Omvårdnad vid feber -

Omvårdnad vid feber - en litteraturstudie och IVA sjuksköterskors syn på omvårdnad och behandling vid feber. 4 Ulla Emmoth Marie Edwinson Månsson NURSING CARE FOR THE FEVERISH PATIENT - THE SCIENCE AND ICU NURSES VIEW UPON NURSING CARE AND TREATMENT OF FEVER. ABSTRACT Fever is a symtom of a disease which has caused people inconvenience since ancient times. The view upon fever, what it is and how to treat it, has been changing from time to time. Today there is at debate whether fever is friend or foe. Patients in an intensive care unit almost always has an increased body temperature. The Intensiv e Care Unit (ICU)-staff look upon fever as a natural response to an infection but they have different opinions about what treatment should be used.. The purpose of this study was to investigate what was written about fever and compare to the knowledge and nursing care among nurses working in a specific ICU. Thirtysix questionnaires was distributed and 28 were answered. We have found that the nurses, among themselves, have different ways of caring for the feverish patient. Administration of antipyretics, fluids, nutrition and furthermore cooling and warming measures differs between nursing and literature. Particularly concerning the cooling measures nurses take without previous administration of antipyretics. This is something that the literature definitely dissuades from because of the risk of initiating a chill and perhaps rise the temperature instead. We can also conclude that the nurses do not describe their patients feverish conditions in similar words which can lead to misunderstandings. Finding a similar language in nursing documentation is therefore essential. KEY WORDS: Fever, nursing care, antipyretics, ICU Bakgrund Feber är ett symtom på sjukdom, som vållat människan besvär sedan urminnes tider. Redan sumeriska och egyptiska skrifter, från flera tusen år före Kristus, har inskriptioner som handlar om feber och inflammation (1). Synen på vad feber står för och vad som är orsaken till att feber uppstår har dock skiftat genom tiderna. I gamla testamentet beskrivs orsaken som ett uttryck för Guds straff (2). Hippocrates (ca 460-357 f Kr) ansåg att feber var positivt för kroppen och förklarade orsaken som en obalans mellan de fyra kroppsvätskorna. Någon av kroppsvätskorna hade producerats i överskott och skulle därför «kokas» bort (3). I slutet av 1800-talet, när antipyretika blivit vanligt, började många läkare anse att feber skulle sänkas och feber blev snarare ett skadligt bisymtom än en försvarsmekanism hos kroppen (4). Den uppfattningen har levt kvar länge, trots att Wagner-Jauregg fick nobelpris 1927 för att han behandlat syfilissjuka patienter med hjälp av feber framkallad av malaria (3). På senare tid har emellertid många studier pekat på positiva effekter av feber och vår syn börjar mer likna de gamla grekernas, trots att bakgrunden är helt olika (5). Feber indelas i tre olika faser, köld-, platå- och avtagandefasen. Köldfasen börjar med att hypothalamus höjer «set point» (temperaturen inställd på «termostaten») som svar på stegring av den endogena pyrogennivån. Kroppen befinner sig nu i en hypoterm fas, (skillnaden mellan «set point» och kärntemperatur (temperaturen i hjärnan) därför reagerar kroppen med att producera värme t ex genom shivering och vasokonstriktion. Vanligtvis drivs temperaturen upp för högt och en vasodilatation och svettning inträder tills den förinställda temperaturen uppnåtts (platåfasen). Kroppen befinner sig i ett lugnare skede och temperaturen hålls konstant på en högre nivå. När mängden pyrogener sjunker inträder avtagandefasen (5). Shivering är ett sätt för kroppen att producera värme. Det finns köldkänsliga termoreceptorer fram för allt i huden, men även i CNS och ryggmärgen vars impulser leds upp till hypothalamus som skickar impulser vidare till musklerna för att sätta igång shivering. Skillnaden mellan hudens temperatur och kärntemperaturen är avgörande. Om hudens temperatur blir kallare, kan shivering lätt starta (6). Till skillnad från feber har ingen positiv effekt av shivering kunnat konstateras, varför det är speciellt viktigt att upptäcka och behandla shivering (5). Patienten skall hållas varm, särskilt händer och fötter, eftersom där finns gott om köldkänsliga receptorer (7). Antipyretika kan ges