Rapport för länsuppdrag kring samordnad individuell plan (SIP) Sammanfattning Sedan 1 januari 2010 finns i lagstiftningen bestämmelser om att kommun och landsting ska upprätta en SIP när en person har behov av insatser från båda huvudmännen. SIP är ett samverkansverktyg för att säkerställa att den enskilde får sina behov tillgodosedda när flera vårdgivare ansvarar för insatser. Ledningsgruppen för samverkan VGR/VGK (LiSA) gav i april 2014 uppdrag till Regionkansliet och VästKom att samordna olika initiativ kring arbetet med SIP och ta fram förslag på länsgemensam rutin, mall och avvikelsehantering. Uppdraget har inneburit kartläggning av befintliga rutiner, hinder för ett bra arbete med SIP, bedömning om det behövs en eller flera mallar, ta fram förslag på rutin och mall samt avvikelsehanteringssystem. För arbetet tillskapades en arbetsgrupp med bred representativitet utifrån delregional tillhörighet eller specifika funktioner. Brukarföreträdare har deltagit i arbetet. Viktiga utgångspunkter för arbetet har varit att brukarens behov, inflytande och delaktighet är det centrala i arbetet med SIP och att de dokument som tas fram ska vara tilltalande och lättillgängliga för den enskilde. Viktigt har också varit att material som tas fram ska öka kännedomen om lagstiftningens krav och inte vara för omfattande eller krångligt för personal att hantera. Arbetsgruppen har arbetat fram förslag på en länsgemensam mall och rutin för samtliga behovsgrupper. Västbus mall har tjänat som exempel. Skälen att inte använda olika mallar för olika behovsgrupper motiveras genom att krav som ställs i lagstiftning, verksamheternas behov och brukaranvändarvänligheten är desamma oavsett ålder, diagnos, funktionsförmåga eller behov. Ett annat viktigt skäl är också att den enskilde bör kunna känna igen dokumentet oavsett var hen befinner sig geografiskt eller i möte med olika verksamheter. En mall är också att föredra att föredra också utifrån kommunikativa synpunkter, för att underlätta implementering samt för funktionell användning i ett framtida gemensamt IT-system. Arbetsgruppen har också konstaterat att till mall och rutin behövs en gemensam kallelse/inbjudan som bilaga, vilket gruppen också tagit fram förslag på. I uppdraget har också ingått att kartlägga hinder för ett bra arbete med SIP. Hinder kan t.ex. vara upplevelse av dubbelarbete, krockar när olika professioner möts och svårigheter att hantera sekretess. Flera hinder bedömer arbetsgruppen kan undanröjas med stöd av föreslagen mall och rutin. Andra hinder handlar mer om kunskapsbrist hos professionen och bör hanteras som en utbildningsfråga. Flera hinder är styr- och ledningsfrågor och ett ansvar för verksamheternas chefer. Att informera medborgare i länet om SIP och den enskildes möjligheter till stärkt delaktighet är ett starkt incitament för att öka användandet av SIP.
Arbetsgruppen ser flera fördelar med ett bra SIP-arbete, t.ex. att samverkan och tydliga insatser från olika huvudmän kan frigöra tid. SIP bidrar också till ett systematiserat arbetssätt och ger huvudmännen en möjlighet att följa upp hur samverkan fungerar. Det finns flera olika planer som kommuner och landsting är skyldiga att upprätta och arbeta med utifrån vad som regleras i lagstiftning och föreskrifter. Det finns svårigheter i att exakt särskilja en SIP från andra förkommande planer hos huvudmännen. Utgångspunkten i rutinen har varit att förtydliga och skapa klarhet kring vad som kännetecknar en SIP. I länet saknas ett gemensamt avvikelsesystem för att rapportera när samverkan mellan huvudmännen brister och detta är efterfrågat, men frågan om avvikelsehanteringssystem behöver hanteras på strategisk ledningsnivå och inte av arbetsgruppen. Arbetsgruppen utgångspunkter är dock att utformningen av mall och rutin ska bidra till en fungerande uppföljning. Arbetsgruppen formulerar några slutsatser i sitt arbete som ligger till grund för förslagen nedan. Förslag till beslut LiSA-gruppen godkänner framtaget material mall, rutin och kallelse. VästKom och Regionkansliet med stöd av arbetsgruppen får ett fortsatt uppdrag att samordna ett implementeringsarbete till stöd för delregionerna. VästKom och regionkansliet får i uppdrag att följa upp hur mall och rutin fungerar i praktisk verksamhet och göra justeringar. Samtyckesblankett tas fram i enlighet med övrigt framtaget material. Brukarinformation tas fram. Göteborg 2015-01-28 Arbetsgruppen genom Malin Camper Helene-Sandqvist Benjaminsson Maria Grip VästKom Regionkansliet Regionkansliet
