Kvalitet och utveckling av Rehabilitering inom socialtjänsten

Fakulteten för samhälls- och livsvetenskaper Institutet för Kvalitets- och Utvecklingsarbete Bengt G Eriksson Lena Ede Berndt Fagrell Britt-Marie Johansson Kvalitet och utveckling av Rehabilitering inom socialtjänsten KUR-projektet i Forshaga kommun IKU-rapport 2005:4

Bengt G Eriksson Lena Ede Berndt Fagrell Britt-Marie Johansson Kvalitet och utveckling av rehabilitering inom socialtjänsten KUR-projektet i Forshaga kommun Författarna IKU-rapport 2005:4

Bengt G Eriksson, Lena Ede, Berndt Fagrell och Britt-Marie Johansson. Kvalitet och utveckling av rehabilitering inom socialtjänsten KUR-projektet i Forshaga kommun. IKU-rapport 2005:4 ISSN 1651-2138 Författarna Distribution: Karlstads universitet Institutionen för samhällsvetenskap Social omsorgsvetenskap Institutet för kvalitets- och utvecklingsarbete (IKU) 651 88 KARLSTAD Tryck: Universitetstryckeriet, 2005

Sammanfattning Ädelreformen i början av 90-talet innebar att kommunerna fick ett ökat rehabiliteringsansvar för äldre och funktionshindrade. I långt större utsträckning än tidigare anställdes särskild rehabiliteringspersonal, t. ex. sjukgymnaster, och inom socialtjänsten skapades enheter för rehabilitering. Flera utredningar som publicerats de senaste åren framhåller rehabiliteringsuppgiften som en mycket viktig del av socialtjänstens verksamhet. I Forshaga kommun byggdes en särskilt organisation för rehabilitering upp inom socialtjänsten. Som ett resultat bl. a. av det sena 90- talets ekonomiska knapphet har verksamheten i Forshaga omformats och ett förändringsarbete pågått under flera år. Denna rapport speglar förändringarna inom rehabiliteringsverksamheten i Forshaga kommun. Den dokumenterar KUR-projektet 1, vars ursprungliga syfte var att granska och värdera rehabiliteringsverksamheten inför eventuella politiska omprioriteringar. Projektet har delvis behållit detta syfte, men har också kommit att sammanfalla med ett organisatoriskt och innehållsligt förändringsskede inom rehabiliteringsverksamheten. Själva rapporten är ett uttryck för detta, genom att den beskriver hur rehabiliteringspersonalen bedrivit förändringsarbetet och hur brukarna påverkats. Som brukare definieras i det här sammanhanget såväl de äldre och funktionshindrade som får del av rehabilitering som personalen i hemtjänsten vilka har en brukarrelation till rehabiliteringsverksamheten genom bl. a. att de får handledning och konkret hjälp med insatser hos äldre och funktionshindrade. Undersköterskor och vårdbiträden har besvarat en enkät om rehabilitering och begreppet rehabiliterande förhållningssätt. En majoritet anser sig arbeta rehabiliterande (arbeta för att brukarna ska kunna klara sig mera själva). Att praktisera hjälp till självhjälp är den vanligaste strategin, eller att ge träning och vägledning, respektive uppmuntran och beröm. Hinder för att kunna arbeta rehabiliterande finns också, de vanligaste är brist på tid eller att brukaren själv inte vill delta. Ca två tredjedelar av de svarande hade haft kontakt med kommunens rehabiliteringsenhet det senaste året, en kontakt som en majoritet ansåg hade fungerat bra eller mycket bra. Kritik förekom också, bl a mot att den särskilda rehabiliteringsverksamheten Solåker lagts ned. Ett knappt tiotal äldre har intervjuats om sina erfarenheter av rehabilitering. De är genomgående positivt inställda, såväl till den vardagsrehabilitering som undersköterskor och vårdbiträden ger i de äldres egna bostäder som till dagvistelser på rehabiliteringsenheten Lintjärn. Förmågan att delta varierar, 1 Kvalitets- och Utvecklingsarbete inom Rehabiliteringsverksamheten i Forshaga kommun, (KUR) 1

från enkla övningar och social samvaro till regelrätt träning. Frågor om hur handläggning, bedömning och beslut om insatser går till är oklar för flertalet intervjuade. Rehabiliteringspersonalen har, inom ramen för ett EU-stött projekt, arbetat med att granska och förändra de viktigaste processerna i sin verksamhet. Det har skett vid återkommande samlingar och med hjälp av s. k. processkartor, eller flödesscheman, som visar varje delmoment i detalj och som därmed också ger möjlighet till ifrågasättande och förändring. En viktig utgångspunkt har varit att personalen själv bör driva förändringsarbetet. Innehåll och struktur i detta arbete åskådliggörs konkret i ett större avsnitt av rapporten. Tanken är att redovisningen ska kunna inspirera också andra kommuner som befinner sig i situationer liknande den i Forshaga. 2

Förord Institutet för kvalitets- och utvecklingsarbete (IKU) vid Karlstads universitet har till uppgift att bidra i en kunskapsbaserad utveckling av socialtjänsten i Värmlands kommuner. I institutets rapportserie publiceras resultat från projektarbeten med utgångspunkt i sådana kunskaps- eller utvecklingsbehov inom socialtjänsten som också har ett generellt intresse och som kan bidra till långsiktig kunskapstillväxt. Studierna utförs självständigt och utifrån ett grundläggande vetenskapligt förhållningssätt. Socialtjänstens vård- och omsorgsverksamheter har efter Ädelreformen ett utökat ansvarsområde när det gäller insatser för rehabilitering riktade till äldre och funktionshindrade. Det innebär att man ska öka människors förmåga att återskapa som mycket som möjligt av sin kapacitet efter sjukdom eller olyckfall, t. ex. stroke eller benbrott. Mera generellt handlar det om att bromsa den process av minskande förmågor som oftast följer med ålderdom och funktionshinder. Ett fungerande vardagsliv av så god kvalitet som möjligt är målet. I Forshaga kommun har den kommunala rehabiliteringsverksamheten under en längre tid varit i fokus för uppmärksamheten. Det har bl. a. resulterat i det gransknings- och utvecklingsprojekt som redovisas i denna rapport KURprojektet. Rehabiliteringsverksamheten i det kommunala arbetet har granskats ur olika perspektiv och framför allt förändrats fortlöpande, med ambitionen att med bibehållen hög kvalitet anpassa verksamheten till krympande ekonomiska ramar. Rapporten, som har författats av Bengt G Eriksson och Lena Ede vid IKU samt Britt-Marie Johansson och Berndt Fagrell från Forshaga kommun, inriktas på att beskriva det utvecklings- och förändringsarbete som Forshaga kommun bedrivit inom rehabiliteringsverksamheten under en flerårig period i början av 2000-talet. De konkreta metoder som använts dokumenteras utförligt. Tanken är att redovisningen även ska kunna utgöra en inspirationskälla för andra kommuner i likartade situationer som Forshaga. Även mera traditionella undersökningar, där brukare och personal får komma till tals, redovisas i rapporten. IKU, Karlstads universitet, januari 2005 Bengt G Eriksson Föreståndare 3

