Sammanhållen VÅRD OCH OMSORG. i Västmanland för de MEST SJUKA ÄLDRE

Sammanhållen VÅRD OCH OMSORG i Västmanland för de MEST SJUKA ÄLDRE

Förord Regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) ingick 21 en överenskommelse om insatser för att utveckla vården och omsorgen om de mest sjuka äldre. Överenskommelsen gäller fram till årsskiftet 214/215. Därefter förväntas huvudmännen att i samverkan ytterligare utveckla och stärka arbetet kring en sammanhållen vård och omsorg för målgruppen. Överenskommelsen syftar till att kommuner och landsting genom systematiskt långsiktigt förbättringsarbete tillsammans ska utveckla och stärka vården och omsorgen om de mest sjuka äldre. FEM FÖRBÄTTRINGSOMRÅDEN ÄR PRIORITERADE: Preventivt arbetssätt God vård vid demenssjukdom Värdig vård i livets slut God läkemedelsbehandling för äldre Sammanhållen vård och omsorg undvikbar slutenvård och oplanerad återinskrivning inom dagar (onödiga sjukhusvistelser) Grundläggande krav i överenskommelsen är att det i länet ska finnas en struktur för ledning och styrning i samverkan och att samtliga kommuner och landstinget har infört ett lednings - system för kvalitet enligt Socialstyrelsens föreskrifter. Det finns många områden som behöver utvecklas för att vården och omsorgen ska bli en helhet där den äldres individuella behov av vård och omsorg står i fokus. Det arbete som bedrivs över huvudmannagränserna ger en bra grund att stå på, när vi ska skapa långsiktighet i det systematiska förbättringsarbetet. Projektet har medfört en större förståelse för att samarbete krävs på alla nivåer för att nå uppsatta mål och förändringar i arbetsorganisationen. Förmågan att se helheter från en gemensam plattform har varit av avgörande betydelse för att nå framgång med så stora och komplexa projekt som insatser för att åstadkomma en sammanhållen vård och omsorg om mest sjuka äldre. Som ordförande i styrgruppen vill jag tacka projektledaren som med den äran lett projektet, medarbetarna i projektledningsgruppen, alla utvecklingsledare samt medarbetare inom landsting och kommunerna. Deltagare i styrgruppen förutom undertecknad och projektledare har varit Lennart Iselius, Hälso- och sjukvårdsdirektör, Anders Ahlgren, chef för Vårdval i Västmanland, Eva Sahlén, direktör, Västerås stad, Lillemor Qvist, Socialchef, Hallstahammars kommun samt Ann Tjernberg, enhetschef, Västmanlands kommuner och landsting. Västmanland har varit framgångsrikt i arbetet, vi har i många avseenden uppnått resultat för att erhålla prestationsersättningar på huvudmannanivå och en bred kunskapshöjning i respektive organisation har uppnåtts till gagn för det fortsatta arbetet. Monika Eriksson Bertilsson Direktör Västmanlands Kommuner och Landsting Ordförande i styrgruppen

Inledning Under de senaste decennierna har tyngdpunkten för vård och omsorg förskjutits från sluten - vården mot primärvård och kommun. Det finns fortfarande brister i samordning och planering mellan dessa aktörer och den mest sjuka äldre och anhörigas önskemål och erfarenheter har inte tagits till vara i tillräcklig omfattning. Utvecklad samverkan, ledning, styrning och uppföljning har varit och är alltjämt ledstjärnor i vår strävan att den äldre, trots ibland mycket svår sjukdom och funktionsnedsättning, ska känna trygghet och delaktighet i sin egen vård och omsorg. Ytterst handlar det om att det enskilda mötet med professionen ska upplevas meningsfullt för den äldre, men också att anhörig- och patientföreningarnas erfarenheter tas tillvara i högre grad än tidigare. Det förutsätter förändrade arbetssätt, beteenden och en förändrad organisationskultur. Det kräver också målmedvetenhet och uthållighet. Vi är bara i början av den förändringsresa som den nationella satsningen om en sammanhållen vård och omsorg om mest sjuka äldre innebär. Huvudmännens enskilda och gemensamma ledning och styrning är viktig för att nå de uppsatta målen. I det gemensamma arbetet tar vi fasta på detta och genomför ett flertal aktiviteter för att täppa till mellanrummen samtidigt som vi skapar mötesplatser som underlättar samverkan. Fokuseringen på i första hand preventivt arbetssätt, god vård vid demenssjukdom, värdig vård i livets slut, god läkemedelsbehandling och onödiga sjukhusvistelser är här viktiga framgångsfaktorer. Dessutom utgör resultatet av arbetet ett viktigt kunskapsunderlag i det fortsatta arbetet med att utveckla vården och omsorgen för målgruppen.

