Integrerad psykiatri (IP)
IP: En kombination av metoder och organisation Metoder kommer från nätverks- och familjearbete, socialpsykiatri samt KBT Klienten och anhöriga skall ha största möjliga inflytande över arbetet: Gemensamt beslutsfattande! Organisationen bygger på teamarbete, kontaktmannaskap och hög grad av självstyrning i arbetet 2
Helhetssyn och kulturkompetens IP integrerar: psykiatri psykologi farmakologi nätverk dagligt liv vård och stöd med mera (andlighet m.m.) Det är resursgruppen och klienten som bestämmer vilka åtgärder som används och fungerar Samma strategi verkar ge god effekt i olika kulturer 3
Integrerad psykiatri - övergripande Endast forskningsverifierad metodik används Kompetent kontaktmannaskap Teamarbete Nätverksinriktning ( resursgrupp ) Hög struktur Utveckling av klientens och resurs-gruppens egen kompetens. Pedagogiken betonas Alla åtgärder sker i den av klienten valda miljön 4
Ian RH Falloon 5
Använd IP när: Klientens dagliga funktion är långvarigt sänkt När klienten är ensam och saknar stöd av närstående När närståendes liv påverkas När stressrelaterade reaktioner inte går att påverka med enkla åtgärder När flera vård och stödorganisationer är inblandade Vid risk för återfall i allvarligt tillstånd 6
Använd inte IP när: Klienten är drabbad av en specifik svårighet där det finns forsknings-verifierad bästa behandling Stöd behandlingen genom anhörigdeltagande När närståendes insatser troligen inte behövs för att nå målen När målen troligen kan uppnås enklare 7
Låt oss bygga en segelbåt 8
Segelbåtens skrov har designats utifrån forskning kring Integrerad Psykiatri med resursgruppsarbete evidensbaserade strategier
Masterna är en kombination av medicinska och psykosociala insatser
Brukaren bestämmer vart vi ska åka
Case managern står vid rodret
Resursgruppen är besättningen. En resursgrupp är aktivt uppsökande och unik för varje enskild brukare. Här samarbetar närstående och professionella för att göra de insatser som motsvarar brukarens behov.
Seglen är individualiserade evidensbaserade insatser och bestäms utifrån aktuella behov hos resursgruppen, i första hand brukaren
Evidensbaserade metoder utgör våra segel Familjestöd +++ x 1 Medicinering +++ Social träning ++ Arbete med stöd ++ Kognitiva beteendeterapier +++ Anpassat boende + x 1 grad av evidensbas 15
IP Kunskapsbaserad Psykiatri och socialt arbete Navigeringen sker med hjälp av RFS-manualen och är beroende av behov, lokala utförarsystem, nationella välfärdslagar och egen organisation
ORGANISATION OCH STRUKTUR 18
Forskning styr verksamheten Både vad gäller metodik samt uppföljning Användningen av forskning underlättas av manualer 19
Från idé till verklig förändring Integrerad Psykiatri Lokal tillämpning Forskning Beprövad erfarenhet Manualer, ex: RFS SfS Resursgrupper Klientens värderingar Forskningsevidens Gyllene standard Daglig praxis 21
Samverkan Primärvård Socialtjänst 22
Resursgruppen Case manager Brukaren UTBILDNING BRUKARRÅD FÖRVALTNINGAR FORSKNING NATIONELL NIVÅ Lokal Implementering & Praxis LOKAL PROJEKTGRUPP Projektledare Utbildningsledare Implementeringsledare Samverkansavtal 23
CASE MANAGEMENT RESURSGRUPPSARBETE 24
