1 1 3 23 23 70 Summa 109 33 33 98 99 100 472 Skäl för patienten att vända sig till akutmottagningen UAS LE NA OA TA ÖA Summa Ej svar 21 1 1 15 4 1 43 Lätt att ta sig dit 3 2 2 23 14 5 49 Öppettider som passar 3 1 1 3 8 5 21 Kompetens, tillförlitlig het 19 8 8 7 4 3 49 Det är dit man går 23 5 5 18 13 16 80 Enda som var tillgängligt 23 10 10 13 41 45 142 Annan orsak 17 6 6 19 15 25 88 Summa 109 33 33 98 99 100 472 Har alternativ till akutmottagningen övervägts UAS LE NA OA TA ÖA Summa Ej svar 6 0 0 0 6 5 17 Nej, bara akuten 59 21 21 0 57 52 210 Vårdcentral 27 7 7 0 23 33 97 Annat alterantiv 17 5 5 0 13 10 50 Summa 109 33 33 0 99 100 374 Uppgift om väntetid vid mottagningen UAS LE NA OA TA ÖA Summa Ej svar 55 9 9 28 25 21 147 Mindre än en timme 11 3 3 19 20 43 99 1-2 timmar 8 5 5 26 10 16 70 2-3 timmar 11 5 5 16 17 3 57 3-4 timmar 10 6 6 4 6 0 32 Längre än 4 timmar 11 5 5 1 12 0 34 Ingen väntetid 3 0 0 4 9 17 33 Summa 109 33 33 98 99 100 472 Procent längre än 4 timmar 10,1 15,2 15,2 1,0 12,1 0,0 7,2 Anser Du att väntetiden var acceptabel? UAS LE NA OA TA ÖA Summa Ej svar 43 9 9 11 3 5 80 Ja 44 15 15 82 76 94 326 Nej 22 9 9 5 20 1 66 Summa 109 33 33 98 99 100 472 Procent ej acceptabel 20,2 27,3 27,3 5,1 20,2 1,0 14,0 31(31)

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖREDRAGNINGSPROMEMORIA Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsen 2012-10-01 10 (17) Dnr CK 2012-0311 165 Rätt till heltid för deltidsanställda medarbetare inom landstingets verksamheter Förslag till beslut Landstingsstyrelsen beslutar att uppdra åt landstingsdirektören att utreda förutsättningarna för att erbjuda heltid till samtliga deltidsanställda medarbetare som önskar heltidsanställning. Ärendet Ett av landstingets strategiska mål är att vara en attraktiv arbetsgivare för nuvarande och framtida medarbetare. För att Landstinget i Uppsala län ska kunna uppfattas som en attraktiv arbetsgivare och vara en förebild, krävs att vi kan erbjuda möjlighet till heltidsanställningar för de av våra deltidsanställda medarbetare som önskar heltid. Otrygga anställningsvillkor och otillräcklig inkomst genom ofrivillig deltidsanställning är en ohälsofaktor. Landstinget ska som arbetsgivare kunna erbjuda alla som vill heltid. Heltid ska ses som en rättighet, deltid som en möjlighet. Rätten till heltid är inte enbart bra för den enskilde anställde. Trygga heltidsanställningar ger också bättre kvalitet och kontinuitet i verksamheten och kommer därför patienterna till godo. Landstinget står inför ett kommande generationsskifte. Under perioden 2013-2015 kommer 900 av landstingets medarbetare att gå i pension. Konkurrensen om arbetskraften kommer att hårdna. Att säkra den framtida kompetensförsörjningen kommer att vara en stor utmaning för landstinget de kommande åren. Rätten till heltid är en viktig förutsättning för att bli framgångsrik i arbetet med att trygga kompetensförsörjningen. Rätten till heltid bör införas från och med den 1 januari 2013. Landstingsdirektören föreslår landstingsstyrelsen besluta enligt ovanstående förslag. Delges HR-direktören Exp. 2012- Sign. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

