Framställan om dialog om det ytterst svåra ekonomiska läget i Region Jämtland Härjedalen

1(8) Regionstyrelsens ordförande 2015-05-22 Dnr RS/737/2015 Ann-Marie Johansson Tfn: 070-311 45 30 E-post: ann-marie.johansson@regionjh.se Folkhälso-, sjukvårds- och idrottsminister Gabriel Wikström Civilminister Ardalan Shekarabi Minister för strategi- och framtidsfrågor samt nordiskt samarbete Kristina Persson Framställan om dialog om det ytterst svåra ekonomiska läget i Region Jämtland Härjedalen Region Jämtland Härjedalen har en unik struktur även jämfört med övriga län i Norrland med en befolkning som i antal är näst minst i landet (126 461 invånare) och som bor glest utspritt på 12,5% av Sveriges yta. Region Jämtland Härjedalen står inför stora utmaningar. Organisation och metoder inom hälso- och sjukvården måste fortsätta att utvecklas för att anpassas efter regionens unika struktur. Redan idag har primärvården ett stort inslag av vård som på andra ställen ges vid sjukhus. Inom sjukvården är forskning och utveckling en viktig del i regionens strategi för verksamhetsutveckling och rekrytering. Relativt sett har regionen goda förutsättningar för forskning som är viktiga att behålla även fortsättningsvis En liten, åldrande befolkning utspridd över ett mycket stort område, ställer särskilda krav på vården. Svårigheten att rekrytera läkare kommer enligt prognoser att kvarstå. För att hantera vissa av patienternas hälsoproblem bör därför fler behandlingsmetoder utvecklas, som involverar andra yrkesgrupper än läkare. Region Jämtland Härjedalen har goda förutsättningar att utveckla arbetsätt och metoder för att klara framtidens behov av kvalitativt bra vård En målsättning är att vården ska ges så nära patienterna som möjligt. Sedan tidigare samarbetar primärvården och kommunerna kring vård av äldre i deras hem eller särskilda boenden. Med ett enda sjukhus och stora geografiska avstånd måste distansoberoende teknik i allt större utsträckning användas, både för bespara patienten sjukresor och regionen kostnader. Regionen har en mycket besvärlig ekonomisk situation, och har haft det under många år. Under 2014 har regionen försökt ändra arbetssätt från kortsiktiga åtgärder till mer långsiktigt förändringsarbete. I det arbetet har en fördjupad analys gjorts av regionens kostnader och intäkter utifrån den unika struktur som regionen har och hur utjämningssystemet kompenserar för denna struktur. (bilaga 4) Regionen har nu en så besvärlig situation att utvecklings- och förändringsarbetet inte kan ha den fart och målmedvetenhet som krävs. Det är alltså ett moment 22, regionen har inte Besöksadress: Kyrkgatan 12 Östersund Postadress: Region Jämtland Härjedalen Box 654 831 27 Östersund Telefon: 063-14 75 00 Fax: 063-14 77 56 E-post: region@regionjh.se Webbplats: www.regionjh.se Bankgiro: 250-0486 Plusgiro: 8 28 00-4 Org nr: 232100-0214

2015-05-22 2(8) ekonomisk kraft att genomföra förändringar för att effektivisera flöden, implementera distansoberoende teknik, göra kompetensförskjutningar och utveckla primärvården till att vara ledande i vårdsystemet. Regionen har under de närmaste 6 åren behov att göra stora förändringar för att klara den prognostiserade demografiska förändringen i regionen. Se utvecklingen som varit och som prognostiseras i diagrammen nedan. 12000 10000 80-år och äldre. Utvecklingen i länet. 8000 + 3 030 % 6000 + 370 (+ 33%) 4000 2000 0 _2012 _2017 _2022 _2027 _2032 Det senaste decenniet har regionens ekonomi utvecklats sämst av alla landsting. Försämringen av utjämningsbidragen har medfört en mycket svag inkomstutveckling, trots skattehöjningar. Dessutom har kostnaderna ökat kraftigt för högspecialiserad vård till de allra sjukaste och för stafettläkare. Regionstyrelsen har därför konstaterat att regionen behöver i dialog med regeringen diskutera tre olika frågeställningar: - Ett omstruktureringsbidrag på 100 miljoner/år under 6 år för att arbeta med omställning av vården så att vi klarar den kommande äldreutvecklingen (bilaga 1). - Ett avskrivningslån på 300 miljoner för de fastighetsförändringar som krävs för att skapa effektiva flöden (bilaga 2). - Förändring av vissa regler i kostnads- och inkomstutjämningssystemet (bilaga 3). Regionstyrelsen önskar snarast få träffa regeringen för en diskussion kring detta. Östersund 2015-05-22 Ann-Marie Johansson Regionstyrelsens ordförande

