Stroke och TIA Cerebrovaskulära sjukdomar Kosta Kostulas Neurologiska kliniken Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge TB/Medicin 1 nov 2016 ver16 2hr
Innehåll Vad är stroke? Symptom och akut handläggning Akuta utredningar och behandling Riskfaktorer och sekundärprevention Rehab och komplikationer
Fallet Birger, 53 år Du står på akuten när akutsjuksköterskan meddelar att ett Stroke Alarm är på väg in. Information från SoS-Alarm, kl 08.40: man, född -45 som insjuknat kl. 07.00 med svaghet hö och afasi. Mannen kommer in på bår med ambulanspersonal som berättar att han är enlig uppgift tidigare frisk. Han insjuknade kl 07.00. Cirkulatoriskt stabil under transport. Glukos 6,2. Nu svag i höger sida och kan inte prata. AT/Neurostatus Puls 76, BT 195/115 Saturation 93% på luft Cor/pulm: ua Neurostatus: central facialispares hö, dysfasi, svaghet i hö arm och ben och heminanopsi (NIHSS 18)
Vad är stroke? Stroke, Cerebrovaskulär sjukdom (CVS) eller slaganfall är samlingsnamn för alla de sjukdomstillstånd som leder till plötsligt funktionsbortfall i delar av centrala nervsystemet och har en vaskulär orsak
Indelning av Stroke Stroke är en symptomdiagnos, symptom >24 hr. Transitoriska Ischemiska Attacker (TIA) <24 hr. TIA är en klinisk diagnos med mycket mimics. Stroke delas in i 3 sjukdomar; Hjärninfarkt (85%) Intracerebralblödning (ICB, 10%) Subarachnoidalblödning (SAB, 5%) Symptom är liknande för hjärninfarkt och ICB men skiljer sig åt vid SAB
Hjärninfarkt Hypoattenuering (mörkare) på datortomogafi Syns inte alltid de 24 första hr. Svårt att se infarkter i bakre skallgrop pga benartefakter Ofta nattliga insjuknanden
Hjärnblödning Ofta snabb utveckling av neurologiska symptom Insjuknande under dagen vid full aktivitet Huvudvärk och kräkningar vanligt vid insjuknande Sänkt medvetandegrad Syns alltid på datortomografi (DT)
Subarachnoidalblödning [SAB]
Subarachnoidalblödning Urakut insättande huvudvärk Illamående, kräkningar Medvetandepåverkan Nackstyvhet (kan dröja) Sällan fokalneurologiska symptom Varningsblödning 10-25% Urakut död 17%
Fallet Birger, 53 år Symptombild Du står på akuten när akutsjuksköterskan meddelar att ett Stroke Alarm är på väg in. Information från SoS-Alarm, kl 08.40: man, född -45 som insjuknat kl. 07.00 med svaghet hö och afasi. Mannen kommer in på bår med ambulanspersonal som berättar att han är enlig uppgift tidigare frisk. Han insjuknade kl 07.00. Cirkulatoriskt stabil under transport. Glukos 6,2. Nu svag i höger sida och kan inte prata. AT/Neurostatus Puls 76, BT 195/115 Saturation 93% på luft Cor/pulm: ua Neurostatus: central facialispares hö, dysfasi, svaghet i hö arm och ben och heminanopsi (NIHSS 18)
Symptom och kärl
Symptom Beroende på kärlterritorium Karotis-territoriet Supratentoriellt Storhjärna samt retina Vertebrobasilaris-territoriet Infratentoriellt/bakre skallgrop Lillhjärna, hjärnstam, synbark
