ATT VÅRDA HIV-POSITIVA PATIENTER

ATT VÅRDA HIV-POSITIVA PATIENTER EN LITTERATURSTUIDE CONNIE ALLERED NATALIE KARLSSON Examensarbete i omvårdnad 61-90hp Sjuksköterskeprogrammet Januari 2016 Malmö högskola Hälsa och samhälle 205 06 Malmö

ATT VÅRDA HIV-POSITIVA PATIENTER EN LITTERATURSTUDIE CONNIE ALLERED NATALIE KARLSSON Allered, C & Karlsson, N. Att vårda HIV-positiva patienter. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2016. Bakgrund: HIV innebär fortfarande ett stort globalt folkhälsoproblem med störst prevalens i Södra Sahara i Afrika. Idag behandlas HIV-infekterade patienter med antivirala läkemedel i industriländer där tillgång till läkemedel finns. Tidigare forskning har visat på sjuksköterskors negativa attityd till att vårda patienter med en HIV-infektion och bristen på adekvat kunskap gällande HIV. Syfte: Studiens syfte var att belysa vårdpersonalens upplevelser av att vårda HIVpositiva patienter. Metod: Litteraturstudie med en tematisk analys av tio vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats. Resultat: Sjuksköterskor och läkare uppgav att de upplevt utmaningar, stigma, dedikation för arbetet, stress och utbrändhet samt rädsla i vården av HIV-positiva patienter. Konklusion: De flesta upplevelser som vårdpersonalen upplevde pekade åt svårigheterna och följderna av patienternas utsatthet. Trots de negativa upplevelserna så upplevde personalen en passion till deras arbete och en vilja att arbeta med HIV-positiva patienter, dels för den utvecklande kunskapen samt för viljan att vårda en utsatt patientgrupp. Nyckelord: HIV, sjuksköterska, upplevelser, vårda, vårdpersonal.

CARING FOR HIV-POSITIVE PATIENTS A LITERATURE REVIEW CONNIE ALLERED NATALIE KARLSSON Allered, C & Karlsson, N. Caring for HIV-positive patients. A literature review. Degree project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of health and society, Department of care science, 2016. Background: HIV still poses a major public health problem globally with the highest prevalence in the Southern Sahara in Africa. Today HIV-infected patients are treated with antiviral drugs in industrialized countries where they have access to the medications. Previous research has shown nurses' negative attitudes towards caring for patients with HIV infection and the lack of adequate knowledge on HIV. Aim: The aim of this study was to examine health personnel s experiences of caring for HIV-positive patients. Method: A literature review with thematic analysis of ten scientific articles with qualitative approach was conducted. Results: Nurses and doctors had experienced challenges, stigma, dedication to their work, stress and burnout and fear when caring for HIV-positive patients. Conclusion: Most experiences that health personnel experienced pointed at the difficulties and consequences of the patients' vulnerability. Despite the negative experiences the staff experienced a passion for their work and a willingness to work with HIV-positive patients because of the developing knowledge and the will to care for a vulnerable patient population. Keywords: caring, experience, health personnel, HIV, nurse

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Patofysiologi 5 Epidemiologi 6 Behandling 6 Smittskydd 6 Sjuksköterskans perspektiv på att vårda HIV-patienter 7 Sjuksköterskans roll 7 Joyce Travelbee 7 Problemformulering 8 Syfte 8 METOD 8 Formulera och precisera forskningsproblem 9 Definiera inklusions- och exklusionskriterier 9 Formulering av plan för litteratursökning 9 Genomförande av litteratursökning 9 Granskning och tolkning av bevis 11 Analys av inkluderade studier 11 RESULTAT 11 Utmaningar 11 Stigma 12 Dedikation för arbetet med HIV-positiva 14 Stress och utbrändhet 15 Rädsla 16 DISKUSSION 17 Metoddiskussion 17 Resultatdiskussion 19 KONKLUSION 22 KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE 22 REFERENSER 23 BILAGA 1. SÖKBLOCKSTABELL 26 BILAGA 2. ARTIKELMATRIS 28

INLEDNING Rädslan och stigmatisering av HIV har från sjukdomens upptäckt varit stor både bland vårdpersonal och allmänheten. Från början fanns inga effektiva mediciner, smittvägarna var inte klarlagda och att vara HIV-positiv blev en dödsdom. Idag har det skett en utveckling, både kunskapsmässigt och läkemedelsmässigt. Läkemedel är nu så effektiva att de flesta som drabbas av HIV kan leva ett normalt liv och risken för att föra vidare smittan är låg. Trots den här utvecklingen har författarna stött på fördomar både hos sjukvårdspersonal och ute i samhället. I samband med praktiker och arbete ute i vården har författarna upplevt personalens reaktioner i samband med mötet av HIV-positiva patienter och upplevt att personalen inte vet hur de ska agera i mötet och vården av denna patientgrupp. Författarna har lagt märke till extra åtgärder vid kontakt med HIV-positiva patienter i form av extra skyddsutrustning som inte alltid har varit befogat. Det är därför av intresse att få en ökad förståelse för vårdpersonalens upplevelse av att vårda patienter med en HIV-diagnos för fortsatt arbete och möjlighet för ökad kunskapsutveckling kring ämnet. Kunskap och förståelse för det valda ämnet är av intresse för allmänsjuksköterskan då en person med en HIV-infektion kan stötas på vart som helst inom vården och det är viktigt att vi som blivande sjuksköterskor behandlar dessa personer precis som vilken patient som helst. BAKGRUND De första fallen av Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS) uppmärksammades år 1981 i USA (Gisslen, 2011). Fallen upptäcktes bland homosexuella män och missbedömdes som en sjukdom begränsad till några få grupper eftersom orsaker och överförbarheten var oklar. Idag har sjukdomen utvecklats till den värsta pandemin i modern tid. Viruset som orsakar AIDS upptäcktes och isolerades år 1983 och har fått det internationella accepterade termen Human Immundeficiency Virus (HIV) och som på svenska översätts till Humant Immunbrist Virus (a a). Patofysiologi HIV smittar genom blod eller blodprodukter, sexuella kontakter samt perinatalt (Williams et al, 2004). HIV är ett retrovirus och kännetecknas av sin förmåga att omvandla sitt RNA till DNA med hjälp av enzymet omvänt transkriptas (Gisslen, 2011). Viruset angriper CD4-receptorerna på T- hjälparcellerna och integreras med värdcellens DNA, vilket leder till en spridning av viruset när värdcellen delar på sig (a a). Sjukdomsförloppet börjar med en symtomfri period trots att viruset finns i blodet (Gisslen, 2011). Efter cirka fyra till sex veckor utlöses en primärinfektion och symtom som feber, huvudvärk, nedsatt aptit, utslag och förstorade lymfkörtlar dyker upp och försvinner efter en vecka. Symtomen liknar en vanlig influensa. Under denna tid finns stor risk för smittoöverföring, då stora mängder virus finns i könsvätskorna. När lymfkörtelförstoringen försvunnit börjar den långa symtomfria perioden som varar mellan fem till tio år. Viruset finns fortfarande 5

