Att leva med anorexi En systematisk litteraturstudie

Att leva med anorexi En systematisk litteraturstudie Författare: Jenny Lindroos & Maria Meijer Program: Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Ämne: Omvårdnad Kurskod: 20M340 Termin: HT 10

Examensarbete Omvårdnad 15 hp Titel: Att leva med anorexi Författare: Jenny Lindroos & Maria Meijer SAMMANFATTNING Bakgrund: Anorexia Nervosa är en ätstörningssjukdom som drabbar cirka 1 % av befolkningen i Sverige. Sjukdomen orsakar ett stort lidande som för en del blir så outhärdligt att de begår självmord. Tidigare forskning visar att när personer med anorexi söker vård upplever de att de inte får den vård de hade önskat. Syfte: Syftet är att beskriva upplevelser av att leva med anorexi. Metod: En systematisk litteraturstudie där nio artiklar av både kvalitativ och kvantitativ ansats inkluderats. Artiklarna granskades och resultatet analyserades som slutligen ledde fram till åtta kategorier som föll under ett tema. Resultat: Huvudfyndet i resultat var att personer som lever med anorexi lever i en ambivalens. Resultatet speglas i åtta kategorier; sjukdomsupplevelser, kroppsupplevelser, stolthet, kontrollbehov, upplevelser av negativa känslor, skam, undvikande av känslor och problem samt relationen till andra. Slutsats: Sjuksköterskan bör tillämpa ett livsvärldsperspektiv i mötet med anorexipatienten. Genom att se var person som unik kan hon i mötet gå in med en öppenhet och lättare förstå patienten. Sjuksköterskans uppgift är att lindra lidande. Genom att sjuksköterskan tar sig tid och lyssnar till patientens historia får patienten känna sig sedd och en del av lidandet kan lindras. Nyckelord: anorexia, lidande, ambivalens

Innehåll 1. INLEDNING... 1 1.1 Livsvärld... 1 1.2 Katie Eriksson den lidande människan... 2 1.3 Välbefinnande... 4 2. PROBLEMFORMULERING... 4 3. SYFTE... 5 4. METOD... 5 4.1 Urvalskriterier... 5 4.2 Sökningsförfarande och urval... 6 4.3 Kvalitetsgranskning... 8 4.4 Analys... 9 5. RESULTAT... 11 5. 1 Sjukdomsupplevelser... 11 5.2 Kroppsupplevelser... 12 5.3 Stolthet... 12 5.4 Kontrollbehov... 12 5.5 Upplevelser av negativa känslor... 13 5.6 Skam... 13 5.7 Undvikande av känslor och problem... 14 5.8 Relationen till andra... 14 6. METODDISKUSSION... 15 7. RESULTATDISKUSSION... 17 8. ETISKA ÖVERVÄGANDEN... 21 9. SLUTSATS... 21 10. REFERENSER... 23 Bilaga 1. Artikelmatris Bilaga 2. Mall för kvalitetsgranskning

1. INLEDNING I Sverige drabbas ca 1 % av befolkningen av Anorexia Nervosa (Kunskapscentrum för ätstörningar, 2010). Enligt ICD- 10 är Anorexia Nervosa en ätstörningssjukdom som vanligen drabbar tonårsflickor. Sjukdomen innebär en avsiktlig viktnedgång där viktfobi, avmagring, störd kroppsuppfattning och hormonella störningar är vanliga symptom (Socialstyrelsen, 1997). Generellt vårdas dessa patienter inom sluten eller öppen psykiatrisk vård (Hällström, 2009). Sjukdomen medför ett stort lidande som hos vissa kan vara så outhärdligt att de tar sitt liv. Självmord är en utav de vanligaste dödsorsakerna bland personer med Anorexia Nervosa (Patton, 1998). Vi kommer hädanefter att använda oss av ordet anorexi. Ur ett omvårdnadsperspektiv har sjuksköterskor ett ansvar att lindra patienters lidande och öka välbefinnandet i den mån det går (Dahlberg Segesten, Nyström, Suserud & Fagerberg, 2003). Vi frågor oss på vilket sätt personer med anorexi upplever sitt lidande? Hur kan sjuksköterskor gå tillväga för att bidra till att patienters lidande minskar, samt vilka omvårdnadsåtgärder är lämpliga för att öka välbefinnandet? 1.1 Livsvärld En människas livsvärld är den värld som var och en upplever utifrån sitt liv. Det är den vardag hon lever i vilket medför att hon oftast inte tänker på den utan tar den mer eller mindre för given. Livsvärlden består av människors upplevelser och erfarenheter. Det är den värld i vilken hon umgås med vänner, arbetar, studerar, tänker och bildar sig åsikter i, men även älskar, hatar, lider och leker i. Livsvärlden går aldrig att komma ifrån, den finns där så länge man lever (Dahlberg et al., 2003). Att som sjuksköterska utgå från ett livsvärldsperspektiv innebär att försöka förstå hur enskilda patienter upplever sin sjukdom och vilka konsekvenser den kan ha för den enskilde individen. Genom att göra detta kan sjuksköterskan få en ökad förståelse för hur hon kan hjälpa just denna patient. Sjuksköterskan behöver utgå från att varje människa är unik, eftersom två patienter som drabbas av samma sjukdom upplever det på olika sätt och har olika behov av stöd. Detta kan ske genom att förhålla sig öppen 1