2012-09-11 Dnr CK 2012-0311 Ledningskontoret HR-avdelningen Lotta Halling Tfn 018-611 61 10 E-post charlotta.halling@lul.se Landstingsstyrelsen Rätt till heltid för deltidsanställda medarbetare inom landstingets verksamheter Förslag till beslut Landstingsstyrelsen beslutar att uppdra åt landstingsdirektören att utreda förutsättningarna för att erbjuda heltid till samtliga deltidsanställda medarbetare som önskar heltidsanställning. Ärendet Ett av landstingets strategiska mål är att vara en attraktiv arbetsgivare för nuvarande och framtida medarbetare. För att Landstinget i Uppsala län ska kunna uppfattas som en attraktiv arbetsgivare och vara en förebild, krävs att vi kan erbjuda möjlighet till heltidsanställningar för de av våra deltidsanställda medarbetare som önskar heltid. Otrygga anställningsvillkor och otillräcklig inkomst genom ofrivillig deltidsanställning är en ohälsofaktor. Landstinget ska som arbetsgivare kunna erbjuda alla som vill heltid. Heltid ska ses som en rättighet, deltid som en möjlighet. Rätten till heltid är inte enbart bra för den enskilde anställde. Trygga heltidsanställningar ger också bättre kvalitet och kontinuitet i verksamheten och kommer därför patienterna till godo. Landstinget står inför ett kommande generationsskifte. Under perioden 2013-2015 kommer 900 av landstingets medarbetare att gå i pension. Konkurrensen om arbetskraften kommer att hårdna. Att säkra den framtida kompetensförsörjningen kommer att vara en stor utmaning för landstinget de kommande åren. Rätten till heltid är en viktig förutsättning för att bli framgångsrik i arbetet med att trygga kompetensförsörjningen. Rätten till heltid bör införas från och med den 1 januari 2013. Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 org nr 232100-0024 www.lul.se

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖREDRAGNINGSPROMEMORIA Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsen 2012-10-01 11 (17) Dnr CK 2012-0293 166 Samarbetsavtal med Skandionkliniken Förslag till beslut Landstingsstyrelsen beslutar att ge landstingsstyrelsens ordförande i uppdrag att teckna avtalsförslag enligt bilaga. Detta förutsatt att inga nya ändringar tillkommit utöver vad som är känt dag för landstingsstyrelsens beslut. Bilaga 166 Ärendet Skandionkliniken (Kliniken) är ett nationellt samarbetsprojekt med syftet att uppföra en världsledande klinik för cancerbehandling. Kliniken har fått sitt säte i Uppsala. Kliniken ska använda protonstrålar för att behandla cancertumörer. Beräknad tid för första patientbehandling är våren 2015. Anläggningen är under uppförande på Dag Hammarskjölds väg. Klinikens verksamhet bygger på s.k. distribuerad kompetens. Det innebär att patienten behandlas på kliniken i samarbete med sitt eget vårdteam. Det egna sjukhuset har det medicinska ansvaret under hela behandlingen. Verksamhetens finansiering är uppbyggd på att de landsting/regioner som deltar i samarbetet betalar vårdavgifter för den vård som utförs (samt logi där det är tillämpligt). Grundprincipen för kostnadstäckningen är självkostnadsprincipen. Betalningsmodellen är årsabonnemang kopplat till s.k. fraktionskostnad (kostnad för direkt vård). Landstingsdirektören föreslår landstingsstyrelsen besluta enligt ovanstående förslag. Delges Chefsjuristen Exp. 2012- Sign. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

2012-09-04 Dnr CK2012-0293 Administrativa avdelningen Jens Larsson Tfn 018-611 61 01 E-post jens.larsson@lul.se Landstingsstyrelsen Samarbetsavtal med Skandionkliniken Förslag till beslut Landstingsstyrelsen föreslås besluta att ge landstingsstyrelsens ordförande i uppdrag att teckna avtalsförslag enligt bilaga. Detta förutsatt att inga nya ändringar tillkommit utöver vad som är känt dag för landstingsstyrelsens beslut. Ärendet Skandionkliniken (Kliniken) är ett nationellt samarbetsprojekt med syftet att uppföra en världsledande klinik för cancerbehandling. Kliniken har fått sitt säte i Uppsala. Kliniken ska använda protonstrålar för att behandla cancertumörer. Beräknad tid för första patientbehandling är våren 2015. Anläggningen är under uppförande på Dag Hammarskjölds väg. Klinikens verksamhet bygger på s.k. distribuerad kompetens. Det innebär att patienten behandlas på kliniken i samarbete med sitt eget vårdteam. Det egna sjukhuset har det medicinska ansvaret under hela behandlingen. Verksamhetens finansiering är uppbyggd på att de landsting/regioner som deltar i samarbetet betalar vårdavgifter för den vård som utförs (samt logi där det är tillämpligt). Grundprincipen för kostnadstäckningen är självkostnadsprincipen. Betalningsmodellen är årsabonnemang kopplat till s.k. fraktionskostnad (kostnad för direkt vård). Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 org nr 232100-0024 www.lul.se

