Stroke Mekanismer sekundärprevention

Transkript

1 Utvecklingsenheten, Neurosjukvården, SU Stroke Mekanismer sekundärprevention Utvecklingscentrum Neurosjukvården Sahlgrenska US Thomas Lindén 2016 Leg läkare; neurologi/psykiatri Docent neurologi Stroke-sjukdomen Stroke = slaganfall Störning av blodcirkulationen i ett område av hjärnan som leder till skada på hjärnvävnaden 1

2 Stroke Folksjukdom, drabbar ca / år Ökar med stigande ålder, medel 75 år Ca 20% i arbetsför ålder Stroke Tredje vanligaste dödsorsaken Vanligaste orsaken till handikapp hos vuxna Ca lever med följder Incidens i Sverige enl WHO / /år Ålder Truelsen et al. Eur J Neurol 2006, 13:

3 Hjärnans kärlförsörjning Symtom - stroke Symtomen är beroende av var skadan är belägen och av dess utbredning Tal (uttryck) Motorik Känsel Syn Hörsel Tal (förståelse) Vanliga symtom vid stroke - motorik Halvsidig förlamning, ansiktsförlamning, I undantagsfall bägge sidorna (hjärnstammen) Koordinationssvårigheter, sväljningssvårigheter Armen ofta mer drabbad än benet På lång sikt: Smärta, tonusökning- spasticitet OBS! kontrakturprofylax 3

4 Vanliga symtom vid stroke- känsel Känsel halvsidigt känselbortfall Beröring, smärta, temperatur Känna igen föremål med känseln Betydelse för motorik Central smärta Vanliga symtom vid stroke - syn Halvsidigt synbortfallhomonym hemianopsi Oförmåga att känna igen föremål med synen Visuell agnosi Dubbelseende Vanliga symtom vid stroke vänster hjärnhalva /dominant hemisfär Logiska, analytiska Språk afasi pann- och tinglob Räkneförmåga Praxis apraxi att inte kunna samordna motoriken till komplexa handlingar 4

5 Vanliga symtom vid stroke höger hjärnhalva/ icke-dominant hemisfär Helhetsuppfattning Figur- och formuppfattning Orientering i rummet Kroppsuppfattning Neglekt (förnekande) Neglekt Vanliga symtom vid stroke balans Yrsel och balansvårigheter mest uttalade vid blödning/ infarkt i lillhjärnan, hjärnstammen 5

6 Hjärnstammen-Basilaristrombos Tätt packade bansystem- motorik, sensorik armar, ben Kranialnervskärnor, ansiktsmotoriksendsorik, ögonmotorik, sväljning, stämband, tunga Vakenhet Andning, cirkulation Utredning viktig För att maximalt minska patientens risk för nytt stroke, måste vi på strokeenheten ta reda på: Mekanismen Vilken typ av stroke har patienten fått? Riskfaktorer Vilka egenskaper hos patienten kan man påverka för att minska risken? Storkärlssjuka Ischemisk Småkärlssjuka Kryptogen Kardioembolisk Stroke Särskild faktor Dissektion Vaskulit Koagulation Sinustrombos Migrän Droger/läkemedel Jood et al, SahlSIS, 2007 Hypertoni Hemorrhagisk Kärlmissbildning Särskild faktor Moya-moya Amyloidos Läkemedel Tumör 6

7 Hjärninfarkt - Ischemisk Stroke Tilltäppning av en av hjärnans artärer 85% av alla stroke Karotisstenos Aterosklerotiskt plack Plackruptur med trombpålagring Embolisering till hjärnan Symtomatisk stenos Höggradig symtomgivande stenos hög risk för ny embolisering Trombocythämmare otillräcklig Hjärninfarkt- småkärlssjuka Lokal förträngning eller blodproppsbildning pga ateroskleros i små kärl eller sk lipohyalinos 7

8 Hjärninfarkt- kardiell emboli Blodproppar bildade i hjärtat följer med blodstömmen upp till hjärnan Förmaksflimmer vanlig orsak till proppbildning i hjärtat Ovanligare orsaker till hjärninfarkt Kärldissektion Vaskulit Kardiolipinantikroppar Hematologiska sjukdomar Sinustrombos Endokardit Droger Vanligare bland yngre TIA Akut insättande fokal eller global störning av hjärnans funktion med Helt återställd efter 24 timmar Varar vanligen inte mer än en min WHO s definition 8

9 Hög risk för ny stroke Risk för ny stroke pat med TIA eller minor stroke och >70% karotisstenos Fairhead, Neurology, 2005 Nationella riktlinjer: Operation skall ske skyndsamt senast inom 14 dagar från symtomdebut Hjärnblödning En av hjärnans artärer brister 10% av alla stroke Blödning syns tydligt Ct hjärna redan i akutskedet 9