2015-05-22 3(8) BILAGA 1 - VERKSAMHETSFÖRÄNDRINGAR Region Jämtland Härjedalen har sex år på sig för att förbereda organisationen på det stigande vårdbehov som förutses efter år 2020, då en allt större andel av befolkningen blir över 80 år. Samtidigt är regionens andel av befolkningen över 80 år redan idag högre än i de flesta andra länen i Sverige och i delar av regionen är den högst i landet. Det kommer att krävas stora grepp och extra resurser för att både kunna förändra verksamheten, så att den kan bedrivas till en kostnad som är 300 miljoner lägre än idag och samtidigt kunna ge befolkningen en vård av tillräcklig kvalitet likvärdig med övriga landet.. Region Jämtland Härjedalen ber därför om ett extra omställningsbidrag på 100 miljoner per år under sex års tid, perioden 2015 2020. Ett stort grepp som Region Jämtland Härjedalen vill ta, är att vända på skutan och tilldela primärvården rollen som styrande i länets vårdsystem. En verksamhet som fungerar enligt LEON-principen, lägsta effektiva omhändertagandenivå, medför lägre kostnader. Enligt många beräkningar medför vård som hanteras av primärvården lägre kostnader. Sverige har en mycket liten andel primärvård i en internationell jämförelse. Det har länge framförts som önskvärt att primärvården i Sverige borde utgöra en större andel av hälso- och sjukvården. (Det är även en av de punkter som den nationella samordnaren Göran Stiernstedt nämner i det pågående utredningsarbetet om ett effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården). I region Jämtland Härjedalen har primärvården redan ett stort ansvar för vården, men det finns betydande möjligheter att utöka det. Fördelarna med primärvården som styrande i hälso- och sjukvården är flera: För primärvården blir incitamentet ännu större att göra så mycket som möjligt för patienten. Om primärvården genom satsningar på förebyggande vård kan förhindra att patienten blir sjuk eller att patientens sjukdomstillstånd försämras, räcker primärvårdens resurser till mer. För de hälsotillstånd som primärvården inte har kompetens och resurser att behandla, remitteras patienten till specialistvården, eller specialist kontaktas via distansoberoende teknik så att primärvården fortfarande är platsen för specialistbesöket. Med primärvården som styrande förutses mindre tid läggas på diskussioner om var en patient ska behandlas. Arbetet som distriktsläkare blir mer omväxlande och utvecklande med ett bredare uppdrag. Enligt uppfattningar hos många distriktsläkare, skulle ett sådant system höja statusen för allmänläkarspecialiteten och göra det lättare att rekrytera läkare till primärvården. Om det blir lättare att rekrytera läkare till primärvården behöver inte regionen anlita stafettläkare i lika stor utsträckning, vilket leder till minskade kostnader. Region Jämtland Härjedalen planerar att börja arbeta med styrmodellen i liten skala, i form av ett pilotprojekt på några få hälsocentraler. Efter utvärdering och eventuella justeringar kan modellen därefter överföras på hela regionens hälso- och sjukvård. Ett viktigt syfte med det inledande pilotprojektet är att kunna utveckla ändamålsenliga, rättvisa och effektiva ersättningsformer så att modellen verkligen får den styrande effekt som eftersträvas. För att förhindra att ersättningsmodellen medför ökad administration, kommer IT-stöd att behöva utvecklas. Dessutom krävs informations- och utbildningsinsatser, så att alla de medarbetare som arbetar direkt i vården blir medvetna om de ekonomiska konsekvenserna av sina vårdbeslut.