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖREDRAGNINGSPROMEMORIA Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsen 2012-10-01 12 (17) Dnr CK 2012-0294 167 Handlingsprogram för räddningstjänst och förebyggande verksamhet för Tierps, Uppsalas och Östhammars kommun remissvar till Uppsala kommun Förslag till beslut Landstingsstyrelsen beslutar att avge följande remissvar till Uppsala kommun: Bilaga 167 Ärendet Uppsala Län, som består av 8 kommuner, är det geografiska område inom vilket Landstinget i Uppsala län verkar. Räddningstjänsten Uppsala verkar i tre av länets kommuner Tierp, Uppsala och Östhammar. Landstinget förstår att de förbundsstadgar som reglerar förbundets verksamhet ger vissa ramar för vilka uppgifter som kan anses ingå i förbundets uppdrag. Det till trots är det viktigt att markera betydelsen av en god samverkan även med berörda landsting. I övrigt har Landstinget i Uppsala län inget att invända mot innehållet i Uppsala Brandförsvars handlingsprogram. Landstingsdirektören föreslår landstingsstyrelsen besluta enligt ovanstående förslag. Delges Uppsala kommun Exp. 2012- Sign. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

2012-09-07 CK 2012-0294 Ledningskontoret Katastrof- och beredskapsenheten Stefan Lindh Tfn 018-611 60 54 E-post: stefan.lindh@lul.se Räddningstjänsten Uppsala Remissvar - Handlingsprogram för räddningstjänst och förebyggande verksamhet för Tierps, Uppsalas och Östhammars kommuner (dnr Rän 2012-0165) Uppsala Län, som består av 8 kommuner, är det geografiska område inom vilket Landstinget i Uppsala län verkar. Räddningstjänsten Uppsala verkar i tre av länets kommuner Tierp, Uppsala och Östhammar. För landstinget är det mycket angeläget att ha en god och aktiv samverkan inom området Skydd mot olyckor. Vid en genomläsning av det handlingsprogram som Räddningstjänsten Uppsala har arbetat fram ser vi under Kapitlet Samverkan att samverkan med Landstinget i Uppsala Län inte finns omnämnt. Som en markering av vikten av att ha en god och aktiv samverkan under programperioden 2013-2015 föreslår landstinget därför ett omnämnande av samverkan med landstinget i det kapitlet. Exempel på sådan samverkan är gemensamma utbildningar och samverkansövningar där räddningstjänst och landsting samövar sina resurser för en effektiv hantering av olyckor i dessa länsdelar. Landstinget förstår att de förbundsstadgar som reglerar förbundets verksamhet ger vissa ramar för vilka uppgifter som kan anses ingå i förbundets uppdrag. Det till trots är det viktigt att markera betydelsen av en god samverkan även med berörda landsting. I övrigt har landstinget inget att invända mot innehållet i Räddningstjänsten Uppsalas handlingsprogram. För Landstinget i Uppsala Län Erik Weiman Landstingsstyrelsens ordförande Kerstin Westholm Landstingsdirektör Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 org nr 232100-0024 www.lul.se