för det patienter berättar. Det innebär även att sjuksköterskan behöver vara medveten om sin egen förförståelse, eftersom det kan påverka hur hon går in i mötet med patienten. Det finns en risk att sjuksköterskan går in i mötet, för att bekräfta det som sjuksköterskan tror sig veta om patienten, istället för att använda sin kunskap till att hjälpa. Således betonar Dahlberg et al. (2003) öppenheten för patienten som alltid behöver finnas hos sjuksköterskor. Om sjuksköterskan kan gå in i mötet med patienten med öppenhet ökar det möjligheterna att förstå det som patienten berättar, vilket i sin tur kan lindra patientens lidande (Dahlberg et al., 2003). 1.2 Katie Eriksson den lidande människan Eriksson (1994) delar in det mänskliga lidandet vi möter i vården i tre olika former: sjukdomslidande, vårdlidande och livslidande. Sjukdomslidande är det lidande som förorsakas av själva sjukdomen samt efterföljande behandling. Smärta är en vanlig orsak till en patients lidande, fram för allt kroppslig smärta. Den kroppsliga smärtan fokuserar ofta på en speciell kroppsdel och tar upp stor del av patientens uppmärksamhet. Ibland kan den kroppsliga smärtan bli så outhärdlig att människan inte vill leva längre. Samma författare betonar att vården alltid bör sträva efter att lindra den kroppsliga smärtan med alla medel som finns att tillgå. Eriksson (1994) beskriver även det själsliga och andliga lidande, någonting som det inte har fokuserats på lika mycket inom vården. Detta lidande har sitt ursprung ur känslor som skam och/eller skuld som patienter kan känna relaterat till sin sjukdom eller behandling. Dessa tankar kan komma från patienten egna upplevelser av sjukdomen, från vårdpersonals attityd eller uppstå från den sociala omgivningen. De två sistnämnda ligger nära till hands det Eriksson (1994) kallar för vårdlidande. Vårdlidande är det lidande som är orsakat av vården eller utebliven vård. Vårdlidande delar Eriksson (1994) in i kränkning av patientens värdighet, fördömelse och straff, maktutövning samt utebliven vård. Att kränka en patients värdighet är att frånta människans fulla rätt till att vara människa. Detta kan ske genom att vårdpersonalen inte uppmärksammar patienten eller genom ett nonchalant tilltal som gör att patienten 2

inte får chans till att uttrycka sina egna åsikter. Hon pratar om fördömelse och straff där vårdpersonalen spelar rollen där de tror sig veta vad som är bäst för patienten. De kan genom denna attityd missa att tillgodose individuella behov som patienten behöver hjälp och stöd med. Detta kan i sin tur av patienter upplevas som ett straff och således innebära ett ökat lidande. Maktutövning kan också ske då vårdpersonal tvingar patienter att göra saker de inte vill eller orkar. Detta sker oftast när vårdpersonal inte vill frångå sina rutiner eller vägrar lyssna till det patienten berättar. Utebliven vård kan ske då vårdpersonal saknar kunskap om vad patienten har för behov eller att rent medvetet nonchalera patienten och dennes behov. Utebliven vård leder alltid till en kränkning av patienten och maktutövning över en människa som är maktlös. Livslidande är det lidande som innefattar hela patientens livssituation och kan hota dennes totala existens. Att helt plötsligt ändra på invanda mönster som tidigare varit självklara, kan bli till ett stort lidande för patienten då det ändrar hela personens livssituation. Upplevelsen av att förintas är ett stort lidande för patienten som t.ex. kan uppkomma då patienten vet att hon skall dö men inte vet när, även upplevelsen av att inte bli sedd är ett sätt att förintas. Att en patient ger upp är någonting vi ofta möter på i vården. En känsla där patienten inte orkar kämpa längre och upplever att hon inte har någon uppgift i livet längre. Det är i dessa situationer vi som vårdpersonal upplever det svårt att veta hur vi skall handla. Det lidande patienten känner bör sjuksköterskor alltid sträva efter att lindra. För att det skall hända behöver vårdpersonalen skapa en miljö där patienten känner sig välkommen och trygg. I denna miljö bör patienten få känna att hon kan vara just patient. Ofta behövs det inte stora åtgärder av vårdpersonal för att lindra patienters lidande. En viktig del för att lindra patienters lidande är att vårdpersonalen inte kränker patienten samt att inte bedriva fördömelse och straff. Vårdpersonalen skall istället på ett respektfullt sätt ge den individuella vård patienten behöver. Eriksson (1994) tar upp flera sätt att kunna lindra en patients lidande. Några exempel är att som vårdpersonal först och främst ha viljan och önskan att kunna lindra lidandet. En blick, ett ord eller en beröring kan vara enkla handlingar som vårdpersonal kan göra men som kan betyda otroligt mycket för patienten. Vårdpersonal behöver lyssna till det patienten berättar samt uppmuntra, stödja och trösta patienten. Hon menar att all 3