kvar men immunförsvaret är fortfarande tillräckligt kraftfullt för att hålla en balans mellan normala och infekterade celler. När immunförsvaret har brutits ned tillräckligt mycket finns en risk att utveckla opportunistiska sjukdomar och detta leder till ett tillstånd kallas för AIDS (a a). Epidemiologi HIV fortsätter att vara ett stort globalt folkhälsoproblem och har tagit mer än 34 miljoner liv (WHO, 2015). Globalt blev cirka 2 miljoner smittade under år 2014 och i slutet av år 2014 levde cirka 36,9 miljoner människor med HIV, varav södra Sahara i Afrika är värst drabbad med 25,8 miljoner HIV-positiva. Det finns ett stort mörkerantal, då en uppskattning är att endast 53 % vet om sin HIV-diagnos. I mitten av år 2015 behandlades 15,8 miljoner personer med antiviral terapi läkemedel (a a). Behandling I början av 1980-talet fanns ingen behandling utan behandling gjordes endast av de opportunistiska infektionerna med sedvanlig antibiotika (Wahren & Wahren, 2007). År 1987 började HIV-behandling ges men det var först 1993-1994 som kombination av två läkemedel som sjukdomens naturalförlopp kunde påverkas på ett tydligt märkbart och mätbart sätt (Moberg, 2000). Dagens behandling sker med en kombination av minst tre olika antivirala läkemedel (ART) som bromsar upp sjukdomsförloppet radikalt och låter immunförsvaret återhämta sig genom en ökning av hjälparcellerna (Gisslen, 2011). Behandlingen sker framför allt i industriländer som har råd med kostnaden av läkemedlen och sjukdomen övergår till en kronisk sjukdom som kan levas med i årtionden. I fattigare länder är det svårt att bekosta behandlingen och större delen av världens HIV-smittade saknar effektiv behandling mot viruset. Utan behandling är tiden mellan smittotillfälle till AIDS cirka tio år. Om behandlingen upphör stiger virusmängden igen och nedbrytningen av immunförsvaret återupptas (a a). Smittskydd HIV är en sjukdom som i Sverige räknas som en allmänfarlig sjukdom och ingår under Smittskyddslagen, 2004:168. En allmänfarlig sjukdom innebär en att sjukdomen kan vara livshotande, innebära långvarig sjukdom, ge svårt lidande eller andra allvarliga konsekvenser. När diagnosen HIV sätts ska detta rapporteras till smittskyddsinstitutet och en smittspårning görs (a a) Personer med en HIV-diagnos har skyldigheter enligt Smittskyddslagen att följa (Smittskyddslagen 2004:168). Detta innebär att personen ska genom uppmärksamhet och försiktighetsåtgärder förhindra spridning av sjukdomen. Finns det en risk för smittoöverföring ska han eller hon lämna information om smittan till andra människor. Inom hälso- och sjukvård måste personen lämna information om sjukdomen till sjukvårdpersonal inför kirurgiska ingrepp, provtagning och tandvård. Han eller hon får inte lov att donera blod eller vara organdonator (a a). Personal inom hälso- och sjukvård är skyldiga till att följa smittskyddslagen (Smittskyddslagen 2004:168). Socialdepartement (SOU 1999:51) lägger stor vikt vid att smittskyddsarbetet ska vara förankrat i en humanistisk människosyn, där alla likas värde är ett viktigt inslag. Det betyder att även om syftet med smittskyddsarbetet är att skydda befolkningen och inte att vårda den enskilt drabbade individen talar den humanistiska människosynen för att respektera och 6

skydda individen. Läkar-patientrelationen blir här en viktig punkt för att få en trygg patient och läkaren bör erbjuda psykosocialt stöd och vid en underliggande missbruksproblematik erbjuda särskilda behandlingsinsatser (a a). Sjuksköterskans perspektiv på att vårda HIV-patienter Tidigare forskning av Hassan & Wahsheh (2011) redovisades sjuksköterskors attityder gentemot HIV-positiva patienter. Studien visar att 84 % av sjuksköterskorna svarade nej till att vara villiga till att ge direkt vård till patienter med HIV/AIDS. Av alla som deltog var det 13,4 % som svarade att de var villiga att ge vård direkt till patienter med dessa diagnoser. När sjuksköterskorna fick svara på frågan om de upplevde rädsla för att få HIV/AIDS på arbetsplatsen svarade 96,2 % att de kände en övervälvande rädsla för att smittas. Förutom rädslan och viljan att behandla patientgruppen upplevde 81,4 % att de inte hade tillräckligt med redskap för att hålla en adekvat uppdatering om ny kunskap angående HIV/AIDS (a a). Sjuksköterskors attityd gällande samtal om HIVprevention med patienterna visade på obehag och vissa sjuksköterskor ansåg även att patienter med HIV borde vårdas i karantän (Chen & Han, 2010). Sjuksköterskans roll Dobbin (2012) uppmärksammar att personer med en HIV-diagnos upplever att deras psykiska välbefinnande förbises vid hälso- och sjukvårdsbesök. Psykiska besvär som är förknippade med HIV är bland annat ångest, depression, självmordstankar och sexuella problem (a a). Internationellt, men även i Sverige bör uppmärksamhet läggas på fördomar, attityder, diskriminering och stigmatisering mot personer som är smittade med HIV för ett undvikande av utanförskap (Statens offentliga utredningar, SOU 2004:13). Detta kan förhindras genom att erbjuda personer med HIV och deras anhöriga stöd genom olika stödorganisationer (a a). Folkhälsomyndigheten (2015) genomförde en studie som visar att majoriteten av studiedeltagarna gav högt betyg till personalen som jobbar inom HIV-vården och deltagarna kände stort förtroende för deras läkare och HIV-sjuksköterska. Ett bra teamarbete är viktig för patientens dagliga vård och behandling och ingår under sjuksköterskans kärnkompetenser (Berlin, 2013). För att få ett välfungerande team ska hjälp kunna erbjudas och tas emot från olika professioner och ha tillit till professionens potential. Potentialerna handlar framför allt om informationsspridning, utdelning av arbetsuppgifter och skapa förutsättningar för ett transparent arbetssätt (a a). Enligt International Council of Nurses (Svensk sjuksköterskeförening, 2007) är sjuksköterskan ansvarig för att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande. Det är viktigt att jobba utifrån dessa fyra punkter för att kunna hjälpa en person med en HIV-infektion. Joyce Travelbee Joyce Travelbee omvårdnadsteori inriktar sig på det mellanmänskliga synsättet, vilket innebär att sjuksköterskan måste förstå vad som händer i mötet mellan patienten och sjuksköterskan (Travelbee, 1971). Teorin grundar sig i att relationen mellan människor uppnås när de fem interaktionsfaserna, det första mötet, framväxt av identiteter, empati, sympati och ömsesidig förståelse och kontakt, genomgåtts. Det är av stor vikt att vårdpersonal inte bildar en fel uppfattning på 7

