Nationella riktlinjer för kolorektalcancersjukvård 2006. Medicinskt och hälsoekonomiskt faktadokument Preliminär version INAKTUELLT

Nationella riktlinjer för kolorektalcancersjukvård 2006 Medicinskt och hälsoekonomiskt faktadokument Preliminär version

klassificerar sin utgivning i olika dokumenttyper. Detta är Socialstyrelsens riktlinjer för vård och behandling (tidigare Nationella riktlinjer ). De baseras på vetenskap och/eller beprövad erfarenhet och innehåller rekommendationer för vårdoch behandlingsarbetet samt förslag på mätbara kvalitetsindikatorer. Kunskapsunderlaget har klassificerats och graderats för att ge information om hur väl dokumenterade de olika rekommendationerna är. Riktlinjerna ska ge underlag för regionala/lokala vårdprogram, stimulera och underlätta kvalitetsuppföljning, ge underlag för öppna beslut om prioriteringar som baseras på riksdagsbeslutet om prioriteringar. Innehållet hålls aktuellt genom återkommande revideringar. Socialstyrelsen svarar för slutsatser och rekommendationer. Socialstyrelsens riktlinjer för vård och behandling kan ges ut i två versioner; en för professionen och en för beslutsfattare. Särskild information för patienter och närstående kan ges ut i vissa fall. ISBN 91-85482-36-6 Artikelnr 2006-102-6 Publicerad www.socialstyrelsen.se, maj 2006 2

Förord Socialstyrelsen har i uppdrag att utarbeta riktlinjer för vård och behandling av patienter med svåra kroniska sjukdomar. Riktlinjerna ska ge nationellt stöd i sjukvårdshuvudmännens arbete med hälso- och sjukvårdsprogram och prioriteringar. Arbetet inriktas på de stora sjukdomsgrupperna och omfattar hela vårdkedjan. Målet är att bidra till att hälso- och sjukvårdens resurser används effektivt, fördelas efter behov och styrs av systematiska och öppna prioriteringar. Därmed vill Socialstyrelsen bidra till att stärka patienternas möjligheter att få likvärdig och effektiv vård i alla delar av landet. Socialstyrelsen planerar att ge ut nationella riktlinjerna för bröst-, kolorektal- och prostatacancersjukvård i december 2006. Denna version av riktlinjerna är preliminär och Socialstyrelsen ska nu medverka till att de diskuteras i en bred och öppen process innan de fastställs. De nationella riktlinjerna för de tre tumörformerna ska ges ut i sex dokument: Ett huvuddokument med rekommendationer som stöd för beslut om prioriteringar med beslutsfattare (politiker, chefstjänstemän och verksamhetschefer) och hälso- och sjukvårdspersonal som primära målgrupper. Tre medicinska och hälsoekonomiska faktadokument ett för varje tumörform med hälso- och sjukvårdspersonal som primär målgrupp. Ett dokument med information till patienter och närstående. Ett dokument som vänder sig till politiskt ansvariga för hälso- och sjukvården och de som arbetar i huvudmännens tjänstemannaledningar. Nu publiceras preliminära versioner av huvuddokumentet och de tre faktadokumenten. Avsikten är att de övriga två dokumenten ska publiceras i anslutning till att de nationella riktlinjerna publiceras i december 2006. Detta är en preliminär version av det medicinska och hälsoekonomiska faktadokumentet för kolorektal cancer. Detta utgör kunskapsunderlag för de prioriteringar och övriga rekommendationer som redovisas i huvuddokumentet. Faktadokumentet bör därför läsas tillsammans med huvuddokumentet och inte fristående. I slutversionen av riktlinjerna kommer ett mer genomarbetat diagnosgemensamt avsnitt om psykosocialt stöd till cancerpatienter respektive om palliativ vård att ingå. Faktadokumentet ska bearbetas och uppdateras inför att den slutliga versionen av riktlinjerna publiceras i december 2006. En arbetsgrupp under ledning av Rune Sjödahl har huvudansvaret för arbetet med det medicinska faktadokumentet. Arbetsgruppen har i sin tur knutit ett stort antal experter till arbetet. Arbetet med det hälsoekonomiska faktadokumentet har bedrivits i en arbetsgrupp under ledning av Ulf Persson i 3

samarbete med Göran Ekelund från den medicinska faktagruppen. Vilka som deltagit i arbetet framgår av projektorganisationen. Kjell Asplund Rune Sjödahl Ulf Persson Generaldirektör ordförande ordförande medicinsk faktagrupp hälsoekonomisk faktagrupp 4

Innehåll Förord 3 Projektorganisation 10 Introduktion 12 1. Besvärsfri population 16 1.1 Primär prevention...16 1.2 Asymtomatisk individ med ökad risk...18 2. Besvärsfri riskgrupp sekundär prevention 20 2.1 FAP (Familjär adenomatös polypos)...20 2.2 HNPCC (Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer)...21 2.3 Strukturerad uppföljning vid Non-FAP/HNPCC och individer med genförändring utan känd cancer i släkten...23 2.4. Strukturerad uppföljning hos individ med ulcerös kolit (UC) eller Crohns sjukdom (CD)...24 2.5. Populationsbaserad screening...25 2.6 Psykosocialt stöd till individer med oro för cancer...30 3. Misstanke om kolorektal cancer 32 3.1 Kontakt med primärvården för patient med oro utan specifika tarmsymtom...32 3.2 Klinisk undersökning, rektalpalpation, anoskopi och rektoskopi vid tarmsymtom...33 3.3 Bedömning av patientens allmäntillstånd vid tarmsymtom...34 3.4 F-Hb vid tarmsymtom och ockult blödning från tarmen...35 3.5 Blodstatus och leverstatus...37 3.6 Tumörmarkörer i blod vid tarmsymtom...37 3.7 Kolonröntgen...38 3.8 Sigmoidoskopi...40 3.9 Koloskopi...42 3.10 Virtuell koloskopi med CT-kolon respektive MR-kolon...44 3.11 3.12 Biopsier från misstänkt primärtumör vid tarmsymtom...48 4. Diagnostiserad polyp 50 4.1 4.3 Kolorektal kartläggning hos individ med hyperplastisk (metaplastisk) polyp...50 4.4 Kolorektal kartläggning hos individ med adenom i rektum...52 4.5 4.6 Polypektomi och histopatologisk bedömning hos individ med kolorektal polyp...54 5