Målgrupp Begreppet mest sjuka äldre innefattar samtliga personer som är 65 år eller äldre och har behov av omfattande sjukvård och/eller omfattande omsorg. MED OMFATTANDE SJUKVÅRD AVSES NÅGOT AV FÖLJANDE: multisjuklighet (tre diagnoser senaste 12 månaderna) fler än 19 vårddagar i slutenvård fler än tre inskrivningar i slutenvård fler än sju läkarbesök i öppen specialistvård MED OMFATTANDE OMSORG MENAS DE ÄLDRE SOM: bor permanent i särskilt boende har beslut om 25 eller fler timmar hemtjänst per månad vistas på korttidsenhet har beslut om insatser med stöd enligt lagen om stöd och service till funktionshindrade (LSS) Totalt omfattas cirka 18 procent av befolkningen som är 65 år och äldre av dessa villkor. Det innebär cirka 1 personer i Västmanland. Det gemensamma arbetets vision Jag kan åldras i trygghet, självbestämmande med tillgång till en god vård och omsorg. Den äldre och dennes anhöriga ska inte märka att det finns flera huvudmän. Vården och omsorgen ska upplevas sömlös. Strävan mot en kulturförändring Andelen äldre personer i Sverige har ökat och förväntas fortsätta öka, från cirka 18 procent idag till 2 procent år 2. Det är en utmaning för samhället att se till att var och en får en värdig ålderdom med god vård och omsorg. För att det ska vara möjligt måste hälso- och sjukvården samt socialtjänsten, utifrån tillgänglig kunskap, bli bättre på att samarbeta för den äldres bästa. Det handlar också om förändrade beteenden, attityder och förhållningssätt i varje enskilt möte. Den gemensamma organisationskulturen utvecklas genom ett ständigt lärande och ett bättre omhändertagande av den enskilde. Samtidigt tas varje enhets resurser tillvara på ett effektivare och mer ändamålsenligt sätt. Teamarbete och patientfokus är centralt för att uppnå ett tryggt, säkert och effektivt omhändertagande. Teamet, som består av olika yrkesgrupper och kompetenser, sätter TÄCKNINGSGRAD % ANDEL PERSONER I SÄBO SOM RISKBEDÖMTS 21 SEPTEMBER 214 I VÄSTMANLANDS LÄN 12 1 1 1 1 98 97 96 96 95 94 91 MÅLVÄRDE 9% 8 6 4 2 ARBOGA HALLSTAHAMMAR SKINNSKATTEBERG NORBERG SALA FAGERSTA VÄSTERÅS SURAHAMMAR KÖPING KUNGSÖR KOMMUN Figur 1. Andelen personer i särskilt boende (SÄBO) som riskbedömts i Senior alert from oktober 21 tom september 214 i Västmanland. ANDEL % 12 1 8 6 4 2 1,5 OLÄMPLIGA LÄKEMEDEL > = 75 ÅR 211 SEPTEMBER 214 I VÄSTMANLANDS LÄN 8,2 7,7 1,8 9 7,5 1,5 8,7 7 1,2 8,4 7,5 1 8, 7,2 9,9 8, 7,2 21111-2129 21211-219 2111-2149 9, 8,2 7,2 9,4 8,2 7 9,4 8,1 6,9 11,1 9, 8 1,9 9, 7,9 1,7 9 Figur 2. Olämpliga läkemedel för personer 75 år och äldre from oktober 211 tom september 214 i Västmanland. 7,8

gemensamma mål som sedan följs upp kontinuerligt. Chefens engagemang och aktiva deltagande i teamets arbete har en avgörande betydelse för att målen ska uppnås och bli hållbara på sikt. Ordning och reda med ledningssystem för kvalitet Syftet med ledningssystemet är att skapa ett långsiktigt, målmedvetet och systematiskt arbetssätt för att följa upp, förbättra och utveckla verksamheten. Förutom uppföljning och utvärdering av den egna verksamheten innebär det att kontrollera att arbetet bedrivs enligt de processer och rutiner som ingår i lednings systemet; exempelvis