Bakgrund Sedan 1 januari 2010 finns i socialtjänstlagen och i hälso- och sjukvårdslagen bestämmelser om att kommun och landsting ska upprätta en samordnad individuell plan när en person har behov av insatser från både socialtjänst och hälso-och sjukvård. Av planen ska framgå vilka insatser och åtgärder som behövs, vad respektive huvudman ansvarar för samt vem som har det övergripande ansvaret för planen. SIP är ett samverkansverktyg för att säkerställa att den enskilde brukaren/patienten får sina behov tillgodosedda när flera vårdgivare ansvarar för insatser. Ledningsgruppen för samverkan VGR/VGK (LiSA) gav 2014-04-10 uppdraget till Regionkansliet och VästKom att samordna olika initiativ kring arbetet med SIP och ta fram förslag på rutin, mall och avvikelsehantering för hela länet utifrån de delregionala erfarenheter som finns. Denna rapport sammanställer arbetet som är genomfört utifrån länsuppdraget. Uppdragets innehåll Kartlägga de mallar och rutiner som används idag samt kartlägga de hinder som finns för ett bra arbete med SIP d.v.s. en fördjupning av den förstudie som gjordes inför LiSA-gruppens möte. Definiera begrepp och SIP i relation till andra planer som idag görs hos båda huvudmännen. Att bedöma om det behövs en eller flera mallar och en eller flera rutiner. Att ta fram förslag på länsgemensam rutin och mall. Ta fram förslag på avvikelsehanteringssystem. Arbetsgruppens sammansättning Arbetsgruppen har haft en bred representativitet dels utifrån behovsgrupperna (äldre, barn och unga, missbruk/psykiatri samt habilitering) och dels de fem vårdsamverkansgrupperna. Företrädare från Hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli, styrgrupp KLARA/SVPL, Västbus styrgrupp och sektorsrådet för allmänmedicin har också deltagit utifrån sina specifika uppdrag. Brukarföreträdare har deltagit från behovsgrupperna äldre och psykiskt funktionshindrade. Arbetet har samordnats av företrädare från VästKom och Regionkansliet. Totalt 20 deltagare har ingått. Genomförande av uppdraget Arbetsprocessen har bestått av gemensamma träffar där deltagarna mellan mötena arbetat med olika hemuppgifter. Uppstartskonferens 27/8 2014 Genomgång av lagstiftning och syfte med SIP. Redovisning av FoU Sjuhärads rapport Individuell plan enligt Sol och HSL Till nytta för brukaren 1 samt föreläsning av en mamma till ett funktionshindrat barn om hennes erfarenheter av möten med olika 1 Förf. Sara Esbjörnsson och Anders Hagqvist. Högskolan i Borås, FoU Sjuhärad Välfärd: Rapport nr 29 2013
vårdgivare. Under eftermiddagen formaterades sig gruppen kring uppdraget och tidsplanen för arbetet. Därefter diskuterades de hinder och möjligheter som finns med SIP. Deltagarna fick i arbetsuppgift att samla in de mallar och rutiner som förekommer delregionalt och lokalt, men även nationellt, för bedömning i stora gruppen. Möte 1 - stora arbetsgruppen Fortsatt grupparbete kring hinder och möjligheter för ett bra arbete med SIP utifrån kategorisering. Denna kategorisering har därefter tjänat som utgångspunkt för kommande arbete med framtagande av mall och rutin samt förslag på övriga insatser för att stödja och underlätta kommande arbete med implementering. Vid mötet togs beslut på att bilda en mindre arbetsgrupp med konkret uppgift att ta fram förslag på mall och rutin utifrån insamlat material. I lilla arbetsgruppen har en deltagare från varje vårdsamverkansområde ingått liksom representanter från Västbus, styrgrupp KLARA/SVPL samt brukarrepresentanter medverkat, totalt tio