Innehåll!!" #$ %& '(! " #! $ %! &! # )! &'$( & & &) * &#+ $ " *+&, -, #./$!!" $" 0 +!" # 1/"!!2&,!$ ($( - ( (!$! #. -( # 3 5

1. Inledning Socialtjänsten är genom sin äldreomsorg och vård den mest betydelsefulla samhällsaktören för de äldres välfärd. Genom olika former av insatser medverkar socialtjänsten till de äldres livskvalitet och bidrar till att utifrån förutsättningarna ge dem en god färd genom livet (Swedner, 1996). Den demografiska utvecklingen, men även livsstils- och hälsomässiga förändringar i befolkningen innebär att en större andel äldre kan behålla sitt vardagsliv någorlunda intakt, trots sociala förluster och brister i hälsan. En väl fungerande kommunal rehabiliteringsverksamhet blir då för många en kritiskt resurs för att kunna bibehålla eller återfå sin funktionsförmåga, alternativt att forma ett vardagsliv utifrån nya förutsättningar. Denna rapport återspeglar ett skede av förändringar inom rehabiliteringsverksamheten i en värmländsk kommun, Forshaga. Den tydliggör villkor som delas av många kommuner, där organisatoriska förändringar blir ett medel för att möta ökande behov i relation till otillräckliga resurser. I detta fall i kombination med en hög politisk ambitionsnivå och verksamhetsföreträdarnas föresatser att trots allt utveckla verksamheten. Därför redogör rapporten också, och kanske i första hand, för praktiska aspekter av konkret utvecklingsarbete, snarare än att anlägga ett kritiskt perspektiv. 7

2. Bakgrund till rehabiliteringsprojektet KUR Nationell utveckling Enligt regeringens proposition 1997/98:113 Nationell handlingsplan för äldrepolitiken upplever allt fler äldre att de har god hälsa, men för den skull inte frånvaro av sjukdom. Det har även gjorts ett flertal undersökningar som visar att allt fler vill bo kvar i sin tidigare bostad så länge som möjligt. Riksdagen beslutade 1997 om riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården (Prop. 1996/97:60, prioriteringsdelegationen, 2000). Fyra prioriteringsgrupper urskiljs. I prioriteringsgrupp I finns människor med nedsatt autonomi och i prioriteringsgrupp II ingår rehabilitering/habilitering. En uppföljning av riksdagens beslut presenterades genom prioriteringsdelegationens slutbetänkande Prioriteringar i vården (SOU, 2001:8). Bland det första som kunde konstateras var att propositionen och riksdagsbeslutet om prioritering av vården var tämligen okänt för sjukvårdshuvudmännen och då framför allt kommunerna. Man kunde dock senare konstatera att utvecklingsarbetet har intensifieras i dessa frågor. Huvudansvaret för att föra prioriteringsprocessen vidare vilar på sjukvårdshuvudmännen och nya krav ställs på politikerrollen. Det är därför än viktigare att få fram relevanta och jämförbara mät- och uppföljningsdata. Det är naturligtvis en tjänstemannauppgift att förse politikerna med bra och väl genomarbetade underlag för att få bra beslut (Håbring & Westlund, 2001). En nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården antogs av riksdagen 2000. (Regeringens prop. 1999/2000:149). I denna betonas speciellt äldre människors möjligheter till ökat inflytande över hälso- och sjukvården. Man konstaterar även att Sluten vård vid sjukhus ersätts av öppen vård, ofta i hemmet. I de flesta fall innebär det effektivitetsvinster också ur ett medicinskt perspektiv att vården och rehabiliteringen förläggs till hemmiljö (a.a. sid.18). För kommunerna i Värmlands län följer utvecklingen i stort sett det nationella mönstret. I och med Ädelreformen som trädde i kraft 1 januari 1992 tog Värmlands kommuner över sjukvårdsansvaret för personer i särskilt boende 2. Ansvaret innefattade även personer äldre än 7 år i ordinärt boende, som hade insatser från den kommunala socialtjänsten. Sjukvårdsansvaret sträcker sig upp till läkarnivå. För läkarinsatser svarade och svarar fortfarande Landstinget. Detta innebar att rehabiliteringsansvaret vilar både 2 Med särskilt boende menas gruppboende och servicehus 9

på landstinget och på kommunerna. En del av Landstingets rehabiliteringspersonal övergick 1992 till kommunen, såsom arbetsterapeuter, sjukgymnastbiträden och arbetsterapibiträden. Efter denna korta resumé av utvecklingen på det nationella planet övergår vi till att beskriva utvecklingen i Forshaga kommun. 10

3. Forshaga kommun och socialtjänstens rehabiliteringsverksamhet 3.1. Forshaga kommun Forshaga är en kommun med relativt sett ung befolkning i jämförelse med andra kommuner både i länet och i riket (se fig. 1). Det innebär att kommunen har en hög andel barn och ungdomar i förhållande till antalet 65- åringar och äldre. % av befolkningen i resp. kommun 0,2 0,18 0,16 0,14 0,12 0,1 0,08 0,06 0,04 0,02 0 Åldersfördelning Värmlands kommuner Arvika Eda Filipstad Forshaga Grums Hagfors Figur 1: Andelen äldre i befolkningen, i Värmlands kommuner. Källa: SCB, 2002. Hammarö Karlstad Kil Kristinehamn Munkfors Storfors Sunne Säffle Torsby 65-79 Som framgår av figuren har tre Värmlandskommuner, Forshaga, Hammarö och Kil, en betydligt lägre andel äldre än de övriga. Detta gäller såväl personer 80 år och äldre som den totala andelen innevånare 65 år och äldre. Forshaga är även en kommun med relativt sett liten areal. Kommunen tillhör de mindre i länet sett till ytan. Antalet innevånare är 11 449 (SCB, 2002). En jämförelse i diagramform, mellan ett urval värmländska kommuner, visar tydligt dessa skillnader. 80+ Årjäng 11