hur övergångarna mellan huvudmannagränserna ska säkras. I VÅRT LÄN ARBETAR VI FÖR GEMENSAMMA RUTINER AVSEENDE: Vårdplanering Läkemedelsgenomgångar Vård i livets slut Vård av äldre personer med hjärtsvikt Kvalitetsregister: ett system för systematiskt arbetssätt och uppföljning Ett kvalitetsregister är ett system för uppföljning och utveckling av insamlade uppgifter om en vårdtagares hälsa. Syftet med kvalitetsregister är att genom den insamlade informationen förbättra vården och omsorgen, förebygga risker och främja hälsa. På nationell, regional och lokal nivå kan utvecklingen av vården och omsorgen följas över tid. Det är också möjligt att jämföra olika arbetssätt och behandlingsmetoder. Landstinget och kommunerna kan också utvärdera följsamhet till nationella riktlinjer och rekommendationer. Den äldre ska få ett professionellt omhändertagande oavsett vem han/hon möter i vårdkedjan. Kvalitetsregistren Senior alert, Svenska Demensregistret, Svenskt register för Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens (BPSD) samt Svenska palliativ registret möjliggör en utvärdering av kvaliteten på omvårdnadsarbetet. I Västmanland finns närmare platser i särskilt boende/korttidsboende och minst 9 % i alla kommuner har genomfört riskbedömningar och planerat förebyggande åtgärder i Senior alert (se figur 1). Genom att arbeta med validerade instrument och evidensbaserade metoder bidrar medarbetarna närmast den äldre till en trygg och säker vårdkedja. Att i nästa steg integrera registren i vardagen innebär i sin tur möjlig heter att jobba med ständiga förbättringar. ANDEL % 2 1,5 1,5 ANTIPSYKOTISKA LÄKEMEDEL > = 75 ÅR 211 SEPTEMBER 214 I VÄSTMANLANDS LÄN 1,9 1,9 1,9 1,9 1,9 1,8 1,7 1,7 1,7 1,7 1,7 1,7 1,6 1,6 1,6 1,6 1,6 1,6 1,6 1,5 1,5 1,5 1, 1,4 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,4 21111-2129 21211-219 2111-2149 Figur. Antipsykotiska läkemedel för personer 75 år och äldre from oktober 211 tom september 214 i västmanland. ANDEL % ANTIINFLAMMATORISKA LÄKEMEDEL > = 75 ÅR 211 SEPTEMBER 214 I VÄSTMANLANDS LÄN,5 2,5 2 1,5 1,5 2,6 2,,1 2,9,,1,1,2,2 2,7 2,7 2,8 2,9 2,5 2,4 2, 2,4 2,4 2,4 21111-2129 21211-219 2111-2149 Figur 4. Antiinflammatoriska läkemedel för personer 75 år och äldre from oktober 211 tom september 214 i västmanland. 2,8 2,5 2,7 2,,2,2,2 2,9 2,6 2,7 2,4

Tack vare riskbedömningen i Senior alert får teamet ett underlag för att bedöma vilka åtgärder som ska vidtas för att förhindra uppkomsten av undernäring, trycksår och fall hos den äldre. Åtgärderna följs upp och förmedlas vidare till andra aktörer i vårdkedjan, vilket ytterligare stärker det förebyggande arbetet. Långsiktigt och välförankrat arbete med läkemedel En regional arbetsgrupp från Uppsala-Örebroregionens läkemedelskommittéer har tagit fram behandlingsrutiner för de vanligast förekommande sjukdomstillstånden 214 för de mest sjuka äldre. Rekommendationerna belönades med Dagens Medicins Guldpillret i november 214. Målsättningen med rekommendationerna är att förbättra livskvaliteten för de mest sjuka äldre genom att undvika läkemedel som inte förhöjer livskvaliteten. Rekommendationerna syftar även till att ge rätt dosering av betydelsefulla