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖREDRAGNINGSPROMEMORIA Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsen 2012-10-01 13 (17) Dnr CK 2011-0507 168 Inrätta en kanal för whistleblowers - motionssvar Förslag till beslut Landstingsstyrelsen beslutar att föreslå landstingsfullmäktige anse motionen vara besvarad enligt bilaga: Bilaga 168 Ärendet Pia Zetterberg (MP) och Johan Edstav (MP) har i en motion föreslagit att en whistleblowerfunktion ska inrättas. Motionen tar upp frågan om att inrätta en funktion som kan stärka skyddet för den enskilde landstingsanställde som vill anmäla brister i verksamheten eller förekomst av eller misstanke om oegentligheter inom landstingets verksamheter. Ärendet har behandlats av utskottet för demokrati, jämställdhet och integration vid sammanträden 2012-02-13 och 2012-05-24. Utskottet har lämnat yttrande till landstingsstyrelsen. De förtroendevalda i landstinget är först och främst företrädare för medborgarna gentemot verksamhet och förvaltningar, alltså företrädare för de som till syvende og sidst drabbas ekonomiskt av oegentligheter. Samtidigt finns även en högsta tjänstemannaledning och dessutom revisorer som granskar verksamheten. Samtliga dessa funktioner kan fungera som mottagare av tips från anställda. Det finns också alltid möjligheten att anonymt, via t.ex. en Hotmail- eller Gmailadress, lämna uppgifter. Av dessa skäl bedöms det inte vara nödvändigt att införa en separat whistleblowerfunktion för landstinget. Däremot bedöms det vara nödvändigt att i olika sammanhang tydligt informera vart anställda kan vända sig om man ser någon oegentlighet. Landstingsdirektören föreslår landstingsstyrelsen föreslå landstingsfullmäktige besluta enligt ovanstående förslag. Delges Landstingsfullmäktige Exp. 2012- Sign. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

2012-09-07 Dnr CK 2011-0507 Administrativa avdelningen Lars Olof Fagerström Tfn 018-611 62 02 E-post lars.olof.fagerstrom@lul.se Landstingsstyrelsen Inrätta en kanal för whistleblowers - motionssvar Förslag till beslut Landstingsstyrelsen föreslår landstingsfullmäktige besluta att anse motionen vara besvarad. Ärendet Pia Zetterberg (MP) och Johan Edstav (MP) har i en motion föreslagit att en whistleblowerfunktion ska inrättas. Ärendet har behandlats av utskottet för demokrati, jämställdhet och integration vid sammanträden 2012-02-13 och 2012-05-24. Utskottet har lämnat yttrande till landstingsstyrelsen. Motionen tar upp frågan om att inrätta en funktion som kan stärka skyddet för den enskilde landstingsanställde som vill anmäla brister i verksamheten eller förekomst av eller misstanke om oegentligheter inom landstingets verksamheter. Motionärerna vill se en utveckling av en funktion som kan underlätta rapporteringen av brister i verksamheten. Motionärerna pekar på att verksamheten enligt lag alltid ska granskas av revisorer och det ska finnas intern kontroll. Vidare lyfter man fram att Sverige har ett långt gånget regelverk för offentlighet, meddelarfrihet och källskydd som ger goda möjligheter att lyfta fram eventuella oegentligheter. Motionärerna framhåller att det ofta saknas oberoende interna kanaler dit anställda och förtroendevalda kan vända sig. Göteborgs Stad Göteborgs Stad inrättade som första kommun i landet en whistleblowerfunktion 2011-09-15. Utgångspunkten är att varje medarbetare i förvaltning eller bolag ska kunna ta upp eventuella misstankar om oegentligheter med sin chef. Syftet med whistleblowerfunktionen är att säkerställa att eventuella oegentligheter kommer till stadens kännedom om inte kommunikationen via linjevägen fungerar. Landstingets kansli Slottsgränd 2A Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 pg 72173-8 bg 230-0168 org nr 232100-0024 www.lul.se