25 1400 20 15 10 1200 1000 800 600 Personer 65 år och äldre i % Personer 80 år och äldre i % Landareal kvkm 5 0 25 11 57 33 33 Kil Forshaga Grums Sunne Hammarö 400 200 0 Innevånar e/kvkm Figur 2: Andel i befolkningen 65 år och äldre samt 80 år och äldre i relation till yta, i några värmländska kommuner. Källa: SCB, 2002. Stort behov av omfattande stödinsatser En jämförelse har gjorts mellan fem kommuner vad gäller till exempel stödinsatser för personer med stöd av LSS (lag 1993: 387 om stöd och service till vissa funktionshindrade) 3 och där visade det sig att Forshaga har en hög andel ärenden med framför allt personlig assistans, LASS (lag 1993:389 om assistansersättning). Dessa författningar innehåller föreskrifter om ersättning av allmänna medel till vissa funktionshindrade för kostnader för personlig assistans, som i sin tur har betydelse för rehabiliteringinsatserna då flera av de personer som är berättigade till hjälp enligt LASS har stort behov av sådana insatser. De kommuner mellan vilka jämförelsen gjorts är relativt lika i innevånarantal medan den socioekonomiska strukturen skiljer sig en hel del dem emellan. 3 LSS-verksamheten vilar på ett särskilt regelverk: Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (SFS 1993:387). Lagen definierar vilka grupper ( personkretsar ) som har rätt till vissa särskilda insatser. Med utgångspunkt i LSS har kommunerna skapat resurser för att stödja dessa grupper, som en del av socialtjänstens verksamhet. 12

LSS-LASS 70 60 50 40 30 20 Antal omsorgsboen den (LSS) inkl. kottid Antal LASSärenden med sjuksköterske insatser Sunne och Hammarö har ej uppgifter som är 10 0 KIL FORSHAGA GRUMS SUNNE HAMMARÖ Figur 3: Antal platser i omsorgsboenden enligt LAS samt antal LASS-ärenden med sjuksköterskeinsatser, i några Värmlandskommuner. Källa: Verksamhetsansvariga i respektive kommun, 2003. Socialtjänstens ledningsorganisation Social- och omsorgsnämndens ledningsgrupp består av samtliga enhetschefer, nämndsekreterare, medicinskt ansvarig sjuksköterska, kvalitetsutvecklare samt socialchef. Gruppen leder arbetet och bereder ärenden rörande övergripande frågor. Dessutom finns ledningsgrupper för äldreomsorgen, individ- och familjeomsorgen samt för stöd och service, där både LSS, LASS, gruppboenden, omsorgen och flyktingenhet ingår. Dessa grupper handlägger frågor av verksamhetskaraktär som är specifika för respektive områden. Både förvaltningsledningen och verksamhetsgrupperna sammanträder i anslutning till nämndsammanträden en gång per månad. Rehabiliteringsverksamheten spänner således över minst två verksamhetsområden, äldreomsorgen samt stöd och service. 3.2. Rehabiliteringsverksamhetens utveckling och omfattning Rehabiliteringsverksamheten i Forshaga kommun har efter Ädelreformen i början av 1990-talet utvecklats och förändrats i flera steg. Till att börja med var omfattningen liten. Sjukgymnastinsatser köptes till en del av en tjänst av Landstinget. Detta köp upphörde 1997 då en sjukgymnast anställdes i kommunal regi. Verksamheten utvidgades till 1,75 sjukgymnasttjänst 1 juli 13

2000. Av besparingsskäl gjordes år 2002, 0,75 tjänst vilande i samband med att den ordinarie befattningshavaren var tjänstledig. Under 1997 startades även en rehabiliteringsavdelning, som uttryck för en tydlig politisk markering att rehabilitering var ett prioriterat område (Kommunförbundet, 2000). Betoningen på hemrehabiliteringsverksamheten var tydlig. Socialnämnden antog 1997, efter ett utvecklingsprojekt som pågått sedan 1994, särskilda mål för rehabiliteringsverksamheten. Sammanfattningsvis innebar dessa mål: att tidiga och allsidiga rehabiliteringsresurser skulle erbjudas den enskilde utifrån skilda perspektiv (bl. a. medicinska, sociala och psykologiska) att rehabiliteringsverksamheten skulle samordnas och inordnas i en sammanhållen vårdkedja att personalens kompetens skulle utvecklas att personal och anhöriga skulle få handledning och information att samverkan mellan huvudmännen skulle utvecklas Som en följd av dessa mål har rehabiliteringsverksamheten genomgått ytterligare förändringar under andra hälften av 90-talet. En omorganisation år 2000 samlade all rehabilitering i en särskild enhet, som bl. a. också innefattade ett korttidsboende med särskild inriktning mot rehabilitering, dagverksamhet, sjukgymnastik samt arbetsterapi med hjälpmedelshantering. Verksamheten bedrevs i särskilda lokaler och under ledning av en enhetschef. Rehabiliteringsverksamheten 2000 Enhetschef Korttidsplatser Fyrklövern U-gården Rehabiliteringsplatser Solåker Arbetsterapeuter 3,0 åak Sjukgymnaster 1,75 åak Dagrehabilitering 10 platser 6 platser Biträden 2,48 åak Biträden 2,02 åak Figur 4: Rehabiliteringsverksamhetens organisation i Forshaga kommun år 2000. I det fortsatta utvecklingsarbetet uppstod nya kunskapsbehov och obesvarade frågor: Vad innebär det att arbeta med ett rehabiliterande förhållningssätt? Hur kan skilda traditioner och kulturer från rehabilitering, vård och 14

omsorg användas för att utveckla och berika rehabiliteringsverksamheten? Behöver målen revideras? Vad innebär de ekonomiska aspekterna? I vad mån utgör enheten en resurs för hela kommunen? Hur tillgodoses det politiskt beslutade kravet att verksamheten ska ha kunden i fokus? Dessa frågor, tillsammans med behovet av en omsorgsfull kartläggning av rehabiliteringsverksamheten i sin helhet, strukturerades och sammanfördes till ett kvalitetsutvecklingsprojekt som kom att kallas KUR kvalitets- och utvecklingsarbete inom rehabiliteringsverk-samheten i Forshaga kommun. Från idé till handling drevs projektet av dåvarande MAS och kvalitetsutvecklaren i kommunen som tillsammans med IKU skissade på arbetsformerna. Ett flertal diskussioner hölls och så småningom formades projektet. Under tiden bytte en del befattningshavare tjänster. MAS slutade sin anställning och kvalitetsutvecklaren erhöll den nya MAS-tjänsten. Samtidigt tillsattes en enhetschef för rehabiliteringsenheten som därmed tillkom i gruppen. Däremot har inte den nya kvalitetsutvecklaren i kommunen ingått i projektet som helhet. (Endast i EU-delen.) IKU har förändrat sin personalsammansättning under tiden och projektet har bytt handledare. Dessutom har projektet försenats av olika anledningar, bl.a. har en av deltagarna varit långtidssjukskriven. Projektet innehöll olika delar och en av dem var personalutveckling. För detta ändamål söktes och beviljades även Mål-3 medel från EU. Medel som till en del användes för studieresor till Norge respektive Danmark med två olika personalgrupper. Redovisning av resultatet från studieresorna sker under avsnitt 9 (se också metodavsnittet). Dessutom gjordes en kartläggning av utbildningsnivån som skall ligga till grund för vidareutveckling av rehabiliteringspersonalens fortsatta kompetensutveckling. Den 1 januari 2002 lades den särskilda avdelningen för rehabilitering ned och platserna integrerades med den korttidsavdelning för s.k. växelvård som finns i kommunen. Samtidigt utökades dessa platser från 8 till 12. Anledningen till detta var ett vikande behov och att det inte fanns sökande till det antal platser som fanns för enbart rehabilitering. Samtidigt fanns även en besparingspotential i nedläggningen. Samtliga anställd personal erbjöds arbete inom annan verksamhet i kommunen. Den nya organisationen för rehabiliteringsverksamheten fick under 2003 följande form: 15