läkemedel. Implementering av rekommendationerna pågår i framför allt länets primärvård, men även i kommun och landsting. Arbetet är långsiktigt och väl förankrat i landstinget och kommunerna. Västmanland ligger i framkant med de tre läkemedelsindikatorerna som följts i satsningen: olämpliga läkemedel, antipsykotiska läkemedel och antiinflammatoriska läkemedel (se figur 2-4). När det gäller olämpliga läkemedel har Västmanland den lägsta förskrivningen i landet med 7 procent mot riksgenomsnittets 8,9 procent under sista månaden (augusti) för mätperioden. Även för antipsykotiska läkemedel har vi den lägsta förskrivningen med 1,5 procent mot riksgenomsnittets 2, procent. Västmanland har haft denna låga förskrivning under lång tid. För antiinflammatoriska läkemedel har Västmanland landets näst lägsta förskrivning på 2,5 procent mot riksgenomsnittets,2 procent. Sammanhållen vård och omsorg Målet med den nationella satsningen är, som beskrivits i tidigare avsnitt, att kommunerna och landstinget ska öka samverkan och samarbetet kring de mest sjuka äldre. Detta ska bidra till att färre behöver läggas in på sjukhus och att hemgången kan säkras, vilket i sin tur minskar risken för en snar återinläggning. Fyra av de sex månader (mars tom augusti) som årets mätperiod omfattade har onödiga sjukhusvistelser minskat jämfört med samma period föregående år, se figur 5-6. FOKUSOMRÅDEN SOM LÄNET HAR SATSAT PÅ FÖR ATT MINSKA ONÖDIGA SJUKHUSVISTELSER ÄR: Återuppringning inom 72 timmar Läkemedelshantering Planering av den enskildes vård och omsorg Omhändertagandet vid kroniska tillstånd som hjärtsvikt och kronisk obstruktiv lungsjukdom Fånga mångsökare samt involvera anhöriga Använda beslutsstöd för att identifiera personer med ökat behov av vård och omsorgsstöd Beslutsstöd Geriatrisk Risk Profil (GRP) är ett beslutsstöd för personer 75 år och äldre. Beslutsstödet har utvecklats i samarbete mellan kommun och landsting. Syftet är att tidigt identifiera personer med risk för mer omfattande vård- och omsorgsbehov. Målet i nästa steg är att genom ett strukturerat och systematiskt arbetssätt öka tryggheten hos den äldre. Västmanlands arbete med beslutsstödet GRP har från ett nationellt perspektiv lyfts fram som ett framgångsrikt koncept. Det får nu efterföljare i flera andra län. ANDEL % OPLANERAD ÅTERINSKRIVNING INOM 1- DAGAR > = 65 ÅR 211 SEPTEMBER 214 I VÄSTMANLANDS LÄN 2 15 1 5 19,5 19,5 18,8 18,5 18,9 18,1 18,8 17,5 17,4 17,6 17,7 16,6 17,2 17,7 17,6 16,6 16,9 17,4 16,7 17,7 15,9 15,5 15,6 14,4 18,6 17,9 18,2 17,9 16,9 16,9 17,7 18,1 18,2 17,1 15,9 15,8 PER 1 INVÅNARE UNDVIKBAR SLUTENVÅRD PER 1 INVÅNARE > = 65 ÅR 211 SEPTEMBER 214 I VÄSTMANLANDS LÄN 6 496,9 521, 5,8 54,5 447,1 472,9 48,4 492,9 42,4 4 2 584,6 541,8 52,6 47,9 47,9 487,8 58, 51, 492,9 54,2 492,9 456,2 468,2 45,6 449,1 474,8 477, 46,6 451,2 427,6 424 429,5 416,6 429,5 41, 4,1 444 21111-2129 21211-219 2111-2149 21111-2129 21211-219 2111-2149 Figur 5. Oplanerad återinskrivning inom 1- dagar för personer 65 år och äldre from oktober 211 tom september 214 i Västmanland. Figur 6. Slutenvård som går att undvika, per 1 invånare över 65 år och äldre from oktober 211 tom september 214 i Västmanland.