4.7 Strukturerad uppföljning hos individ som tidigare haft adenom eller cancer i kolon/rektum...57 5. Patient med kolorektal cancer inför behandling 60 5.1 5.2 Individanpassad information och psykosocialt stöd vid diagnos och inför behandling...60 5.3 Preoperativ värdering av patientens allmäntillstånd vid diag-nosticerad kolorektal cancer...63 5.4 Preoperativ kartläggning med blodstatus och leverstatus...64 5.5 Preoperativ kartläggning med tumörmarkörer...65 5.6 Kartläggning av utbredning lokalt och generellt...66 5.7 Biopsier av misstänkta metastaser vid typisk bild...73 6. Inför primär kirurgisk behandling 75 6.1 Bedömning av multidisciplinärt team...75 6.2 Kirurgisk behandling så snabbt som möjligt efter symtomdebut/diagnos...76 6.3 Förebyggande palliativ resektion av primärtumör...77 6.4 Preoperativ bedömning...79 7. Perioperativt omhändertagande i samband med kolorektal resektion 88 7.1 Nutrition och premedicinering...88 7.2 Tarmrengöring...90 7.3 Trombosprofylax inför operation...92 7.4 Infektionsprofylax med antibiotika inför operation...95 7.5 Patient som opereras för kolorektal cancer...97 8. Primär operation 99 8.1 Elektiv laparoskopisk kirurgi och öppen kirurgi vid koloncancerkirurgi...99 8.2 No-touch och/eller hög ligatur vid kirurgi för koloncancer...101 8.3 Sentinel node (SN)...103 8.4 Resektionsmarginal inkl en-bloc-resektion...105 8.5 Typoperationer vid koloncancer...107 8.6 Rutinmässig anastomosteknik med stapler...109 8.7 Lokal excision vid koloncancer...110 8.8 Typoperationer vid rektalcancer...111 8.9 Lokal excision vid rektal cancer...122 8.10 Bäckenexcenteration...124 8.11 Lateral lymfkörtelutrymning...125 8.12 Profylaktisk oophorectomi som metastasförebyggande åtgärd...127 8.13 Akut kirurgisk behandling efter allvarlig akut komplikation (perforation, blödning eller ileus)...128 6

9. Nyopererad patient 131 9.1 Standardiserad vårdplan...131 9.2 Daglig omläggning av operationssår...132 9.3 Postoperativa omvårdnadsåtgärder...133 9.4 Individuellt anpassat psykosocialt stöd och omvårdnad...136 9.5 Rådgivning för stomiskötsel...138 10. Komplikationer efter kirurgisk behandling 142 10.1 Operation av mekanisk ileus...142 10.2 Diagnostik och behandling vid tecken på anastomosinsufficiens...143 10.3 10.4 Diagnostik och kirurgisk behandling av tidiga och sena stomikomplikationer...144 10.5 10.6 Operation vid enhet med hög volym eller operatör med hög volym vs enhet/operatör med låg volym...146 10.7 10.8 Operation av specialiserad kirurg vs operation av specialiserad kirurg med hög volym...148 11. Patologi 154 11.1 Diagnostik, stadieindelning, körteldiagnostik, strukturerad handläggning, strukturerat PAD, rapportering till kvalitetsregister...154 11.2 Immunhistokemi och molekylära analyser...157 12. Onkologisk behandling 161 12.1 Prediktion av behandlingssvar på onkologisk behandling...161 12.2 Kemoterapi/strålbehandling åtföljd av kirurgi vid icke extirpabel koloncancer...164 12.3 12.5 Preoperativ onkologisk behandling vid icke extirpabel rektalcancer...165 12.6 12.7 Preoperativ radioterapi, neoadjuvant onkologisk behandling vid extirpabel rektalcancer...167 12.7 Neoadjuvant onkologisk behandling vid lokalt avancerad (T3 -T4), men extirpabel rektalcancer...170 12.8 Intraoperativ radioterapi vid rektalcancer...174 12.9 Postoperativ prognosbedömning...175 12.10 Bedömning av behandlingsalternativ av multidisciplinärt team efter PAD...176 12.11 Onkologisk behandling av radikalt extirperad koloncancer, stadium II och III...177 12.12 Adjuvant postoperativ radiokemoterapi och cytostatikabehandling vid extirperad rektalcancer...183 12.13 Effekt av neoadjuvant och adjuvant behandling inom 4 veckor efter diagnos, inom 6 veckor och efter 8 veckor efter operation...185 13. Komplikationer efter onkologisk behandling 189 13.1 Tidiga komplikationer efter strålbehandling...189 7

13.2 Sena komplikationer efter strålbehandling...193 13.3 Tidiga komplikationer efter behandling med cytostatika...197 13.4 Sena komplikationer efter behandling med cytostatika...201 13.5 Omvårdnadsinsatser för att lindra och förebygga akuta biverkningar efter strål- och cytostatikabehandling...202 14. Tarmfunktionsstörningar 211 14.1 Diagnostik och behandling vid tarmfunktionsstörningar (inkontinens, diarré)...211 15. Sexuella störningar 213 15.1 Farmakologisk och kirurgisk behandling vid sexuell dysfunktion...213 15.2 Individuellt anpassad information och sexualrådgivning...215 16. Miktionsstörningar efter operation för rektalcancer 218 16.1 Omhändertagande och farmakologisk behandling av miktionsstörning...218 17. Livskvalitet 220 17.1 Bedömning av hälsorelaterad livskvalitet med hjälp av standardiserade instrument...220 18. Uppföljning efter kurativ behandling 223 18.1 Uppföljning för att upptäcka behandlingsbara återfall av tumör...223 19. Recidiverande eller metastaserad kolorektal cancer (lokalt och generellt) 226 19.1 Kartläggning av tumörutbredning...226 19.2 Bedömning av behandlingsalternativ av multidisciplinärt team...228 19.3 Operation av lokalrecidiv vid rektalcancer...228 19.4 Operation av levermetastaser...230 19.5 Operation av lungmetastaser...233 19.6 Operation av metastaser till peritoneum...234 19.7 Operation av hjärnmetastaser...235 19.8 Operation av metastaser i flera organ (lever och lunga)...236 19.9 Operation av levermetastaser efter framgångsrik preoperativ behandling av irresektabel sjukdom...238 19.10 Lokal tumördestruerande behandling i levern...239 19.11 Adjuvant behandling efter radikal kirurgi för fjärrmetastaser...242 20. Palliativ behandling före brytpunkt 244 20.1 Palliativ behandling med cytostatika eller andra mediciner vid metastaserande/lokalt recidiverande kolorektal cancer...244 20.2 Palliativ behandling med kirurgi vid lokalrecidiv och/eller metastaser...248 20.3 Palliativ strålbehandling vid lokalrecidiv och/eller metastaser...250 8

21. Ej tumörspecifika palliativa insatser före och efter brytpunkt för vård i livets slutskede 253 Palliativ vård med helhetssyn och ett vårdinnehåll anpassat för sjukdomens alla faser...253 De fyra hörnstenarna...254 21.1 Samarbete...255 21.2 Kommunikation/relation...255 21.3 Närståendestöd...257 21.4 Symtomlindring...259 Hälsoekonomiskt faktadokument för kolorektalcancer 271 Inledning...271 Samhällskostnader för kolorektalcancer...271 Systematisk litteraturöversikt inom kolorektalcancerområdet...272 Metod...272 Sökning...273 Granskning av funna referenser...274 Kort beskrivning av inkluderade kolorektalcancer studier...275 Metod för bedömning av kostnadseffektivitet...277 Metod för hälsoekonomisk modellanalys...278 Resultat av bedömningar baserade på skattningar gjorda tillsammans med klinisk expertis och egna kalkyler...284 Diskussion...289 Evidensgradering 339 9