för att sänka feber, shivering undviks och kroppen kan, om så önskas, kylas mer aktivt (8). Olika syn på antipyretika förekommer dock i litteraturen. Cunha B et al menar att patientens immunförsvar störs om febern sänks med antipyretika (9). Andra författare menar att antipyretika inte påverkar immunförsvaret eftersom det ingriper i sista ledet i kroppens försvarsreaktion mot feber (5,10). En förhöjd temperatur har dessutom visat sig ha negativ effekt på vissa bakterier och virus (3,9). Feber påverkar patientens centrala nervsystem så att de från början får sämre koncentrationsförmåga och blir sömniga (11). Vid högre temperatur kan förvirring, speciellt om febern är hög och patienten gammal, uppstå. Det kan också förekomma mardrömmar, delirium och hallucinationer. Patienten tappar orienteringen till tid och rum och kan bli apatisk och deprimerad (12). Intorkning måste beaktas eftersom det kan leda till trötthet, förändring i personligheten och sänkt medvetandegrad (5). Liknande symtom förekommer även vid hypertermi (13). Hypertermi är, till skillnad från feber, inte en av kroppen reglerad temperaturstegring, inga tecken på infektion eller andra processer syns. Vid hypertermi förekommer inte de tre faserna som finns vid feber. Temperaturfall efter given antipyretika finns inte heller. Ofta är det uteslutningsmetoden som får användas för att konstatera om patienten har hypertermi eller feber (14). Patienter på intensivvårdsavdelning (IVA) har nästan alltid förhöjd kroppstemperatur och den sjukdomskänsla det ger är många gånger besvärande för dem. Anhöriga är alltid mycket bekymrade över febern, medan IVA-personal inte ser så allvarligt på just det symtomet. Inställningen till begreppet feber, samt vilken information de anhöriga bör få, förefaller att variera bland personalen på IVA. Finns det överhuvudtaget någon gemensam syn på feber och dess behandling bland dessa sjuksköterskor och hur stämmer den överens med litteraturen? Syfte Syftet är att belysa vad som finns skrivet i litteraturen om problem relaterade till feber samt jämföra med IVA-sjuksköterskors kunskaper och åtgärder i ämnet, på en specifik IVA-avdelning. Metod Studien är indelad i två steg. Det första steget var en litteraturstudie där artiklar har sökts på SWE- MED och MEDLINE, sökord «fever» och «nursing». Resultatet blev relativt magert, men artiklarnas referenslistor har hjälpt oss att hitta materiel. Steg två är en enkät med 14 frågor till samtliga (som var i tjänst vid den tiden) sjuksköterskor på en intensivvårdsavdelning. Alla sjuksköterskor har vidareutbildning i intensivvård. Den med kortast erfarenhet som IVA-sjuksköterska, har tjänstgjort

på IVA knappt 1 år, den med längst erfarenhet har varit IVAsjuksköterska i 24 år. Frågorna i enkäten är ställda på ett sådant sätt, att de som besvarat den har fått beskriva med egna ord. Endast en fråga var av typen kryssa för; ja eller nej. Först gjordes en pilotstudie på tre enkäter. Ingen av enkätens frågor hade vållat problem för de som fyllt i den. Ingen tyckte att enkäten var för omfattande. Av de 36 utdelade enkäterna återkom 28 besvarade - en svarsfrekvens på 78%. Resultat När har pat feber? Enligt definitionen av FUO (Fever of unexplained origin) ligger gränsen för feber på över 101 F (38,3 C) (15). De flesta svaren i enkäten visar att sjuksköterskorna (24 av 28 ssk) också anser att temperaturer över 38 C kallas feber. Enligt de 28 sjuksköterskorna bör omvårdnadsåtgärder vidtas vid temperaturer på 38 C eller däröver. Sex av ssk vidtar åtgärder när temperaturen går över 39 C och en väntar till dess patienten har över 40 C. I litteraturen beskrivs att feber över 41,5 C inte bör tillåtas (14) och om temperaturen passerar 42 C finns risk för vävnadsskador (13). Antipyretika: Synen på antipyretika skiftar från en artikel till en annan (3,5,9,10). Även bland ssk märks olika inställning till antipyretika. En av ssk skriver att hennes uppfattning är att feber är till nytta för kroppen. «Ämnesomsättningen m m ökar och patienten blir kanske fortare frisk?» De patienter som har svårast att klara av feber är de hjärt- lungsjuka, avmagrade och undernärda (5,11,16,17,18), skallskadade och gravida (17,19,20,). Endast en ssk nämner en av dessa grupper. Hon är nämligen frikostigare med antipyretika till patienter med skallskada. De flesta av ssk ger antipyretika