Kontaktman/CM Brett ansvar Samlad insats (KP/cm är nav) Kontinuitet Kunskap Samarbete Självständigt arbetsansvar 25
IP-teamets operativa enhet är resursgruppen Alla viktiga personer kring patienten ingår i resursgruppen: anhöriga, kontaktmän i stöd och vård, experter på olika områden, god man m.fl. 26
Anhöriga Närstående överutnyttjas. De är obetald hemtjänstpersonal och vårdare under många år Ofta har närstående egna belastningssymtom: Oro Rädsla Ekonomisk belastning Ensamhet Skam 27
Varför resursgruppsarbete Det räcker inte med en skicklig doktor. Hela teamet måste fungera för att vi skall få god effekt Vid funktionsnedsättningar arbetar vi med hela människan Samlade kompetenser (t ex brukaren, anhöriga, KP, läkare, psykolog, kurator, arbetsterapeut, sjukgymnast) Personlig kontakt är avgörande. Övriga arbetar genom navet (cm) Hög struktur ger tydlig metodik, trygghet samt möjlighet till kvalitetssäkring 28
Varför resursgruppsarbete? Effektivt (gäller främst klienter med funktionsnedsättningar) Önskvärt av de flesta klienter och anhöriga God etik Behandlingsresultat håller bättre Minskar belastningen för alla i resursgruppen Minskar samarbetssvårigheter (samtalsmetod samt risken för parallella insatser) Gör det lättare att utnyttja naturliga resurser i gruppen. Lättare att förlägga arbetet där problemen och möjligheterna finns. Nätverk är avgörande för långsiktig livskvalitet. 29
Risker med resursgrupp Information sprids för mycket Fel använt kan resursgruppsarbete försvåra frigörelse från föräldrar Trycket på enskilda personer kan bli stort Kan bli för mycket omhändertagande - motverkas med betoning av SST Til Wykes, 1998 30
Vanliga argument varför man inte har resursgruppsarbete Bristande stöd från ledningen (60%) Hittar inga lämpliga klienter (20%) Har inte tid (15%) Övriga synpunkter: - Våra patienter passar inte in i sådant arbetssätt. - Egen bristande kunskap/utbildning. - Arbetsorganisationen hindrar. - Bristande intresse/eller tror att behandling sker bättre på annat sätt. - Eget bristande självförtroende. - Ingen status i det arbete som redan görs. - Detta bör helst ske i kommunen (eller på annan plats där inte jag arbetar). Leff, 1998 Största problemet är den egna organisationen! 31
Alla åtgärder sker i den av klienten valda miljön. Arbete i klientens miljö har många fördelar: mer effektivt Analysen underlättas Generaliseringsproblemen minskar Klientens ansvar och styrning betonas Nackdelar: Tidskrävande Ökande risker Svårare att få tillgång till andra i teamet 32
Resursgruppsarbete i praktiken Skaffa kunskap bygg relation Skapa resursgrupp Första resursgruppsmötet Det fortsatta arbetet Avsluta resursgruppsa Brukaren bestämmer sina långsiktiga mål Systematisk problemanalys En vanlig dag Anhörigbörda Individuell intervju Funktionella analyser, överoch underskott Psykiska funktionsnedsättningar Färdigheter i vardagen Beteendeanalys / sammanfatta analysen 33
Familj Föräldra skap Fritid Utb/utv Medborgare Hinder Hinder Hinder Hinder Vad är gemensamt för hindren? Intima relationer Hinder Intention - hur vill du ha det? Hinder Arbete Riktning - ej mål Vänner Hinder Hinder Hälsa Skillnad mellan hur man vill ha det och hur det ser ut just nu.