vårdpersonal bör våga möta lidande, visa att hon är där och står till förfogande om patienten behöver henne. Vi har valt Katie Erikssons teori om lidande eftersom vi tror det finns ett lidande hos de patienter som lever med anorexi. Både ett lidande som sjukdomen orsakar men även ett lidande orsakade av sjukvårdspersonal då patienterna kan uppleva att de inte blir sedda och förstådda. 1.3 Välbefinnande Begreppet välbefinnande hör starkt ihop med lidande. Inom omvårdnad är målet att lindra lidandet och skapa förutsättningar för att öka välbefinnandet. Lidandet har beskrivits med hjälp av Katie Erikssons teori om lidande ovan och därför tas endast välbefinnande upp här. Dahlberg et al. (2003) betonar att människor kan uppleva välbefinnande trots att de drabbats av ett stort lidande. Det är således inget antingen eller fenomen. För att människan skall kunna öka välbefinnandet krävs att hon erkänner lidandet och vågar gå in i lidandet. Som vårdare kan vi bli delaktiga i lidandet och vågar vi hålla oss kvar i det, kan patienten känna värdighet och således öka sitt välbefinnande. Sjuksköterskan kan aldrig fullt ut förstå det lidande och välbefinnande patienten upplever. Men i detta resonemang kommer livsvärldsperspektivet in, då sjuksköterskan behöver ha en öppenhet och lyssna till patienten. Det behövs inte stora medel för att öka välbefinnande hos patienten, det räcker ofta med att sjuksköterskan är där och lyssnar till det patienten säger, och genom att hon visar sin omtanke kan patientens välbefinnande öka. 2. PROBLEMFORMULERING Det är vanligt att patienter med anorexi initialt förnekar sin grundsjukdom och därför inte söker hjälp inom hälso- och sjukvård. Däremot kan de t.ex. söka sig till vården orsakade av sekundärsymtom till sjukdomen som bradykardi, hypotermi och amenorre (Miller, Grinspoon, Siampa, Hier, Herzog och Klibanski 2005). Det innebär att allmänsjuksköterskor kan komma att möta denna patientgrupp i olika 4

vårdsammanhang. Om en person med anorexi förnekar sin sjukdom, hur ser då dennes livsvärld ut? Tidigare forskning visar att patienter med anorexi och som vårdats inom hälso- och sjukvård har erfarenhet av att vårdpersonalen inte uppmärksammar dem, deras grundsjukdom eller deras situation på ett sätt som de hade önskat och att de inte fått den hjälp och det stöd de hade behövt (Tierney, 2008). Detta är exempel på det Eriksson (1994) beskriver som vårdlidande och utebliven vård. För att minska lidandet och öka välbefinnandet hos personer som lever med anorexi behöver sjuksköterskan mer kunskap om anorexipatienters upplevelser av sin sjukdom. 3. SYFTE Syftet är att beskriva upplevelser av att leva med anorexi. 4. METOD Vi har tillämpat en systematisk litteraturstudie som metod. Det innebär att vi på ett systematiskt sätt sökt och granskat aktuell forskning. Initialt satte vi oss in i problemområdet genom att läsa all slags litteratur för att fördjupa oss inom området. Därefter följde en systematisk sökning av vetenskapliga artiklar inom ämnet upplevelser av att leva med anorexi. Artiklarna granskades och analyserades utifrån deras resultatdelar och kom att bilda ett nytt resultat. Alla studier som hittats inom ramen för vårt valda problemområde ingick i studien. Både kvalitativa och kvantitativa studier inkluderades för att ge en större bredd på studien (Forsberg och Wengström, 2003). 4.1 Urvalskriterier Artiklarna som vi inkluderade i vår studie var utifrån ett patientperspektiv med fokus på patienternas upplevelser av anorexisjukdomen. Patienterna hade en diagnostiserad anorexisjukdom och sjukdomen fick inte vara en sekundärsjukdom. Det vill säga att 5