när temperaturen är runt 38,5 C. En ssk väntade dock till temperaturen gått över 39,5 C. Av de övriga ssk skriver åtta att de ger febernedsättande medicin i första hand beroende på hur påverkad deras patient är av febern, i andra hand beroende på hur hög temperaturen är. Av dessa åtta ssk svarar sju att de brukar ge antipyretika när febern går över 39 C. En ssk tillägger att om patienten har mycket hög syrgashalt eller tycks må dåligt, ger hon antipyretika vid lägre temperatur. Mår patienten väldigt dåligt av febern och läkaren bestämt att den bör sänkas ska detta, enligt litteraturen, ske successivt ned mot 102 F (38,9 C). Försök inte göra pat normoterm (9). Det är fördelaktigt att ge antipyretika med sådana intervall att febern hålls nedtryckt hela tiden, istället för att låta febern gå upp mellan doserna. Det ger större påverkan på hjärtat och är dessutom obehagligt för patienten (18). Två av ssk poängterar att det är viktigt att ge febernedsättande regelbundet medan fyra ssk endast ger febernedsättande när det ordinerats av läkare. Det finns flera olika antipyretika att välja mellan och deras olika biverkningsprofil bör styra vilket som lämpar sig bäst för just den patienten. Vid jämförande studier mellan acetylsalicylsyra och paracetamol har skillnaderna visat sig vara små. Möjligen tar paracetamol ned temperaturen snabbare och till en lägre nivå än acetylsalicylsyra (21). Bland ssk är paracetamol mest populärt (20 ssk), 4 ssk använder acetylsalicylsyra, 2 ssk använder NSAID-preparat och 2 ssk föredrar klorpromazin. Styrt B och Sugarman B menar att en plan för om och när patienten ska ha antipyretika alltid bör göras, eftersom feber är ett symtom som ger viktig vägledning i sjukdomens utveckling. Det är inte säkert att vi gör patienten en tjänst genom att med antipyretika störa det naturliga förloppet. Kanske förlängs tiden för ett nödvändigt antibiotikabyte om patienten får antipyretika (19). Avsvalkning/nedkylning: Enligt Holtsclaw bör sjuksköterskan se till att inte kyla den febrige patienten för kraftigt. Extra viktigt är att hålla händer och fötter varma. Blir patienten kall kan det starta en frysning som höjer temperaturen (5). Det har två av ssk tänkt på. Den ena skriver att hon stänger fönstret så att det inte drar på patienten, den andra ssk påpekar att patienten ej ska frysa. Holtsclaw poängterar vidare att ssk bör vara försiktig vid bäddning och inte avlägsna sängkläderna för snabbt. Börja med att minska mängden filtar på bålen. Undvik hastiga förändringar. Patienten får ej ligga på svettiga lakan, när de svalnar kan en frysning starta. Avtvättning och kylning med fläkt bör undvikas (5). Andra författare menar att avtvättning med ljummet vatten kan användas förutsatt att antipyretika givits en stund innan (8). Flera av sjuksköterskorna (14 ssk) anser däremot att det är viktigt att tvätta patienten med svalt eller ljummet vatten. Två av dem menar att det ska göras ofta, om patienten svettas mycket. Vidare menar Holtsclaw att om patienten måste kylas bör han först få någon form av antipyretika som blockerar temperaturcentrum (5). Annars finns risk att metabolismen och febern drivs upp ytterligare när temperaturcentrum försöker att försvara sin «set point». Tar vi av filtar, öppnar fönstret och blåser med fläkt på patienten, reagerar receptorerna i huden och skickar signaler till temperaturcentrum. Signalerna säger «nu har här blivit kallare». Temperaturcentrum ger order om att värmen i kroppen måste öka och patienten drabbas av shivering, med vasokonstriktion och ytterligare ökad metabolism som följd (5,11). Patienterna ska förstås inte heller bäddas ned för mycket, så att värmeavgivningen försvåras (22). Det finns undersökningar som talar för att antipyretika ensamt sänker temperaturen i stort sett lika bra utan andra avsvalkande åtgärder (21). Ingen av ssk har skrivit att de ger antipyretika före de avsvalkande åtgärderna. De flesta ssk (23 av 28) tar bort filtarna och sätter in fläkt när pat får feber. Andra vanliga nedkylande åtgärder är att byta lakan (17 av 28 ssk), ha svalt i rummet (12 av 28 ssk) samt öppna fönstret (8 av 28 ssk). Har patienten clinitronsäng föreslår ssk att temperaturen i sängen kan sänkas. I extrema fall (feber > 41,5 C och vid hypertermi) kan aktiv nedkylning behövas (13,14). Flera ssk beskriver olika tillfällen när