2 (3) Anledningen till att funktionen införts är de uppmärksammade fall av misstänkta oegentligheter som förekommit i staden. Funktionen kan användas då det finns misstankar om allvarliga oegentligheter mot personer i ledande, strategisk ställning. Misstankarna kan gälla ekonomisk brottslighet, brott mot tystnadsplikt och andra brott som kan leda till fängelsestraff. Whistleblowerfunktionen består av två delar, dels en extern mottagarfunktion i form av en advokatbyrå i Göteborg och dels av en intern utredningsfunktion, med speciellt utsedda medarbetare, på stadsledningskontoret. Till advokatbyrån kan medarbetare eller förtroendevalda anmäla misstankar om allvarliga oegentligheter. Anmälningarna skickas sedan vidare till den interna utredningsfunktionen på stadsledningskontoret för diarieföring, bedömning och vidare utredning. Advokatbyrån har också i uppdrag att följa upp att anmälningarna utreds. Göteborgs Stad anger också på sin webbplats att man kan vara anonym: Vill Du vara anonym så säg det när Du ringer eller meddela det när Du skickar SMS. Skickar Du e- post eller brev och vill vara anonym så använd en neutral avsändare och lämna inga personuppgifter. I sin personaltidning skriver man: Den som vill berätta om sina misstankar anonymt kan göra det, men har uppgiftslämnaren lämnat sitt namn till advokatbyrån gäller offentlighetsprincipen och tipsarens namn kan bli känt såvida inte förundersökningssekretess råder. Enligt förste stadsjurist Jan Persson råder det ingen tvekan om att tipsen är att betrakta både som allmänna och offentliga handlingar. Under det knappa år som verksamheten pågått har ett trettiotal tips kommit in och utretts, varav cirka 20 via advokatbyrån. Andra tips har kommit in via medborgarkanalen för synpunkter. De tips som tydligt kommit från medborgare har inte hanterats inom whistleblowerfunktionen. Innehållet i tipsen har varierat, från synpunkter av personalkaraktär på chefen till synpunkter på upphandlingar och allmänt hållna synpunkter som följt på tidningsskriverier. Ett par tips har handlat om muta med låg misstankegrad (t.ex. att någon framför att det borde ha varit en muta med i spelet ). Ett par av fallen har handlat om att man inte följt avropsavtal. Man har, tack vare ett par tips, gjort tilläggsskrivningar i upphandlingspolicyn. Datainspektionen har framhållit att funktionen inte ska rikta sig till medborgare och inte heller omfatta tips om andra än chefer och förtroendevalda, alltså inte den breda kretsen av anställda. Landstinget i Uppsala län De förtroendevalda i landstinget är först och främst företrädare för medborgarna gentemot verksamhet och förvaltningar, alltså företrädare för de som till syvende og sidst drabbas ekonomiskt av oegentligheter. Samtidigt finns även en högsta tjänstemannaledning och dessutom revisorer som granskar verksamheten. Samtliga dessa funktioner kan fungera som mottagare av tips från anställda.

3 (3) Förutom tidigare nämnda skydd för den enskilde finns alltid möjligheten att anonymt, via t.ex. en Hotmail- eller Gmailadress, lämna uppgifter. Den IP-adress som finns kopplad till e-postmeddelandet kan identifieras fram till vilken internetoperatör som är ägare till adressen. Däremot är kraven höga för att få veta vilken person/abonnent som vid en given tidpunkt tilldelats den IP-adressen. Operatören har tystnadsplikt och information om IP-adress får, som huvudregel, inte lämnas ut. Det krävs åklagarbeslut för att uppgifter om innehavare av en viss IP-adress ska lämnas ut. Exempelvis kan polisen få ut personuppgifter från internetoperatören om en polisanmälan upprättats för misstänkt brott. Av ovan nämnda skäl bedöms det inte vara nödvändigt att införa en separat whistleblowerfunktion för landstinget. Däremot bedöms det vara nödvändigt att i olika sammanhang tydligt informera vart anställda kan vända sig om man ser någon oegentlighet.

2012-02-28 Dnr CK 2011-0507 Utskottet för demokrati, jämställdhet och integration Pia Milton Tfn 018-611 60 58 E-post pia.milton@lul.se Landstingsstyrelsen Yttrande över motion om att inrätta en kanal för whistleblowers Förslag till beslut Utskottet för demokrati, jämställdhet och integration föreslår landstingsstyrelsen föreslå landstingsfullmäktige att med hänvisning till nedanstående redovisning anse motionen vara besvarad. Ärendet Landstingsstyrelsen har önskat om utskottets yttrande över miljöpartiets motion om att uppdra till landstingsstyrelsen att utarbeta ett förslag på en whistleblowerfunktion. Ärendet behandlades vid utskottets sammanträde i februari 2012. Vid sammanträdet enas utskottet om att i sitt yttrande framhålla att en whistleblowerfunktion inte stärker de befintliga demokratiska rättigheterna, eftersom det redan finns lagstiftning och kanaler som tillförsäkrar medborgare och arbetstagare yttrande- och meddelarfrihet och att motionen därmed ska anses vara besvarad. Landstingets kansli Slottsgränd 2A Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 pg 72173-8 bg 230-0168 org nr 232100-0024 www.lul.se

