Dyslipidemier Niclas Abrahamsson Endokrin & Diabetes Akademiska Sjukhuset i Uppsala
Typ av lipidrubbning? Kol 9.6, TG 1.8, HDL 1.6, LDL 7.2 Kol 21.8, TG 1.8, HDL 1.5, LDL 19 Kol 8.7, TG 1.0, HDL 1.3, LDL 6.9 Nefrotiskt syndrom 10 ägg per dag Familjär Hyperlipidemi Kol 8.3, TG 1.5, HDL 1.6, LDL 6.0 Kol 8.1, TG 1.5, HDL 1.3, LDL 6.1 Hypotyreos LCHF
Gunnar 55 år Typ 2 diabetes sedan 45 års ålder Hjärtinfarkt 3 år sedan Tabl beh Hypertoni Kol 5,5 LDL 2,8 HDL 0,9 Apo B/A 1,0
Socialstyrelsens riktlinjer för behandling av diabetes typ 2 Tillstånd: Typ 2-diabetes och LDL-kolesterol över 2,5 mmol/l Åtgärd: Statinbehandling för sekundär prevention av hjärt-kärlsjukdom Rekommendationer Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med diabetes och mycket hög risk för hjärt-kärlsjukdom behandling med statiner (prioritet 1) erbjuda personer med diabetes och hög risk för hjärt-kärlsjukdom behandling med statiner (prioritet 2). Hälso- och sjukvården kan erbjuda personer med diabetes och måttlig risk för hjärt-kärlsjukdom behandling med statiner (prioritet 5).
Gunnar 55 år Typ 2 diabetes sedan 45 års ålder Tabl beh Hypertoni Kol 5,5 LDL 2,8 HDL 0,9 Apo B/A 1,0
Socialstyrelsens riktlinjer för behandling av diabetes typ 2 Tillstånd: Typ 2-diabetes och LDL-kolesterol över 2,5 mmol/l Åtgärd: Statinbehandling för primär prevention av hjärt-kärlsjukdom
Gunnar 55 år Typ 2 diabetes sedan 45 års ålder Tabl beh Hypertoni Atorvastatin 40mgx1 Kol 5,5 LDL 2,8 HDL 0,9 Apo B/A 1,0 Öka dos? Tillägg? Byte??
Övrig behandling Fenofibrat tycks minska den sammanlagda risken för hjärtkärlkomplikationer (kardiovaskulär död, hjärtinfarkt, stroke, koronar- och karotisrevaskularisering) (låg evidensstyrka). Bezafibrat tycks minska risken för koronarsjukdom (låg evidensstyrka). Ezetimibe improve-it studien, nu evidens (äntligen)
Stefan 25år Typ 1 diabetes sedan 7 åå Kol 5,7 LDL 2,9 HDL 1,1 Apo B/A 0,8
Socialstyrelsens riktlinjer för behandling av diabetes typ 1 Tillstånd: Typ 1-diabetes och LDL-kolesterol över 2,5 mmol/l Åtgärd: Statinbehandling för primär prevention av hjärt-kärlsjukdom (fra 45 år+)
Nya Riktlinjer Diagnostik av familjär hyperkolesterolemi Hälso- och sjukvården bör erbjuda barn och vuxna med kraftigt förhöjda nivåer av totalkolesterol eller LDL-kolesterol diagnostik av familjär hyperkolesterolemi med hjälp av kliniska undersökningar och familjehistoria eller DNAtest (prioritet 3). 150115 Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård, remissversion 13
Kaskadtestning av genetisk hjärt-kärlsjukdom Hälso- och sjukvården bör erbjuda kaskadtestning med klinisk eller genetisk undersökning för att identifiera genetisk hjärt-kärlsjukdom hos förstagradssläktingar till personer med familjär hyperkolesterolemi (prioritet 3). 14 150115 Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård, remissversion
Så hur ser det ut i stora världen???
ACC/AHA 2013 70=1,8 190=4,9
Recommendations for treatment targets for LDL-C EAS, ECC 2011
Recommendations for the pharmacological treatment of hypercholesterolaemia
Genes Primära; familjära hyperlipoproteinemier (0,5%) Sekundära; Diabetes Övervikt, fra bukfetma Alkohol Ppiller, betablockare, kortisol Njursjukdom, nefros Leversjukdom, biliär cirros Hypotyroidism, akromegali, hyperkortisolism
FH en ärftlig sjukdom Kolesterol och ärftlighet Ca 20 gener påverkar LDL-kolesterol Ca 50% bestäms av gener och 50% av miljö/livsstil. Ca 4-5 ovanliga mutationer som ökar LDL-kolesterol med 100-200%. I LDL-rec, apo-b, el PCSK-9 70% hittas av Klin Gen
FH FH-gener: LDLR ApoB PCSK-9 Cholesterol > 8 mmol/l LDL-cholesterol > 6 mmol/l Reduce LDL-uptake by liver Ischemic stroke Monogen Autosomalt dominant Mutations in genes affecting LDL uptake by the liver Peripheral artery disease Eur Heart J 2013 ;34(45):3478-90a.
Underdiagnostik och underbehandling Täckningsgrad - FH Eur Heart J 2013 ;34(45):3478-90a.
Obehandlad FH Ca 8-25x ökad risk kranskärlssjukdom Hjärtinfarkt 50% av män < 50 års ålder och 50% av kvinnor < 60 års ålder Endast 30% lever till 70 års ålder Marks D et al. Atherosclerosis 2003;168:1-14. Austin MA et al. Am J Epidemiol 2004;160:421-29.