2015-05-22 4(8) En viktig uppgift är att tydliggöra primärvårdens uppdrag. Regionens hälsocentraler, hälsooch distriktssköterskemottagningar ska tillsammans med specialistvården utforma flödesscheman för alla de vanligaste symtomen som primärvårdens medborgare söker vård för. Syftet är flerfaldigt, dels innehåller flödesschemat kriterier för när en patient bör remitteras till slutenvården, dels visar flödesschemat vilken yrkeskategori inom primärvården som tar hand om patienten i olika skeden av vårdkedjan. För att kunna effektivisera vården behöver även medarbetarna internt, inom primärvården, i högre grad organisera arbetet efter LEON-principen. Utvecklingen av nya arbetssätt måste fortsätta, där andra yrkeskompetenser tar ett tidigare ansvar i vårdkedjan. Då kan läkarnas arbetstid koncentreras till sådant som det ovillkorligen krävs läkarkompetens för. Fysioterapeuternas artrosskolor är bra exempel på nya arbetssätt. Ett av målen med omställningen är fler fast anställda läkare i primärvården. Det medför en bättre kontinuitet, eftersom ordinarie läkare inom primärvården bättre känner sina patienter. Det brukar innebära färre remitteringar till specialistvården, än när vissa stafettläkare är i tjänst. Även om Region Jämtland Härjedalen genom förändringen av primärvården lättare kan rekrytera distriktsläkare, finns det stora risker för att inte alla vakanser kan fyllas. Enligt prognoser från Socialstyrelsen kommer det saknas distriktsläkare i framtiden som en följd av att medelåldern inom specialiteten är hög och att allt för få valt allmänläkarspecialiteten i sin ST-utbildning. Därför vill regionen satsa extra på kompetensutveckling av i första hand distriktssköterskor, så att de kan ta hand om vissa arbetsuppgifter som läkare utför i dagsläget. Det finns specialistutbildning i glesbygdsmedicin för distriktssköterskor som är anpassad för de behov som hälsocentraler i glesbygden har. En kompetensförskjutning, som innebär att distriktssköterskor tar över fler uppgifter, går väl ihop med ambitionen att primärvården ska ta hand om så mycket av vården som möjligt. Redan i dagsläget har primärvården i Region Jämtland Härjedalen ett mycket brett uppdrag. De flesta hälsocentraler utanför Östersund har en täckningsgrad på över 70 procent. Det finns dock möjlighet för primärvården att utföra ännu mer. Röntgen är ett område som kan utvecklas ytterligare och göras mer tillgängligt, i synnerhet under jourtid. Det kräver en kompetensförskjutning, där distriktssköterskor eller sjuksköterskor får utbildning samt delegation för röntgen av extremiteter. Med fler fast anställda läkare i primärvården och distriktssköterskor med specialistkompetens i glesbygdsmedicin förbättras möjligheten att uppnå den kontinuitet i vården, som är särskilt viktig för den växande andelen multisjuka äldre. Om mer av vården flyttas ut till patientens hem eller särskilda boende, kan vårdkvaliteten för denna patientgrupp förbättras. För att denna vårdform ska utvecklas, krävs både ett utökat samarbete med kommunerna i regionen, viss kompetenshöjning, samt införande och tillämpning av distansoberoende teknik. Ett sådant exempel på utvecklat samarbete med kommunerna, är investering i enklare labutrustning och medicinteknisk utrustning i särskilda boenden. Med viss utbildning i hanteringen, kan distriktssköterskorna i hemtjänsten ta prover på sina patienter i hemmet eller i det särskilda boendet. Provsvaren bedöms sedan av distriktsläkare som avgör vidare behandling. Med en sådan möjlighet kan många patienter slippa långa resor till sin hälsocentral, vilket både ger patientnytta och minskade kostnader för sjukresor. Det är inte bara primärvården som bör komma närmare patienterna. Även specialistvårdens kompetens kan göras mer lättåtkomlig för patienter och primärvård. Med hänsyn till regionens stora avstånd, är distansoberoende teknik det hjälpmedel som behövs för att uppnå detta. Personal i primärvården skulle med hjälp av distansoberoende teknik i mycket