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖREDRAGNINGSPROMEMORIA Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsen 2012-10-01 14 (17) Dnr CK 2012-0310 169 Sammanträdestider 2013 för landstingsstyrelsen Förslag till beslut Landstingsstyrelsen beslutar att fastställa följande sammanträdestider 2013: Bilaga 169 Ärendet Landstingsdirektören föreslår landstingsstyrelsen besluta enligt ovanstående förslag. Delges Landstingsstyrelsen Produktionsstyrelsen Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Kollektivtrafiknämnden Kulturnämnden Samtliga förvaltningschefer Samtliga chefer på ledningskontoret Exp. 2012- Sign. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

2012-09-07 Dnr CK 2012-0310 Sammanträdestider 2013 för landstingsstyrelsen Måndagen den 25 februari Måndagen den 2 april Måndagen den 29 april Måndagen den 27 maj Måndagen den 24 juni Måndagen den 30 september Måndagen den 28 oktober Måndagen den 25 november Måndagen den 16 december Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 org nr 232100-0024 www.lul.se

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖREDRAGNINGSPROMEMORIA Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsen 2012-10-01 15 (17) Dnr CK 2012-0309 170 Sammanträdestider 2013 och 2014 för landstingsfullmäktige Förslag till beslut Landstingsstyrelsen föreslår landstingsfullmäktige fastställa sammanträdestider 2013 och 2014 för landstingsfullmäktige: Bilaga 170 Ärendet Landstingsdirektören föreslår landstingsstyrelsen föreslå landstingsfullmäktige fastställa sammanträdestider 2013 och 2014 för landstingsfullmäktige. Delges Landstingsfullmäktige Landstingsstyrelsen Produktionsstyrelsen Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Kollektivtrafiknämnden Kulturnämnden Samtliga förvaltningschefer Samtliga chefer på ledningskontoret Exp. 2012- Sign. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

2012-09-07 Dnr CK 2012-0309 Sammanträdestider 2013 för landstingsfullmäktige Tisdagen den 5 februari Onsdagen den 24 april Måndagen den 17 och tisdagen den 18 juni Onsdagen den 25 september (reserv) Onsdagen den 20 november Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 org nr 232100-0024 www.lul.se

2012-09-07 Dnr CK 2012-0309 Sammanträdestider 2014 (valår) för landstingsfullmäktige Tisdagen den 4 februari Onsdagen den 23 april Måndagen den 16 och tisdagen den 17 juni Onsdagen den 24 september (reserv) Onsdagen den 19 november Onsdagen den 10 december Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 org nr 232100-0024 www.lul.se

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖREDRAGNINGSPROMEMORIA Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsen 2012-10-01 16 (17) Dnr CK 2012-0007 171 Anmälan av beslut enligt delegation Förslag till beslut Landstingsstyrelsen godkänner redovisningen av delegationsbeslut anmälda under perioden 16 augusti 19 september 2012. Bilaga 171 Ärendet I enlighet med gällande delegationsbestämmelser inom landstingsstyrelsens verksamhetsområde anmäls beslut enligt lämnad delegation. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

Anmälan av delegationsbeslut till landstingsstyrelsen Landstinget i Uppsala län 20120831 Datum för beslut Diarienummer eller löpnummer Beslutskategori med ärendegrupp Ärenderubrik Beslutsfattare med namn och befattning 2012-08-31 201219 Ekonomi 3.3 Medelsförvaltning, 25 mnkr Gustaf af Ugglas, ekonomidirektör 2012-08-31 201220 Ekonomi 3.3 Medelsförvaltning, 50 mnkr Gustaf af Ugglas, ekonomidirektör 2012-08-31 201221 Ekonomi 3.3 Medelsförvaltning, 50 mnkr Gustaf af Ugglas, ekonomidirektör 2012-08-31 201222 Ekonomi 3.3 Medelsförvaltning, 50 mnkr Gustaf af Ugglas, ekonomidirektör