de använder sig av aktiv nedkylning. De nämner till exempel; när pat är högfebril, påverkad och utan svettningar, har defekt temperaturreglering (efter skalltrauma t ex), när febernedsättande medicin inte hjälpt, när pat svettas mycket och verkar lida av febern, om temperaturen är >38,5 C, efter frossa (!). I de fall nedkylning ändå behövs, föreslås i litteraturen, användning av ispåsar i ljumskar och armhålor eller kylfilt. Det är speciellt viktigt att skydda huden speciellt händer, fötter och genitalia. Ge gärna Petidin iv före, för att förebygga shivering. Använd aldrig alkohol för att kyla patienten. Det framkallar lätt shivering och ångorna är dessutom giftiga att inandas (5,8). Sjuksköterskorna föreslår avkylning med is kring de stora artärerna, isbitar eller nedkylda infusionspåsar i armhålor och ljumskar om temperaturen går över 40 C grader och ingen medicinsk behandling har hjälpt. Spritavtvättning kan enligt sex av ssk användas. En ssk påpekar att aktiv nedkylning genom avtvättning med sprit och kallt vatten «som man gjorde förr», inte längre används, en annan att spritavtvättningar är helt ute. Temperaturkontroll: Ju högre temperatur patienten har, desto oftare bör den kontrolleras, helst med kontinuerlig temperaturregistrering. Det är speciellt viktigt att använda sig av samma mätme- 5 ULLA EMMOTH, MARIE EDWINSON MÅNSSON

6 tod så att värdena blir jämförbara. Tendensen i temperaturutvecklingen är viktigare än de enskilda mätvärdena (22). På IVA-patienter bör temperaturen kontrolleras minst var fjärde timme (5). Tio ssk påpekar att det är olika från fall till fall hur ofta temperaturen bör kontrolleras. Ju högre feber - ju tätare kontroller. Fyra ssk menar att det är viktigt att följa upp resultatet av given febersänkande medicin. Tre andra ssk tycker att temperaturen bör följas kontinuerligt på IVA-patienter, speciellt om aktiv nedkylning med is används. Energi och vätskebalans: Energiåtgången ökar 10-15% för varje grad feber. Detta gör i sin tur att syrgasförbrukningen ökar (17,23). Sex ssk nämner nästan samma siffror, 10-13%. Därefter varierar ssk:s förslag från 10-2000 kj/grad (!) Åtta ssk svarar att de ej vet, hur mycket extra energi patienten behöver per grad feber/dygn. Två ssk menar att det är läkarens sak att ordinera energimängden. En ssk påpekar att syrgashalten och tidalvolymen på respiratorn kan behöva ökas. Enligt Almé ökar vattenutsöndringen med ca 250 ml per grad C (= 10% per grad C) över 37 C. (10% räknat på normalbehovet, som ligger på omkring 2000-2500 ml/dygn) (24). De flesta (16 av 28) av ssk föreslår en extra vätskemängd på mellan 200-400 ml/grad/dygn. De övriga ssk föreslår mängder mellan 500 ml - 1,5 liter extra/grad/dygn. Tre ssk påpekar att mängden vätska som ges ordineras av läkare. En av dessa ssk poängterar att det inte ingår i hennes arbete, utan enbart är läkarens sak, att ordinera vätska. För att undvika hypovolemi, menar Holtsclaw, är noggrann kontroll av vätskebalansen nödvändig. Dehydrering bidrar dessutom till ökad feber (5). Vid kraftig svettning kan flera liter vätska försvinna, samtidigt förloras salt. Diuresen bör därför mätas, så att vätskeförlusten kan följas (22). Hälften av ssk nämner att vätskebalansen bör kontrolleras extra noggrant och att det är viktigt att tänka på att patienten behöver extra vätska. Tre ssk påpekar att hänsyn måste tas till hur mycket patienten svettas och två av ssk tillägger att det behövs 1/2 1 liter extra per dygn vid svettning. Enstaka ssk påpekar att CVP bör mätas och man bör vara extra observant på cirkulationsparametrar som puls och blodtryck. Pulsökning: Hur mycket pulsen ökar skiftar enligt olika studier. I Karjalainen och Viitsalos studie på unga män ökade pulsen med 8,5 slag/minut/grad C. (23). Andra författare menar att pulsen stiger med ca 18 slag/min/grad C (18). Hälften av ssk (13 st) tycker att pulsökningen ligger mellan 10-20 slag/minut/grad C. Fyra ssk tycker att pulsen ökar förhållandevis mer vid högre temperaturer. Fem ssk menar att pulsökningen är väldigt individuell och beror på patientens ålder, sjukdomens art, medicinering, hur «tolerant» patienten är mot feber m m. Provtagning: Vid feber riktar sig provtagningen mot att fastställa orsaken. Odlingar från möjliga infektionsfokus bör göras t ex urin, svalg/tub/trach (25). Den åsikten delas av 14 av ssk. I «Laurells klinisk kemi i praktisk medicin» beskrivs att om leukocyter, CRP och SR är förhöjda tyder det på att febern beror på inflammation av något slag. Likaså om differentialräkning av leukocyter (diff) visar en «vänsterförskjutning» med ett ökat inslag av unga granulocyter. Om antalet lymfocyter är förhöjt (högerförskjutning) kan det tyda på en virusinfektion (26). De flesta (24 ssk) tycker också att det är viktigt att kontrollera leukocyter/s samt CRP (23 ssk), tre ssk tar SR och fyra ssk tar Hb. Sju av ssk tycker att en diff bör tas. Vid frossa bör blododling tas - antingen när patienten börjar att frysa eller när frossan nått sitt maximum.