anorexin inte var orsakad av en annan sjukdom som exempelvis cancer. Artiklarna var skrivna på engelska alternativt skandinaviskt språk. Kvalitativa och kvantitativa studier inkluderades. För att öka det vetenskapliga värdet inkluderade vi endast artiklar som var vetenskapligt utformade och peer reviewed samt att studierna var granskade av en etisk kommitté (Forsberg & Wengström, 2003). 4.2 Sökningsförfarande och urval Vi utförde sökningarna i för ämnesområdet lämpliga databaserna Cinahl, PubMed och PsycINFO (Axelsson 2008). Stor vikt lades vid att välja adekvata sökord i relation till problemformuleringen samt att utforma rätt sökord för sökningen i de valda databaserna (Forsberg & Wengström, 2003). Initialt gjordes en sökning på livskvalitet då vi från början hade tänkt ha med det i vårt syfte. Vid en av de första provsökningarna fann vi en artikel med hög relevans för denna studie. Den påträffades däremot inte vid den egentliga systematiska databassökningen men valdes trots det in i denna studie (artikelnummer 4 i artikelmatrisen bilaga ett). De sökord vi har använt oss av är anorexia nervosa, life experience, emotions och attitude. Vi har i alla databaser använt oss av Thesaurus funktionen för att nå det lämpligaste sökordet för respektive databas. Sökorden användes först var för sig och därefter i kombinationer. (Se sökningstabell 1-3 nedan) I denna sökning valdes sedan de artiklar ut som vi bedömde relevant till vårt syfte, genom att första läsa titlarna. Ansågs titlarna relevanta lästes abstrakten och utifrån abstrakten valdes sedan de artiklar ut som vi läste i fulltext. Detta resulterade i sammanlagt 11 artiklar som lästes i fulltext. Tre av dessa valdes därefter bort eftersom de vid närmare granskning inte var relevant för vårt syfte. De återstående åtta artiklarna samt artikeln från vår första sökning gick vidare till kvalitetsgranskningen och kom senare att inkluderas i denna studie. Samtliga studier numrerades från 1-9 (se artikelmatris bilaga ett). 6

Tabell 1. Databasen Cinahl. Sökningen genomfördes 100913-100917 Nr. Sökord Antal träffar Antal lästa titlar Antal lästa abstract Antal lästa i fulltext Artikelnummer inkluderade i denna studie 1. Anorexia nervosa 1585 - - - - 2. Attitude 149362 - - - - 3. Life experiences 9862 - - - - 4. Emotions 34845 - - - - 1 AND 2 143 143 10 2 Nr. 5, 1 AND 3 12 12 2 1-1 AND 4 83 83 8 3 Nr. 2,7,8 Tabell 2. Databasen Pubmed. Sökningen genomfördes 100913-100917 Nr. Sökord Antal träffar Antal lästa titlar Antal lästa abstracts Antal lästa i fulltext Artikelnummer inkluderade i denna studie 1. Anorexia 9286 - - - - Nervosa 2. Life change events 16023 - - - - 3. Attitude 214391 - - - - 4. Emotions 130266 - - - - 1 AND 2 62 62 2 - - 1 AND 3 323 323 12 1 Nr. 6 1 AND 4 402 402 23 1-7

Tabell 3. Databasen PsychInfo. Sökningen genomförd 100913-100917 Nr. Sökord Antal träffar Antal lästa titlar Antal lästa abstract Antal lästa i fulltext Artikelnummer inkluderade i denna studie 1. Anorexia 5830 - - - - Nervosa 2. Life experiences 8867 - - - - 3. Attitudes 135509 - - - - 4. Emotions 286784 - - - - 1 AND 2 23 23 5 1 Nr. 9 1 AND 3 290 290 14 2 Nr. 1 1 AND 4 24 24 4 1 Nr. 3 4.3 Kvalitetsgranskning De nio artiklarna som sökningarna resulterade i granskades med hjälp av två olika granskningsmallar i William, Stoltz & Bahtsevani (2006). Den ena lämpad för studier med kvalitativ metod och den andra för studier med kvantitativ metod. Båda granskningsmallarna innehåller frågor som går att svar ja, nej eller vet ej på men också frågor där forskaren kan ge ett mer utförligt svar. Frågorna inriktar sig bl.a. på hur metod och resultat har redovisats i studien. Exempel på vad frågorna kan innehålla är, om studien tydligt redogjort sitt resultat samt om urvalet är beskrivet. (Se bilaga 2) Vi valde att poängsätta alla frågorna och därefter komma överens om en gradering för kvalitén. Allt detta för att undvika att tolka resultatet av kvalitetsgranskningen beroende på att olika studier kan ha olika styrkor (William, Stoltz & Bahtsevani, 2006). Vi valde således att endast använda oss utav frågorna som går att svara ja, nej eller vet ej på. Frågorna poängsattes på det sätt William, Stoltz & Bahtsevani (2006) beskrivit, 8