Karotisterritoriet amaurosis fugax (TIA) endast ett öga mono/hemipares central facialispares panna sparad sensibilitetsstörning dysfasi/tal (vä) neglekt/rumsuppf.(hö) homonym hemianopsi Likadant på båda ögon
Vertebrobasilaristerritoriet kranialnervssymptom dysartri (sluddrigt tal) dysfagi (svalgpares) diplopi (dubbelseende) perifer facilaispares (hela ansiktet) symptom från långa banor Locked-in syndrome korsade symptom cerebellära symptom ataxi/koordinationsstörning yrsel och balanspåverkan Synbarkssymptom Basilaristrombos
Fallet Birger, 53 år Akut handläggning Du står på akuten när akutsjuksköterskan meddelar att ett Stroke Alarm är på väg in. Information från SoS-Alarm, kl 08.40: man, född -45 som insjuknat kl. 07.00 med svaghet hö och afasi. Mannen kommer in på bår med ambulanspersonal som berättar att han är enlig uppgift tidigare frisk. Han insjuknade kl 07.00. Cirkulatoriskt stabil under transport. Glukos 6,2. Nu svag i höger sida och kan inte prata. AT/Neurostatus Puls 76, BT 195/115 Saturation 93% på luft Cor/pulm: ua Neurostatus: central facialispares hö, dysfasi, svaghet i hö arm och ben och heminanopsi (NIHSS 18)
Akut handläggning Syfte? Anamnes Status Akut provtagning Blod och elektrolytstatus, APT-tid, PK, glukos, SR, CRP, LPK, Troponin, temp, EKG. Vid trombolys, endast glukos och ev. PK/APT-tid urakut. Neuroradiologi Lumbalpunktion (SAB och diffdiagnoser)
Akut Anamnes Aktuellt insjuknande Plötsligt! Fråga efter exakt tidpunkt! Symptom: Ensidigt oftast -Tänk kärlterritorium! Bröstsmärta Krampanfall Huvudvärk Tidigare/Nuvarande sjukdomar Aktuella Mediciner
Fysikaliskt Status Andning, puls och blodtryck! Hjärta Oregelbunden rytm och blåsljud Kärl Karotisblåsljus Lungor Buk glöm inte blåsa!
Akut Neurostatus NIH Stroke Scale (NIHSS) 15 punkter/ca 10 min Medvetandegrad (GCS) Värdefullt att tänka på: Armar-uppåt-sträck Finger-näs/knä-häl
Akut DT-skalle
Lumbalpunktion Subarachnoidalblödning Ryggmärgsvätskeprov Måste alltid göras om DT ej visar blödning inom 6 timmar Differentialdiagnostik mot infektioner och inflammationer/ms
Differentialdiagnoser Ep-anfall/postiktal pares Metabola störningar Hypoglykemi/Intox Infektionssjukdom med systempåverkan Intrakraniell expansivitet Kroniskt Subduralblödning Meningeom/Annan hjärntumör Migränaura Hypotensiva episoder Temporalis-arterit Meningit/Encefalit/Borrelia Multipel skleros Funktionella/Dissociativa pareser
Bikupa Två och två i 1 minut Take-home-message? Är det något som är oklart?
Akuta behandlingar Trombolys Trombektomi (Antiaggregantia eller antikoagulantia) Akut blodtryckssänkning Neurokirurgi
Trombolys Tissue Plasminogen activator (tpa), Actilyse Godkänt inom 4,5 hr
Trombolys Inklusion 18+ år Klinisk ischemisk stroke DT/ej blödning Symptom i >30 min Infarkt <30/50% av kärlterritorium Exklusion Blödning >25 p NIHSS Kramper om ej ischemi Misstänkt SAB Stroke senaste 3 mån Tid blödning med ökad blödningsrisk Högt BT (>185/110) PK >1,7 Nya antikoagulantia mm.