(5). Det poängterar också sju av ssk. Med tanke på vätskebalansen kontrollerar sex av ssk Na/s och K/s. Enstaka ssk föreslår kontroll av blodgas, trombocyter samt även övriga koagulationsparametrar (om sepsis misstänks). Urinsticka - Niturtest - görs av en ssk, två ssk rekommenderar röntgen pulm. Tre av ssk påpekar att det inte behövs några speciella prover alls om det är fråga om en postop pat med liten temperaturstegring som för övrigt är opåverkad. Shivering: Enligt litteraturen har ingen positiv effekt av shivering kunnat påvisas. (5,6,7). De flesta av sjuksköterskorna (22 st) lägger fler filtar på patienten till dess temperaturen gått upp och pat slutat frysa. Nio ssk värmer pat med värmetak eller värmefilt. Bland övriga värmande åtgärder märks: lindar in huvudet (1 ssk), ökar värmen i rummet (1 ssk), sätter på skjorta (1 ssk), ger varma vätskor (2 ssk), undviker kalla vätskor (1 ssk). Det förefaller som om Petidin skulle vara det bästa läkemedlet mot shivering, förutom muskelrelaxantia som endast kan användas till sövda patienter i respirator (5,6,7,27). De flesta av sjuksköterskorna (20 st) väljer att ge patienten små doser Petidin 10-20 mg i.v., en ger inj. Esucos i.v. Fem av sjuksköterskorna kontrollerar temperaturen en gång till och fortsätter sedan att följa den. Tre ssk tar odlingar och då i första hand blododlingar. Åtta ssk ger extra syrgas till patienten. Sex ssk gör skillnad om patienten shivrar pga narkosgaser eller pga feber. Är det shivering pga narkosgaser ger dessa ssk inj. Petidin i v, men ej till de patienter som shivrar pga stigande feber. Psykiska effekter: Bergman beskriver redan 1970 att det vid hög feber ofta förekommer förvirringstillstånd. Speciellt drabbar det äldre personer. Det är därför viktigt att patienten inte är ensam, samt att tänka på om det behövs grindar på sängen (12). Av sjuksköterskorna har nästan alla (25 ssk) lagt märke till symtom som har att göra med förvirring, oro och trötthet när patienten har feber. Sjuksköterskorna har skiftande uttryck för de olika tillstånden. Förvirring beskrivs av 25 ssk som; förvirring, gamla kan bli desorienterade, oklara, omtöcknade, feberyra, pratar osammanhängande, «konfusoriska». Trötthet beskrivs av 25 ssk som; trött, postop pat blir tröttare orkar ibland inte tala om vad som är problemet, vid mobilisering - mindre ork, somnolenta, matta, slöa, sömniga, uppgivna, orkar ej medverka i omvårdnaden, svåra att få kontakt med. Oro beskrivs av 14 ssk som; oro, vill ur sängen, kan vara svåra att lugna. Tre sjuksköterskor har märkt symtom på apati, speciellt vid hög och långvarig feber. Övriga symtom som beskrivs av enstaka sjuksköterskor är: allmänt obehag, rädsla, ångest, kontaktsökande, aggressivitet, irritabilitet, misstrivsel, hallucinationer, otäcka drömmar, törst. Allmänna omvårdnadsåtgärder: Patienten bör få fukta munnen och smörja läpparna ofta. Det har betydelse för att hindra utveckling av Herpes simplex munsår som ofta tillstöter vid feber (12,22). Detta har också fyra av ssk svarat. I litteraturen kan vi läsa att huvudvärk med ljud och ljuskänslighet kan plåga patienten. En kall trasa över pannan kan hjälpa, likaså dämpning av ljud och ljus i rummet (22). Sex av ssk har skrivit att de lägger en våt handduk på patientens panna. Litteraturen beskriver också att det föreligger större risk för trycksår vid feber. Detta gör att patienten behöver vändas oftare, samt att sjuksköterskan ska se till att patienten får en antidecubitusmadrass att ligga på. Utsatta kroppsdelar bör avlastas från tryck (25). Två av ssk påpekar detta. En ssk skriver att patienten bör få vila, en annan att det är viktigt att prata med och informera patienten om situationen.

