SMÄRTA OCH OPIOIDBEHANDLING för-och nackdelar in-och utsättning Annica Rhodin Överläkare Smärtcentrum Akademiska sjukhuset Uppsala
BAKGRUND Långvarig smärta- en folksjukdom 19% i europeisk studie Breivik H, Collett B, Ventafridda V. Survey of chronic pain in Europe, prevalence, impact of daily life and treatment. Eur J Pain 2006; Beroendeproblem 3-18% i befolkningen (Fishbain et al 1992) 3-23% av kroniska smärtpatienter (Gilson et al 2004) Liberal förskrivning av opioider för smärta
FÖRSKRIVNING OPIOIDER DDD/1000 PERS/ÅR
DDD/1000 personer / år Årlig förskrivning av starka opioider
OPIOIDER ÄR HUVUDALTERNATIV VID SVÅR SMÄRTA Men inte utan problem.
MORFIN SOM LÄKEMEDEL Friedrich Sertürner Renframställde morfin ur opium 1805 dosreglering
FORTSATT MORTALITET
FÖRDELAR NACKDELAR Smärtlindring Kortsiktigt Långsiktigt? Bättre funktion? Ökad livskvalitet? Biverkningar Sviktande effekt Hormonrubbning Ökad smärtkänslighet Tolerans/beroende
EVIDENSEN Cochraneanalyser Eisenberg et al 2006 korttidsstudier- ej konklusiva medellånga studier 1-16veckor morfin, levorphanol, oxykodon, metadon 20-30% smärtlindring jfr placebo Metaanalys Kalso et al 2004 i princip samma studie som ovan= 30% effekt 60% avbryter behandlingen inom 1 år
Orsaker till sviktande effekt Icke opioidkänslig smärta Opioid endokrinopati Opioidhyperalgesi Tolerans/beroende
Icke opioidkänslig smärta Muskelanspänning Central neuropatisk smärta, plexusskador Idiopatisk smärta/ sensitisering
SYMPTOM OCH BIVERKNINGAR Opioidspecifika Illamående Förstoppning Trötthet Klåda Muntorrhet Hormonrelaterade Svettning Sexuell dysfunktion Menstruationsrubbning Bröstförstoring Energibrist, kraftlöshet
HORMONRUBBNING- FALL Bakgrund Man 55 år ländryggssmärta, panikångest Metadon 100mg Xanor 3mg Amitryptiline 75 mg Hormonutredning Lågt testosteron Högt TSH Lågt DHEAS Lågt IGF1 All axes affected Trots detta svår smärta, miserabel
BEHANDLING -nedtrappning eller substitution Levaxin östrogen, testosteron (Testogel,Nebido ) hydrocortison, DHEAS (Prasteron ) tillväxthormon (Gentropin )
behandling Levaxin Testosteron injektion Resultat Efter 6 månader Mindre smärta Metadondos 40 mg Xanor/Amitryptilin utsatt Ökad fysisk aktivitet Viktnedgång 10 kg
Opioidhyperalgesi 65-årig man opererad för spridd pankreastumör svår smärta terminalvård på hospice Infusion hydromorfon 200mg/dygn sc Vid kontroll av PAD-benign tumör och månaderna går.
OPIOIDHYPERALGESI Smärtöverkänslighet Påvisad både hos metadonbeh heroinister och opioidbehandlade smärtpatienter Mekanism Nedreglering av opioidreceptorer Hämning av smärtsignal förändras till förstärkning på subcellulär nivå
Behandling Nedtrappning av opioid Opioidrotation Resensitisering med ultra-låg dos naloxone
SNABBAVGIFTNING PÅ INTENSIVVÅRDAVDELNING -sätt ut alla opioider -ultralåg dos naloxone 0,25 ug/kg/tim 12-24 tim -clonidin 35-70ug/tim under 36 timmar -inj metadon 20-30mg x2 iv i tre dygn Alternativt buprenorfin + ketamin -sedering med Propofol
BEROENDE/MISSBRUK -FALL Svår neuropatisk smärta efter hjärtoperation, ambulans till akutmottagningen för ketoganinjektioner 3-4 ggr/vecka TENS, blockader och tricyklika lindrar neuropatin, men hamnar i rullstol pga ryggsmärta och kraftlöshet metadonsubstitution med 50mg/dygn lindrar smärtan och återställer funktion och livskvalitet
POPULATIONEN AV OPIOIDANVÄNDARE ÄR HETEROGEN Icke-medicinsk Självmedicinering Recreational user Missbruk Beroende Smärtpatienter Följer ordination Chemical coper Problematisk bruk Beroende/missbruk
VARNINGSSIGNALER Dosökning upprepade akutbesök flera förskrivare borttappade recept/tabletter kräver injektion multipel läkemedelsallergi farmakologisk kunskap
SÅ VAD HÄNDER? PATOFYSIOLOGI Nedreglering av dopaminbanan Nedreglering av opioidreceptorer Subcellulära förändringar G-protein, K-kanaler, NMDA-receptorer mm Förändrat uttryck av transmittorsubstanser Uppreglering av dynorfin, CGRP Funktions/strukturförändring i frontalloben Förändrad funktion HPA-axeln
Volkow ND et al.addiction: Beyond dopamine reward circuitry PNAS Sept 2011:37 (108); 15037-42