Trombektomi DT-angiografi måste utföras Kateterled metod/stentriever 6-9 hr efter insjuknande Basilaristromb upp till 24 hr
Akut Blodtryckssänkning Indikation (praxis) >220/120 hjärninfarkt >185/110 vid trombolys >180/105 hjärnblödning Högt blodtryck är en relativ kontraindikation för antikoagulantia samt absolut kontraindikation för Trombolys Ej under 130/80
Hemikraniektomi Expansiv/Malign mediainfarkt
Akut behandling vid ICB Neurokirurgi Ytlig eller lillhjärnsblödning progressiv medvetandesänkning el. bortfall Ej operation om djup blödning och medvetslös pat Konservativ (minska intrakran. tryck) Blodtryckssänkning Sängläge, förebygg förstoppning, ångestlindring, smärtlindring och illamående
Akut behandling vid SAB Neurokirurgi Metall klips Coiling (Inom 48-72 hr för att minska risk för kärlspasm) Konservativ Vila 14d, successiv mobilisering Behandling mot kärlspasm (Cablockare) I övrigt som vid intracerebral blödning
Akut övervakning Kontroller x 6 första dygnet Paresschema (NIHSS) Medvetandegrad Puls/BT Temp P-glukos Saturation Kontroller ökas vid tex lillhjärnsblödning/infarkt
Behandling av avikelser Vätskebalans 2 L/dygn Blodsocker Undvik glukosdropp första dygnet >10 mmol/l Humulin sc Feber (>37 grader) Paracetamol 500-1000mg x4 Saturation <95% Syrgasbehandling
Fallet Birger, 53 år Utredning Efter att Birger fått akutbehandling och stabiliserats på avdelning har han fått tillbaka viss funktion i tal och styrka i höger sida (NIHSS 14). Han och frun beskriver att han inte orkat jobba som vanligt på bondgården veckan innan insjuknandet. AT/Neurostatus BT 150/90 Saturation 93% på luft Blåsljud över höger karotid Kolesterol 4,0 och LDL 3,5
Utredningar på avdelning Syfte: Hitta orsaken till strokeinsjuknandet Påbörja bästa möjliga sekundärprevention
Riskfaktorer Ej påverkbara Ålder Kön Tidigare genomgångna stroke och TIA
Konventionella Riskfaktorer Högt blodtryck är viktigast! Hjärtsjukdom Förmaksflimmer (x6-9) Diabetes (x2-3) Rökning (x2-3) Hyperlipidemi Halsblåsljud (x2) Karotisstenos (x10)
Orsaker till hjärninfarkt De tre vanligaste orsakerna Storkärlssjukdom (ffa karotisstenos) Kardiell embolikälla (ffa förmaksflimmer) Småkärlssjukdom/Lakunär infarkt Ovanliga orsaker sinustrombos, kärldissektion, migränös infarkt, koagulationsrubbningar, vaskulit, narkotikamissbruk, monogena sjukdomar etc.
Orsaker till hjärnblödning Ateroskleros i kombination med hypertoni Aneurysm Arteriovenös kärlmissbildning (AVM) Tumör Antikoagulantia/Blodförtunning
Orsaker till SAB Ruptur av arteriellt aneurysm 60% Kärlmissbildning 20% Hypertoni/ateroskleros Intracerebral blödning Tumör Blödningsbenägenhet
Utredning Hjärninfarkt/TIA Utred alltid storkärl och kardiell emboli Duplex halskärl/dt-angiografi Telemetri (akut)/bandspelar-ekg/tum-ekg Utökat lab-status blodfetter, leverstatus HbA1c, blodsockerkurva
Utredning Hjärteko tillför mest om känd hjärtsjukd. Normalt görs det inte. Ekokardiografi Transtorakalt (TTE) VK-tromb Kardiomyopati Transesofagalt (TEE) Endokardit Tromb i förmak Patent foramen ovale PFO kan opereras
Utredning ICB och SAB Ny DT u/m. kontrast/mrt u/m k Blödning i tumör Cerebral angiografi (fyrkärls-angio) Aneurysmutredning
Sekundär prevention Antiaggregantia Antikoagulantia Hypertonibehandling Hyperlipidemibehandling Karotiskirurgi eller -stentning PFO-behandling endovaskulärt
Sekundär prevention Hur väljer jag sekunderprevention? En standard till alla! Antiaggregantia Statin Blodtrycksbehandling Rökstopp Undantag för särskilda tillstånd!