Samverkansarenor I Västmanland har nya samverkansarenor skapats i form av olika nätverk för att gemensamt arbeta med sammanhållen vård och omsorg för de mest sjuka äldre. Ambitionen med nätverken kan sägas vara att öka samverkan mellan huvudmännen med den äldre i centrum. Genom att utveckla nya organisatoriska lösningar främjas samarbetet samtidigt som man skapar en helhetslösning för den äldre genom vård- och omsorgskedjan. Nätverk över huvudmannagränserna stimulerar även till förändringar som sätter den äldres bästa framför huvudmanna-, verksamhets- och professionsintressen. Ytterligare en viktig aspekt är att skapa möten mellan personal med olika kompetens, ansvarsområden, engagemang och kunskap. I Västmanland har vi åstadkommit detta tack vare samverkan genom ledningskraftsteam, ledningskraftmöten, samordningsmöten, utvecklingsledarmöten och VIP-möten/analysmöten. Brukar- och anhörigorganisationer är viktiga och självklara samverkanspartners i det gemensamma arbetet för att uppnå våra mål. Att tidigt involvera och ta tillvara erfarenheter och kunskap kring målgruppen skapar delaktighet. Detta möjliggör i sin tur en sömlös vårdkedja och samverkan för den äldres bästa. Framgångsrik samverkan I länet finns en tydlig struktur för ledning och styrning i samverkan. Arbetet med sammanhållen vård och omsorg för de mest sjuka äldre är framgångsrikt och ska fortsätta med oförminskad styrka. Den nationella satsningen har även gett synergieffekter inom andra områden och för andra målgrupper än de som satsningen omfattat. Vi har till stor del uppnått målen med den nationella satsningen, vilket innebär att vi har fått del av de riktade prestationsmedlen. De extra medel som länet erhållit har gjort det möjligt att samarbeta för de äldres bästa inom exempelvis följande områden: Gemensamma utbildningar av personal Utskrivningssamordnare vid Västmanlands sjukhus I processer (Samordnad individuell plan) Gemensam mellanvårdsform/korttidsverksamhet i Västerås Läkemedelsgenomgångar Kvalitetsregister Framtid Landsting och kommuner kommer att ha en fortsatt ansträngd ekonomi samtidigt som andelen äldre blir allt större. Det innebär att det resurstillskott som staten avsätter för att utveckla vården och omsorgen för de mest sjuka äldre kommer att ha fortsatt stor betydelse för de satsningar som behöver göras under de närmaste åren. Därför är det viktigt att resurstillskottet utvecklas och blir en del av det löpande arbetet och planeringen. Vi vet av erfarenhet att behovet av nya och utökade satsningar inom vård och omsorgsområdet ständigt gör sig påminda. De individer som vi möter idag har stora och komplexa vårdbehov och/eller hög ålder som kräver samordning av insatser från flera vårdgivare. Förbättrade insatser och koordinering av vårdinsatser leder till en ökad trygghet, förbättrad hälsa och högre livskvalitet hos den enskilde. Ett resultat för såväl den enskilde som verksamheten kan vara minskat antal akuta besök, att man undviker slutenvård och återinläggningar på sjukhus. Förmågan att attrahera, rekrytera, utveckla och behålla rätt kompetens är av avgörande betydelse för att vi ska kunna tillgodose det ökade behovet av vård och omsorg. Resurserna måste användas effektivt och i samklang med verksamhetens mål. Den höga förändringstakten ställer också krav på anpassningsförmåga, flexibilitet och innovationer. Detta medför att det behövs ett systematiskt tänkande för det strategiska arbetet med kompetensförsörjning. Framtidsbilden är nytänkande, förändrade arbetsmetoder, ökad förbättringskunskap och användning av ny teknik. Det kan handla om tekniska innovationer som tillsammans med nya arbetssätt ger ökad trygghet och möjliggör kvar - boende i det egna hemmet samtidigt frigörs händer där de inte behövs för att i stället finnas där de efterfrågas. Det arbete som påbörjats med att implementera systematiska och evidensbaserade arbetssätt måste fortsätta. Gemensamma utbildningar och konferenser ökar förståelsen och möjliggör för medarbetarna att se helheten och sätta in sitt arbetet med målgruppen i ett större sammanhang. Cirka 25 medarbetare har årligen deltagit i utbildningsinsatser arrangerade inom projektet. Med tanke på att en kulturförändring ännu inte uppnåtts fullt ut, bör det beaktas att en fortsatt satsning på utbildning inom de prioriterade områdena är nödvändig. Det är ett långsiktigt, målmedvetet och tålmodigt arbete som förutsätter uthållighet och krav på styrning, ledning och uppföljning. Landstinget och länets kommuner ska ingå en överenskommelse om samverkan kring äldre personer med behov av vård och omsorg. Därigenom kan vi uppnå den kulturförändring som är förutsättningen för att få en hållbar sammanhållen vård och omsorg för de mest sjuka äldre och andra med komplexa vård- och omsorgsbehov. Eva Thors Adolfsson Projektledare