Rehabiliteringsverksamheten 2003 Enhetschef Korttids/rehabplatser Fyrklövern U-gården Arbetsterapeuter 2,3 åak Sjukgymnast 1,0 åak Dagrehabilitering 14 platser Biträden 2,02 åak Biträden 1,0 åak Figur 5: Rehabiliteringsverksamhetens organisation i Forshaga kommun år 2003. För närvarande finns ca 80 personer som aktivt får rehabiliterings- och hjälpmedelsinsatser. Då är inte medräknat de som enbart har fått t.ex. ett gånghjälpmedel eller annat tekniskt hjälpmedel utan endast de som har ett flertal insatser och där besök eller annan typ av kontakt sker minst en gång per månad. Den vanligaste typen av sjukdom eller funktionsnedsättning som kräver rehabiliteringsinsatser är stroke och höftledsoperationer. 16

4. Syftet med projektet Det fanns ett behov av att följa upp Social- och omsorgsnämndens beslut 1997 att prioritera rehabiliteringsverksamheten för att se vad som är gjort, vad som återstår samt hur insatserna skall inriktas. Detta för att kunna genomföra nämndens beslut, eller se om beslutet borde upphävas, revideras eller förnyas på annat sätt. Syftet med projektet var alltså att få underlag för uppföljning av det politiska beslutet och samtidigt få ett styrinstrument för resurstilldelning (kompetens, budgetfördelning m.m.) samt praktiska riktlinjer inom rehabiliteringsverksamheten. En annan viktig del var att ta reda på om brukarna/omsorgstagarna upplevde att de fick sitt behov av rehabilitering tillfredsställt. Då inberäknat både hjälpmedel, dagverksamhet, korttidsrehabilitering samt hemrehabilitering. Ytterligare gällde det att följa upp verkställighetsledet genom att undersöka om den personal som skall utföra rehabiliteringsinsatserna har de förutsättningar som krävs för att brukarna skall tillhandahållas den rehabilitering de har behov av. Syftet var även att se om kommunen följer de nationella riktlinjerna som finns vad gäller prioriteringar inom vården samt om man baserar besluten på vetenskap och beprövad erfarenhet. Det vill säga att nämnden följer den forskning som bedrivs och tar lärdom av den i sina beslut om verksamhetsutveckling. Som framgått har syftet delvis förskjutits till följd av de återkommande förändringarna i verksamheten. Rapporten speglar därför också ett förändringsskede inom rehabiliteringsverksamheten i Forshaga kommun. 17

5. Om rehabilitering 5.1. Dagsläget I Sverige uppgår nu antalet äldre (över 65 år) av befolkningen till över 1,5 miljoner. Framförallt har andelen personer över 80 år ökat. Mellan åren 1980-1997 var ökningen 170000 personer. Från 1997 till 2000 ökade antalet personer över 80 år med ytterligare drygt 100000 personer. Generellt sett lever våra äldre fler år med förhållandevis god hälsa. Behovet av vård kvarstår dock även om det har skjutits fram för att komma allt senare i livet (Runesson & Eliasson-Lappalainen, 2000). Äldre personer speciellt de över 80 år är de största konsumenterna av sjukvård i Sverige (Lilja, 2001) vilket ska ses i ljuset av den stora och viktiga förändring som skett inom svensk äldrevård, nämligen att den geriatriska sjukhusvården minskat kraftigt under 1990-talet. Antalet sjukhusplatser inom geriatrik minskade mellan 1990 och 1997 från drygt 11.000 till knappt 4.000 platser. Den genomsnittliga vårdtiden vid dessa platser minskade från 52 dagar år 1992 till 22 dagar 1996 (Szebehely, 2000). Det betyder att gamla idag oftare än tidigare lämnar sjukhuset med kvarstående vårdbehov. Inget fog finns för att antalet dagar ökat. Snarare minskat. De kraftiga neddragningarna av vårdresurser vid sjukhusen har bidragit till att kommunerna fått svara för en allt större del av den samlade vården och omsorgen, i synnerhet för de äldre. De kortare vårdtiderna på sjukhusen och minskningen av platser inom geriatrik och rehabilitering har inneburit att alltmer av rehabiliteringen sker utanför specialistsjukvården, närmare hemmet eller i hemmet (Gurner & Wånell, 2000, Lilja, 2001). Som en följd av detta har den kommunala hemtjänsten mer och mer kommit att hjälpa färre gamla, men med större hjälpbehov, under fler timmar än tidigare (Stark & Regnér, 2001). Personaltätheten har dock inte ökat i takt med den ökade vårdtyngden, och relativt lite är känt om konsekvenserna för personal och hjälptagare av dessa förändringar (Gustafsson & Szebehely, 2000). Genom att utvecklingen av rehabiliteringsinsatser för äldre har gått från rehabilitering i institutionaliserade former till rehabilitering i hemmiljö har närstående och hemtjänstpersonal fått en central roll för de äldres möjligheter att kunna bo kvar hemma och samtidigt rehabiliteras (Lilja, 2001, Nationella handlingsplanen för äldrepolitiken, 2001). Att äldre är en grupp som idag inte får den rehabilitering de behöver visas i ett flertal studier (se bl. a. Lilja, 2001, Gurner & Wånell, 2000). I en studie av hemmaboende äldres behov av rehabilitering framkom att drygt hälften bedömdes ha icke tillgodosedda rehabiliteringsbehov (Nationella handlingsplanen för äldrepolitiken, 2001). Bland de äldre själva i denna grupp var det ungefär hälften som samtyckte med bedömarna om att de hade 19