2015-05-22 5(8) större utsträckning kunna konsultera specialister på Östersunds sjukhus eller annat sjukhus. Det kan till exempel röra sig om hudförändringar som hudspecialist på sjukhuset kan studera utan att patienten behöver komma in på sjukhuset, såvida inte specialisten anser att det är nödvändigt. Att skära bort hudförändringar kan redan idag göras på flera hälsocentraler. Om vävnadsanalysen föranleder ytterligare åtgärder tar hudkliniken på Östersunds sjukhus över patienten. Möjligheterna till konsultation kan naturligtvis även användas vid mer regelbunden uppföljning av kroniska sjukdomar. Patienten får självfallet åka in till sjukhuset om det behövs, men om primärvården har möjlighet att konsultera specialistvården förutses många patientbesök på sjukhuset undvikas. Personalen i primärvården får dessutom ökade kunskaper om sina patienters sjukdomar och hälsotillstånd, vilket bidrar till både kontinuiteten i vården och till kompetensutveckling. Ett målsättning är att undvika att patienter läggs in på vårdavdelning på Östersunds sjukhus, eftersom slutenvård för dem i många fall inte är den bästa och mest effektiva lösningen. Regionen vill följa landstinget i Örebros exempel och utbilda hemsjukvårdspersonal, ambulanspersonal och personal i primärvården i beslutsstöd. Utbildningen leder till att ambulanspersonal, personal i primärvården och personalen på akutmottagningen talar samma språk, d v s fattar beslut enligt samma kriterier. I landstinget Örebro har en sådan satsning lett till goda resultat. Andelen sjuka äldre patienter som akutmottagningen bedömer bättre hade kunnat vårdas av primärvården i hemmet eller i det särskilda boendet, har minskat avsevärt. Slutenvård är i vissa fall skadligt för dessa personer eftersom förflyttning till inneliggande akutsjukvård ökar risken för förvirring och vårdrelaterade infektioner. För regionen skulle det minska kostnaderna för sjuktransporter och påverka behovet av vårdplatser. Mer vård i primärvården och i patientens hem eller boende, förutses ge möjligheter till förändringar inom specialistvården. Minskat behov av vårdplatser kan antingen leda till att vårdplatser tas bort eller att viss regionvård, som nu köps av Norrlands Universitetssjukhus i Umeå, istället kan ges på Östersunds sjukhus. Båda alternativen leder till lägre kostnader. Regionen vill ge patienter större möjligheter till egenvård med hjälp av ny teknik, nya appar m m. Det kan till exempel röra sig om patienter med psykisk ohälsa eller kroniska sjukdomar som kan kommunicera med sina kontaktpersoner i vården via mejl, chattar, skype etc. På senare år har många distriktsläkare lämnat primärvården i Region Jämtland Härjedalen. Erfarenheten visar att det är mycket svårt att rekrytera färdiga allmänmedicinspecialister till regionen. För att säkerställa framtida bemanning i primärvården måste därför fler ST-läkare rekryteras till Region Jämtland Härjedalen. Genom att ge vissa hälsocentraler en inriktning mot forskning, vill regionen skapa en mer lockande utbildningsmiljö. Handledning av ST-läkare är resurskrävande. Fördelarna med att rekrytera ST-läkare är å andra sidan att de flesta av dem tillhör en generation med stor IT- och annan teknikvana. I sin ST-utbildning har de möjlighet att på ett tidigt stadium vara med och identifiera möjlig användning av ny teknik och sedan bidra till att den nyttjas i det vardagliga arbetet. Ovan beskrivna omställning av hälso- och sjukvården är i första hand anpassad till Region Jämtland Härjedalens unika struktur, med stora avstånd och utspritt boende. Sättet att organisera verksamheten, bedöms dock mycket väl kunna tillämpas även inom en tätort och skulle därför kunna stå modell för hälso- och sjukvården även på andra håll i landet. De omställningsbidrag som Region Jämtland Härjedalen ansöker om i denna framställan ska användas för att täcka kostnader för: Utbildning, lön under utbildningen och studieomkostnader för distriktssköterskor.