Projektorganisation Det medicinska faktaarbetet En arbetsgrupp, som består av följande personer, har huvudansvaret för det medicinska faktaunderlaget. Göran Ekelund, läkare (kirurgi), Universitetssjukhuset MAS, Malmö Bengt Glimelius, läkare (onkologi), Akademiska sjukhuset Uppsala Lars Påhlman, läkare (kirurgi), Akademiska sjukhuset Uppsala Rune Sjödahl, läkare (kirurgi), Universitetssjukhuset, Linköping (ordförande) Bibbi Thomé, sjuksköterska, Lunds Universitet, Lund Ulrika Wiberg, sjuksköterska (kirurgi), Lunds Universitetssjukhus, Lund Ett stort antal övriga experter har också arbetat med faktaunderlaget. Följande personer har särskilt bidragit: David Bergqvist, läkare (kirurgi), Akademiska sjukhuset, Uppsala Ina Berndtsson, sjuksköterska (kirurgi), Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Lennart Blomqvist, läkare (radiologi), Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm Sussanne Börjeson, sjuksköterska, Linköpings Universitet, Linköping Anders Ekbom, läkare (klinisk epidemiologi), Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm Thomas Fork, läkare (radiologi), Universitetssjukhuset MAS, Malmö Johannes Järhult, läkare (kirurgi), Länssjukhuset Ryhov, Jönköping Annika Lindblom, läkare (klinisk genetik), Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm Gudrun Lindmark, läkare (kirurgi), Helsingborgs lasarett, Helsingborg Mef Nilbert, läkare (onkologi), Lunds Universitetssjukhus, Lund Jonas Nygren, läkare (kirurgi), Ersta sjukhus, Stockholm Peter Strang, läkare (palliativ medicin), Stockholms Sjukhem, Stockholm Karl-Göran Tranberg, läkare (kirurgi), Lunds Universitetssjukhus, Lund Jonas Åkeson, läkare (anestesiologi och intensivvård), Universitetssjukhuset MAS, Malmö Åke Öst, läkare (patologi), Medilab AB, Täby Palliativ vård Ett gemensamt faktaunderlag för palliativ vård har utarbetats av: 10

Gunnar Eckerdal, läkare (palliativ medicin), Kungsbacka sjukhus, Kungsbacka Per-Anders Heedman, läkare (palliativ medicin), Universitetssjukhuset, Linköping Hans Johansson, läkare (palliativ medicin), Södertälje sjukhus, Södertälje Ulla Martinsson, läkare (onkologi, palliativ medicin) Akademiska sjukhuset, Uppsala Det hälsoekonomiska faktaarbetet Följande personer har medverkat i arbetet med det hälsoekonomiska faktadokumentet: Göran Ekelund läkare, (kirurgi) Universitetssjukhuset MAS, Malmö (medicinska faktagruppen) Ulf Persson, hälsoekonom, Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi (IHE), Lund Sixten Borg, Frida Hjalte och Mikael Moutakis från Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi (IHE) har också medverkat. Projektledning och sekretariat Följande personer från Socialstyrelsen har svarat för projektledning och sekretariat för arbetet med faktadokumentet för kolorektal cancer: Fredrik Berggren, chefsekonom, Socialstyrelsen Kristina Eklund, utredare, Socialstyrelsen (projektsekreterare) Torbjörn Malm, utredare, Socialstyrelsen (projektledare) 11

Introduktion Besvärsfri population och riskgrupper Risken att få kolorektal cancer någon gång under livstiden för populationen i Sverige är cirka 5 procent. För olika riskgrupper t.ex. individer med ärftlig predisposition eller inflammatorisk tarmsjukdom är risken ökad i varierande omfattning. De utgör cirka 15 procent av dem som drabbas av kolorektal cancer. Naturalförlopp Utan behandling är kolorektal cancer en dödlig sjukdom. Kolorektal cancer sprider sig framför allt till lymfkörtlar och lever, men även till lungor, hjärna och skelett. Dessa patienter drabbas av vanliga symtom på generaliserad tumörsjukdom som trötthet, avmagring och smärtor. Efterhand försämras olika kroppsfunktioner och livskvaliteten alltmer så att patienten inte kan klara sig själv. Om primärtumören får fortsätta att växa kan stopp för passage av tarminnehåll ( tarmvred ), blödning eller bristning av tarmväggen uppträda. Patienten blir då akut sjuk med ett livshotande tillstånd. Primärtumören kan också växa in i andra organ som urinvägar, skelett och bukvägg och då ge upphov till speciella symtom, som ibland är mycket besvärande. Prognos Trots förbättrad behandling under senare år avlider 40 45 procent ändå inom fem år. Mortaliteten är relaterad till vilket stadium cancersjukdomen befinner sig i när behandlingen inleds. Vid kolorektal cancer i stadium I är den cancerrelaterade 5-årsöverlevnaden 90 100 procent, i stadium II 75 85 procent, i stadium III 45 60 procent och i stadium IV 0 procent-5 procent. Metastaserande sjukdom till lymfkörtlar eller andra organ innebär en 5- årsöverlevnad på 35 65 procent, respektive 0 10 procent beroende på olika svårighetsgrad av tumörsjukdomen och olika behandlingsmöjligheter. När metastaser endast förekommer i en lymfkörtel kan cirka 65 procent botas men överlevnaden minskar med ökande antal lymfkörtlar med metastaser. Vid förekomst av levermetastaser som kan behandlas med avsikt att bota patienten är 5-årsöverlevnaden 25 40 procent. Symtom som inger misstanke på kolorektal cancer Vid tarmsymtom som inger misstanke på kolorektal cancer görs en utredning av tarmen. Symtomens svårighetsgrad varierar från obetydliga till mycket svåra. 12