ett rehabiliteringsbehov, medan de övriga inte ansåg att de hade något behov av rehabilitering. Detta antyder omfattningen av rehabiliteringsbehoven bland den äldre befolkningen, men också att det kan finnas skilda uppfattningar om och hur de bäst tillgodoses. Framförallt belyser studien att frågan huruvida den äldre skulle ha nytta av en rehabiliteringsinsats allt för sällan ställs. Det innebär att rehabiliteringsbehovet inte identifieras i behovsbedömningen. Inte heller vid utskrivning från sjukhus. Dessutom framkommer ett stort behov av att organisera rehabiliteringsresurserna på ett mer rationellt sätt. För att kunna nå ut med rehabiliteringsinsatser måste rehabiliteringspersonalen arbeta med och via de anhöriga och hemtjänstens vårdbiträden (a.a.). 5.2. Ansvarsfördelningen Ansvaret för rehabilitering av äldre fördes över till kommunerna i samband med Ädelreformen. Tidigare fanns yrkeskategorin sjukgymnaster knappt alls i kommunal tjänst. De arbetade i huvudsak polikliniskt (Gurner & Wånell, 2000). Även om det formella ansvaret är klart finns otydligheter i ansvarsfördelningen mellan kommun och landsting, speciellt beträffande ansvaret för hemsjukvården. Kommunens rehabilitering bör vara en väl integrerad del av det team som omger de äldre med stora vård- och rehabiliteringsbehov, såväl i det särskilda boendet som i ordinärt boende (a.a.). Vikten av att alltid bedöma behov av rehabilitering i relation till behov av bistånd framhåller Lilja (2001) som poängterar betydelsen av att om rehabiliteringsinsatser sätts in så tidigt som möjligt minskar behovet av vård och omsorg på längre sikt. Men kommunernas ekonomiska problem har inneburit besparingar, som har medfört att hemtjänstens möjlighet att tillgodose andra än kroppsliga behov har krympt (Alaby, 2002). Städning och andra insatser i hemmet utförs allt mer sällan och det som har med självförverkligande att göra finns inte längre tid till. En effekt av detta blir att de äldre/funktionshindrade förlorar kontakten med omvärlden. De får inte hjälp som stärker deras sociala identitet i de roller som är betydelsefulla för deras självbild. Erfarenheter visar att patientidentitet och en allt mer passiv hjälptagaridentitet utvecklas av det sätt som omvårdnaden invaderar individens vardag, vilket leder till att hennes sociala rörlighet avtar (a.a.). Svårigheten att se helheten kan bero på att verksamheten styrs av två lagar, Socialtjänstlagen (SoL) samt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) (Gurner & Wånell, 2000). Insatserna sker splittrat och utan inbördes samordning vilket medför att vårdbiträdet får motstridig information via biståndsbeslutet respektive via handledningen från sjukgymnasten eller arbetsterapeuten. Om biståndsbedömningen frikopplas från medicinska- och rehabiliteringsaspekter kan det bl. a. leda till följande (Gurner & Wånell, 2000, s. 25): 20

biståndsbedömningen fokuserar på hjälp i stället för på hjälp till självhjälp personen beviljas särskilt boende utan att ha fått ordentlig hjälp i sin hemmiljö personen beviljas korttidsboende utan genomtänkta mål för vistelsen vårdbiträdet får inte den tid som krävs för att arbeta med ett rehabiliterande förhållningssätt 5.3. Rehabilitering Rehabilitering innebär att genom träning och andra insatser förbättra eller bibehålla förmågan att klara av sin vardag. Att ta tillvara det friska och förstärka det så att det sjuka blir av mindre betydelse och livskvaliteten höjs. Sjukdomen/skadan finns kanske kvar och åldrandet i sig innebär att vissa funktioner avvecklas, men ändå finns kanske möjligheten att rehabilitera till ett bättre liv. Personer som inte använder sina färdigheter tappar till slut förmågan att använda dem vilket i förlängningen innebär problem i utförandet av aktiviteter i det dagliga livet. Minskad förmåga att klara sina dagliga aktiviteter är en riskfaktor när det gäller att utveckla en depression. Nedsatt ADL-förmåga 4 hos personer innebär att man kan förutsäga en ökad risk för institutionalisering (Lilja, 2001). Det är därför viktigt att tidigt fånga upp de personer som löper risk att utveckla ADL-problem och sätta in rehabiliterande insatser omedelbart när behov uppstår samt direkt fortsätta redan påbörjad rehabilitering vid utskrivning från sjukvården. När nu patienterna vårdas allt kortare tid på akutsjukhusen ställer det högre krav på att den rehabilitering som påbörjats vid akutsjukhusen tas till vara och byggas vidare på när patienten kommer hem. Ibland kan det räcka med ett par dagars stillasittande och inaktivitet för att en upptränad gångförmåga ska tappas bort. Träning kan vara en av flera insatser för att nå målet, men rehabilitering handlar inte bara om att träna upp förlorade färdigheter utan också om att skapa möjlighet för den äldre att leva ett värdigt liv utifrån sin egen livssituation. Något som inte låter sig delas in i medicinska och sociala insatser (Lilja, 2001). Det krävs insatser som både fysisk rehabilitering och stimulans att utföra vardagssysslor. Men det handlar också om insatser som kan underlätta för den enskilde att trots tilltagande sjuklighet och funktionsnedsättningar uppleva sociala sammanhang som meningsfulla (Gurner & Wånell, 2000). För personer i de äldsta åldersgrupperna rör det sig om att både förbättra och att vidmakthålla sina förmågor (Gurner & Wånell, 2000). Det är en långsiktig och ständigt pågående process vars effekter sällan är synliga 4 Activity in Daily Life/Aktiviteter i det Dagliga Livet 21