förhand, utan ser varje patient som en unik person. För att sjuksköterskan ska kunna förstå patienten som en individ är det viktigt att först förstå patientens situation och upplevelser, så att sjuksköterskan inte drar paralleller med andra patienter som sjuksköterskan tidigare har mött i sitt vårdande. Lidande och sjukdomserfarenheter upplevs olika från individ till individ och är något som vårdpersonalen ska ha med i sina tankar. (a a). Problemformulering HIV-epidemin har nått jordens alla länder, men stora skillnader i prevalens förekommer mellan olika regioner (Gisslen, 2011). I likhet med andra infektionssjukdomar är de fattigaste länder värst drabbade (a a). Att leva med HIV innebär att leva med fördomar och restriktioner i det dagliga livet (Bortolotti et al, 2014). Det beskrevs även hur sjuksköterskor har påverkan på patienternas livskvalité (a a). Annan forskning av Rintamaki et al (2007) och Zukoski et al (2009) beskriver hur patienterna upplever kontakten med sjukvården, vilket uppges som upplevelser av stigmatisering och diskriminering. I kontrast till patienternas upplevelse upplever sjuksköterskorna en rädsla för smitta, en inadekvat kunskapsuppdatering kring HIV/AIDS och stigmatisering vilket påverkar viljan till att vårda dessa patienter (Hassan & Wahsheh, 2011). Resultatet från tidigare forskning visar att det är viktigt med en god vård för att förbättra dessa patienters livskvalité men att i sjukvården upplever patienterna stigmatisering och diskriminering. Sjuksköterskornas attityd har betydelse för patienternas mående och är av relevans att få en ökad förståelse för sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter med HIV. Syfte Syftet med litteraturstudien är att belysa den vetenskapliga litteraturen för att finna stöd för hur vårdpersonalen upplever att vårda patienter med HIV. METOD Datainsamlingen gjordes genom en systematisk litteraturstudie med artiklar av kvalitativ ansats. Datasökningen gjordes i tre databaser: PubMed, Cinahl och PsycINFO. PubMed inriktar sig på medicinsk forskning, Cinahl på forskning kring omvårdnad och PsycINFO inriktar mot psykologi, medicin och sociologi. Polit & Beck (2014) beskriver Cinahl som en viktig databas för sjuksköterskor. Metoden som användes för att finna och bedöma vetenskaplig litteratur var Goodmans sju steg (Willman et al, 2011). Litteraturstudien utgick från de första sex stegen: 1. Formulera och precisera forskningsproblemet 2. Definiera inklusions- och exklusionskriterier 3. Formulering av plan för litteratursökningen 4. Genomförande av litteratursökning 5. Granskning och tolkning av bevis 6. Analys av inkluderade studier 8

Formulera och precisera forskningsproblem Forskningsproblemet specificerades och avgränsades med hjälp av POR, vilket är en struktur för att identifiera population, område och resultat (Willman et al, 2011), se tabell 1. Tabell 1. POR. Population Område Resultat Vårdpersonal Att vårda HIV-positiva patienter Upplevelser att vårda Definiera inklusions- och exklusionskriterier Inklusionskriterier Empiriska studier med kvalitativ ansats. Sjuksköterskor och läkare som vårdar patienter med en HIV-diagnos Patienter som vårdas är äldre än 18 år Exklusionskriterier Studier på annat språk än engelska. Studier som inte finns tillgängliga i fulltext via Malmö högskolas bibliotek. Studier som efter kvalitetsgranskning visar på låg kvalitet. Afrika AIDS Formulering av plan för litteratursökning Willman et al (2011) beskriver att fritext används för att få ett ökat brus och sensivitet medan ämnesord används för att hitta artiklar som är relevanta, ger hög precision och minskar bruset i sökningen. Sökningen gjordes i kombination av ämnesord och fritext i de olika databaserna. Ämnesorden översattes till korrekta sökord via Karolinska Institutets MeSH Tree Tool (2014). Sökorden som användes var kopplade till syftets tre områden: sjukvårdspersonal, vårda HIVpositiva patienter och hur det upplevs. Sökordet upplevelser användes inte utan sökorden blev istället attityder och kvalitativ ansats. Willman et al (2011) menar att studier med en kvalitativ ansats syftar till att undersöka upplevelser och erfarenheter. Upplevelser användes inte då en pilotsökning utfördes, innan den slutgiltiga sökningen, vilket inte genererade relevanta artiklar. Varje sökterm söktes var för sig för att sedan kombineras med den Booleska söktermen OR inom varje sökblock. Den Booleska söktermen AND användes sedan för att kombinera sökblocken med varandra, se tabell 3-5 i bilaga 1. Den Booleska söktermen OR användes för att bredda sökningen medan AND avgränsade (Polit & Beck, 2014). Genomförande av litteratursökning Sökningarna som utförts i databaserna presenteras i tabell 3-5, se bilaga 1. Samtliga sökningar utfördes gemensamt för möjlighet till diskussion angående artiklarnas relevans. Alla titlar lästes och artiklar som inte ansågs passa litteraturstudiens syfte exkluderas utifrån exklusionskriterier. PubMed I PubMed kallades ämnesord för MeSH-termer och relevanta ämnesord för syftet var HIV, Health personnel, Attitude of health personnel, Professional-Patient Relations och Qualitative research. De fritextord som användes var HIV, Human 9