Anmälan av delegationsbeslut till landstingsstyrelsen Landstinget i Uppsala län 2012-09-06 Datum för beslut Diarienummer eller löpnummer Beslutskategori med ärendegrupp Ärenderubrik Beslutsfattare med namn och befattning 2012-06-17 CK2010-0564 1.2 Avtalsteckning Avtal avseende anslutning av ny part till R7e-arkiv Kerstin Westholm, landstingsdirektör

2012-09-07 Anmälan av delegationsbeslut till landstingsstyrelsen/produktionsstyrelsen, Landstinget i Uppsala län Datum för beslut Diarienummer eller löpnummer Beslutskategori med ärendegrupp Ärenderubrik Beslutsfattare med namn och befattning 2012-08-14 2012-0008 1.4 Delgivning Jens Larsson, Chefsjurist 2012-08-14 1.3 Rättegångsfullmakt Jens Larsson, Chefsjurist 2012-08-16 2012-0008 1.4 Delgivning Jens Larsson, Chefsjurist 2012-08-21 2012-0008 1.4 Delgivning Jens Larsson, Chefsjurist 2012-08-28 1.3 Rättegångsfullmakt Jens Larsson, Chefsjurist 2012-08-31 1.3 Rättegångsfullmakt Jens Larsson, Chefsjurist

Anmälan av delegationsbeslut till Landstingsstyrelsen, Landstinget i Uppsala län Dnr PV 2012-0009 Primärvårdens sammanställda listor insänds månadsvis till Landstingsstyrelsens sekreterare inför upprättande av möteshandlingar År och månad: 2012-09 Ärendetyp 7 Särskild delegation 7.1 Representation Datum för Diarienummer eller Beslutskategori Ärenderubrik Beslutsfattare med namn och befattning beslut löpnummer med ärendegrupp 2012-08-16 PV 2012-0133 7.1 Representation Planeringsdag Svartbäckens vårdcentral Erik Weiman, ordf. LSS 7.1 Representation 7.1 Representation 7.1 Representation 7.1 Representation 7.1 Representation 7.1 Representation 7.1 Representation Primärvårdens administration Ulleråkersvägen 27 750 17 Uppsala Tel vx. 018-611 00 00 Fax 018-611 76 11 pg 7365-0 org nr 232100-0024 www.lul.se

Anmälan av delegationsbeslut till landstingsstyrelsen Landstinget i Uppsala län 2012-10-01 Till Maj 120917 Datum för beslut Diarienummer eller löpnummer Beslutskategori med ärendegrupp Ärenderubrik Beslutsfattare med namn och befattning 2012-08-31 CK2012-0284 Kollektivavtal 2.8 Lokalt kollektivavtal - avseende måltidsuppehåll ANIVA sommaren/hösten 2012 CK2012-0285 Kollektivavtal 2.8 Lokalt kollektivavtal extra övertid/mertid 2012 2012-05-31 CK2012-0291 Kollektivavtal 2.8 Lokalt kollektivavtal kortare förlängning avtal om ersättning extra pass Lasarettet i Enköping 2012-05-28 + 2012-05-31 2011-11-09 + 2011-11-14 2012-03-12 + 2012-04-12 CK2012-0247 Kollektivavtal 2.8 Lokalt kollektivavtal Kommunal och vårdförbundet måltidsuppehåll CIVA sommaren 2012 samt hösten 2012 för ssk CK2012-0028 Kollektivavtal 2.8 Gällande ersättning för genomförande av extrasatsning i syfte att reducera köer och öka intäkterna CK2012-0219 Kollektivavtal 2.8 Lokalt kollektivavtal avseende läkare som deltar i Akademiska sjukhusets helikpterverksamhet 2012-02-14 CK2012-0120 Kollektivavtal 2.8 Lokalt kollektivavtal gällande utdrag ur belastningsregister vid arbete i Barnskydssteamet 2012-04-20 + 2012-05-28 CK2012-0220 Kollektivavtal 2.8 Lokalt kollektivavtal avseende villkor för sjuksköterskor som har tidsbegränsat uppdrag inom luftburen intensivvård (LIV) Charlotta Halling, HR-direktör Charlotta Halling, HR-direktör Charlotta Halling, HR-direktör Charlotta Halling, HR-direktör Charlotta Halling, HR-direktör Charlotta Halling, HR-direktör Charlotta Halling, HR-direktör Charlotta Halling, HR-direktör