Diagnostiserad polyp När ett adenom upptäckts varierar risken för att det ska innehålla cancerceller med storleken och den histopatologiska bilden. På grund av detta är risken 0 30 procent. Störst risk har ett villöst adenom som är mer än två cm i diameter. Cancer med en begränsad infiltration som växer ytligt i submukosalagret eller som inte infiltrerar en eventuell stjälk på polyper har en mycket gynnsam prognos. Lokal excision är adekvat behandling och prognosen är mycket god (cancerrelaterad 5-årsöverlevnad >90 procent). Tillståndets svårighetsgrad avseende symtom, funktion och livskvalitet är ringa. Diagnostiserad kolorektal cancer Den cancerrelaterade 5-årsöverlevnaden är idag 55 60 procent. Kartläggningen av tumörsjukdomen syftar till att identifiera patienter med tumörspridning. Det sker antingen genom direkt överväxt på närliggande organ eller genom spridning via blodet till olika organ, oftast lever och lungor. Det senare innebär stadium IV, där 5-årsöverlevnaden är så låg som cirka 5 procent. Med multimodal behandling kan dock vissa undergrupper, t.ex. begränsad levermetastasering, nå upp till en 5-årsöverlevnad på 40 procent. Tillståndets svårighetsgrad avseende symtom (blödning, avföringsrubbningar), funktion (avföringsinkontinens) och livskvalitet varierar beroende på stadium från obetydlig till mycket svår. Primär kirurgisk behandling Risken att avlida p.g.a. recidiverande eller metastaserad cancer efter vedertagen behandling är 30 40 procent, men som förut nämnts är variationen stor beroende på stadium av tumörsjukdomen. Den postoperativa mortaliteten uppgår idag till 1 2 procent. Vid elektiv behandling av rektalcancer med sfinkterbevarande kirurgi är risken för cancerrelaterad mortalitet 45 procent. Risken för lokalrecidiv vid rektalcancer är idag 10 procent enligt Svenska rektalcancerregistret. Olika komplikationer, som kan påverka livskvaliteten, är cirka 15 procent efter kirurgi för cancer i kolon och cirka 35 procent efter kirurgi för cancer i rektum. Risken för svåra bestående postoperativa komplikationer är låg, men 10 procent av patienterna reopereras p.g.a. tidiga postoperativa komplikationer efter kirurgi för rektalcancer. Denna morbiditet bör vägas mot den morbiditet, som förr eller senare uppstår i form av blödning, smärtor och obstruktion, om tumören inte avlägsnas kirurgiskt. I den vedertagna behandlingen ingår åtgärder av förebyggande natur, t.ex. trombosprofylax och infektionsprofylax. Om dessa åtgärder inte utförs ökar såväl morbiditet som mortalitet. Tarmrengöring före det kirurgiska ingreppet har en lång tradition, men har på senare tid ifrågasatts. Behandlingsresultaten kan försämras om väntetiden mellan diagnos och behandling överskrider en kritisk längd även om den sannolikt varierar hos olika patienter. Multidisciplinär bedömning höjer kompetensen på planeringen och genomförandet av behandlingen. Detta tangerar frågan om avancerad kolorektal cancer ska behandlas enbart på högspecialiserade enheter. Olika operationstyper medför olika grad av morbiditet och återhämtning. Överväxt på omgivande organ och metastaser i paraaortala och iliakala lymfkörtlar innebär mycket högre risk för förtida död jämfört med standardrisken på 40 pro- 13

cent. Beroende på omfattningen av kirurgin och typ av ingrepp (t.ex. permanent stomi eller inte) kan olika symtom uppträda, vilka påverkar funktion och livskvalitet. Stora variationer kan ses allt ifrån normal funktion och livskvalitet till stor påverkan. Psykosocialt stöd Att drabbas av kolorektal cancer innebär för de flesta stora förändringar i livssituationen som tar sig uttryck i en osäkerhet om vad som skall hända i framtiden, mer eller mindre förlorad kontroll över tillvaron och förändrade mål i livet. Vidare kan cancersjukdomen medföra annorlunda kroppsliga funktioner och en upplevelse av förändrad kroppsuppfattning. Varje fas i sjukdomen har sina egna problem och för att kunna ge stöd i sjukdomens alla skeden måste patientens behov, reaktioner och upplevda problem mötas med förståelse och lämplig kunskap. Psykosocialt stöd till patient och närstående inriktar sig på att möta deras behov och underlätta vägen genom cancersjukdomen genom att stärka patientens förmåga att hantera de konsekvenser och begränsningar som sjukdomen innebär. Således omfattar patientens behov av psykosocialt stöd hela sjukdomsförloppet genom utredningar, diagnosbesked, behandling, eventuellt återfall, kronisk sjukdom och palliativt skede. Akuta komplikationer vid kolorektal cancer Så många som 25 procent av patienterna med koloncancer diagnostiseras i samband med att de söker akut p.g.a. obstruktion, perforation eller blödning. Allmäntillståndet är sämre och tumörsjukdomen är mer avancerad än vid elektiv kirurgi. Det bidrar till att behandlingsresultaten inte är lika bra som vid elektiva ingrepp. Även vid samma tumörstadium kan allmäntillstånd och interkurrenta sjukdomar göra att resultatet av behandlingen blir sämre. Den cancerrelaterade överlevnaden stadium för stadium är 10 15 procent lägre vid akut kirurgi än vid elektiv kirurgi. En annan bidragande faktor kan vara att kirurgin utförd på jourtid inte är optimal. Patologi Omhändertagandet av biopsimaterial och operationspreparat, diagnostik, stadieindelning och ett strukturerat utlåtande har avgörande betydelse för att värdera och handlägga tumörsjukdomen. Antalet undersökta lymfkörtlar är ett bra mått på kvaliteten av den mikroskopiska undersökningen och det kirurgiska ingreppet, vilket är avgörande för säkerheten i bedömningen av tumörsjukdomens svårighetsgrad. Onkologisk behandling vid primär kolorektal cancer Behandlingen är dels strålbehandling och dels medicinsk/onkologisk behandling. Den kan ges före eller efter operationen och är beroende av stadieindelningen av tumören. Icke extirpabel och extirpabel kolorektal cancer medför en skillnad i 5-årsöverlevnad från 5 10 60 procent. utan onkologisk behandling. En sådan preoperativ behandling kan medföra att senare operation blir möjlig med långtidsöverlevnad hos upp till 60 procent av patienter- 14

na. Postoperativ cytostatikabehandling minskar risken för återfall. Om denna onkologiska behandling startas sent efter operationen ökar risken för förtida död jämfört med standardrisken. Behandling som startas efter mer än två månader har troligtvis ingen effekt. Risken för tidiga och sena biverkningar av onkologisk behandling i vid bemärkelse är beroende av vilken typ av behandling som ges, vilket i sin tur beror på tumörstadiet och patientens allmäntillstånd. Uppföljning av patienter som behandlats kurativt Risken för återfall efter 5 år oavsett tumörstadium är 33 procent. I stadium I är den 10 procent, i stadium II 20 procent, i stadium III 40 procent och i stadium IV 90 procent. En regelbunden uppföljning kan leda till att återfall eller en ny cancer upptäcks så tidigt att framgångsrik behandling är möjlig. Recidiverande eller metastaserad kolorektal cancer Risken för förtida död är 100 procent. Trötthet är ett dominerande symtom. Palliation Palliativ vård ska vara baserad på Europarådets föreslagna värderingar: mänskliga rättigheter och patientens rättigheter, mänsklig värdighet, socialt sammanhang, jämlikhet, solidaritet, könens lika möjligheter, deltagande och möjlighet att välja. Palliativ medicin innebär adekvat medicinsk vård av patienter med aktiv progressiv avancerad sjukdom där prognosen är begränsad och syftar till att hjälpa patienten att leva ett så fullvärdigt liv som möjligt trots cancersjukdomen. Palliativ vård innebär en aktiv helhetsvård av patienter som inte längre svarar på kurativ behandling och bygger på en klar vårdfilosofi, som omfattar fysiska, psykiska, sociala och existentiella dimensioner. Det övergripande målet med palliativ vård är att patienten ska ha möjligheter till ett så meningsfullt liv som möjligt med högsta möjliga livskvalitet. Palliativ vård omfattar också stöd till patientens närstående. Palliativa insatser är enstaka palliativa åtgärder t.ex. palliativ strålbehandling, cytostatikabehandling behandling, tillfällig sjukhusvistelse, infektionsbehandling, operation eller blodtransfusion. Risken för att alla patienter avlider av cancersjukdomen är 100 procent. Behandlingen syftar till att lindra morbiditeten, att uppnå en acceptabel livskvalitet och att förlänga livet om tumörkontrollerande behandling insätts. Vid kolorektal cancer kan cytostatika och annan medicinsk behandling lindra morbiditeten och förlänga livet upp till flera år med god livskvalitet. Sådan behandling kan också i kombination med andra behandlingar, främst operation bidra till att enstaka patienter kan botas från sin cancer. 15