Över- och underskott av beteende Överskott Underskott Yttre Inre
Överskott Underskott Tillgångar Yttre ex: hot och våld, missbruk, självskadebeteende ex: följer planering, ber om hjälp, delegerar ex: städar självständigt, social förmåga Inre ex: oro, ältande, frustration, ångest ex: planera, organisera, förstå andra, egen kroppsuppfattning ex: motivation
Individuell intervju Resursgruppsarbete i praktiken Skaffa kunskap bygg relation Skapa resursgrupp Första resursgruppsmötet Det fortsatta arbetet Avsluta resursgruppsarbetet Enskilt samtal mellan cm och andra i gruppen Ger alla en möjlighet att prata personligt om sin upplevelse även positivt Ger information om motsättningar i gruppen De individuella samtalen etablerar case-managern som ett nav i arbetet Mätning av belastning 37
Resursgruppsarbete i praktiken Skaffa kunskap bygg relation Skapa resursgrupp Första resursgruppsmötet Det fortsatta arbetet Avsluta resursgruppsarbetet Brukaren och case managern kartlägger patientens sociala nätverk Brukaren och case managern nominerar resurspersoner Information och psykoedukation 38
Resursgruppsarbete i praktiken Skaffa kunskap bygg relation Skapa resursgrupp Första resursgruppsmötet Det fortsatta arbetet Avsluta resursgruppsarbetet Om anhöriga inte vill vara med: Analys (om farhågor och tidigare erfarenheter) Betona att resursgruppsarbete erbjuds alla Betona att du förstår att var och en i gruppen redan gör allt som står i deras makt. Tillsammans är vi dock starkare än varje enskild person Om klienten inte vill engagera resurspersoner Ofta har man negativa tidigare erfarenheter av att träffas i grupp Klienten är redan översvämmad av intryck. Börja med en liten del (oftast tidiga varningstecken). Stoppa alla försök att ta upp andra ämnen. 39
Resursgruppsarbete i praktiken Case managern och brukaren initierar det första resursgruppsmötet Skaffa kunskap bygg relation Skapa resursgrupp Första resursgruppsmötet Det fortsatta arbetet Avsluta resursgruppsarbetet 40
Resursgruppsarbete i praktiken Skaffa kunskap bygg relation Skapa resursgrupp Första resursgruppsmötet Det fortsatta arbetet Avsluta resursgruppsarbetet Case managern, psykiatern och brukaren fattar gemensamt beslut om kortsiktiga mål Den första personliga utvecklingsplanen spikas En krisplan för tidig intervention och agerande i kriser formuleras 41
Resursgruppsarbete i praktiken Skaffa kunskap bygg relation Skapa resursgrupp Första resursgruppsmötet Det fortsatta arbetet Avsluta resursgruppsarbetet Den första personliga utvecklingsplanen genomförs. Alla insatser stöds och samordnas av case managern Tre månader senare följer det andra resursgruppsmötet upp framsteg och reviderar planen utifrån aktuella behov Samma procedur upprepas kvartalsvis 42
Resursgruppsarbete i praktiken Skaffa kunskap bygg relation Skapa resursgrupp Första resursgruppsmötet Det fortsatta arbetet Avsluta resursgruppsarbetet Återkommande agenda för resursgruppsmöten: Analys av framsteg utifrån uppställda mål, genomgång av aktuella problemområden Genomgång av hemuppgifter Bearbetning och träning analys och problemlösning av aktuellt problem Nya hemuppgifter Samma moment används vid: individuella kontakter, resursgruppsmöten och under handledning 43
Resursgruppsarbete i praktiken Skaffa kunskap bygg relation Skapa resursgrupp Första resursgruppsmötet Det fortsatta arbetet Avsluta resursgruppsarbetet Återkommande moment i arbetet Problemanalys/ problemlösning Information Stresshantering Kommunikationsfärdigheter Tankar och känslor Krishantering Specifika problem 44