Immunodeficiency Virus, Health personnel, Caregiver, Attitude of health personenel, Professional-Patient Relations och Qualitative. Efter sökningen valdes engelskt språk till som filter, vilket genererade i 315 träffar, se tabell 3 i bilaga 1. Cinahl I Cinahl kallades ämnesord för Major Headingd (MH) och relevanta ämnesord var Human Immunodeficiency Virus, Health personnel, Attitude of health personnel, Professional-Patient Relations och Qualitative research. De fritextord som användes var HIV, Human Immunodeficiency Virus, Health personnel, Caregiver, Attitude of health personenel och Qualitative. Efter sökningen valdes engelskt språk till som filter, vilket genererade i 218 träffar, se tabell 4 i bilaga 1. PsycINFO I PsycINFO kallas ämnesord för Subject Exact (SU.EXACT) och ämnesord som användes var HIV, Health personnel, Health personnel attitudes och Qualitative research. De fritextord som användes var HIV, Health personnel, Caregiver, Health personnel attitudes och Qualitative. Inget filter användes i sökningen och det genererade i 142 träffar, se tabell 5 i bilaga 1. Urval Samtliga 675 titlar i databaserna granskades och relevansbedömdes utifrån inklusions- och exklusionskriteriena. 90 artiklar uppfattades som relevanta efter titelgenomgång och dessa abstrakt lästes igenom och relevansbedömdes en gång till. Utifrån granskade abstrakt erhölls 17 relevanta artiklar som kvalitetsgranskade. Två artiklar återfanns i en annan databas och valdes därför bort, vilket resulterade i 15 granskade artiklar. Dubbletterna togs bort från Cinahl och PsycINFO. Efter granskning erhölls tio artiklar vilka upplevde kraven på medelhög till hög kvalité. Tabell 2. Urvalstabell Databas datum Sökblock Filter Antal artiklar PubMed 151113 Cinahl 151113 PsycINFO 151114 HIV AND Health personnel AND Attitudes AND Qualitative HIV AND Health personnel AND Attitudes AND Qualitative HIV AND Health personnel AND Attitudes AND Qualitative Antal lästa titlar Antal lästa abstrakt Antal granskade artiklar English 315 315 36 6 5 English 218 218 33 7 3 142 142 21 4 2 Antal använda artiklar 10

Granskning och tolkning av bevis Kvalitetsgranskning utfördes för att objektivt kontrollera studiernas styrkor och svagheter (Polit & Beck, 2014). Granskningen utfördes med SBU:s (2014a) granskningsmall för artiklar med kvalitativ ansats. Granskningsmallen var som ett verktyg för att undersöka studiernas vetenskapliga kvalitet (Willman et al, 2011). Granskningen skedde oberoende av de två författarna som enligt Willman et al (2011) ger granskningen mer tyngd. Kvalitetsbedömningen diskuterades och jämfördes tillsammans av båda författarna och graderas till en hög, medelhög eller låg kvalitet. Kvalitetsgraderingen bedömdes utifrån SBU:s kriterier (2014b). För en hög kvalitetsgradering krävs väldefinierad frågeställning, systematisk presentation av data, tolkning av data och diskussion om tolkningarnas trovärdighet (a a). Endast artiklar som graderades till medelhög eller hög användes och sammanfattades i en artikelmatris, se bilaga 2. Analys av inkluderade studier Dataanalysen utgick från Braun och Clarke (2006) sex steg för dataanalys av forskning med kvalitativ ansats med viss modifikation för att vara anpassad till en litteraturstudie. Första steget innebar bekantning med datamaterialet, vilket krävde inläsning av materialet flertalet gånger. Under denna fas användes aktiv läsning för sökning av meningar, mönster och etc. I andra fasen genererades initiala koder, dessa bildades oberoende från två författare till en början för att sedan jämföras och sammanställas. Dessa koder som framkom bildade sedan subteman. Därefter analyserades materialet i sin helhet igen under tredje steget. Det tredje steget utfördes för att bilda övergripande teman som täcker in de initiala koderna och de subteman som uppstod. I fjärde fasen kontrollerades de teman som analyserats fram för att bedöma om de är lämpliga eller borde inkluderas i något annat tema. Under femte fasen efter att alla koder och teman kontrollerats så fortsatte analysen med att definiera och förfina de teman som uppkommit under tidigare steg. Detta utfördes för att skapa en övergriplig bild som tydligt beskriver resultatet från de subteman som bildats. Sista steget som utfördes var att dokumentera resultatet i studien. RESULTAT Under den här rubriken presenteras de teman som framkom under analysen. Resultatet är baserat på sjuksköterskors och läkares upplevelser. När benämningen vårdpersonal används i resultatet syftar det till både läkare och sjuksköterskors upplevelser. Följande teman uppstod efter analysen: - Utmaningar - Stigma - Dedikation till arbetet med HIV-positiva - Stress och utbrändhet - Rädsla Utmaningar I tre artiklar togs temat utmaningar upp i samband med vården av HIV-positiva patienter. Servin et al (2014) artikel presenterade upplevelser av utmaningar hos vårdpersonalen relaterat till patientens tillgång och tillgivenhet till medicinering med ART. Kunskap låg även som grund till upplevelse av utmaningar och togs upp i tre artiklar (Barnes et al, 2014; Gerbert et al, 2004; Stutterheim, 2014). I 11