1. Besvärsfri population 1.1 Primär prevention Det finns stor anledning att tro att primärprevention är möjlig vid kolorektal cancer. Det finns en mer än tjugofaldig variation bland länder som Indien och USA. Immigrationsstudier visar att immigranter inom loppet av en generation har en cancerincidens på samma nivå som mottagarlandets. Detta kan exemplifieras med japanska invandrare som under tidigt 1900-tal, lämnade ett land med en av de lägsta incidenserna i världen, men som nu i USA (Hawaii) har en av de högsta incidenserna. En motsvarande utveckling kan även ses i Japan över tid, där man idag har en incidens som är i nivå med den i västvärlden (1). I motsats till lungcancer har vi dock inte kunnat identifiera vad som är av betydelse i den västerländska livsstilen och som följaktligen skapar möjligheter för primärprevention. Livsstilsförändringar Diet Effekten av förändring i livsstil eller annan åtgärd ska leda till en nedgång av förekomsten av kolorektal cancer i populationen. Kunskapsläget är dock oklart och karaktäriseras till stora delar av önsketänkande och inte av vetenskapligt utvärderade åtgärder. Så kallade ekologiska studier har på nationell nivå visat stark korrelation mellan dietära faktorer (fett, rött kött) och ökad incidens av kolorektal cancer. Dessutom har en skyddande effekt av fiber, frukt och grönsaker kunnat påvisas. Studier på individnivå, både så kallade kohortstudier och fallkontrollstudier har dock inte kunnat visa på konsistenta samband. Det finns heller inte några dietära interventionsstudier med kolorektal cancer såsom specifikt utfall. Kunskapsläget är på ett likartat sätt osäkert för specifika vitaminpreparat, folacin och kalcium. Tobak, alkohol och kaffe För såväl tobak som alkohol är resultaten från skilda observationella studier motsägelsefulla och inga interventionsstudier existerar. För kaffe är förhållandet däremot något annorlunda eftersom kaffekonsumtion har visat sig vara skyddande i stort sett i alla studier som hittills publicerats. Ingen underliggande biologisk mekanism har kunnat säkerställas och eftersom interventionsstudier vad gäller denna produkt är svåra att genomföra, är det svårt att se hur kaffekonsumtion ska kunna inrangeras bland primärpreventiva åtgärder. 16

Övervikt och fysisk aktivitet För koloncancer men inte för rektalcancer föreligger konsistenta resultat från ett flertal observationella studier att övervikt är förenad med en ökad risk för koloncancer hos män. Sambandet är inte lika klart för kvinnor. Här finns även en interaktion med fysisk aktivitet, som är en skyddande faktor för koloncancer hos såväl män som kvinnor oberoende av kroppskonstitution (visst vetenskapligt underlag). Sambanden här är så konsistenta för båda könen att det finns anledning att inrangera fysisk aktivitet som en rekommenderad primärpreventiv strategi. Den underliggande mekanismen är dock inte klarlagd även om ett flertal olika hypoteser framförts. De har dock inte kunnat ledas i bevis på ett tillfredsställande sätt (2, 3, 4). För att komplicera saken ytterligare finns inga evidensbaserade strategier för att öka den fysiska aktiviteten på populationsnivå. Evidens för effekt Det finns ett gott vetenskapligt underlag för att dietära faktorer inte har någon effekt på individnivå (1) men kunskapsläget är osäkert. För effekterna av tobak, alkohol och kaffe finns ett visst vetenskapligt underlag liksom för effekterna av fysisk aktivitet (2-4). Hormon Replacement Therapy (HRT) Effekt av åtgärd Ett flertal observationella studier visar på en skyddande effekt för pågående eller just avslutad HRT. Detta skulle kunna förklara skillnaden i resultat mellan könen avseende övervikt och risken för koloncancer eftersom den endogena östrogenproduktionen är högre med ökande fettvävsmassa. Inga interventionsstudier finns emellertid och med bakgrund av andra utfall till följd av HRT-användning är det svårt att se hur HRT skall kunna ingå i en rekommendation för primärprevention. Evidens för effekt. Det saknas evidens för effekter av HRT. Acetylsalicylika Effekt av åtgärd Här finns resultat från djurmodeller, observationella studier och interventionsstudier. Intag av acetylsalicylika är förenat med en minskad risk för kolorektal cancer. Denna intervention kräver dock förhållandevis lång duration mer än fem år och sannolikt tio år och dosen är inte helt klarlagd (5). Sidoeffekter, framför allt övre GI-blödningar, finns dock av salicylikaanvändning, speciellt i de åldersgrupper där kolorektal cancer ökar i prevalens.cox2-hämmare har angetts som en potentiell alternativ väg, men larmrapporter 2004 om ökad kardiovaskulär mortalitet har gjort en sådan interventionsstrategi mindre intressant (gott vetenskapligt underlag). 17

Evidens för effekt Evidensgrad 2. Sammanfattning Sammanfattningsvis kan sägas att även om det uppenbarligen bör finnas en potential för primärprevention för kolorektal cancer, har vi för närvarande inga bevis för detta utom för fysisk aktivitet (visst vetenskapligt underlag) och salicylika (gott vetenskapligt underlag). 1.2 Asymtomatisk individ med ökad risk Denna patientkategori har en ökad risk för kolorektal cancer. Patientgruppen växer i antal framför allt på grund av ökad diagnostisk intensitet i en åldrande befolkning. Det finns inga studier som har utvärderat en eventuell minskning av risken för kolorektal cancer hos polyppatienter. De studier som hittills publicerats har använt en intermediär endpoint, polyprecidiv. Det finns dock inga vetenskapliga bevis för att sådana strategier har någon effekt på risken för kolorektal cancer. Denna intermediära endpoint synes dock vara relevant, eftersom utvecklingen av kolorektal cancer i regel sker via en polyp. Effekt av åtgärd Acetylsalicylika Liksom för kolorektal cancer har NSAID, framför allt acetylsalicylsyra, en protektiv effekt i storleksordningen 30 procent. på recidivfrekvensen av adenom. Denna protektiva effekt ses även hos patienter med familjär adenomatös polypos. Interventionsstudier finns också med Cox2-hämmare som alla gett positiva resultat (5). Kalcium Här finns även ett antal interventionsstudier där 1200 mg kalcium per dag jämfört med placebo leder till en signifikant reduktion på cirka 20 procent av recidiv av kolorektala adenom (6). Evidens för effekt Det finns en systematisk översikt för effekten av NSAID och ASA (evidensgrad 2) och gott vetenskapligt underlag för effekten av kalcium. Sammanfattning Sammanfattningsvis finns det stöd för effekter av någon form av kemoprofylax, såsom acetylsalicylsyra (evidensgrad 2) eller kalcium (gott vetenskapligt underlag) hos patienter som haft adenom. 18