Utbildning för alla Resursgruppsarbete i praktiken Skaffa kunskap bygg relation Skapa resursgrupp Första resursgruppsmötet Det fortsatta arbetet Avsluta resursgruppsarbetet Brukaren och CM hjälps åt att utbilda Vanliga ämnen: Dagliga problem Störande symtom Kognitiva störningar Medicinering 45
Resursgruppsarbete i praktiken Skaffa kunskap bygg relation Skapa resursgrupp Första resursgruppsmötet Det fortsatta arbetet Avsluta resursgruppsarbetet Stora resursgruppen träffas vid behov, minst två gånger per år På träffarna: Bestäms mål för alla deltagare Utvärderas resultat Delar av resursgruppen bör vara med nästan varje gång Utnyttja naturliga partners (Vem skulle du vilja ha haft med om du haft detta problem?) 46
Resursgruppsarbete i praktiken Skaffa kunskap bygg relation Skapa resursgrupp Första resursgruppsmötet Det fortsatta arbetet Avsluta resursgruppsarbetet Programmet avslutas inte förrän patienten har återvunnit en samhällsmedborgarroll Ökad social aktivitet 47
Vem är cm-aren? 48
DELAR I INTEGRERAD PSYKIATRI 49
Delar som alltid ingår Stresshantering, arbete med återfallsprevention och krishantering Kommunikation Problemanalys problemlösning Tankar och känslor Specifika problem 50
Expressed Emotion Hög EE kan förstås som en oförmåga att se brukarens beteende som beroende av störningen. Ser mer ovilja och att man inte anstränger sig tillräckligt Detta ex beroende av bristande sorgebearbetning eller kunskap IP utgår från att alla alltid gör sitt bästa. Det finns ingen anledning att kritisera 51
Expressed Emotion EE-faktorn påverkar återfallsfrekvensen i stor utsträckning inte bara vid schizofreni Vaughn och Leff (1976) rapporterar att inom nio månader från utskrivning hade 48 procent av patienterna i hög-eefamiljer återinsjuknat mot 6 procent i låg- EE-familjer Resultaten har upprepats i ett stort antal studier 52
Forskning om KRIS och IP Krisbehandling i naturlig miljö sker effektivare snabbare och billigare än genom slutenvård Snabbare tillfriskande Mindre medicin behöver ges Mindre risk för PTSD till följd av sjukvårdens åtgärder Högre acceptans av åtgärder från klienten Mindre stressreaktioner hos anhöriga Anhörigas och resursgruppens kompetens ökar mer Tecken finns också på mindre suicidrisk 53
Tidiga tecken Krisintervention sker bäst i tidigast möjliga skede Detta kräver: Gott samarbete i resursgruppen Fungerande användning av Tidiga Varningstecken 54
Kommunikation de fem djävlighetsfaktorerna Visa uppskattning Aktivt lyssnande Be om något Uttrycka negativa känslor Göra en kompromiss
Fokus på beteende (SST) Tar du din medicin? Hur tar du din medicin? 56
Problemlösning STEG 1: VAD ÄR MÅLET ELLER PROBLEMET? (STEG 1 B: Om andra personer är viktiga för att nå målet eller lösa problemet: Vad tycker de? Om de tycker annorlunda än du varför? Vilka är till hjälp, vilka är till hinder?) STEG 2: SKRIV NED ALLA MÖJLIGA LÖSNINGAR STEG 3: FÖR OCH NACKDELAR MED VARJE FÖRSLAG STEG 4: VÄLJ DEN BÄSTA LÖSNINGEN STEG 5: PLANERA FÖR HUR LÖSNINGEN SKALL GENOMFÖRAS STEG 6: GÅ IGENOM RESULTATET 57
KVALITETSMODELL INOM IP 58
Vad ger god kvalitet Lagarbetet i resursgruppen Att följa e-arbetsboken Verksamheternas uppföljningsarbete utifrån definierade procedurer Handledning 59
Instrument för kvalitetsarbete Programtrohet Egenbedömningar av brukare och utförare liten och hel kvalitetsstjärna Utomstående bedömare - audits Nationella kvalitetsregister 60
Optimal tidsdisponering Instrument för kvalitetsarbete Programtrohet/audits/ egenbedömningar Kvalitetsstjärnan Kvalitetsregister Bedömningar och planering 20% Läkemedelsbehandling 10% Psykosocial behandling 60% Utbildn/Info 15% Stresshant 15% Soc träning 20% KBT, etc 10% Krisintervention < 5% Behandlingar som inte ingår 5% 61