förrän långt efter det att åtgärderna satts in (Lilja, 2001). En risk är att när äldre personers förmåga att klara av vardagen avtar så ser man det som en del av åldrandeprocessen och inte som något som går att åtgärda (a.a.). Sätts rehabiliteringsinsatserna in snabbt och följs upp har alla parter mycket att vinna. Den äldre kan med visst stöd behålla sina förmågor och på så sätt bevara sitt oberoende genom att klara sig själv under en längre tid. Samtidigt spar det tid för personalen som kan använda sina resurser på annat håll i verksamheten (Nationella handlingsplanen för äldrepolitiken, 2001). 5.4. Rehabiliterande förhållningssätt Likaväl som man har ett vårdande och hjälpande arbetssätt så kan omsorgsarbetet skötas med ett rehabiliterande förhållningssätt 5 (Lilja, 2001). Med det menas att på ett målinriktat och pedagogiskt sätt ta tillvara personens egna resurser och ge hjälp till självhjälp. Att väva in träning och aktivering i vardagen där de bästa träningsmöjligheterna finns. Allt som sker under dygnet har betydelse för rehabiliteringsprocessens förlopp. Därför kan inte rehabilitering isoleras till specifika avgränsade tillfällen i tid där insatserna utförs av speciell rehabiliteringspersonal. Rehabilitering kräver ett teamarbete där flera yrkesprofessioner är involverade och där även rehabiliteringstänkandet genomsyrar vardagen så att sambandet mellan att utföra vardagliga sysslor och rehabiliteringsinsatserna blir tydligt. Det leder till att alla personer som finns i individens vardag måste ha ett rehabiliterande förhållningssätt. Insatser som är snällt tänkta eller sparar tid kan fort leda till passivitet. Inaktivitet på grund av effektivisering, tidsbrist med mera skapar passiva omsorgstagare som i förtid blir helt beroende av personalen (a.a.). Om de personer som vårdar de äldre skall kunna arbeta utifrån ett rehabiliterande perspektiv, måste de både ha kunskap om vad ett rehabiliterande förhållningssätt innebär och möjlighet till individuell handledning från fall till fall (Nationella handlingsplanen för äldrepolitiken, 2001, Lilja, 2001). För att detta ska vara möjligt krävs utbildning både vad det gäller medicinsk och social kunskap såväl som om vad rehabilitering innebär för vård- och omsorgspersonalen samt för den äldre personen själv. Både teoretisk och praktisk kunskap krävs, därför blir också handledning en nödvändig del i vardagsarbetet. Vidare måste personalens arbetssituation inrymma möjligheter att verkligen arbeta på ett sådant sätt att rehabiliteringen understöds i stället för att underskattas (a.a.). 5 Se även IKU-rapport 2004:1 för en fördjupad diskussion om begreppet rehabiliterande förhållningssätt (Ede & Adolfsson, 2004). 22

5.5. Hinder Att rehabiliteringsbehovet bland äldre i ordinärt boende är stort fastslår man i den Nationella handlingsplanen för äldrepolitiken (2001). Även om personerna bedömdes ha förmågan att utföra olika sysslor gjorde det inte av olika skäl: hemtjänsten eller anhöriga hade oreflekterat tagit över sådant som den äldre själv kunde klara av personerna vågade inte göra en syssla därför att han/hon inte fått möjligheten att under trygga former testa sina gränser hemtjänsten gjorde hela sysslan därför att personen endast kunde utföra delar av sysslan Att andra tagit över sysslor visade sig kunna bero på flera olika saker. Det handlade dels om att de som skulle stödja den äldre ville vara snälla och hjälpa till eller att de inte visste att hjälpen snarare motverkade än ökade den äldres möjligheter att på sikt klara hela eller delar av sin vardag. Dels handlade det om hemtjänstpersonalens vana att arbeta på ett visst sätt i stället för att arbeta mer flexibelt (a.a.). Bristfälliga kunskaper, osäkerhet och rädsla att göra fel var orsaken till att man tog över och gjorde aktivteter åt personerna enligt Liljas studie (2001). Men bristen på tid är det största hindret för vårdbiträden och undersköterskor när de ska arbeta vardagsrehabiliterande (Gurner & Wånell, 2000, Alaby, 2002, Lilja, 2001). Exempelvis tar det längre tid att hjälpa den äldre att gå själv än att köra henne i rullstolen. Gurner och Wånell (2000) menar att det största problemet är att det saknas arbetsmetoder för hur man ska kunna stå bredvid och stödja den äldres förmåga att klara sig själv utan att detta tar den tid man inte har. Att utveckla arbetsmetoder för ett vardagsrehabiliterande arbetssätt som är genomförbart trots den tidsbrist som hör till vårdbiträdenas och undersköterskornas vardag i äldreomsorgen ser de som ett arbete av högsta prioritet. En annan svårighet, som man tar upp i den Nationella handlingsplanen för äldrepolitiken (2001) när det gäller att arbeta med ett rehabiliterande förhållningssätt är att den äldre själv inte vill. Men att personen säger sig inte vilja kan bero på andra orsaker är ovilja som exempelvis att den äldre: inte är beredd att förändra något i sin situation utan är nöjd som det är är rädd att säga ja till rehabilitering då det skulle kunna leda till att han/hon blir utan hjälp är rädd att önskemål om rehabilitering skulle kunna tolkas som klagomål 23

är rädd för att en förändring skulle kunna skapa en större otrygghet i vardagen menar att det är för sent att tänka på rehabilitering Men det kan också bero på maken/makan tycker att han/hon mister en viktig och meningsfull uppgift när han/hon inte längre kan hjälpa sin partner. 5.6. Framtiden En kraftfull satsning på rehabilitering i det ordinära boendet framstår som det allra viktigaste utvecklingsområdet. Som bas i hemrehabiliteringsarbetet ser man hemtjänsten (Gurner & Wånell, 2000). Om ett rehabiliterande arbetssätt ska kunna förankras krävs tilltäckligt antal rehabiliteringspersonal som kan handleda den vård- och omsorgspersonal som utgör basen i rehabiliteringsarbetet. Samverkan mellan biståndsbedömare och rehabiliteringspersonal ser man som ett viktigt utvecklingsområde (a.a.). Vardagsrehabilitering är en grundläggande del av rehabiliteringsarbetet och de humanitära vinsterna är uppenbara. Äldre har goda möjligheter att förbättra sina förmågor genom att vara mer aktiva. Rehabilitering handlar om livskvalitet och livskvalitet kan i absolut bemärkelse aldrig värderas i pengar även om flera studier visar att rehabiliteringsinsatser i form av tekniska hjälpmedel och anpassning av hemmiljön reducerade kostnader för äldres hemtjänst (Lilja, 2001). Efter dessa inledande avsnitt, som placerar in KUR-projektet i en verksamhetsmässig och teoretisk ram, övergår vi till att redogöra för projektet mer konkret. Det sker i följande avsnitt genom att en redogörelse för hur underlaget, datamaterialet för studien har samlats in, bearbetats och hur det redovisas i rapportens senare delar. 24