Gerbert et al (2004) artikel presenterades kunskap kopplat till sjukdomsläran samt kunskap om symtom och patienterna. Barnes et al (2014) och Stutterheim (2014) tog upp vårdpersonalens kunskap kring sjukdomen. Servin et al (2014) visade utmaningarna som vårdpersonalen upplevde gällande behandlingen av HIV-positiva patienter i USA och San Diego. Svårigheterna var kopplade till patientens tillgång av sjukförsäkring samt att patienternas ekonomiska tillstånd påverkade tillgång till läkemedel och medicinering. Eftersom patienternas tillgång till medicinering var bristande, ledde det till sjukdomsprogression, vilket upplevdes som utmanande för vårdpersonalen som skulle vårda och behandla patienterna. Artikeln beskrev att vårdpersonal upplevde en utmaning med de strukturella barriärerna som patienterna mötte på ledde till självmedicinering, ändringar i doser och användning av andra läkemedel (a a). Barnes et al (2014) beskrev hur läkare inom primärvården upplevde vården av HIV-positiva patienter. I artikeln beskrevs det hur kunskap upplevdes som en utmaning gällande behandling av HIV-positiva patienter. Läkarna upplevde brist på egen kunskap då de upplever behandlingen med ART som komplext. Deltagarna uppgav att behandlingen kräver en viktig tillgivenhet till medicineringen och skiljs åt från andra kroniska sjukdomar. Förutom att behandlingen är komplex så är sjukdomen inte helt klarlagd och behandlingen förändras konstant och snabbt. I artikeln av Stutterheim et al (2014) beskrev deltagarna att de kände att de har en baskunskap kring HIV men att de saknade kunskap kring detaljerna. Deltagarna i Bernes et al (2014) studie upplevde att patienter som är HIV-positiva gynnas av att gå till experter inom området då de besatt ny och uppdaterad kunskap för att kunna bidra med adekvat vård. Gerbert et al (2004) tog upp att deltagarna betonade den relativa nya kunskapen om HIV och hur det påverkar kroppen, behandlingen och att sjukdomen fortfarande innehåller okänd kunskap. Relaterat till bristen på kunskap som existerade påpekade deltagarna vikten av att insamlad information av patienten gällande symtom och läkemedelsrespons genom kommunikation. Bristen på kunskap och vetenskap ledde till att vården av patienterna baserades på försök och misstag samt en mentalitet av att vi löser det på vägen. Deltagarna beskrev HIV som ett rörligt mål där kunskapen snabbt förändrades. Deltagarna tittade ibland tillbaka till tidigare patienter som de vårdat med den kunskap som då existerade och upplevde då en känsla av sorg, ånger eller skräck (a a). Deltagarna betonade erfarenhetens roll i Gerbert et al (2004) när det gällde utskrivning av läkemedel, patienternas tillgivenhet till behandlingen och minimera biverkning. En deltagare beskrev att genom erfarenhet kan deltagaren med säkerhet uppge vad patienten lider av trots att undersökningarna inte visade samma resultat. I artikeln påpekade en deltagare vikten av personalens kunskap kring patienten. Deltagaren förklarade att personal som vårdade en patient och inte kände patient tillräckligt inte vårdade patienten på rätt sätt. Det betonades att det var vid stor vikt att känna patienten, känna kunskapen kring behandling och vårdandet av HIV-positiva patienter (a a). Stigma Upplevelse av stigma fanns med i åtta artiklar (Ha et al, 2013; Hodgson, 2006; Mullins, 2009; Poindexter, 2008; Puplampu et al, 2014; Servin et al, 2014; Sison et al, 2013; Stutterheim et al; 2014). Stigma presenterades av vårdpersonalen som 12

arbetsrelaterad stigma (Ha et al, 2013; Hodgson, 2006: Puplampu et al, 2014; Stutterheim et al, 2014) och personalens upplevelse av stigman rörande deras patienter (Mullins, 2009; Poindexter, 2008; Servin et al, 2014; Sison et al, 2013). Stigma definierades som en etikett som säger inte röra (Poindexter, 2008). En sjuksköterska i studien av Mullins (2009) upplevde att vården av HIV-positiva patienter skiljde sig från vården av andra diagnoser relaterat till naturen av sjukdomen, stigman som medföljer sjukdomen och vården som krävs. En annan sjuksköterska upplevde att diagnosen satte en barriär mellan människor vilket upplevdes sorgligt. En hemvårdsjuksköterska berättade att anhöriga till en döende man inte vågade sitta nära honom eller hålla honom i handen för rädslan för att bli smittade. Omvårdnaden kring en HIV-positiv patient identifierades som en viktig aspekt för både patienten och familjen. En sjuksköterska inom hospice förklarade att beröring av patienten, som en klapp eller en kram, var en viktig aspekt för familjen att se för att förtydliga att det är inget farligt att vara nära den sjuke (a a). Sjuksköterskor och läkare som jobbade med HIV-patienter kände en brist på professionell respekt från andra kollegor (Ha et al, 2013; Hodgson, 2006). De negativa kommentarerna och åsikterna fortsatte utanför sjukhusområdet och kom från personalens partners, föräldrar eller vänner (Hodgson, 2006). Dessa interaktioner fick personalen att känna sig mindre värdefulla i förhållande till sitt arbete med HIV-patienter. Sjuksköterskorna upplevde en ovilja från andra avdelningar att ta hand om dessa patienter (Ha et al, 2013) och att avdelningarna ansåg att personalen som tog hand om patienterna var naiva (Hodgson, 2006). Sjuksköterskorna i Puplampu et al (2014) upplevde stigma från personal från andra avdelningar genom att personalen inte kunde förstå hur sjuksköterskorna hade valt att jobba med patienter som är HIV-positiva. Sjuksköterskorna upplevde att alla som jobbade på avdelningen var stigmatiserade sjuksköterskor vilket upplevdes som hårt. Utöver stigma från övriga avdelning berättade en sjuksköterska att när hon vistades ute utanför arbetet kunde hon inte hälsa på andra människor för då trodde alla att personen hade HIV eftersom hon var sjuksköterska på en HIV-avdelning (a a). Vårdpersonalen i Poindexter (2008) beskrev upplevelser kring att HIV-testa patienter. De upplevde att patienterna inte ville testas på grund av rädsla för svaret. Personalens upplevelse av situationen var att patienterna kände att det du inte vet kan inte skada dig och med en HIV-diagnos skulle patienterna bli deprimerade, ledsna och rädda för bortstötning (a a). Vårdpersonalen menade att stigman som medföljde en HIV-diagnos kunde vara värre än andra fysiska eller psykiska sjukdomar (Servin et al, 2014). Vårdpersonalen upplevde att patienterna ofta undvek att avslöja deras diagnos relaterat till rädsla för diskriminering eller stämpling. Personalen upplevde att stigman som patienterna upplevde utspelades genom att patienterna hellre missade en dos av deras läkemedel för att inte behöva intag deras medicin framför vänner eller familj (a a). I Sison et al (2013) rapporterade vårdpersonalen att de endast hade ett få antal HIV-positiva patienter. Vårdpersonalen upplevde att det är den överväldigande stigman kring HIV som bidrog till att patienter inte sökte vård. Ett annat problem kopplat till vårdkedjan var upplevelsen av att det var svårt att attrahera och behålla läkare som var villiga att vårda patienter med HIV (a a). Stutterheim et al (2014) beskrev att sjuksköterskorna ofta undrade hur patienterna hade blivit smittade med infektionen. En sjuksköterska berättade att hon tidigare 13