där ja erhöll ett poäng medan nej och vet ej gav noll poäng. Granskningsmallen för kvantitativ metod innehöll några frågor kring randomiserade studier. Då ingen av våra artiklar var randomiserade bedömde vi att dessa frågor skulle tas bort eftersom frågorna inte var aktuella i vår granskning. Det resulterade i att maxpoäng vid granskning av studier med kvantitativ metod var 15 medan granskningen av studier med kvalitativ metod hade en maxpoäng på 14. Studier med kvantitativ metod och som hade 11-15 poäng ansågs ha en hög kvalité, hade studien mellan 5-10 poäng bedömdes den som medelkvalité och poäng under 4 gav en låg kvalité. På samma sätt graderades poängen för studier med kvalitativ metod. Hög kvalité bedömdes studier med 10-14 poäng, 5-9 poäng gav medel och slutligen under 4 poäng bedömdes ha låg kvalité. Kvalitetsgranskningen gick till så att vi var för sig granskade artiklarna för att därefter tillsammans diskutera gjorda bedömningar. Fem av de utvalda artiklarna uppfyllde en hög kvalité och resterande fyra erhöll en medelkvalité. 4.4 Analys Vi har inspirerats av Lundman & Hällgren Graneheim (2008) råd för hur en analys skall gå till. Vi använde oss av en innehållsanalys för att arbeta oss igenom alla våra artiklars resultat. Målet med vår analys var att arbeta ner materialet i små delar och sedan bygga upp en ny helhet, det vill säga gå från helhet till delar och sedan till en ny egen helhet (Lundman & Hällgren Graneheim, 2008). Vi började med att läsa igenom samtliga artiklars resultatdelar flera gånger för att få en övergripande bild av textinnehållet. På så sätt kunde vi också börja se likheter och skillnader mellan de olika artiklarna. Därefter strök vi under i texten alla meningar som beskrev upplevelser av att leva med anorexi. Dessa meningar bildade meningsenheter. Därefter kondenserade vi alla meningsenheterna. Nästa steg blev att utforma koder. Koderna lästes sedan flera gånger och vi diskuterade fram olika kategorier de föll inom. Detta resulterade i åtta kategorier som slutligen gav ett tema. Här nedan ses ett exempel ur vår analys. 9

Meningsenhet One main category is a global sense of shame. This relates to the presented concept of internal shame, of feeling ashamed. It refers to a general sense of being unworthy: to the shame of being the person one is. To sum up, the patients describe feelings and cognitions related to their eating disorder, and experience these as nonacceptable, hence shameful. Anorexia nervosa represents for most patients a drive for thinnes, where thinnes is considered attractive: by many as an esthetical ideal. Living up to such an ideal gives satisfaction. Kondenserad meningsenhet En huvudkategori är känslan av skam. Detta relateras till den inre skammen, av att känna sig skamsen. En känsla av att inte vara värd något: skammen över att vara den person man är. Patienterna beskrev känslor och tankar som upplevdes som icke godtagbara, därav skamligt. Patienterna anser att vara smal är attraktivt, många anser att det är estetiskt ideal. Att leva upp till ett sådant ideal ger tillfredsställels e. Kod Kategori Tema En känsla av att inte vara värd någonting, att skämmas över den man är. Känslor och tankar som upplevdes skamliga. Tillfredsställ else när de lever upp till att vara smala. Skam Stolthet Ambivalenssjukdomen får de att må dåligt samtidigt som de mår bra av den. 10

5. RESULTAT I analysen har vi kommit fram till ett tema som speglar det resultat vi kommer visa nedan. Temat ambivalens visar den kluvenhet som finns hos människor som lever med anorexi, det vill säga att de mår bra av sin sjukdom samtidigt som den får dem att må dåligt. Vårt tema är uppdelat i åtta kategorier som speglar patienternas upplevelser utav sin sjukdom. Dessa kategorier är; sjukdomsupplevelser, kroppsupplevelser, stolthet, kontrollbehov, upplevelser av negativa känslor, skam, undvikande av känslor och problem samt relationen till andra. 5. 1 Sjukdomsupplevelser Kvinnor med anorexi upplever sin sjukdom som både en fysisk och mental sjukdom, där utsidan visar vad som pågår på insidan. De upplever att sjukdomen anorexi inte är något man kan ta på, ingenting konkret, utan sjukdomen pågår i deras huvud och speglar deras personlighet (Button & Warren, 2001; Nordbo, Espeset, Gulliksen, Skårerud & Holte, 2006). I deras upplevelse av sjukdomen finns både positiva och negativa aspekter. För en del är anorexin en trygghet där de är säkra i sin tillvaro och känner sig skyddade (Serpell, Treasure, Teasdale & Sullivan, 1998). Sjukdomen innebär även en möjlighet att utveckla en ny identitet som upplevs göra dem till en bättre människa (Nordbo et al., 2006). En del känner sig attraktiva eftersom de är smala samtidigt som en rädsla byggs upp för att bli feta, vilket i sin tur kan få dem att känna sig fula (Fox, 2009; Serpell et al., 1998). Å andra sidan upplever de sig hindrade av att sjukdomen förstör karriärutsikter och vänskap samt hindrar dem att göra saker de vill. Några upplever att sjukdomen styr deras liv och gör dem till falska människor (Serpel et al., 1998). Sjukdomen medför även en orkeslöshet då de upplever att de inte har tillräckligt med energi för att gå ut och göra saker. De upplever att deras sjukdom påverkar varje del av deras liv (Jones, Evans, Bamford & Ford, 2008). 11