6. Studiens metod och genomförande 6.1. Utgångspunkter I detta avsnitt beskrivs projektets arbete när det gäller att samla in och arbeta med datamaterialet. Vi inleder med att behandla några grundläggande metodmässiga utgångspunkter som har väglett arbetet i dess olika skeden. Bottom-up-perspektivet Att anlägga ett bottom-up-perspektiv innebär att man försöker se verksamheten underifrån. Oftast tolkas det i socialpolitiska sammanhang som att man tar brukarnas eller klienternas perspektiv som utgångspunkt. Man försöker se och bedöma utifrån adressaternas synvinkel. I den här studien har vi tolkat bottom-up-perspektivet så att det i första hand är den konkreta, vardagliga verksamheten som studerats och där de närmast berörda (rehabiliteringspersonalen, personalen i hemtjänsten samt brukarna) varit våra sagesmän. Vissa delar av studien som snarare rört organisations- och verksamhetsutveckling har dock haft en tydligare vinkling mot socialtjänsten som organisation. Rehabiliteringsenheten som internresurs De samlade rehabiliteringsresurserna inom Socialtjänsten i Forshaga har omstrukturerats under projektets gång, som ett resultat av besparingar. Fortfarande är dock grundtanken att en samlad kompetens inom rehabiliteringsområdet ska finnas tillgänglig, dels för insatser i form av internkonsultation gentemot organisationen i övrigt, dels för direkta rehabiliteringsinsatser till brukarna. Rehabiliteringsenheten kan därför betraktas som en internresurs. I metodhänseende har vi utgått från detta, när det gäller de olika delundersökningarna i projektet. Flera metoder Rehabiliteringsområdet är omfattande och vittförgrenat. Det inkluderar behov och insatser av många olika slag (fysiskt, psykiskt, psykologiskt, socialt), från skilda kunskapsområden (sjukgymnastik, arbetsterapi, medicinsk vård, omvårdnad, omsorg) och på skilda nivåer (från förbättrad vardagsfunktion till träning av grundläggande ADL-funktioner). Som i andra sammanhang finns också här skilda kunskapsintressen representerade. Ett sätt att försöka fånga en så disparat verklighet är att använda flera olika metoder för datainsamling och analys, s.k. metodtriangulering (Denzin, 25

1978). På så sätt blir det studerade belyst från flera olika håll, vart och ett representerande en aspekt, ett perspektiv. I denna studie har vi dels använt en bred enkätundersökning, dels intervjuer med ett mindre antal brukare och dels integrerade former för reflektion över och utveckling av verksamhetens innehåll. Integrerat handlingsperspektiv En utgångspunkt har också varit att förena det utvärderande syftet med ett utvecklande. Projektet har dessutom i tiden sammanfallit med ett projekt för verksamhetsutveckling, delfinansierat genom EU. Det har därför inte alltid varit meningsfullt att skilja dessa båda åt, båda berör rehabiliteringsverksamheten och dess personal, verksamhetsinnehållet och brukarna. Därför omfattar redovisningen i denna rapport till dels också ett arbete som avsåg att utveckla verksamhetens innehåll, samtidigt som syftet var att granska denna verksamhet. Tillvägagångssättet ligger nära det aktörsperspektiv som Swedner (1996) förespråkar i samhälleligt förändringsarbete. Forskning bör, enligt Swedner, inte bara innefatta rollen som åskådare. Förändringsarbetet och det undersökande arbetet bör istället följas åt och komplettera varandra. 6.2. Datainsamling Dokumentstudier Den datainsamling som gjordes skedde genom sökningar på internet, bibliotek samt genom den litteratur som inkommer till verksamheterna från myndigheter såsom exempelvis Socialstyrelsen, svenska kommunförbundet m.fl. Politikerna i social- och omsorgsnämnden beslutade dels om rehabiliteringsverksamhetens mål samt fem år efter Ädelreformen även om uppföljning av densamma. Det skrivna material som finns i form av utredningar, PM och politiska beslut har vi också tagit del av. Enkätundersökning till hemtjänstpersonalen En viktig del i studiens dataunderlag inhämtades genom en enkätundersökning riktad till all hemtjänstpersonal i kommunen. Syftet med denna delundersökning var att få kunskap om vilken betydelse hemtjänstens personal tillmäter begreppet rehabiliterande förhållningssätt, i vilken utsträckning och på vilket sätt man i realiteten arbetar rehabiliterande samt i vilken utsträckning den speciella rehabiliteringsenheten utgör en resurs i detta sammanhang. 26

Ett enkätformulär utarbetades inom projektgruppen (se bilaga 1) och distribuerades genom socialtjänsten, tillsammans med ett följebrev (se bilaga 2). Undersökningens urvalsram (Rosengren, 1971) definierades som samtliga anställda, medan undersöknings-populationen bestämdes till samtliga anställda med månadslön. Anställda på timtid bedömdes ha en alltför löslig anknytning till organisationen. Gruppen kom med denna definition att omfatta ca 360 personer, till vilka formuläret sändes via post. Efterhand som svaren kom in bockades de numrerade svarskuverten av och skildes från enkätformulären, som samlades i en gemensam låda, utan möjlighet till identifiering. Med detta tillvägagångssätt kunde påminnelser skickas endast till de som inte svarat, utan att för den skull de enskilda inkomna svaren kunde härledas till någon namngiven person. På så sätt säkerställdes den enskildes anonymitet. Vid svarstidens slut hade 180 svar kommit in. Påminnelser (52 stycken) skickades därefter ut och enhetscheferna hjälpte till med att påminna personalen om att skicka in sina svar. Efter påminnelserna inkom ytterligare 21 svar. Därefter förelåg 201 svar, vilket innebär att 56 procent av undersökningsgruppen svarat. Intervjuer med omsorgstagare I denna studie kan beteckningen brukare i en mening avse såväl omsorgstagarna som de anställda i äldre- och handikappomsorgen. Båda är brukare av rehabiliteringsenhetens tjänster, de förstnämnda såväl direkt som indirekt, de sistnämnda direkt genom handledning av och samarbete med sjukgymnaster och arbetsterapeuter. För att kunna nå också den andra brukargruppen, omsorgstagarna, och få kunskap om deras bild av rehabiliteringsarbetet har ett mindre antal personliga intervjuer gjorts med äldre personer och personer med funktionshinder. Syftet var att få en kvalitativ bild av hur rehabiliteringsinsatserna ter sig ur den enskildes perspektiv och i relation till brukarnas tillvaro i övrigt, vilket är avsikten med kvalitativa intervjuer, enligt Kvale (1997) som menar att grundtanken bakom den kvalitativa intervjun är att beskriva och förstå de centrala teman som den intervjuade upplever och förhåller sig till (a.a. sid. 34). Intervjuerna utgick från en intervjuguide med öppna frågor (se bilaga 3), uppbyggd kring några centrala samtalsområden; vardagslivet, hälsosituationen, det informella nätverket, kontakten med (sjuk-)vård och omsorg samt erfarenhet av rehabiliteringsinsatser från socialtjänsten. Inom alla dessa områden fördes samtalet omkring aspekter som kan anknytas till begreppet rehabiliterande förhållningssätt. 27