alltid var väldigt nyfiken kring smittan och hon ansåg att det var korkade människor som smittades då det fanns skydd men om smittan skett genom blodtransfusion kände hon empati för patienten. Sjuksköterskan var medveten och hennes tidigare tankar och upplevde själv att hon uppträtt fördomsfullt. En annan sköterska berättade om nyfikenheten men att hon aldrig frågade patienterna om anledningen till deras infektion. Senare förklarade sjuksköterskan hur personalen bakom stängda dörrar satt och gissade hur patienten smittats (a a). I always thought, How stupid could you be to get HIV?, because you can prevent it. I was kind of judgmental. I was also really aware of it. I always wanted to know how they got it. Did they get it from a blood transfusion? Yeah? Then that s really sad because they had really bad luck. And I thought if someone had sex and did it really unsafely and especially with men who have sex with men. If they have anal sex without a condom, I thought, You re just a complete dolt! (Stutterheim et al, 2014, sida 660) Dedikation för arbetet med HIV-positiva Upplevelser av att vilja arbeta med HIV-positiva och känna dedikation till yrket dök upp i fyra studier (Barnes et al, 2014; Gerbert et al, 2004; Hodgson 2006; Puplampu et al, 2014). Barnes et al (2014) tog upp upplevelsen kring behovet av kunskapsutveckling och Gerbert (2004) visade två källor till upplevelse av dedikation för yrket. Vikten av arbetsteamet relaterat till dedikationen redovisades i Hodgson (2006) och upplevelser av att vårda patienter med HIV som behöll sjuksköterskor till HIV-vården presenterades av Puplampu et al (2014). Läkare i artikeln av Barnes et al (2014) var villiga att lägga extra tid och energi på att utveckla kunskaper kring HIV, då de upplevde ett stort ansvar att behandla alla patienter på bästa sätt. Läkarna upplevde en kunskapsbrist när de skulle vårda patienter som var smittade med HIV och påpekade att de var villiga att ta ledigt från jobb för att spendera mer tid åt kunskapsutveckling. Läkarna upplevde att kunskapsutveckling var något som behövdes för att de skulle kunna ge den vård som HIV-positiva patienter krävde (a a). Vårdpersonalen upplevde en dedikation för arbetet med HIV- positiva patienter då vården upplevdes som en utmaning med ett framväxande område av expertis samt att de upplevde en passion för patienterna som bar på HIV-infektionen (Gerbert et al, 2004). Sjuksköterskor som tidigare upplevt kontakt med HIV- positiva patienter under deras arbete eller under deras studier upplevde en passion för arbetet med patienter som bar på HIV- infektionen (Puplampu et al, 2014). Upplevelsen av passion för arbetet med HIV-smittade patienter existerade då det fanns en jämlikhet i arbetsstrukturen samt att ingen direkt hierarki ägde rum på avdelningen mellan professionerna påpekade sjuksköterskorna (Hodgson, 2006). Sjuksköterskor upplevde att patienters mående speglades av de olika professionernas samarbete inom HIV-vården (a a). Upplevelsen av att forma relationer med deras patienter upplevdes enligt sjuksköterskorna som dedikation och passion till arbetet (Puplampu et al, 2014). Relationen mellan patienten och sjuksköterskan sträcktes generellt längre och nådde även ut till familjerna (a a). I like it. I like the people. I like to hear people s stories. I like to hear what s happened to them in their life that brought them to were they are I like that it s a challange. I don t get bored easily but I like things that are different and 14

exciting and challenging and this is definitely challenging. I just like the people. (Puplampu et al, 2014, sida 256-257) Ständig kunskapsutveckling och möjlighet att använda kunskaperna praktiskt upplevdes som givande (Puplampu, 2014). I studien var det vissa sjuksköterskor som hade varit med under den snabba utvecklingen av behandling och vård av patienter som bar på HIV-infektionen och de upplevde en känsla av prestation. Sjuksköterskorna kände stolthet över deras förmåga att kombinera kunskap hämtad från patienterna och kunskap hämtad från avancerad HIV-vård (a a). Stress och utbrändhet Upplevelse av stress och utbrändhet i vården av HIV-positiva presenterades i fyra artiklar (Gerbert, 2004; Ha et al, 2013; Mullins, 2009; Puplampu, 2014). Mullins (2009) och Ha et al (2013) beskrev sjuksköterskors upplevelse av utmattning. Gerbert (2004) visade på två olika sorters av stress, personlig och systematisk. Puplampu et al (2014) tog upp preventivt arbete gällande stress och utbrändhet. Att arbeta med HIV-positiva patienter beskrivs i Mullins (2009) vara intensivt och krävande för sjuksköterskorna. En sjuksköterska beskrev upplevelser av stress och utbrändhet relaterat till bemanningsproblem. Sjuksköterskan upplevde utmattning både psykiskt och fysiskt enligt följande citat: In 1993 i worked primary care with mostly HIV+ patients and their families. It was difficult because I saw many patients die and many of their partners, Each time they came back to the hospital they were worse. I worked full time, five days a week (98% HIV+ patients) for five years. I was exhausted, emotionally and physically. I transferred to a smaller hospital with more help and a 2% HIV+ population to keep my sanity! The work load was to difficult! The nurse patient ratio was terrible. (Mullins, 2009, sida 314) I Gerbert et al (2004) beskrev deltagarna att de kände utbrändhet av alla krav från HIV-vården trots att de kände en stark dedikation till sina yrkesval. Två olika typer av stress redovisades i artikeln, den personliga och den systematiska. Den personliga stressen fokuserades på beslutstagande gällande läkemedel, hantering av tillgivenhet och biverkningar. Läkare i studien av Gerbert (2004) uppgav även att de upplevt en medmänsklig utbrändhet efter många års arbete med utsatta HIV-populationer. De upplevde en frustration då de inte har kunnat utföra god vård på grund av patienternas ointresse, psykiska ohälsa, missbruksproblematik eller hemlöshet. Systematisk stress kopplades till HIV-fobi hos personal, försäkringspolicyer och läkemedelsföretag med deras influenser. Deltagarna beskrev att de genom åren brottats med försäkringsbolagen gällande läkemedel och erkännandet av HIV-vård som en specialist mottagning (a a). I artikeln av Ha et al (2013) upplevde nästan alla deltagare att det var väldigt stressigt att vårda patienter med HIV. Anledningarna till att det var stressigt att arbeta med HIV-positiva patienter var enligt vissa deltagare på grund av bristen av utrustning för att reducera risken för infektion på arbetsplatsen, tung arbetsbelastning och den komplicerade naturen av patientgruppen. Deltagarna upplevde att de ofta behövde agera i två roller, en som sjukvårdspersonal och en som vakt, eftersom deras patienter var fängslade missbrukare och behövde hållas under kontroll (a a). Puplampu et al (2014) påpekade att det kan vara stressigt för personalen att över en längre tid vårda människor som är sjuka. En deltagare i 15