5.2 Kroppsupplevelser Ett stort antal av kvinnorna med anorexi upplever sig som tjocka även om de är smala (Skårerud, 2007) och de har dessutom en klar bild av hur en tjock människa kan se ut. De upplever sig även ha inre kroppsförnimmelser såsom hjärtklappning, värmekänsla och en tunghet i kroppen. Dessa förnimmelser uppfattar de när de känner sig tjocka och det är ett stort stressmoment för dem (Cooper, Deepak, Grocutt & Bailey, 2007). Det finns hos en del en avsky för sin kropp som uppstod innan de gick ner i vikt, där de hatar alla sina kroppsdelar (Fox, 2009) Många vill inte befinna sig på platser där de kan se sin egen spegelbild, de undviker då t.ex. bussar och tåg i den mån det går. Trots den avsky de har till sin kropp kan några ändå inte låta bli att titta sig i spegeln. Exempelvis kunde en flicka stå en timme varje dag och undersöka sin kropp efter antydningar till fett (Skårerud, 2007). 5.3 Stolthet Att leva med anorexi innebär också upplevelser av stolthet. De är stolta över sin viktnedgång och genom att bli smala känner sig flertalet unika och de upplever att andra människor ville vara som dem (Skårderud, 2007; Nordbo et al., 2006). Vissa upplever att de är bättre än andra människor, att de är mer värda och mer intressanta. Sjukdomen upplevs som en påfrestning, en ständig kamp som de är stolta över att kunna kämpa emot och aldrig ge upp (Skårerud, 2007). 5.4 Kontrollbehov Att leva med anorexi kan upplevas som att de har kontroll över sitt liv. När det finns saker runt omkring dem som de inte kan kontrollera känner de att de åtminstone har kontroll över sin kropp (Button & Warren, 2001). Denna kontroll ger dem struktur i vardagen i form av scheman och regler som leder till att de alltid vet vad som väntar dem och skapar på så sätt en trygghet i deras liv (Nordbo et al., 2006). Mat och vikt upplever många att de kan kontrollera. De känner en glädje och styrka över att svälta och därmed också gå ner i vikt (Button & Warren, 2001; Fox, 2009; Nordbo et al., 12

2006). Att kontrollera maten upplevs som ett sätt att stänga ute jobbiga tankar och problem (Button & Warren, 2001). 5.5 Upplevelser av negativa känslor Upplevelsen av negativa känslor visar sig vara vanligt förekommande hos människor med anorexi. Känslan av nedstämdhet fanns hos många redan innan de fått sin diagnos (Fox, 2009). Många hade flera negativa känslor de bar med sig under sjukdomstiden. Exempelvis kunde en känsla av att inte vara värd någonting, att allt de gör är ett misslyckande, och att t.o.m. viktnedgången inte är tillräcklig (Cooper et al., 2007; Skårerud, 2007; Woolrich, Cooper & Turner, 2006). Några upplever sig pressade av personer i sin närhet samtidigt som de har höga krav på sig själva, allt detta bidrar till en ökad nedstämdhet (Nordbo et al., 2006). Det gör även uttryck för att uppleva stress och ångest över de negativa känslorna de har om sig själva (Fox, 2009; Woolrich et al., 2006). De negativa känslorna upplevs förbjudna och får inte uttryckas eller visas för omgivningen. Om de mot förmodan ändå gjorde det behövde de straffa sig själva genom att t.ex. inte äta. (Fox, 2009). 5.6 Skam Många skäms över de känslorna de har. De skäms över att gråta och visa sina känslor eftersom detta är ett tecken på svaghet (Fox, 2009). Depression ger också en känsla av skam då de tänker på att det finns andra som har det värre än dem. De har även starka och okontrollerade känslor som exempelvis ilska som de skäms för (Skårerud, 2007). De känner skam över alla dessa känslor och hur de skall påverka andra i deras omgivning (Fox, 2009). Exempelvis beskrev en flicka hur hon skämdes över sitt beteende att inte kunna äta. Hon tänkte på att människor i världen svälter p.g.a. att de saknar resurser och mat men att hon å andra sidan både har resurser och mat men inte kunde förmå sig att äta (Skårerud, 2007). En del skäms över att vara beroende av andra och när de får bekräftelse från någon vill de bara ha mer, en känsla som ansågs vara förbjuden. Upplevelsen av att skämmas 13