10 Hjärnblödning- intracerebral blödning Hypertoni Bakomliggande tumör AVM Cavernöst hemangiom Amyloidos Subarachnoidalblödning 5% Hur stor är risken? Risken att få ny stroke efter en stroke eller TIA är ca 5% / år Med ASA minskar risken 20-30% ASA->Klopidogrel ytterligare 10% Antithrombotic Trialists Collaboration; BMJ

11 Behandling Behandling vid stroke Urakut - lösa upp propp, ibland operera tömma ut blödning Akutvård sjukhus - minska skadan, skapa förutsättningar för optimal läkning, förebygga komplikationer- strokeenehet Förebygga ny stroke och annan kärlrelaterad händelse Rehabilitering stimulera/ styra plasticitet Nationell strokekampaj Strokepatienterna söker sjukvård för sent för att ha full nytta av modern behandling! 11

12 Orsaker till fördröjd diagnos och behandling 1. Patienten söker inte sjukvård direkt vid symtomstart 2. Ej snabb och direkt transport till sjukhus 3. Fördröjning på sjukhus (akutmottagning, röntgen, vårdavdelning) Hur få patienten att söka i tid? Informationskampanjer i samhället Patient/anhörigutbildning Ring ambulans (inte egen bil eller till vårdcentral, och inte vänta) Trombolys vid ischemisk stroke Samma princip som vid hjärtinfarkt rtpa alteplase Actilyse, Intravenös infusion Löser upp fibrinnätverket i blodproppen Återställa blodflödet snabbt Minska hjärnskadan 12

13 Trombektomi Mekanisk trombektomi eller Intraarteriell trombolys i vissa fall och på vissa sjukhus Utförs som en vanlig digital subtraktionsangiografi (DSA), men med speciella mikrokaterar och andra devices Görs av interventionell neuroradiolog sedan Nu I beredskap 24/7/365 REVASCAT; NEJM Juni 2015 Sekundärprevention att förhindra nästa stroke Hur skräddarsyr man? Ta reda på sjukdomsmekanismen Kartlägg riskfaktorerna Behandla dem! Verka för hälsobefrämjande livsstil Stärka individen Få med patienten Öka följsamhet i behandling 13

14 Blodtrycksbehandling Akut Ej evidens sänka högt blodtryck (<180/110) Senare Viktigt för risk! Sikta på 130/80 mmhg ACE > +diuretika > ARB Trombocythämmare Grunden Minskar risk för proppbildning Acetylsalicylsyra (ASA) Trombyl 75 mg x 1 Klopidogrel 75 mg x 1 Dipyridamol (Persantin Depot) 200 mg x 2 Hur hitta kardiell embolikälla? Förmakslimmer kan vara intermittenta Telemetri Upprepade EKG Känna på puls- oregelbunden? Tum-EKG i screening Ultraljud transtorakalt och/eller transesofagalt 14

15 Antikoagulans vid förmaksflimmer Minskar risk för ny stroke från 12% till 4% per år Blödningsrisk låg om välskött behandling Demens, missbruk, dåligt behandlad hypertoni, påtaglig fallrisk ökar risk för blödningskomplikationer Underdiagnostik 200K av 300K har diagnos Underbehandling! Med NOAK når vi nog fler Riskfaktoranpassning Blodtrycksänkande läkemedel Behandla diabetes Rökstopp Hälsosam livsstil jämför med primärprevention Personer som haft stroke/ TIA är en högrisk-grupp särskilt motiverat att arbeta med riskfaktorer Lipidsänkande läkemedel Statiner: Simvastatin, Lipitor, Crestor mfl Sänker kolesterolet i blodet Minskar risk för ny stroke hos patienter med hjärninfarkt. NNT~120 Mekanism oklar - sannolikt genom att bromsa ateroskleros, stabilisera plack. NO? Ökar ~ risk för ny blödning vid hemorrhagisk stroke 15

16 Sekundärprevention i verkligheten Analys från Riks-Stroke talar för att statiner och OAK underanvänds hos äldre Rapporter från olika länder talar för att upp till 30% av patienterna slutar ta minst en av sina strokeförebyggande mediciner under första året efter stroke Bara ca 40% slutar röka Kraften i sekundärprevention Kombination av Blodtrycksmedicin ASA+ Statin minskar risken med 90% Bra kost Motion Hackham DG et al. Stroke 2007;38:1881 Akut sjukhusvård 16