FH behandlingsbart Versmissen J et al. BMJ 2008;337:a2423
FH en behandlingsbart dödlig sjukdom HoFH Sen statin HeFH Icke-FH Tröskel för kranskärlssjukdom Tidig statin 10 20 30 40 50 60 Ålder (år)
Diagnoskriterier (DLCN, WHO) Alt DNA-prov
Xantom över leder
Arcus senilis
Målvärden LDL <3.5 mmol/l barn LDL <2.5 mmol/l vuxna LDL <1.8 mmol/l vuxna a. aterosklerotisk CVD b. diabetes c. obehandlad > 40 år Högst 20% når målvärden Eur Heart J 2013 ;34(45):3478-90a.
51 årig kvinna Hyperlipidemi - Ej tålt statiner fått minnesproblem(?) Fader död i 57 åå hjärtinfarkt, farbroder 55 åå. Kol 11,5 LDL 7,8 HDL 1,2 TG 7,9 Crestor 40mg Kol 7,0 LDL 4,4 HDL 1,4 TG 4,7 Ezetrol 10mg läggs till Kol 5,5 LDL 2,9 HDL 1,4 TG 3,3
51 årig kvinna Gen; visar Sitosterolemi (= Fytosterolemi) Auto rec, ovanlig ca 100 fall worldwide, men stort mörkertal ty misstolkas som vanlig hyperlipidemi. Hyperabsorption av och sänkt biliär exkretion av växt-steroler. (Växtsteroler ska ej tas upp, kan ej användas av humana celler) Höjda växtsteroler campesterol och sitesterol Hyperkolesterolemi, atheroscleros, leverprover o xantom. Ezetimib (Ezetrol) indikation. Hämmar upptaget. +diet=ej växtfetter!
Behandling
Effekt av sänkning av LDL
Summary lifestyle changes
Terapi - Farmaka Statiner Ezetimib Fibrater Resiner Fiskolja Anti-vampyrika
Statiner simvastatin, rosuvastatin, atorvastatin, pravastatin, fluvastatin 1-handsval. Kol ned 20-55%, om högdos statin & TGs > 2,8 även effekt på TGs. HDL upp 5-10%. Stein et al 1998 1st handval atorva, effektivast rosuvastatin. Bieffekt myopati def som CK upp x10, sätt ut om x5. 0,01% drabbas.
Ezetimib hämmar kolesterolreceptorn i tarm; NPC1L1 LDL ned 15-20% i komb med Statin Sänker Kol mer i komb med statin än statin i högdos, 10+10>80 Atorva Inga allvarliga bi IMPROVE-IT-studien. Sänker mortalitet i hjärtinfarkt och stroke. (34-32% vs bara simva, =6%), sek profylax, LDL ned till 1,4.
Fibrater Fenofibrat, bezafibrat, gemfibrozil ökar LPL-aktivitet (ökad lipolys) och sänkt syntes av VLDL i liver TGs ned 40%, HDL upp 10%, 0% Chol. Frick et al 1987 1-handsval om isolerad hypertriglyceridemi. Fenofibrat starkast och minst interaktion med statiner. Bergman et al 2004 Bieffekter GI-problems, leversvikt, gallsten Kontraindicerat om njur el leversvikt
Gallsyrebindare Kolestyramin, Kolestipol, Kolesevelam Kol ned 15-25% men ofta ökat TG Beil et al 1982 Bieffekter fra GI, samt kan binda div mediciner i tarmen
Fiskolja Nutrienter Omega-3-Fatty-Acids TGs ned 50%, VLDL ned 40%, HDL upp 10%, men LDL upp till 50%. Harris et al 1997 Anti-Vampyrica Vitlök Metaanalys ½-1 klyfta/dag, Kol ned 9% Warshafsky et al 1993 Nötter Valnöt 18 män, 4 v, 20% av dagligt kaloriintag som valnötter, Kol ned 12%. Sabaté et al NEJM 1993;328:603-607
Alkohol and HDL Alkohol ökar HDL dosberoende 39 g alkohol (½ flaska vin)/dag i 6 veckor ökade HDL 0,2 mmol/l, påverkade ej Kol, TG, el LDL. (1) 1 Öl/dag (13,5g alkohol) i 6 veckor ökade HDL 0,05 mmol/l, påv ej övriga mått. (2) (1) Thornton et al (2) McConnell et al
PCSK-9-hämmare monoklonala antikroppar PCSK-9 degraderar LDLrec Evolocumab (Repatha), Alirocumab (Praluent), Bococizumab
188=4,9 113=2,9
Evolocumab 120=3,1 50=1,3 Sabatine et al Efficiacy and safety of evolocumab in reducing lipids and cardiovascular events NEJM 2015;372:1500-9
Evolocumab Kardiovaskulära events Sabatine et al Efficiacy and safety of evolocumab in reducing lipids and cardiovascular events NEJM 2015;372:1500-9
Senaste Rek
LDL-Aferes Nationella nätverket för familjär hyperkolesterolemi: Patienter med Homozygot Familjär Hyperkolesterolemi. Patienter med Heterozygot Familjär Hyperkolesterolemi som trots maximal läkemedelsbehandling (högdos statin + ezetimibe) har LDL- C över 5.2 mmol/l. Patienter med Heterozygot Familjär Hyperkolesterolemi med CHD eller diabetes som trots maximal läkemedelsbehandling har LDL-C över 4,2 mmol/l. Familjär hyperkolesterolemi diagnostiseras med etablerade kliniska kriterier eller med genetiskt test.
Subvention ej samma som rek!
Lipidmottagning (Endo+Kard+Klin Gen) Nya rekommendationer Genetisk Analys billigare Nya Mediciner Ny lipidmottagning