ansågs för många vara något de inte var värda att känna överhuvudtaget. (Skårerud, 2007). 5.7 Undvikande av känslor och problem Ledsamhet och ilska är vanligt förekommande känslor som de med anorexi försöker undvika (Fox, 2009; Wildes, Ringham & Marcus, 2010). För att undvika dessa känslor kunde de använda sig av olika strategier. Som t.ex. svält, träning och självskador. Dessa strategier lindrar känslorna, åtminstone för en stund. Andra strategier som att ta laxermedel eller på andra sätt tömma kroppen förekommer också (Fox, 2009; Nordbo et al., 2006; Woolrich, Cooper & Turner, 2006). Några upplever att när de känner sig upprörda och ledsna är det känslor som inte får visas utåt till andra. De undviker därför medvetet att umgås med folk i sin närhet. Exempelvis beskriver en flicka att hon inte uttrycker sina känslor inför andra om ingen ger henne tillåtelse till det genom att t.ex. fråga hur hon mår (Fox, 2009). Personer med anorexi upplever att det är tack vare sjukdomen de kan undvika svåra känslor, tankar eller tillställningar. Det var som om anorexisjukdomen gav dem möjlighet att undvika det svåra. Sjukdomen utgör då ett legitimt skäl att slippa ta itu med sina problem. (Serepell et al., 1999). 5.8 Relationen till andra Människor med anorexi upplever att det sociala nätverket påverkades negativt eftersom de tar avstånd från umgänge med andra. De vill t.ex. inte umgås med någon i perioder då de ökar i vikt utan känner sig mer trygga i sitt umgänge när de svälter (Button & Warren, 2001; Jones et al., 2008). Det finns också de som upplever att de inte har någon i sin närhet de kan anförtro sig till (Fox, 2009). De har svårt att sätta ord på sina känslor och prata om sin situation eftersom de upplever att ingen förstår dem. De upplever att sjukdomen i sig visar de svårigheter de har. En del upplever att när de går ner i vikt syns det utåt och leder till att folk i deras omgivning visar sin omtanke och vänlighet (Nordbo et al., 2006). 14

Matsituationerna innebär för många sociala svårigheter. Några upplever att de måste tvinga i sig maten för att inte verka annorlunda. I samvaro med andra människor upplever de att konversationerna ofta kretsar kring mat och de upplever att även om de ätit är de ingen som tror på dem (Button et al., 2001). De problem som upplevs i sociala sammanhang resulterar i att de hellre umgås sina vänner via telefon, sms eller email än att träffas för att umgås. De upplever att de är svårt att ha ett jobb eller att slutföra skolan eftersom situationen att träffa andra upplevs som jobbig (Jones et al., 2008). 6. METODDISKUSSION Axelsson (2008) menar att en sökning av artiklar bör utgå från att alltid hitta aktuell forskning inom området. Finns det mycket forskat inom området bör sökningen ha en viss tidsbegränsning, t.ex. de senaste tio åren. Om det å anda sidan inte finns lika mycket forskning inom ett område behövs ingen tidsbegränsning. Bland våra urvalskriterier har vi inte begränsat vår sökning till en viss tidsperiod, eftersom vi i början av vår sökning upptäckte att det inte fanns så mycket forskat kring upplevelser av att leva med anorexi. Detta för att få tillgång till all forskning vi kunde finna genom våra sökningar. Endast en artikel är från 1999, resterande är publicerade under 2000- talet. Vi anser därför att vår studie bygger på aktuell forskning. I vår sökning har vi sökt med samma ord och samma kombinationer i alla databaserna med hjälp av funktionen thesaurus. Vi har inte sökt på ordet experience som fritextsökning, någonting som eventuellt ha kunna lett till att fler artklar hittats. I vår början av vår sökning av artiklar hade vi med ordet eating disorder som ett sökord. Vi fann dock de flesta artiklar handla om bland annat om bulimi och hetsätning, någonting som inte motsvarade vårt syfte. Detta är orsaken till att det sökordet exkluderades. Forsberg och Wengström (2003) beskriver en manuell sökning där författarna kan använda sig utav referenslistorna i de studier de funnit intressanta. På så sätt kan fler studier hittas inom det valda ämnet. Vi har inte tillämpat denna typ av sökning, vilket kan innebära att vi till viss del kan ha gått miste om forskning som varit relevant i vår litteraturstudie och därmed kunnat ge oss ytterligare stöd för vårt resultat. Totalt inkluderades nio artiklar i studien, sex av dessa hade en kvalitativ ansats och tre en kvantitativ ansats. Forsberg och Wengström (2003) beskriver 15