17 Strokepatienter skall enligt riktlinjer skickas direkt till sjukhus, som regel således ej vårdbegäran från PV eller kommun via 112 Hjärnvägen innebär att patienten skickas direkt till strokeenhet, inte till akutintag Akut behandling vid stroke Proppupplösande behandling inom 4,5 tim Propputdragning inom 6 tim+ Vård på strokeenhet - god omvårdnad - tidig rehabilitering - förebyggande av komplikationer Färre döda Färre med svåra funktionshinder Direktinläggning (hjärnvägen) Allt som i dag görs på akutmottagningen måste i stället göras i ambulans eller på vårdavdelning Ambulansen Avdelningen ställer preliminär diagnos Tar EKG, Puls, Blodtryck, temp Sätter nål Tar blodprover Snabb läkarundersökning Ordna röntgenundersökning Behandling och rehabilitering kan starta direkt 17

18 Rutin i samband med direktinläggning Ambulansen ställer preliminärdiagnos: Stroke Ej aktuellt med Trombolys Ambulansen kontrollerar checklista Kontakt med vårdplatskoordinator på Strokenheten som dubbelkollar checklistan Strokeenhetsvård Övervakning Förebygga, snabbt identifiera och behandla komplikationer Snabb utredningförhindra återfall Tidig rehabiltering Slaka optimala läkningsförhållanden 18

19 Strokeenhetsvård Omvårdnad och rehabilitering Therese Sjöberg Mare Teinlum-Kruse Strokesjuksköterska 2015 Mölndal Sahlgrenska Östra Strokeenheter Strokeenhetsvård Vad är en strokeenhet? Utreda,bedöma, påbörja/slutföra rehab Multidisciplinärt team med expertkunnande om stroke Teamrond 2 ggr/vecka Samordnande strokesjuksköterska Vårdprocesstänkande Patient och anhöriga bjudes in till delaktighet. Registrering i Riksstroke och Väst stroke Strokeenhetsvård 19

20 Styrdokument Nationella strokeriktlinjer Regionala riktlinjer för strokeenhetsvård Lokala riktlinjer inom SU Vårdprogram,PM,checklista,manual Strokeenhetsvård Varför övervakning? Begränsa hjärnskadan Motverka komplikationer Upptäcka ev förändringar eller försämringar Strokeenhetsvård Vad ska övervakas? NIHSS och vakenhet Puls, blodtryck, saturation Temperatur, telemetri, EKG P-glukos, Nutrion Sväljningsförmåga Munstatus Elimination, miktion och mag/tarm funktion Strokeenhetsvård 20

21 Vilka komplikationer finns det risk för? Urinretention och obstipation Trycksår Fallolyckor Smärta Djup ventrombos Lunginflammation pga aspiration Oro och förvirring Labilitet Strokeenhetsvård Utskrivningsplanering Utskrivningsprocessen börjar dag 1 Individuell vård planering ( IVP) Hembesök Permission Samordnad vårdplanering ( VPL) Understödd hemgång/stroke-hemteam Kommun och Närhälsan, Neuroteam PRIMUS-remiss Strokeforum Strokeenhetsvård Mare Teinlum-Kruse strokesjuksköterska 63 21

22 Understödd hemgång 2016 Bakgrund Utgår från Strokeenheten Säkerställa utskrivning för strokepatienter Mild till måttlig stroke Ökat oberoende och trygghet Nationella riktlinjer evidens 1 Teamet Sjuksköterska med samordningsansvar Arbetsterapeut och fysioterapeut Tillgång till läkare, logoped, kurator, dietist för konsultation 22

23 Sjuksköterska med samordningsansvar Förberedelse Rehabilitering Avslutning och utvärdering med patient och anhöriga Checklista för att identifiera lämpliga patienter Behov av fortsatt strokerehab i hemmet Motiverad och förväntas tillgodogöra sig rehab r/t minne/kognition Att omsorgsbehov och säkerhet är tillgodosedda Att både patient och anhöriga förstår och accepterar rehab i hemmet Inom 30 min enkel resväg Rehabiliteringsperiod Besök av teamets sjuksköterska Bedömning i hemmiljö Träning utifrån patientens mål Avslutande möte Fortsatt rehabilitering? PRIMUS-remiss 23

24 Kommentarer från patienter och anhöriga Jag kanske inte hade vågat gå ut alls på egen hand Möjlighet att komma tillbaka till vardagslivet Bra med påminnelse och stöd att jag ska använda även min vänstra hand Jag som dotter har sett hur mammas självförtroende har vuxit under rehabtiden hemma Vilken tur att vi blev rekommenderade understödd hemgång Mycket värdefullt att få information/samtal om stroke när man kommit hem igen 24