Urvalet av intervjupersoner skedde utifrån följande kriterier: Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan och avdelningschefen för rehabiliteringsenheten valde ut brukare som representerade olika situationer när det gällde hälsotillstånd, boende samt kontakt med rehabiliteringsverksamheten. Sammanlagt tillfrågades nio personer, samtliga accepterade att delta. Den intervjuade gruppen bestod av 2 män och 7 kvinnor i åldrarna 71 till 89 år. Gruppen beskrivs i avsnitt 8, där intervjuerna redovisas. Verksamhetsutveckling och förändringsarbete under vägen Som framgått har KUR-projektet i tiden kommit att sammanfalla med ett EU-stött projekt för utbildning och verksamhetsutveckling inom socialtjänstens rehabiliteringsarbete, i Forshaga kommun. De möjligheter som detta projekt gav har man använt till att i enlighet med bottom-upperspektivet samla den berörda personalen till gemensamma möten. Tanken var att de personer som själva arbetar med rehabiliteringsinsatser också är bäst lämpade att granska verksamheten och se var och hur - förbättringar kan göras. Som en hjälp för att möjliggöra kritik och distansering använde man olika metoder. Inledningsvis gjordes en s. k. brainstorming, då alla de delprocesser som ingick i rehabiliteringsverksamheten samlades ihop och dokumenterades. Av dessa valdes sedan ut sådana som man kom överens om var särskilt viktiga att granska närmare. Var och en av dessa behandlades därefter i särskild ordning, förändringar diskuterades och utvärderades. Resultatet blev en hel del förändringar inom verksamheten, för att göra den mera ändamålsenlig och även resursmässigt effektivare. Arbetet innebar således att man systematiskt och stegvis kartlade och analyserade verksamheten, varefter olika förbättringsområden identifierades och konkreta förändringsförslag arbetades fram. Som ett hjälpmedel i detta arbete användes genomgående en specifik modell för illustrationer och flödesanalyser, där de olika stegen/delarna i arbetet och deras relationer till varandra framgick, ibland på ett mycket detaljerat sätt. Tillvägagångssättet ansluter väl till tjänsteforskningens användning av s. k. tjänstekartor, där processer illustreras grafiskt på ett sätt som både åskådliggör komplexiteten men också ger en möjlighet att se igenom processen ifråga och därmed också förändra den (Isaksson, 2001). Vi har valt att i redovisningen för denna del av förändringsarbetet, avsnitt 9, ta med en hel del av dessa processbeskrivningar/ tjänstekartor. I flera fall har vi också inkluderat minnesanteckningar från diskussioner i olika grupper. Avsikten med detta är att ge ett exempel på hur man rent konkret kan gå 28

tillväga i ett förändringsarbete. Här finns alltså inspiration att hämta för den socialtjänstorganisation som letar efter vägar att konkret angripa processer som man inte anser fungerar så bra som vore möjligt. 6.3. Bearbetning och analys De olika datamaterial som insamlats har bearbetats och analyserats på olika sätt. Det skrivna materialet (utredningar, PM, beslut, m.m.) har sammanställts och används i rapportens olika avsnitt, således även i de delar som beskriver Forshaga kommun samt rehabiliteringsverksamheten och dess förändring över tid. Materialet som beskriver hur personalen arbetat för att utveckla verksamhetens innehåll har, som framgår ovan, strukturerats i rapporten för att ge en så tydlig bild av förändringsarbetet som möjligt. Det innebär bl. a. att vi tagit med ett flertal av de figurer, flödesscheman o. dyl. som har utgjort konkreta verktyg i diskussion och förändringsarbete. Enkätundersökningen till de anställda inom äldre- och handikappomsorgen har databearbetats i programmet EXCEL och redovisas som deskriptiv (beskrivande) statistik (Carlsson, 1988), i stapeldiagram. I samband med redovisningen (i avsnitt 7) av dessa kvantitativa data, återges också de kommentarer som de svarande lämnat på öppna frågor, där den svarande ombads formulera sig med egna ord. Svaren på dessa öppna frågor har bearbetats kvalitativt i form av kategorier, där varje kategori handlar om ett visst tema. Redovisningen följer denna tematik, men använder i stor utsträckning citat direkt från de svarande, för att återge datamaterialet så nära som möjligt. Citaten är markerade med kursiv stil. Intervjuerna med omsorgstagare gav ett kvalitativt material. Detta har bearbetats och analyserats på motsvarande sätt som de öppna svaren i intervjuundersökningen, utifrån en induktiv strategi (Patel & Tebelius, 1987). Intervjuerna har lästs igenom vid upprepade tillfällen. Tentativa kategorier eller teman har utvecklats under hand. Analysarbetet har så småningom resulterat i den tematisering som presenteras i resultatavsnittet. Även dessa citat är markerade med kursiv stil. I det avslutande analys- och diskussionsavsnittet vägs de olika formerna av data samman till en gemensam bild av rehabiliteringsverksamheten, betraktad ur olika intressenters perspektiv. Den tanke om metodtriangulering som nämnts tidigare fullföljs därmed också i redovisning av det bearbetade och analyserade datamaterialet. 29

6.4. Materialets hållbarhet En avgörande fråga i varje empirisk undersökning gäller materialet hållbarhet. Ger det en tillräckligt säker grund för de slutsatser som dras? Det gäller särskilt i tre skilda avseenden: Behandlar insamlade data verkligen de fenomen om vilka man vill få ökad kunskap (datas validitet), är materialet tillräckligt tillförlitligt, motståndskraftigt mot olika influenser (datas reliabilitet) samt slutligen, är det insamlade datamaterialet så beskaffat att det gäller för de berörda grupperna i sin helhet (datas generaliserbarhet) (Carlsson, 1988). De personer som bidragit till studiens dataunderlag, genom skriftliga enkätsvar eller i muntliga intervjuer har alla en personlig erfarenhet av det område som undersökningen gäller inslag av rehabiliterande arbete i äldreoch handikappomsorgen. Detta talar för att materialet bör ha en rimligt god validitet. Reliabiliteten, mätnoggrannheten, är svårare att bedöma. I varje fall inom gruppen anställda inom äldre- och handikappomsorgen bör en gemensam begreppsförståelse bidra till att frågorna uppfattas och bedöms på likartat sätt, något som talar för en god reliabilitet. När det gäller brukargruppen är det svårare att uttala sig om reliabiliteten i det kvalitativa datamaterialet. Generaliserbarheten, slutligen, får bedömas olika i relation till enkätrespektive intervjuundersökningen. Beträffande enkätunder-sökningen belastas resultatet av en relativt låg svarsfrekvens, ca hälften av de personer som definierats ingå i undersökningsgruppen har svarat. Resultatet från intervjuundersökningen med brukare kan inte generaliseras till hela denna grupp. De teman eller kategorier som presenteras kan snarare betraktas som teoretiskt valida, i den meningen att de uttrycker ett innehåll som är relevant för de personer som mottar rehabiliteringsenhetens insatser (eller skulle kunna göra det). 30