Vad kan man göra? Riskbedömning och identifiering av problemfall Provbehandling, takdoser (120-180mg morfineq) Farmakologisk adjuvans Lågdosberoende Nedtrappning- Opioidrotation Högdosberoendet Avgiftning Substitution Buprenorfin Suboxone Metadon
Problempatienten 1 Ospecifik muskuloskeletal smärta, ryggbesvär Psykiatrisk komorbiditet Tidigare beroende/missbruk Traumatiska livshändelser Riskkonsumtion av alkohol
PROBLEMPATIENTEN TYP 2 Funktionell buksmärtor, migrän, fibromyalgi Multipla operationer Beroendeproblem i familjen Trasslig uppväxt Relationsproblem, misshandel Storrökare Riskkonsumtion av läkemedel
MISSBRUKSPATIENTER MED SMÄRTA Olycksbenägna Kriminalitet Prostitution HIV/hepatit Sepsis/endokarditer Blandmissbruk
Nya möjligheter att hantera biverkningar, behandlingssvikt och beroende Adjuvans- tilläggsbehandling Opioider med `tilläggseffekt
WHO SMÄRTTRAPPA Lätt smärta Svag opioid Paracetamol NSAID Måttlig smärta Svår smärta + ev adjuvans=coanalgesics Stark opioid
OPIOIDER Svaga tramadol (dextroproxifen) Kodein Starka Morfin 1:1 Ketobemidon 1:1 Oxykodon 2:1 Hydromorfon 5:1 Fentanyl td 250:1 Metadon1:1 Buprenorfin td 200:1
BEGRÄNSNINGAR SVAGA OPIOIDER TAKEFFEKT OCH BEROENDERISK tramadol Racemat + varianten SSRI - varianten NRI Opioideffekt variabel Beroende på metabolit via CYP 2D6 kodein Omvandlas till morfin av CYP 2D6 10 % låg aktivitet 2-5% hög aktivitet Beroendeutveckling Obstipation vanligt Uttalade biverkningar hos äldre Vanligt med kramper vid överdos
Farmakologisk adjuvansvia alternativa smärtmekanismer Natriumkanalhämmare Lokalanestetika, paracetamol, karbamazepin Calciumkanalhämmare Gabapentin, pregabalin NMDA-blockare Ketamin Metadon (Ketobemidon) Förstärka hämmande bansystem Tricyklika, SNRI
Opioider med tilläggseffekt Oxikodon Kappareceptor-agonism i viscera (?) Oxikodon- naloxon mot obstipation Metadon NMDA-blockad Noradrenalin-serotoninåterupptagshämning Buprenorfin kappa-receptorblockad Tapentadol noradrenalinåterupptagshämning
METADON..bredspektrumanalgetikum u-agonist, SNRI, NMDA-blockad Vid iatrogent opioidberoende vid svårbehandlad neuropatisk smärta vid toleransutveckling substitution vid heroinmissbruk SPECIALISTKUNSKAP NOGGRANN UPPFÖLJNING
BUPRENORPHIN MY-AGONIST OCH ΚAPPA-ANTAGONIST NORSPAN --transdermalt 5ug/h-10ug/h- 20ug/h 7 DYGN Måttlig stabil smärta TEMGESIC --sublingualt 0,2mg, 0,4mg dygnsdos-0,2-1,2(2,4mg) Måttlig till svår smärta, långtidsbehandling Opioidrotation vid kodein/tramadolberoend Buprenorfin/Suboxone - mot heroin-och alkohol (?)missbruk, opioidberoende och smärta- dygnsdos 4-24mg
TAPENTADOL PALEXIA DEPOT MOR-NRI Ny klass MOR-NRI Smärtlindrande effekt via två verkningsmekanismer i en molekyl: MOR: μ-opioid -receptor agonism NRI: Noradrenalin återupptagshämning Inga aktiva metaboliter The active molecule is tapentadol HCL: (-)-(1R,2R)-3-(3-Dimethylamino-1-ethyl-2- methyl-propyl)-phenol Hydrochloride Source: Tzschentke et al. JPET 2007;323(1):265 276
Fall 44-årig gift man, 4 barn, betongarbetare Ländryggssmärta i 10 år, op. X4 Svår lumbago-ischias Beh. SR morfin 30mgx2 i 3 år+ Amitryptilin30 mg till natten.. Acceptabel smärtlindring men trött, kraftlös,illamående och sexuell dysfunktion, hustrun klagar Roterad till Palexia 100 mgx2, Amitryptilin utsatt Bättre smärtlindring, utstrålande smärta i benet borta. Klar i huvudet. Hustrun anser sig fått `en ny man
FALL 35-årig kvinna med fibromyalgi och op för diskbråck Utmattningsdepression-cipramil 40 mg Citodon i 2 år, tramadol i fulldos sista året svår smärta, sjukskriven 2 år Opioidrotation till Norspan 20 ug Fulldos paracetamol Cipramil byts till Cymbalta God smärtlindring, återgår till 50 % arbete
Adekvat användning av opioider Överväg fördelar nackdelar -muntlig och skriftlig info Behandla akut svår smärta aggressivt men tidsbegränsa behandlingen Provbehandling vid långvarig smärta takdos 180 morfineq Välj adekvat administrationsform Identifiera riskpatienter Uppföljning Behandlingskontrakt Utsätt inte unga människor för behandling med starka opioider
Opium till några? Ja visst, men Rätt preparat Rätt dos och administrationsform Riskbedömning Individualisering Uppföljning