Diskussion Denna studie har genomförts för att besvara frågeställningen om sjuksköterskorna på en IVAavdelning har en gemensam syn på feber, dess behandling samt hur väl den stämmer överens med litteraturen. Enkäten har endast delats ut till sjuksköterskor på en IVA-avdelning. Bättre vore att ha genomfört undersökningen på flera IVA-avdelningar samtidigt. På så sätt skulle inte eventuella lokala traditioner ha påverkat resultatets giltighet. Denna studie visar att sjuksköterskorna har en gemensam syn på när de anser att patienten har feber - över 38 C. Detta stämmer överens med de fåtal uppgifter som finns i litteraturen angående feber. När det gäller FOU (feber utan känd orsak) har gränsen satts till över 38,3 C (15). Det finns vanligen ingen anledning att sänka temperaturen på för övrigt relativt friska patienter (3, 5, 16, 17, 19, 28). Om temperaturen blir väldigt hög - över 40 C eller ännu mer, finns det dock anledning att diskutera antipyretika även till övriga patienter (9,29). Endast en av ssk nämner en av riskgrupperna, nämligen skallskadade. Kanske anledningen till att sjuksköterskorna inte nämner något om riskgrupperna kan vara att i stort sett alla patienter på IVA tillhör någon av dessa grupper. Det blir «rutinpatienten». Av de sjuksköterskor som ger antipyretika, är det flera som kan tänka sig att ge det redan när patienten har under 39 C. Kan detta också ha samband med att IVA-sjuksköterskorna är vana vid att patienterna tillhör någon av riskgrupperna? I de artiklar som studerats framkommer det genomgående att det är viktigt att alltid före avsvalkande eller nedkylande åtgärder, ge något antipyretikum om patienten har feber (5,8,9,11,19,21). Ingen av ssk skriver något om det, vilken vi anser anmärkningsvärt. Här är det förstås väldigt viktigt att skilja på hypertermi och feber. Enkäten handlade om feber men eftersom skillnaden i behandling av feber och hypertermi är stor, hade vi förväntat oss kommentarer om det, men endast en av ssk snuddar vi begreppet hypertermi. Hon påpekar, att hon bara använder aktiv nedkylning om patientens temperaturreglering är defekt t ex genom skallskada. Ingen annan nämner något om skillnaden i behandling mellan feber och hypertermi. De flesta omvårdnadsåtgärder som sjuksköterskorna vidtar går ut på att patienten ska svalkas och att febern ska sänkas. Sjuksköterskorna tar av filtar, tar in fläkt, byter till svala lakan osv. Även avtvättning med svalt eller ljummet vatten är en vanlig åtgärd. Nedkylning med is används endast i undantagsfall och avtvättning med sprit är också en ovanlig åtgärd. Bägge dessa metoder avråds det från, enligt litteraturen (5, 6, 8, 21). Nedkylning med is är däremot användbart till patienter med hypertermi (5, 11, 14, 20, 29). Ett flertal författare poängterar mycket noga risken för att patienten ska få frossa och därmed stigande feber om han blir kall (5, 6, 8, 11, 21, 22, 29, 30). Ingen av sjuksköterskorna formulerar sig så tydligt, men en ssk påpekar att patienten inte ska frysa, en annan stänger fönstret så att det inte drar på patienten. Kan orsaken till, att det bara är två sjuksköterskor som bekymrar sig om att patienten ska frysa, vara att patienterna på IVA vanligtvis är sederade och inte själva kan tala om när de fryser? Eventuell frossa är kanske inte alltid så lätt att upptäcka. Kan det vara så att IVA-patienter sällan fryser? Finns det någon bra metod att mäta när en sederad patient fryser, men inte shivrar? Ett ämne som bör belysas i en framtida studie. Det antipyretika som används är nästan uteslutande paracetamol. Anledningen till detta är sannolikt att avdelningens läkare tar avstånd från att använda acetylsalicylsyra till patienterna på IVA, p g a de mer ogynnsamma biverkningarna. Bland dem märks ökad risk för påverkan på koagulationen och blödningsbenägenhet (31). Många sjuksköterskor anser att läkaren bör ordinera om patienten ska ha antipyretika - en