studien trodde att åtgärder baserade på att förebygga utbrändhet på arbetsplatsen skulle kunna leda till kvarhållande av sjuksköterskor inom HIV-vården (a a). Rädsla Temat rädsla presenterades i fem artiklar (Ha et al, 2013; Hodgson, 2006; Mullins, 2009; Poindexter, 2008; Stutterheim, 2014). I artiklarna presenterades rädsla på olika sätt, i artiklarna av Ha et al (2013) och Hodgson (2006) handlade det om personalens anhöriga och deras rädsla. Personalen i artikeln skriven av Poindexter (2008) beskrev rädslan som existerade hos andra människor i deras omgivning. Mullins (2009) och Stutterheim et al (2014) visade personalens egna upplevelser av rädsla och vidtagna skyddsåtgärder. Familjer och anhöriga till sjuksköterskorna var bekymrade över deras val av arbetsplats och ville att de skulle byta avdelning (Ha et al, 2013). Anhöriga var oroliga då HIV var kopplat till missbrukare och sexarbetare. Rädslan låg i två riktningar, den ena handlade om rädslan för eventuell överföring av infektionen och den andra grundades i vilken typ av patienter som personalen vårdade (Ha et al, 2013; Hodgson, 2006). Sjuksköterskor i studien av Hodgson (2006) kände sig inte helt bekväma med att berätta för omgivningen om vilken avdelning de jobbade på. Sjuksköterskorna berättade att de jobbade på en infektionsavdelning men inte att de jobbade med HIV-positiva patienter för att undvika negativa reaktioner från människor (a a). Poindexter (2008) beskrev hur personalen upplevde att människor i allmänhet var rädda för HIV-positiva patienter. Personalen upplevde att människor inte ville röra eller vara nära personer med en HIV-infektion. En deltagare hade under en bussresa hört en kvinna utbrista att hon inte vill vara nära någon som är HIVsmittad (a a). En läkare i studien av Ha et al (2013) berättade om en kvinna på avdelningen vars fästmans föräldrar ställde in deras bröllop på grund av hennes arbete med HIV-positiva patienter. I Mullins (2009) beskrev sjuksköterskor situationer då de upplevt en ökad stress och rädsla för eventuell smitta. Situationer där stressnivån hos sjuksköterskorna stigit var när vissa patienter medvetet utsatt sjuksköterskorna för ökad risk av smitta. Patienter har vid vissa tillfällen kastat urin och avföring, bitit sig i läppen och kinderna och sedan spottat ut det på sjuksköterskorna för att medvetet försöka föra infektionen vidare (a a). Stutterheim (2014) visade också att personal som interagerat med HIV-positiva patienter upplevde en hög nivå av stress vid situationer där en risk för smitta existerar. Personalen var snabba med att utföra blodtester för kunna försäkra sig att de inte blivit smittade. Känslorna som personalen upplevde blev så starka att de försökte skynda på analysen av testet då det tärde på personalen att vara ovetandes (a a). Deltagarna i Mullins (2009) påpekade att de inte använde extra skyddsutrustning på grund av patientens diagnos utan de utgick alltid ifrån att varje patient var bärare av någon typ av blodsmitta. Genom att utgå ifrån det tankesättet så skyddade sjuksköterskorna sig alltid likadant oavsett vilken individ de hade framför sig (a a). Stutterheim (2014) beskrev sjuksköterskornas upplevelse av skyddsåtgärder gällande HIV-positiva patienter. Sjuksköterskorna upplevde att de behövde vara extra försiktiga, extra alerta och vidtog mer skyddsåtgärder (a a). Citatet nedanför är en sjuksköterskas upplevelse av extra försiktighet gällande HIV-positiva. 16

Normally, you re careful but then you have this voice in the back of your mind that says, I really don t want to get this. I don t want to take this home with me, so to speak, so be extra careful! (Stutterheim, 2014, sida 659) Vissa deltagare i studien av Stutterheim (2014) uppgav att de i vissa situationer tenderade till att inte använda handskar när de skulle förbereda intravenöst läkemedel eller när de skulle sätta en perkutan venös kateter på patienter som inte är HIV-positiva. Dessa deltagare påpekade sedan att de använder handskar alla gånger då de utfört samma åtgärder på HIV-positiva patienter. Utöver de deltagare som utförde åtgärderna annorlunda beroende på diagnosen hos patienterna så fanns det deltagare som agerade likadant i alla situationer oavsett patientens diagnos. Att vissa deltagare alltid använde handskar grundades i deras tidigare inlärning, deltagarna hade lärt sig att alltid använda handskar vid kontakt med kroppsvätskor (a a). DISKUSSION I det här avsnittet kommer studien att diskutera metoden samt resultatet. Detta presenteras i två rubriker, metoddiskussion och resultatdiskussion. Metoddiskussion I metoddiskussionen diskuteras styrkor och svagheter i studieutförandet. Planering Studiens utförande följde Goodmans sex av sju steg för planering av litteratursökningen enligt Willman et al (2011). En systematisk litteraturstudie syftar till att ge en fullständig översikt av forskningsfrågan. Detta betyder att översiktsartiklar och meta-analyser ska ingå (a a). I en litteraturstudie får endast primära källor användas (Olsson & Sörensen, 2011) vilket innebär att litteraturstudien inte tagit med det sjunde steget, som innebär formulering av slutsatser och rekommendationer, då studien inte är en systematisk litteraturstudie. För att avgränsa forskningsproblemet och avgränsa antalet träffar användes POR enligt Willman et al (2011) vilket ses som en styrka. Efter litteratursökningen utfördes en tematisk dataanalys enligt Braun & Clarke (2006). Genom planering av studien med Willman et al (2011) och Braun & Clarke (2006) framkom en tydlig struktur i arbetets gång och anses vara en styrka i studien. Inklusions- och exklusionskriterier Inklusionskriterier användes för att artikelsökningen anpassades efter studiens syfte. Studiens syfte är kopplat till upplevelser och enligt Willman et al (2011) har artiklar med kvalitativ ansats använts eftersom det syftar till upplevelser och erfarenheter. Exklusionskriterier användes för att begränsa sökningarna och sortera bort de artiklar som inte var relevanta till syftet. Artiklar som inte fanns som fulltext via Malmö högskola relaterat till bristen av tid och resurser som krävs för att hämta artiklar som inte är tillgängliga. Artiklar som var skriva på något annat språk än engelska exkluderades då modersmålet är svenska men engelska är hanterbart. Artiklar som skrev om Afrika eller AIDS var exkluderade. Att Afrika inte 17