Referenser (1.1-1.2) 1. Parkin DM, Muir CS, Whelan SL, Gao JT, Ferlay J, Powell J. Cancer incidence in Five Continents. Vol 6. IARC Sci Pub No. 120. Lyon, International Agency for Research on Cancer, 1992. 2. Thune I, Lund E. Physical activity and risk of colorectal cancer in men and women. Br J Cancer. 1996;73(9):1134-40. 3. Slattery ML, Edwards S, Curtin K, Ma K, Edwards R, Holubkov R, Schaffer D. Physical 4 activity and colorectal cancer. Am J Epidemiol. 2003;158(3):214-24. 4. Chao A, Connell CJ, Jacobs EJ, McCullough ML, Patel AV, Calle EE, Cokkinides VE, Thun MJ. Amount, type, and timing of recreational physical activity in relation to colon and rectal cancer in older adults: the Cancer Prevention Study II Nutrition Cohort. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2004;13(12):2187-95. 5. Asano TK, McLeod RS. Non steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) and Aspirin for preventing colorectal adenomas and carcinomas. Cochrane Database Syst Rev. 7 2004;(2):CD004079 6. Baron JA, Beach M, Mandel JS, van Stolk RU, Haile RW, Sandler RS, Rothstein R, Summers RW, Snover DC, Beck GJ, Bond JH, Greenberg ER. Calcium supplements for the prevention of colorectal adenomas. Calcium Polyp Prevention Study Group. N Engl J Med. 1999;340(2):101-7. 19

2. Besvärsfri riskgrupp sekundär prevention 2.1 FAP (Familjär adenomatös polypos) Orsaken till FAP är dominant nedärvda mutationer eller nymutationer i APC genen eller recessivt nedärvda mutationer i MYH genen (1, 2). AAPC (Attenuated Polyposis) är ett annat syndrom som orsakas av samma mutationer som FAP. Risken för kolorektal cancer vid FAP är närmare 100 procent och medelåldern för insjuknandet cirka 40 år. Det finns även en ökad risk för andra cancerformer, bland annat i ventrikel/duodenum. Bärarfrekvensen vid FAP har beräknats till 1:13.528. Genetisk testning görs vid förekomst av minst 20 kolorektala adenom. Koloskopi görs regelbundet med två eller tre års intervall. Eftersom bärare vanligen utvecklar mer än 100 polyper blir det svårhanterligt med polypektomi och därför rekommenderas kirurgi när man börjar utveckla polypos. Två metoder tillämpas: proktokolektomi med bäckenreservoar och ileoanal anastomos eller ileorektal anastomos (IRA). Om IRA väljs måste rektum kontrolleras regelbundet (3, 4). Effekt av åtgärd Överlevnaden för personer med FAP som kontrolleras med koloskopi och som vid behov opereras har rapporterats vara 100 procent medan den är 50 procent utan övervakning (5-7). I en svensk studie var mortaliteten 44 procent i gruppen utan kontroller och 1,9 procent i gruppen som regelbundet kontrollerats (8). Med nuvarande övervakningsrutiner utgör FAP mindre än 1 procent av nydiagnostiserad kolorektal cancer och då främst p.g.a. nymutationer. Profylaktisk kirurgisk behandling eliminerar risken för koloncancer men påverkar inte dödligheten i andra cancerformer vid FAP. Det har rapporterats att vid endoskopisk övervakning är risken 0,3 procent för perforation, 0,3 procent för blödning och 0,01 procent för mortalitet (9, 10). Evidens för effekt Det finns inte någon systematisk översikt och prospektiva randomiserade kontrollerade studier av preventionsprogram saknas. Sammantaget finns ett visst vetenskapligt underlag för minskad dödlighet i kolorektal cancer och tidig upptäckt av andra tumörformer. Sammanfattning Den höga dödligheten i kolorektal cancer vid FAP har nästan helt elimineras av genetisk testning, endoskopisk övervakning och profylaktisk kirurgi. Den kliniska erfarenheten av dessa åtgärder är etablerad även om det endast finns ett visst vetenskapligt underlag för detta. 20

Referenser 1. Cheadle JP and Sampson JR, Exposing the MytH about base excition repair and human inherited disease. Review. Hum Mol Genetics, 2003;12:R159-R165 2. Chow E et al. Colorectal cancer and inherited mutations in base-excision repair. Lancet Oncol, 2003;5:600-606 3. de Cosse J et al., Rectal cancer risk in patients treated for familial adenomatous polyposis. The Leeds Casle Polyposis Group, Br J Surg 1992;79:1372-5. Medelhögt bevisvärde 4. Nugent KP and Phillips RK. Rectal cancer risk in older patients with familial adenomatous polposis and an ileoractal anastomosis: a cause for concern. Br J Surg, 1992;79:12046. Lågt bevisvärde 5. Bulow S et al., Centralized registration, prophylatctic examination, and treatment results in improved prognosis in familial adenomatous polyposis. Results from the Danish Polyposis Register, Scand J Gastroenterol 1995;30:989-93 Evidens 3 6. Morton DG et al. Screening Practice for familial adenomatous polyposis. Br J Surg 1993;80:255-8,. Högt bevisvärde. 7. Heiskanen I et al., Impact of screening examinations on survival in familial adenomatous polyposis. Scand J gastroenterol 2000;35:1284-87. Högt bevisvärde. 8. Björk J et al., Epidemiology of familial adenomatous polyposis in Sweden: changes over time and differences in phenotype between males and femals, Scand J Gastroenterol 1999;34:1230-1235. Medelhögt bevisvärde. 9. Dunlop MG, Guidance on gastrointestinal surveillance for hereditary nonpolyposis colorectal cancer, familial adenomatous polyposis, juvenile polyposis, and Peutz-Jeghers syndrome, Gut 2002;51:v21-v27 (systematisk review) Medelhögt bevisvärde. 10. Dunlop MG, Guidance on gastrointestinal surveillance for hereditary nonpolyposis colorectal cancer, familial adenomatous polyposis, juvenile polyposis, and Peutz-Jeghers syndrome, Gut 2002;51:v21-v27 (systematisk review) Medelhögt bevisvärde. 2.2 HNPCC (Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer) HNPCC orsakas av dominant nedärvda mutationer i DNA mismatchreparationsgenerna Msh2, Mlh1 eller Msh6. Antalet individer i befolkningen som är bärare av HNPCC beräknas till 1:3.139 individer (1). Risken för kolorektal cancer är ökad - upp till 80 procent. Dessutom finns en ökad risk för andra cancerformer, t.ex. uteruscancer och ventrikelcancer samt tumörer i urinvägarna. Den genomsnittliga åldern för insjuknande i cancer är 40-50 år. Misstanke om HNPCC uppstår i familjer med de s.k. Amsterdamkriterierna I eller II, har en MSI-positiv tumör och är yngre än 45 år eller enligt Bethesdakriterierna har minst en förstagradsläkting med kolorektal cancer (2). Vanligen används immunhistokemi för att bestämma vilken av generna som ska testas. Med olika tekniker kan 50-95 procent av mutationerna upptäckas (1-7). Vid säkerställd HNPCC eller medlem av familj med klinisk HNPCC som inte är testad sker kontroll med koloskopi från 25 års ålder med intervall på 1-3 år (1, 3, 7). Rent empiriskt erbjuds alla potentiella riskindivider någon form av övervakning. Profylaktisk kirurgi vid HNPCC är inte allmänt vedertagen men erbjuds ibland till individer som har svårt att genomgå upprepade koloskopier eller som har många polyper (1). Efter kolektomi kontrolleras rektum regelbundet (4). 21