Hel kvalitetsstjärna Instrument för kvalitetsarbete Programtrohet/audits/ egenbedömningar Kvalitetsstjärnan Kvalitetsregister 62
Nationella kvalitetsregister Instrument för kvalitetsarbete Programtrohet/audits/ egenbedömningar Kvalitetsstjärnan Kvalitetsregister Att följa upp lokala resultat på nationell och övergripande nivå Fokus på enheters och ej individers - resultat 63
UTVÄRDERING AV IP 64
Effektivaste sättet att förmedla psykiatri till funktionsstörda klienter Integrerad Psykiatri är ett effektivt sätt att sköta vården för svårt sjuka klienter minskar kostnaden förbättrar resultatet är mer uppskattat av klienter och anhöriga. Beslutsfattare, kliniker och vårdtagare bör stödja en övergång till IP Marshall, M; Lockwood, A, 2004 (Cochran). Tyrer, P; Coid, 2003 (Cochran) SoS Nationella riktlinjer: Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda personer med schizofreni intensiv case management enligt ACT-modellen prioritet 1. Ger en minskning av antalet psykiatriska vårdtillfällen antalet dagar på sjukhus större stabilitet I boende lägre risk för hemlöshet och arbetslöshet jämfört med sedvanlig behandling. Bedöms vara kostnadseffektiv. 66
SOCIAL FUNKTION Den förbättrade sociala funktionen och högre brukartillfredsställelsen är statistiskt säkerställda 56 54 52 50 48 46 IntPsyk Bästa ÖV 44 0 2 år GAF-Soc 67
BRUKARTILLFREDSSTÄLLELSE 12 10 8 6 4 IntPsyk Bästa ÖV 2 0 0 2 år UKU-ConSat 68
Svensk forskning Signifikant höjd social funktion samt att klienterna var mer nöjda med vården Ingen signifikant skillnad för symtom Minskning av slutenvård, men inte signifikant Programtroheten var god Kostnaden minskade för vården men ökade något för kommunerna Tvåårsuppföljningen, Malm et al 2001 Identiska resultat vid femårsuppföljning 69
IP vad hjälper? Resursgruppen Plan för personlig utveckling Gemensamma beslut Problemlösningsfärdigheter Kommunikationsträning Stresshantering Psykopedagogik/psykoterapi (KBT) Inlärning genom social interaktion Medicinering med stöd i resursgrupp 70
Vad är brukarna mest nöjda med i RFS Att de själva alltid bestämmer i sista hand. Hög delaktighet Målformuleringen. Hoppingivande att strukturerat och konsekvent arbeta mot bestämda, nedskrivna mål. Utbildningen Tidiga varningstecken Att få träna på svåra saker med personer man själv valt och känner bra 71
Vad är anhöriga mest nöjda med i RFS Bemötandet, med stor öppenhet, där brukare och närstående hela tiden bestämmer Delaktigheten och samverkan Individuella intervjun. Att vi i denna ser var och en som individer, inte bara som en familj. Att personalen börjar med att lyssna och lära, och inte med att intervenera. 72
Vad är anhöriga mest nöjda med i RFS Utbildningsdelen. Att, får alla inblandade en grundkunskap om sjukdom, symtom, förhållningssätt, tidiga varningstecken m.m. innan behandlingar och samtal inleds. Kommunikationsträningen. Familjer och närstående uppskattar övningar och rollspel, mer än personalen. Målformuleringen. Att ha ett mål att sträva mot, kort eller långt, är det mest hoppingivande av allt enligt närstående. 73
Vad tycker personalen är mest användbart i RFS Utbildning och tidiga varningstecken 75 % Samverkansmodellen i RFS 75 % Att alla inblandade får all information Intervju och analys 70 % "Lyssna och lära, och inte börja med behandling direkt" Problemlösning 70 % Stresshantering 65 % "Lätt att göra med kiebrukaren, svårare på övriga familjen " Krisintervention 60 % Kommunikationsträningen 50 % "För svår att genomföra om man är ensam i familjen från N Berglunds studie i Varberg 74