inkluderades berodde på den problematik som råder angående ekonomin och möjligheter till behandling. Det ansågs vara en styrka att inkludera länder där jämlika förhållande råder för ett så jämförbart resultat som möjligt. AIDS exkluderades då sjukdomen utvecklats till ett nytt stadie och kräver en annan vård vilket gör att resultatet inte blir jämförbart. Litteratursökning Datainsamlingen utfördes genom databassökningar i tre olika databaser vilket kan ses som en styrka för att det innebär att författarna kan komma åt mer material som berör det valda problemområdet. Databaserna som använts har även olika vetenskapliga inriktningar vilket leder till att vissa studier som hämtas ur en databas möjligtvis inte finns i en annan databas. Under databassökningarna återfanns vissa artiklar i två eller samtliga databaser. Detta tolkas i studien som en styrka och att sökningarna med både fritext och ämnesord har genererat både brus och precision vilket Willman et al (2011) beskriver som en styrka. För att undersöka om tillräckligt med material existerade utfördes först en pilotsökning. Studien syftar till att belysa upplevelser och orden experience tillsammans med HIV, nurse och qualitative kombinerades. Vissa sökord ändrades för att bredda sökningen och attitude valdes istället för experience och health personnel ersatte nurse. Health personnel avgränsades till att enbart syfta till läkare och sjuksköterskor. I efterhand insåg författarna att ordet phenomenology hade varit relevant i sökningen och genererat artiklar som berörde upplevelser och skulle avgränsat antalet träffar vilket hade resulterat i ett mer lätthanterligt material och kan ses som en svaghet att sökordet inte involverats. En styrka kopplat till att sökordet phenomenology inte inkluderades är att inga relevanta artiklar gick förlorade. I början av artikelsökningen sattes en tidplan för att litteraturstudien skulle bli klar inom utsatt tid. Detta påverkade sökningarna negativt, då mer tid och resurser hade kunnat hitta artiklar som enbart utgick från sjuksköterskans perspektiv. Förutom att tiden påverkade så påverkade även tillgången till artiklarna studiens utförande. Vissa artiklar verkade relevanta genom läsning av abstrakt men artiklarna fanns inte alltid tillgängliga som fulltext via Malmö högskola. Tid och den här faktorn tillsammans påverkade studiens utgång gällande artiklar och databassökningar. Urval och kvalitetsgranskning Ersättning av nurse till health personnel och expercience till attitude genererade en större mängd artiklar i databaserna. Antalet totala träffar var stort men valdes att inte avgränsas ytterligare och totalt relevansbedömdes 675 stycken artiklar utifrån deras titel i relation till inklusions- och exklusionskriterierna. Efter att titlar relevansbedömts gick abstrakten igenom hos de artiklar som ansågs vara relevanta. Antalet abstrakt som relevansbedömdes var inte lika stort då många artiklar föll bort under titelgranskningen. Anledningen till att flera artiklar föll bort var att de inkluderade Afrika och AIDS vilket var några av studiens exklusionskriterier. Efter genomgång av abstrakten valdes relevanta artiklar ut som kvalitetsgranskades. Under kvalitetsgranskningen med granskningsmallen från SBU (2014a) av de utvalda artiklarna framgick både styrkor och svagheter. Till en början diskuterades granskningsmallen för att granskningen skulle utföras likadant med 18

så små felmarginaler som möjligt. Därefter utfördes granskningen av artiklarna enskilt av författarna för att sedan diskuteras och fastställa kvalitetsnivån av artiklarna gemensamt. På detta sätt kunde frågor och funderingar kring artikeln diskuteras innan ett beslut togs, vilket ses som en styrka. En svaghet är trots genomgång och gemensamt beslut kring nivåerna kan granskarna missförstått eller missat något av relevans under granskningen, vilket påverkar kvalitetsbedömningen i slutändan. Under den här fasen påverkades studien även av tiden som fanns tillgodo. Mycket extra tid hade spenderats på litteratursökningarna och omformulering av syftet vilket påverkade resten av arbetet. Granskarna tog den tid de behövde men med extra tid hade granskningarna kunnat utföras mer noggrant. En styrka var att endast artiklar med en hög eller medelnivå användes vilket säkerställer en viss standard. Dataanalys Under analysens fas utfördes kodning av materialet på två håll initialt. Anledningen till det var att styrka analysen och att få två olika synvinklar på materialet. Efter att kodningen utförts diskuterades koderna gemensamt för att hitta subkategorier som täckte de koder som uppkommit. När subkategorier hittades bildades teman för att täcka in de uppkomna subkategorierna. Kategoriernas placering diskuterades enligt Braun och Clarke (2006) för att se om något material kunde täckas in under något annat tema. Anledningen till detta var att finna övergripande teman. Vissa subkategorier valdes bort i processen då de inte svarade på det formulerade syftet. Detta steg utfördes gemensamt för att styrka analysen och utgå från två perspektiv. Valet innebar en diskussion och argumentering för varför vissa kategorier inte var passande och varför vissa teman borde inkluderas i andra tidigare teman. Svagheter rörande analysen är modersmålet som är svenska och artiklarna är skrivna på engelska. Tolkningsfel av texterna är en möjlighet i studien då det fanns en språkskillnad och exakta översättningar inte alltid var möjligt. Förutom språkskillnaderna gällande analysen kan egna tolkningar och redan förutfattade idéer påverkat resultatet av analysen, vilket innebär att ett visst resultat, innan analysens fas, redan låg som idé för resultatet och att analysen dragits åt det hållet. Positivt angående förutfattade idéer var att analysen utfördes gemensamt med en diskussion om varje tema. Resultatdiskussion Under resultatdiskussionen diskuteras de resultat som framkommit med hjälp av tidigare litteratur. Utmaningar Utmaningar kopplade till vården av HIV-positiva patienter grundades bland annat i kunskapen om sjukdomen som vårdpersonalen besatt (Barnes et al, 2014; Stutterheim et al, 2014). Berlin (2013) diskuterar vikten av lyckat samarbete för att patienten ska uppnå så goda resultat som möjligt. Samarbete tillhör även en av kärnkompetenserna som sjuksköterskor skall arbeta efter (a a). Genom användning av andra professioner och specialitér inom andra områden skulle möjligtvis detta påverka upplevelser av svårigheter positivt och bidra till upplevelser av gemenskap mellan professionerna och underlätta vården av HIVpositiva patienter. 19