deltagare. Möte 1 - lilla arbetsgruppen Arbetet inleddes med att insamlade mallar och rutiner värderades med hjälp av en matris där de bedömdes, graderades och poängsattes utifrån hur väl de motsvarade kraven på vad en SIP ska och bör innehålla. Gruppen konstaterade att endast ett fåtal motsvarade kraven samt att det för länet bör tas fram en länsgemensam mall för samtliga behovsgrupper. Samordnarna fick därefter i uppgift att ta fram förslag på mall och rutin för gruppgemensam bedömning vid nästa möte. Möte 2 - stora arbetsgruppen Arbete med klargörande av begrepp och andra planer i relation till SIP. Ändring av tidsplan och redovisning av uppdraget till LiSA-gruppen. Diskussion kring avvikelsehanteringssystem. Framkom att det saknas en enhetlighet i länet och att det därför är svårt därför att ta fram ett gemensamt förslag för avvikelsehantering vad gäller SIP. Arbetsgruppen fick därför i uppdrag att samla in och redovisa hur avvikelser hanteras inom respektive vårdsamverkansorganisation för sammanställning. Möte 2 - lilla arbetsgruppen Genomgång av förslag på mall och rutin. Möte 3 -i lilla arbetsgruppen Fortsatt arbete med mall och rutin. Gruppen är överens om att även ta fram förslag på mall för kallelse/inbjudan till SIP-möte. Möte 3 - stora arbetsgruppen Efter att lilla arbetsgruppen avslutat sitt uppdrag återsamlades den stora gruppen för ställningstagande kring förslag på mall och rutin. Dokumenten diskuterades och redigerades. En stor fråga på mötet var hur arbetsgruppens mall och rutin förhåller sig till arbete inom ramen för Västbusöverenskommelsen. Gruppen konstaterade att finns det ett fungerande Västbus-arbete med SIP kring ett barn ska det fortsätta. Mallen som gruppen tagit fram ska dock kunna användas för alla åldersgrupper, och för de barn som inte omfattas av Västbus.
Utgångspunkter för arbetet Arbetsgruppen har utgått ifrån att brukarens behov, inflytande och delaktighet är det centrala i arbetet med SIP. Lagstiftarens intentioner är att stärka brukarens delaktighet och inflytande i vården, att makten förflyttas till den enskilde. En SIP är inte ett slagträ mellan huvudmännen eller ett verktyg för huvudmännen att kräva ansvar av den andre. SIP ägs av den enskilde och de dokument som tas fram ska vara tilltalande och lättillgängliga för den enskilde. En andra utgångspunkt har varit att material som tas fram inte ska vara för omfattande eller krångligt för personal att hantera. SIP har funnits i lagstiftningen sedan 2010 men samtidigt vittnar deltagarna i arbetsgruppen om svårigheterna med att implementera arbetssättet och SIP i verksamheterna. Brukare vittnar om att kännedomen om SIP är låg både hos brukare själva men även hos professionerna. FoU i Sjuhärad Välfärds rapport pekar på flera förbättringsområden för att verksamheterna ska leva upp till lagkraven. I förstudien inför uppdraget konstaterades att det finns flera svårigheter som inte i första hand handlar om hur mallen är konstruerad utan en kulturförändring. Behov av implementeringsinsatser bedömer arbetsgruppen som omfattande. Att materialet som tas fram bidrar till ökad kännedom om lagstiftningen har därför varit en viktig utgångspunkt. Resultat En eller flera mallar? Arbetsgruppen har lagt förslag på en länsgemensam mall och rutin för samtliga behovsgrupper. Utifrån insamlat material så motsvarar Västbus mall det som bäst motsvarar uppsatta krav för SIP och som därefter, med vissa justeringar, har varit utgångspunkten för förslaget. Skälen för att inte använda olika mallar för olika behovsgrupper motiveras genom att de krav som ställs i lagstiftning, verksamheternas behov och brukaranvändarvänligheten är desamma oavsett ålder, diagnos, funktionsförmåga eller behov. Oavsett behovsgrupp ska SIP leverera en helhet kring individens behov och målsättning. Därefter sker konkretisering hos respektive huvudman och i lokal samverkan huvudmännen emellan kring den detaljplanering som krävs för genomförande. En SIP är det övergripande dokumentet. Ett annat viktigt skäl