Antikoagulantia Om kardiell embolikälla finns! Waran, Dabigatran, Rivaroxaban mfl EBM Förmaksflimmer» Om kontraindikationer hos patient med förmaksflimmer och genomgången stroke, välj ASA 75 mg x1. Praxis för endast Waran (varierande) Sinustrombos (3-6 mån) Dissektion (3-6 mån) Ulceration i karotisplaque (3 mån) Andra kardiella embolikällor, t.ex VK-tromb
Karotiskirurgi eller stentning Utredning Duplex >50% stenos NASCET Bekräfta med: DT-angio eller MR-angio Kirurgi (CEA) Symptomatisk stenos >70% Bäst effekt inom 2 veckor (post hoc) Mindre än 3 månader från symptom Asymptomatiska stenoser - endast i studier Stentning hos patienter under 70 år ett alternativ
Tidig aktivering och rehabilitering Snabb återgång till hemmet, utan onödiga förflyttningar i vårdkedjan Teamförfarande Läkare, sjuksk, undersk, sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator, logoped, dietist, neuropsykolog Hemrehabilitering
Komplikationer under vårdtiden Djup ventrombos Trombosprofylax Fragmin 2500E x1-2 sc Lungemboli Pneumoni Urinvägsinfektion
Frågor/Feedback konstantinos.kostulas@karolinska.se
Appendix Statistik Primärprevention Akut blodtrycksänkning LM Olika kardiella embolikällor Extra utredning på avdelning Antiaggregantia LM-val Blodtryck och blodfetter Sena komplikationer efter stroke
Statistik Ett år efter en stroke är 50% avlidna eller beroende av andra för ADL 25.000-35.000 insjuknar i stroke varje år Medelålder 75 år 20% är yngre än 65 år 5% är yngre än 50 år 9.000/år andragångsinsjuknande 8000 TIA/år, stort mörkertal CVS står för 10-12% av alla dödsfall/år
Antikoagulantia akut Detta är snabb sekundärprevention! Indikation (praxis, EBM saknas) Upprepade TIA Fluktuerande symptom ALDRIG vid progressiv stroke Heparin/Fragmin EBM: minskade dvt och lungembolier Obs! Kontraindikationer Vänta med insättning av Waran 1-5 dagar Sätt ut Waran om stor infarkt, återinsätt efter kontroll-dt
Antiaggregantia akut Akut behandling Trombyl 300 mg (bolus) i upp till 14 dagar, därefter 75 mg Indikation (EBM) Ej blödning eller indikation för antikoagulantia Effekt på överlevnad/adl inom 48 hr
Primärprevention Sänka blodtrycksnivån Hålla vikten nere Antirökprogram Regelbunden fysisk aktivitet Medelhavsdiet SCORE Poly-pill
Akut Blodtryckssänkning Läkemedel Furosemid 40 mg po el. Iv Trandate 100 mg po Trandate 5-10 mg x 2 iv vid trombolys Högt blodtryck är en relativ kontraindikation för antikoagulantia samt absolut kontraindikation för Trombolys Ej under 130/80
Utredning Special MR-diffusion Säkerställa infarktdiagnos/utbredning DT-angio/MR-angio Arteriovenös missbildning, annan blödningskälla, dissektion, sinustrombos Koagulations/blödningsutredning Indikation: <50 år el. negativ röntgenundersökning Kollagenos-utredning ANA, ANCA, elfores, SR, RF
Antiaggregantia EBM ASA + Dipyridamol eller Clopidogrel Trombyl 75 mg x1 och Persantin depot 200 mg x2 Persantin trappas in under alvedonskydd förslagsvis Plavix 75 mg x1 ASA-allergi/BiV på Dipyridamol: Klopidogrel (Plavix 75 mg x1) OBS! Kombinera aldrig ASA och Plavix, pga ökat antal allvarliga blödningskomplikationer ffa hos patienter med DM och lakunära infakter (post hoc analys) Kombination ASA + klopidogrel endast efter hjärtinfarkt och/eller stenting Vid recidiv gör ny utredning och tilläggsbehandling
Övrig läkemedelsbehandling Hyperlipidemibehandling Simvastatin till alla (normala nivåer): Kolesterol >4,5 mmol/l, LDL >2,5 mmol/l Simvastatin 20 mg x1, måldos 40 mg Lipitor i den enda signifkanta studien! Statiner har anti-inflammatorisk och neuroprotektiv effekt Hypertonibehandling ACEI 1:hand, mål 140/80
Sena komplikationer Depression SSRI (svårbehandlat) Epileptiska anfall Stesolid Novum 5-10 mg iv mot anfall Profylax om >7 dagar efter stroke Smärta Neurogen smärta behandlas med Tegretol, Tryptizol, Lyrica, (Neurontin). Demens ASA skyddar! Uttröttbarhet
Vad har jag lärt mig
Vad är oklart