2015-05-22 6(8) Vikarier för distriktssköterskor på utbildning Handledning och utbildning inklusive lön till ST-läkare Utbildningskostnader för andra yrkeskategorier vid förändringar av arbetssätt och kompetensförskjutning. Vikarier, t ex stafettläkare, för att skapa utrymme för framtagande av nya arbetssätt, tillämpande av ny teknik, utformning av flödesscheman m m Ny teknik (både utrustning, implementering, utbildning m m) som möjliggör både vård och kommunikation/konsultation mellan hem, särskilt boende, primärvård och specialistvård. Förankring och utbildning av nya arbetssätt mellan primärvård och specialistvård Ny teknik som möjliggör mer egenvård Utveckling av IT-stöd för hantering av ersättningssystemet för hälso- och sjukvården, så att systemet inte medför ökad administration (både mjukvara och arbetstimmar för utveckling/anpassning och utbildning i användningen). Det tänkta resultatet av den här beskrivna omställningen, är en betydligt kostnadseffektivare hälso- och sjukvård än idag. Distansöverbryggande teknik i stor omfattning stöder det nya sättet att bedriva vård, till nytta för både patienter och olika enheter och yrkeskategorier inom vården. Med primärvården som styrande blir incitamentet större att arbeta hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande. Om det blir framgångsrikt, bromsas ökningen av specialistvård efter år 2022, då andelen över 80 år kommer att öka. De kostnader som beräknas bli lägre efter omställningen är kostnader för stafettläkare, personal (till följd av annan personalsammansättning med mindre andel läkare, lägre personalomsättning och färre vårdplatser) samt sjukresor och sjuktransporter. Det kan tilläggas att Region Jämtland Härjedalen även startat en översyn av organisationens centrala administration i syfte att minska kostnaderna. Dessutom kommer regionen att tillsammans med andra landsting och kommuner försöka hitta funktioner att samarbeta kring för att minska kostnaderna. Dessa åtgärder räcker dock inte till för att komma till rätta med mer än en del av den mycket stora ekonomiska obalansen, vilket är skälet till att Region Jämtland Härjedalen sett sig nödsakad att vända sig till regeringen.

2015-05-22 7(8) BILAGA 2 - FASTIGHETSUTVECKLING Under de närmaste åren skulle Region Jämtland Härjedalen behöva göra större fastighetsinvesteringar för att kunna förbättra logistiken och möjliggöra effektivare vårdflöden, samt förbättra patientsäkerheten. Byggnadsbeståndet har underhållits bra och lokalerna har kontinuerligt byggts om och anpassats till förändringar i vården. Liksom många sjukhus i landet är dock sjukhusbyggnaderna uppförda på 1960- och 1970-talet. Nu krävs därför mer omfattande anpassningar för att kunna möta dagens och morgondagens krav på verksamhetsanpassade lokaler. Operationslokalerna är t ex för små och klarar inte nutida krav på renhet i rummen, vilket leder till ökade infektionsrisker för patienterna och sämre arbetsmiljö. Regionen skulle nå flera mål genom att göra större investeringar i lokalförbättringar och vissa utbyggnader. Högre patientsäkerhet och effektivare vårdflöden blir möjliga med investeringar som leder till fler enkelrum, bättre och säkrare ventilation, samt anpassning av placeringen av slussar, operationssalar och andra utrymmen till den optimala operationsprocessen. Även arbetsmiljön skulle förbättras med mer ändamålsenliga lokaler. Effektivare vårdflöden, högre patientsäkerhet och bättre arbetsmiljö beräknas även leda till lägre verksamhetskostnader. Sedan många år tillbaka har Region Jämtland Härjedalen tittat på hur lokalfrågan ska lösas i framtiden. Beslut har tagits att befintlig etablering i centrala staden, där huvuddelen av specialistsjukvården utförs, ska ligga kvar i ett 50-årigt perspektiv. Genom att satsa på befintligt kvarter kan regionen nyttja lokalytorna på ett bra sätt. Nuvarande ekonomiska läge ger regionen möjlighet att enbart ha en investeringsplan för fastighetsåtgärder på ca 30-40 miljoner kronor per år. Det räcker inte för att kunna göra de stora förändringar som ger effekt i form av minskade verksamhetskostnader. Regionen skulle behöva göra fastighetsinvesteringar i storleksordningen 100 miljoner kronor per år de närmaste tre åren. En önskan är att regeringen kan bevilja ett ränte- och amorteringsfritt lån som avskrivs under ett antal år.