är också att en SIP är den enskildes dokument och denne bör känna igen sig i dokumentet oavsett var hen befinner sig geografiskt eller i möte med olika verksamheter. Arbetsgruppen gör bedömningen att en mall är också att föredra också utifrån kommunikativa synpunkter dvs. dokument som hänger samman med blanketten såsom rutin, kallelse och brukarinformation. Detta är viktig för att underlätta implementering samt för funktionell användning i ett framtida gemensamt IT-system. Vidare möjliggör en gemensam SIP gemensam uppföljning. Till förslaget om en mall för hela länet och samtliga behovsgrupper har förslag på en rutin tagits fram. Arbetsgruppen har också konstaterat att till mall och rutin behövs en gemensam kallelse/inbjudan som bilaga, vilket gruppen tagit fram förslag på. Arbetsgruppens förslag på mall, rutin och kallelse/inbjudan Se bilagor
Hinder för ett bra arbete med SIP I uppdraget har också ingått att kartlägga de hinder som finns för ett bra arbete med SIP. Arbetsgruppen bedömer att det finns svårigheter inom framförallt fem områden som vi valt att rubricera resurser organisationskultur, kunskap, ansvar och brukaren. Områden: Resurser - Exempelvis anges tidsbrist, upplevelser som dubbelarbete ex. journalföring och flera planer att hantera, rädsla för kostnader kopplat till insatser, avsaknad av mandat att fatta beslut om insatser samt att SIP medför ytterligare en arbetsuppgift. Organisationskultur Exempelvis att det ibland krockar när olika professioner möts, man talar olika språk och man har olika organisatoriska förutsättningar, att det ibland finns en rädsla för förändringar, brister i personalkontinuitet samt att verksamheterna har tröga långsamma processer. Kunskap Till exempel uppges sekretessfrågan vara svår att hantera, verksamhetsföreträdare har låg kunskap om SIP, det råder begreppsförvirring om vad en SIP egentligen är, krånglig blankett, brister i mötesteknik, det råder tveksamheter och ifrågasättande om nödvändigheten samt att det upplevs som ett uppifrån kommande och inte nödvändigt. Ansvar Exempelvis finns rädsla för mer jobb, upplevelse av oklara definitioner d.v.s vem gör och vem ansvarar och att SIP saknar en naturlig struktur i verksamheten. Brukare Exempel finns på att den enskilde inte vill delta, uppföljning uteblir och återkoppling är oklar. Flera hinder bedömer arbetsgruppen kan undanröjas med stöd av föreslagen mall och rutin. Detta t.ex. genom att rutinen har lagstiftningen som stöd och tydlig utgångspunkt vilket bör stärka legitimiteten för ett förändrat arbetssätt. Andra hinder handlar mer om kunskapsbrist hos professionen och bör därför hanteras som en utbildningsfråga. Viktiga hinder att undanröja är dock att det ges förutsättningar i verksamheterna för att mötas och att arbeta med SIP. Flera hinder är styr- och ledningsfrågor och ett ansvar för verksamheternas chefer. Flera frågor behöver hanteras i de gemensamma samverkansforum som finns i länet från lokal till regional nivå. Det stora hinder som arbetsgruppen definierat är att man upplever att SIP är ett ovanifrån kommande dekret som det inte finns behov av i verksamheterna och som inte är någon vinst för verksamheten utan snarare ett ok och ytterligare ett moment. Att informera medborgare i länet om SIP och den enskildes möjligheter till stärkt delaktighet är därför ett starkt incitament för att öka användandet av SIP. Arbetsgruppen föreslår därför att det bör tas fram lättillgänglig brukarinformation om SIP. Möjligheter I arbetet med kartläggning av hinder har vi valt att också se på möjligheterna med SIP. Anledningen till detta är att vi bedömer att mycket av upplevt motstånd hos professionen och i verksamheterna har sin lösning i att visa på vad SIP bidrar till. I förslagen till mall och rutin finns ett tydligt brukarfokus. SIP ägs av den enskilde. Om den enskilde inte vill, men professionen gör bedömningen att det är viktigt för den fortsatta vård- och omsorgsinsatserna, bör insatser inriktas mot att motivera den enskilde till att samtycka.