Effekt av åtgärd Mortaliteten reduceras efter övervakning med koloskopi vart tredje till vart femte år (8, 9). I en studie kunde man visa att risken för att utveckla kolorektal cancer minskade med 62 procent och mortaliteten kunde elimineras med koloskopi vart tredje år hos förstagradssläktingar till patienter med HNPCC (10). Gentestningen kan identifiera individer med hög eller normal risk att få kolorektal cancer. Man reducerar då antalet individer, som går in i kontrollprogram till hälften eftersom de Mendelska ärftlighetslagarna följs. En kombination av Amsterdamkriterierna och MSI-test vid Bethesdakriterierna ger optimalt utfall av screening för HNPCC (5, 6). Om inte MSI-test används blir antingen sensitiviteten eller specificiteten lägre (1, 7). Evidens för effekt Systematiska översikter saknas liksom prospektiva randomiserade studier. Det finns erfarenhetsmässigt ett gott stöd för att dödligheten i kolorektal cancer minskar och att andra tumörformer upptäcks tidigt när gentestning, koloskopisk övervakning och profylaktisk/tidig kirurgi tillämpas. Med de mått som här används är det vetenskapliga underlaget dock otillräckligt. Sammanfattning Den ökade dödligheten i kolorektal cancer vid HNPCC kan minska genom koloskopisk övervakning och kirurgisk behandling i selekterade fall. Regelbundna kontroller kan leda till tidig upptäckt av andra tumörformer men dödligheten i dessa påverkas inte genom ovanstående åtgärder. Även om den kliniska erfarenheten stöder dessa slutsatser är dock det vetenskapliga underlaget otillräckligt. Referenser 1. Kievit W et al., Current clinical selection strategies for identification of hereditary non-polyposis colorectal cancer families are inadequate: a meta-analysis, Clin Genet, 2004;65:308-316 2. American Gastroenterological Association, AGA Technical Review on Hereditary Colorectal Cancer and Genetic Testing, Gastroenterology 2001;121:198-213 3. Joint Test and Technology Transfer Committee Working Group, Genetic testing for colon cancer: Joint statement of the American College of Medical Genetics and American Society of Human Genetics, Genetics in Medicine 2000;2:362-366 4. Practice Parameters for the identification and testing of patients at risk for dominantly inherited colorectal cancer supporting documentation, American Society of Colon & Rectal Surgeons (ASCRS), 2001;44:1-12 5. Technology Assessment Report, Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), Genetic Testing for Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer (HNPCC) HTA-20030552, based on Bloomington et al. 6. Centre for Reviews and Dissemination: Comparison of selection strategies for genetic testing of patients with hereditary nonpolyposís colorectal carcinoma: effectiveness and cost-effectiveness structured abstract), Original article Reyes et al., Cancer, 2002;95:1848-1856 7. Lipton LR et al., Refining the Amsterdam Criteria and Bethesd Guidelines: Testing algorithms for the prediction of mismatch repair mutation status in the familial cancer clinic, JCO, 2004;22:4934-4943 8. Selby JV et al., A case-control study of screening sigmoidoscopy and mortality from colorectal cancer, Nejm 1992;326:653-657. Medelhögt bevisvärde. 22

9. Winawer SJ, et al. The National Polyp Study Workgroup. Prevention of colorectal cancer by Colonoscopic polypectomy, Nejm 1993;329:1977-81. Medelhögt bevisvärde. 10. Järvinen HJ et al., Controlled 15-year trial on screening for colorectal cancer in families with hereditary non-polyposis colorectal cancer, Gastroenterology 2000;118:829-834. Medelhögt bevisvärde. Högt bevisvärde. 2.3 Strukturerad uppföljning vid Non- FAP/HNPCC och individer med genförändring utan känd cancer i släkten Individer med nära släktingar, som haft kolorektal cancer har en ökad risk för cancer (16). Risken att få kolorektal cancer är 25-60 procent och det finns även en ökad risk för mortalitet i andra cancerformer. Hög risk innebär att man har tre nära släktingar med kolorektal cancer. Kontroll med koloskopi görs då vart tredje år från en ålder motsvarande tio år före lägsta ålder för insjuknandet i familjen. Vid lägre risk d.v.s. vid förekomst av en släkting som insjuknat före 45 års ålder eller av två nära släktingar med kolorektal cancer görs koloskopi vart femte år. Effekt av åtgärd Det finns inte studier över effekten av olika åtgärder vid dessa tillstånd. Dödligheten i kolorektal cancer minskar genom övervakningen eftersom förstadier till cancer kan behandlas. En matematisk beräkning av mortaliteten i högriskgruppen har visat en minskning med 85 procent (7). Evidens för effekt Systematiska översikter och studier saknas. Det vetenskapliga underlaget är således otillräckligt. Sammanfattning Regelbundna kontroller med koloskopi vid ovan rubricerade tillstånd baseras på ett analogitänkande med HNPCC. Det vetenskapliga underlaget är emellertid otillräckligt för närvarande även om det finns klinisk erfarenhet som talar för att mortaliteten i kolorektal cancer reduceras genom regelbunden övervakning med koloskopi. Studier på dessa patientgrupper är angelägna. Referenser 1. Lovett E, Family studies in cancer of the colon and rectum, Br J Surg 1976;63:13-8. Lågt bevisvärde. 2. St John DJB et al., Cancer risk in relatives of patients with common colorectal cancer, Ann Intern Med 1993;118:785-90. Lågt bevisvärde. 3. Slattery ML, Kerber RA. Family history of cancer and colon cancer risk: the Utah Population Database JNCI 1994;86:1618-1626. Lågt bevisvärde 4. Fuchs CS et al. A prospective study of family history and the risk of colorectal cancer. NEngJMed 1994;331:1669-1674. Medelhögt bevisvärde. 23