2015-05-22 8(8) BILAGA 3 - FÖRÄNDRINGAR I UTJÄMNINGSSYSTEMET För att inte Region Jämtland Härjedalen åter ska hamna i ekonomisk obalans efter genomförd omställning, är det viktigt att det kommunala utjämningssystemet förändras. Systemets syfte är att skapa likvärdiga ekonomiska förutsättningar för alla landsting att kunna ge sina invånare likvärdig offentlig service oberoende av invånarnas inkomster och andra strukturella förhållanden. En analys 1 visar att systemet inte klarar av att kompensera Region Jämtland Härjedalen för de extra kostnader, som regionen har p g a sin unika struktur. Det är framför allt två komponenter i systemet som det handlar om - kompensationen för gles bebyggelsestruktur i kostnadsutjämningen och kompensationen för små landsting i strukturbidraget. Det har inte varit möjligt att avgöra varför ersättningen för gles bebyggelsestruktur minskat över tiden. En del av bidraget avser extra sjukresekostnader p g a gles bebyggelsestruktur. Kostnader för drivmedel har ökat med över 40 procent det senaste decenniet. Prisdelen i bidraget räknas dock upp med nettoprisindex som under samma period ökat med endast 10,8 procent. Även om bränslesnålare fordon i viss grad kan ha lindrat effekten, torde därför full kompensation för prisökningen på drivmedel inte ha uppnåtts. Komponenten gles bebyggelsestruktur bör ses över, så att ersättningen på ett korrekt sätt fångar in även förändringar i kostnaderna. Komponenten små landsting ingår i strukturbidraget som infördes fr o m 2005. Strukturbidraget uppges innehålla stöd av bland annat regionalpolitisk karaktär 2. Bidragets bakgrund var att det hade ingått som en delmodell i kostnadsutjämningen i det tidigare utjämningssystemet. Syftet hade således varit att kompensera små landsting för extra kostnader p g a en liten befolkning. Region Jämtland Härjedalens bedömning är att extra kostnader för små landsting är en realitet. Möjligheten att genom storskalighet öka kostnadseffektiviteten är troligen den viktigaste faktorn bakom centraliseringen i det privata näringslivet under många decennier. Även inom hälso- och sjukvården uppnås högre kostnadseffektivitet med ett större befolkningsunderlag. Med en befolkning som bara är hälften så stor som i flertalet normalstora landsting, är möjligheten begränsad att höja kostnadseffektiviteten genom mer storskalighet. Region Jämtland Härjedalen saknar det alternativ som många andra landsting har, att lägga ner ett av flera sjukhus. Slutsatsen är att kompensationen för små landsting bidrar till att täcka en faktisk kostnad. Det är inte regionalpolitik. Ersättningen för små landsting består av ett fast belopp i kronor per invånare. Den räknas alltså inte upp över tiden. Detta speglar inte verkligheten. Ersättningen bör därför räknas upp till en ny nivå, med hänsyn till de kostnadsökningar som skett sedan det förändrade utjämningssystemet trädde i kraft 2005. Sedan bör nivån följa nettoprisindex över tiden. För att inte begränsa utjämningseffekten i systemet för mycket, bör slutligen utjämningssystemet anpassas, så att regleringsavgiftens/bidragets andel blir så liten som möjligt. 1 Ingår i bilagan Analys av Region Jämtland Härjedalens unika struktur. 2 Det kommunala utjämningssystemet en beskrivning av systemet från 2014, Statskontoret