åsikt som stämmer väl överens med några av artiklarna. Där poängteras att det alltid bör diskuteras om patientens feber ska sänkas. Utvecklingen av febern är nämligen en viktig ledtråd när det gäller att se hur sjukdomen framskrider och om given antibiotika är verksam (5, 19, 32). Sjuksköterskorna har väldigt olika uppfattning om hur mycket extra vätska som behövs när patienten har feber. Alla håller med om att extra vätska behövs och flera påpekar att svettning ytterligare accentuerar behovet. Vanligen är det IVA- läkaren som ordinerar patientens vätska i form av intravenösa infusioner. Det kan vara en anledning till att sjuksköterskorna inte närmare satt sig in i frågan. Några menar att puls, blodtryck, CVP och inte minst urinmängderna får styra vätskebalansen. I praktiken är det kanske det bästa sättet, eftersom de individuella variationerna blir stora med tanke på hur mycket patienten svettas. Noggrann vätske-balanskontroll är alltså av största vikt, vilket understryks av flera av sjuksköterskorna när de beskriver sina omvårdnadsåtgärder. Även det extra behovet av energi, vid förhöjd kroppstemperatur, verkar oklart för sjuksköterskorna. Eftersom de flesta IVApatienterna inte kan inta föda per os, utan försörjs med intravenösa infusioner och sondmat, är det läkarna som ordinerar och även tänker över mängden energi. Kanske är detta ett område som sjuksköterskorna ska hålla lite kontroll på eftersom en fullgod nutrition har stor betydelse för patientens kraft att övervinna sjukdomen. De flesta av de sjuksköterskor som besvarat frågan, har trots allt kommit fram till att energitillskottet som behövs är 10-13% per grad. Det är också den vanligast angivna siffran i litteraturen (11, 17, 21). Feber innebär ökad påfrestning på cirkulationen och det tydligaste tecknet är den pulsökning som medföljer. Det är naturligtvis svårt att säga hur stor del av pulsökningen som beror på feber och hur stor del som beror på annat t ex olika potenta droger. De flesta sjuksköterskor anser att pulsökningen ligger mellan 10-20 slag per minut per grad, en uppgift som helt stämmer överens med t ex Greismans (18). Shivering är ett symtom som, enligt all litteratur, bör undvikas (5, 6, 7, 27). Om patienten har frossa ska han värmas - det svarar också sjuksköterskorna att de gör. Många av dem ger Petidin i v för att minska frossan. Det medlet är också rekommenderat i litteraturen (7). Eftersom shivering är väldigt energi- och syrgaskrävande är det helt riktigt som åtta av sjuksköterskorna gör, nämligen tillför extra syrgas (5). Intressant är att märka att några av sjuksköterskorna gör skillnad på shivering efter narkos och shivering som beror på förhöjd «set point». Till den förra gruppen ger de Petidin, men ej till den senare. Vi har inte funnit, att det finns någon grund till att skilja dessa båda grupper åt, när det gäller administration av Petidin. De psykiska effekterna av feber är välbekanta för sjuksköterskorna. De har alla erfarenhet av att patienterna kan bli både förvirrade, oroliga och trötta. Intressant är att se hur olika ssk beskriver dessa symtom. Sjuksköterskorna använder också ofta ordet «påverkad» utan att närmare beskriva innebörden av ordet. Här ser vi att sjuksköterskorna använder ord och begrepp som inte är tydligt definierade. Det saknas alltså ett gemensamt 7 ULLA EMMOTH, MARIE EDWINSON MÅNSSON