Att SIP inte bara medför hinder visar vår analys av möjligheter med SIP. Grupper ser flera fördelar med ett bra SIP-arbete, t.ex. att arbetet inte är ett dubbelarbete utan att samverkan och tydliga insatser från olika huvudmän kan frigöra tid. SIP bidrar också till ett systematiserat arbetssätt och ger huvudmännen en möjlighet att följa upp hur samverkan fungerar. SIP kan också bidra till att föra samman organisationerna och ge ökad förståelse för varandras verksamheter. För brukaren ger SIP en möjlighet till ökad delaktighet, att få en plan istället för flera, att gå på ett möte istället för flera hos olika huvudmän och att slippa bli hänvisad runt. Den bidrar också till en ökad helhet, det finns en inbyggd uppföljning samt att det blir mer enkelt och till igenkänning för brukaren. SIP i relation till andra planer Utöver presenterade hinder i föregående stycke finns det svårigheter i att exakt särskilja en SIP från andra förkommande planer hos huvudmännen. Det finns flera olika planer som kommuner och landsting är skyldiga att upprätta och arbeta med utifrån vad som regleras i lagstiftning och föreskrifter. Till skillnad från andra planer som kan vara begränsade till vissa behovsgrupper används SIP för alla individer med behov av samordning. En SIP är det gemensamma dokumentet för samtliga aktörer som ger insatser och har ett tydligt fokus på vem som gör vad. Genom SIP klargörs att det är aktörerna som har ansvaret för att samordna insatserna och inte den enskilde. Arbetsgruppen är överens om att i en rutin beskriva SIP i förhållande till andra planer är för komplicerat. Utgångspunkten har därför varit att istället förtydliga SIP för att på så sätt skapa klarhet kring vad som kännetecknar. Vad som krävs för planer för den enskilda verksamheten kommer alltid att skilja sig åt och förändras över tid och går därför inte att beskriva i en rutin för SIP. Avvikelsehantering i samverkan Det har i utvärderingsrapport kring länets ledningsstruktur för samverkan 2 framkommit att det inte finns något gemensamt avvikelsesystem för att rapportera när samverkan mellan huvudmännen brister och att detta är efterfrågat. Denna fråga är således större än vad denna arbetsgrupp kan hantera utan frågan behöver hanteras på strategisk ledningsnivå. Arbetsgruppen utgångspunkter är dock att utformningen av mall och rutin ska bidra till en fungerande uppföljning. Slutsatser från arbetsgruppen Utgångspunkten för SIP är brukaren. Brukarmedverkan i arbetsgruppen har varit en väsentlig förutsättning för arbetets resultat och det förhållningssätt som förmedlas i mall och rutin. SIP är ett stöd till professionen när samverkan fungerar, när arbetssättet är implementerat och ett naturligt arbetssätt. Innan detta har skett kommer flera hinder att upplevas och ifrågasättande kommer att ske. Det är därför viktigt att hålla i och hålla ut! Det är viktigt att skapa förutsättningar att implementera arbetssättet och att öka kunskapen om SIP. 2 Tillit och förtroende skapar samverkan Utvärdering av ledningsstrukturen för samverkan mellan kommuner och region i Västra Götaland. Anita Boij. Rapport 2014: 5
Att ett kommande implementeringsarbete kräver också information till brukare/medborgare. Det kommer krävas resurser för utbildnings- och implementeringsinsatser för att öka kunskapen om SIP hos professionerna och bidra till ett förändrat arbetssätt. Behov av samverkan ökar. System för gemensam avvikelsehantering behöver finnas för SIP men även för fler avvikelser. Behov finns av uppföljning och utvärdering av framtagen mall och rutin för fortsatt utveckling av arbetet med SIP. Behov finns av kompletterande samtyckesblankett. Deltagare i arbetsgruppen Kommun och sjukvård. Samverkan i Göteborgsområdet Närvårdssamverkan Södra Älvsborg Vårdsamverkan Skaraborg SIMBA Vårdsamverkan Fyrbodal Västbus styrgrupp Hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli Sektorsrådet allmänmedicin KLARA/SVPL NSPHiG Regionala pensionärsrådet VästKom Regionkansliet Linda Macke 3 Edita Paljevic Annica Eriksson Lise-Lotte Rotter Ewa Hedström Matilda Tomic Maria Rosenlundh Marita Ramberg Brenner Sofie Grinneback Said Osman Lena Larsson Sarah Wahlström Mats Möller Mikael Ingsberg Ulf Svensson Lena Arvidsson Elisabeth Hurtado Lundberg Lisbet Axelsson Lindh Malin Camper Helene Sandqvist Benjaminsson Maria Grip 3 I kursiv stil visas deltagarna i lilla arbetsgruppen.