5. Lichtenstein P et al., Environmental and heritable factors in the cusation of cancer analyses of cohorts of twons from Sweden, Denmark, and Finland. NEngJMed 2000;343:78-85. Medelhögt bevisvärde. 6. Johns LE, Houlston RS. A systematic review and meta-analysis of familial colorectal cancer risk. Am J Gastroenterol 2001;96:2992-3003. Medelhögt bevisvärde. 7. de Cosse J et al., Rectal cancer risk in patients treated for familial adenomatous polyposis. The Leeds Casle Polyposis Group, Br J Surg 1992;79:1372-5. Medelhögt bevisvärde. 2.4. Strukturerad uppföljning hos individ med ulcerös kolit (UC) eller Crohns sjukdom (CD) Sedan länge har patienter med ulcerös kolit och senare även patienter med Crohns sjukdom ansetts utgöra en riskgrupp för kolorektal cancer. För ulcerös kolit uppskattas risken till 2 procent efter 10 år, 8 procent efter 20 år och 18 procent efter 30 års sjukdom (1). I en populationsbaserad svensk studie med lång uppföljning var risken lägre, efter 25 år 4 procent (2). Riskfaktorer är bland annat lång sjukdomsduration, tidig debut, primär skleroserande kolangit och anamnes på kolorektal cancer (sporadisk) i släkten. Risken är störst för patienter som diagnostiserats före 30 års ålder. Vid Crohns sjukdom uppges den relativa risken för kolorektal cancer vara cirka 5,6 procent. (1, 3). Ett stort antal studier av endoskopisk uppföljning har rapporterats vid ulcerös kolit, bland annat från Sverige (2, 4-7) Randomiserade kontrollerade studier finns inte men däremot populationsbaserade studier. Det är möjligt att skillnaden i resultat mellan tidiga och senare studier kan bero på skillnad i profylaktisk behandling (framförallt Salazopyrin) och skillnad i handläggning. En systematisk översikt har publicerats (8). Effekt av åtgärd I ett flertal men inte i alla studier där patienter med ulcerös kolit följts med kontrollkoloskopier ses färre fall med cancer än i motsvarande kontrollgrupper. Omfattningen av åtgärden är stor och kostnadskrävande. Vissa av studierna har varit prospektiva, andra retrospektiva och de flesta är små beträffande antalet cancerfall. En Stockholmsstudie (7) är förhållandevis stor och är en prospektiv fallkontrollstudie där 40 dödsfall i kolorektal cancer jämfördes med 102 fall i en matchad kontrollgrupp. Här hade endast två i studiegruppen mot 18 av fallen i kontrollgruppen genomgått koloskopikontroller. Enbart ulcerös proktit tycks inte utgöra någon risk (5). Även vid Crohns sjukdom finns divergerande resultat. En svensk studie redovisar en ökad risk vid Crohnkolit (3) medan en annan svensk populationsbaserad studie med lång uppföljningstid inte påvisade ökad risk (9). Evidens för effekt Inga randomiserade kontrollerade studier har identifierats av en systematisk översikt (8). Ingående studier har kvalitetsanalyserats med erkända skalor och tre studier, inklsive Stockholmsstudien (7), hade högt värde beträffande kvalitet bland 24

icke randomiserade studier. Dock gäller detta inte den statistiska styrkan (power) på grund av det låga antalet patienter (Mycket gott vetenskapligt underlag). Sedan de redovisade studierna avslutats har det dock framkommit att ett stort antal slemhinnebiopsier behövs för att säkert identifiera precancerösa förändringar. Det finns evidens från fall-kontrollstudier att patienter vars cancer har upptäckts vid kontroller har bättre chans till överlevnad. Dessa fynd bedöms i den systematiska översikten föranleda försiktig tolkning eftersom sannolikt så kallad lead-time bias föreligger. Sammanfattning Vid ulcerös kolit är risken ökad för utveckling av kolorektal cancer. Förstadier och/eller cancer upptäcks vid uppföljning (mycket gott vetenskapligt underlag). Det finns inte övertygande bevis för att övervakning med koloskopikontroller ökar överlevnaden (visst vetenskapligt underlag). Kolit vid Crohns sjukdom kan vara associerad med ökad risk för cancer men motstridiga resultat har rapporterats (visst vetenskapligt underlag). Referenser 1. Eaden J. Colorectal carcinoma and inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther. 2004 Oct;20 Suppl 4:24-30. 2. Stewenius J, Adnerhill I, Anderson H, Ekelund GR, Floren CH, Fork FT, Janzon L, Lindstrom C, Ögren M. Incidence of colorectal cancer and all cause mortality in non-selected patients with ulcerative colitis and indeterminate colitis in Malmo, Sweden. Int J Colorectal Dis. 1995;10(2):117-22. 3. Ekbom A, Helmick C, Zack M, Adami HO. Increased risk of large-bowel cancer in Crohn's disease with kolonic involvement. Lancet. 1990 Aug 11;336(8711):357-9 4. Löfberg R, Broström O, Karlén P, Tribukait B, Öst A. Colonoscopic surveillance in long-standing total ulcerative colitis--a 15-year follow-up study.gastroenterology. 1990 Oct;99(4):1021-31. 5. Ekbom A, Helmick C, Zack M, Adami HO. Ulcerative colitis and colorectal cancer. A population-based study. N Engl J Med. 1990 Nov 1;323(18):1228-33. 6. Jonsson B, Åhsgren L, Andersson LO, Stenling R, Rutegård J. Colorectal cancer surveillance in patients with ulcerative colitis. Br J Surg. 1994 May;81(5):689-91. 7. Karlen P, Kornfeld D, Brostrom O, Löfberg R, Persson PG, Ekbom A Is Colonoscopic surveillance reducing colorectal cancer mortality in ulcerative colitis? A population based case control study. Gut. 1998 May;42(5):711-4. 8. Mpofu C, Watson AJ, Rhodes JM. Strategies for detecting colon cancer and/or dysplasia in patients with inflammatory bowel disease (Review).The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004,Issue 2. 9. Lindhagen T, Ekelund G, Leandoer L, Hildell J, Lindström C, Wenckert A. Crohn's disease in a defined population course and results of surgical treatment. Part II. Large bowel disease. Acta Chir Scand. 1983;149(4):415-21. 2.5. Populationsbaserad screening I kliniska serier är recidivrisk och mortalitet efter operation för kolorektal cancer tydligt relaterad till tumörens stadium vid behandlingstillfället. Ju gynnsammare stadium desto bättre blir prognosen. Det ter sig därför logiskt att med screening söka efter tumörer hos asymtomatiska individer i populationen (sekundär prevention) för att kunna erbjuda behandling i tidiga tumörstadier. Generellt har screeningstudier visat att andelen tumörer i tidiga 25