8 språk som gör att alla kan förstå exakt vad som avses. Detta fenomen ställer till problem för ssk när de ska dokumentera omvårdnad. Risk för missförstånd kan lätt uppstå. Konklusion Vi har sett att sjuksköterskorna på studiens IVA-avdelning, har skiftande åsikter om hur och när feber skall åtgärdas. Sjuksköterskornas åtgärder beträffande febernedsättande, avkylning, värme, vätskeoch energitillförsel skiljer sig delvis från rekommendationer i litteraturen. Hur sjuksköterskorna uttrycker patientens tillstånd i relation till feber är skiftande och det behöver diskuteras vilka uttryck som gäller för olika symtom. Det är kanske trots allt inte så underligt att det förekommer olika åsikter i ämnet, eftersom det fortfarande saknas mycket kunskap när det gäller varför och hur feber uppstår, samt effekterna av feber. Ett ämne som bör belysas i en framtida studie kan t ex vara om det finns någon bra metod att mäta när en sederad patient fryser, men inte shivrar? Akseptert for publisering 4. august 1997 Ulla Emmoth, IVA sjuksköterska Marie Edwinson Månsson, Dr.med Lasarettet S-251 87 Helsingborg Sverige Referenslista 1. Majno G. The healing hand. Man and wound in the ancient world. In Mackowiak P. (1991) 2. Atkins E. (1984). Fever: The old and the new. The Journal of Infectious Diseases. Vol 149 (3), 339-348. 3. Lie S. O. (1988). Feber. Tidsskrift Nor Laegeforen, 6, 108:496-500. 4. J. Kluger. The adaptive value of fever. In Mackowiak P. (1991) 5. Holtsclaw B. J. (1992). The febrile response in critical care: State of the science. Heart & Lung, 21 (5), 482-501. 6. Holtsclaw B. (1990). Shivering. A clinical nursing problem. Nursing Clinics of North America, 25, (4), 977-986. 7. Holtsclaw B. (1993). The shivering response. Ann. Rev. Nurs. Res. 11, 31-55. 8. Clark W. Antipyretics. In Mackowiak P. (1991) (Ed.), Fever. Basic Mechanisms and Management. 9. Cunha B., Digamon-Beltran M., Gobbo P. (1984). Implications of fever in the critical care setting. Heart & Lung 13, (5) 460-465. 10. Dascombe M. J. (1985). The pharmacology of fever. Progress in Neurobiology,25, 327-373. 11. Swartz M., Simon H. (1992). XXIV Pathophysiology of feber and fever of undetermined origin. Scientific American, Inc. 11, 1-14. 12. Bergman G. (1970) Patientens vård. Stockholm. Kungliga boktryckeriet P.A. Norstedt & Söner. 13. Bristow G., Kirk B. Disorders of body temperature. In Sibbald W. (1988) (Ed.), Synopsis of critical care. Third edition. Williams & Wilkins, USA. 14. Goodman E., Knochel J. Heat Stroke and Other Forms of Hyperthermia. In Mackowiak P. (1991) (Ed.), Fever. Basic Mechanisms and Management. 15. Greenberg S., Taber L. Fever of unknown origin. In Mackowiak P. (1991) (Ed.), Fever. Basic Mechanisms and Management. 16. Kluger M. J. (1991) Fever: role of pyrogens and cryogens. Physiological Reviews, 71, (1), 93-127). 17. Kluger M. J.,(1986) Is fever beneficial? The Yale journal of biology and medicine 59, 89-95. 18. Greisman S. Cardiovascular alterations during fever. In Mackowiak P. (1991) (Ed.), Fever. Basic Mechanisms and Management. 19. Styrt B., Sugarman B. (1990) Antipyresis and fever. Arch Intern Med, 150, 1589-1597. 20. Goodman E., Knochel J. Heat stroke and other forms of hyperthermia. In Mackowiak P. (1991) 21. Lovejoy F. (1978). Aspirin and Acetaminophen: A comparative view of their antipyretic and analgesic activity. Pediatrics, 62 (suppl), 904-9. 22. Hallbjörg, Almås m.fl. (1990). Medicinsk og kirurgisk sykepleie. Oslo-Bergen- Stavanger- Tromsö Universitetsförlaget. 23. Karjalainen J., Viitsalo M. (1986). Arch Intern Med 146, 1169-1171. 24. Almé B. (1975). Vätskebalans teori och praktik. Studentlitteratur, Lund. 25. Frankssons kirurgi. (1992). Under red. av Fransskon C., Hamberger B. Almquist & Wiksell. 26. Fernlund P., Fex G., Hanson A., Stenflo J., Lundh B. (1991). Laurells Klinisk kemi i praktisk medicin. Studentlitteratur, Lund. 27. Holtsclaw B. (1986). Postoperative shivering after cardiac surgery: A review. Heart & Lung, 15, (3), 292-302. 28. Duff G. (1986). Is fever beneficial to the host: A clinical perspective. The Yale journal of biology and medicine. 59, 125-130. 29. Eskerud J.R. (1993). Feber i almennpraksis. Medicinsk årbog, K(penhavn Munksgaard. 30. Murphy P. Exogenous pyrogens. In Mackowiak P. (1991) 31. LINFO Läkemedelsinformation AB. (1996). FASS. Läkemedel i Sverige. 32. Fry D. Postoperative fever. In Mackowiak P. (1991) (Ed.), Fever. Basic Mechanisms and Management. New York, Raven press.