betydelsen av att inkludera både kvalitativa och kvantitativa studier. De menar att författarna använder sig av båda forskningsansatserna för att få en bredare kunskap inom området. Genom att använda sig av både kvalitativa och kvantitativa ansatser kan det valda området ses ur olika synvinklar (Forsberg & Wengström, 2003). Kvantitativa metoder bygger på ett större urval av observationer vilket gör att man lättare kan dra allmänna, generella slutsatser medan kvalitativa bygger på studier av subjektiva upplevelser/ händelser som kan ge en djupare förståelse (Thurén, 2007). Lisvärlden består av människors upplevelser och erfarenheter som är subjektiva, det vill säga upplevelser som är olika från person till person (Dahlberg, 2003). Således passar kvalitativ forskning in bättre i vår studie då den ger en ökad förståelse (Forsberg & Wengström, 2003). Vi har inkluderat både kvalitativ och kvantitativ forskning i vår studie. Vi har då noggrant valt ut de delar som beskriver upplevelser i de kvantitativa studierna för att kunna spegla livsvärlden. Genom våra kvantitativa studier har vi exempelvis fått fram att många lever med nedstämdhet relaterat till sjukdomen, medan i de kvalitativa studierna har vi fått en större förståelse för hur nedstämdheten kan upplevas. Eftersom vårt urval inkluderar både kvalitativ och kvantitativ forskning anser vi att vår studie har fått ett innehållsmässigt bredare resultat. Willman, Stoltz & Bahtsevani (2006) menar att ett granskningsprotokoll ska revideras och anpassas inför varje ny litteraturstudie. Författarna bör tydligt beskriva originalmallens utformning så att ändringarna tydliggörs. Granskningsmallarna vi utgått ifrån är inspirerade av Willman, Stoltz & Bahtsevani (2006). Vi valde att ta bort textfrågorna i vår granskningsmall eftersom vi svarar på samma frågor i vår artikelmatris. Textfrågorna tar upp syfte, metod och resultat för att få en helhetsbild av artiklarna, och således underlätta bedömningen av kvalitén. Vi använde oss istället av artikelmatrisen för att få en helhetsbild av artiklarna. Dessutom gick inte dessa frågor att poängsätta och det är en annan orsak till att vi valde att ta bort dem. Vi valde även att göra om granskningsmallen för kvantitativa studier så att den passade till icke randomiserade studier eftersom ingen av våra artiklar är randomiserade. Om vi följt originalmallen hade troligen artiklarna fått en sämre kvalité då Willman, Stoltz & Bahtsevani (2006) hävdar att randomiserade studier ofta har ett högre bevisvärde vilket påverkar kvalitén. För att öka trovärdigheten av våra artiklars kvalité har vi tillämpat det Polit och Beck (2008) beskriver som triangulering. Det innebär att vi till 16

en början granskat artiklarna var för sig och därefter diskuterat gjorda bedömningar. Detta för att erhålla konsensus och öka trovärdigheten. Vi har valt att analysera vårt resultat genom att göra en innehållsanalys som beskrivs av Lundman & Hällgren Graneheim (2008). Vi valde denna analysmetod för att den på ett strukturerat sätt var lätt att applicera på våra artiklar. En innehållsanalys är en induktiv ansats, om vi å andra sidan skulle använt oss av en deduktiv ansats skulle resultatet troligtvis blivit annorlunda. Ett exempel skulle varit att vi utgått från Erikssons teori om lidande och utformat frågor som styrt analysen. Resultatet skulle fokuserat på det lidande personer med anorexi upplever och andra intressanta synvinklar skulle troligen funnits. Polit och Beck (2008) beskriver överförbarhet då resultat i gjord studie går att överföras till andra grupper. Vår studie bygger på artiklar gjorda i Europa förutom en som är gjord i USA. Vi anser därför att vår studie går att överföras till personer med anorexi i Sverige då levnadsförhållandet är detsamma. Urvalet i de artiklar vårt resultat bygger på består majoriteten av kvinnor. De upplevelser vi har funnit i vår studie anser vi kan överföras till andra kvinnor med en anorexi sjukdom. Resultatet kan möjligen överföras till män, men vi kan inte säga säkert med tanke på att urvalet i artiklarna har en majoritet av kvinnor. 7. RESULTATDISKUSSION Syftet med vår studie var att beskriva hur personer med anorexi upplever att leva med sin sjukdom. Det huvudfynd vi kom fram till genom vår analys var att leva med anorexi upplevs vara att leva i en ambivalens. Det innefattar att i ena stunden vara stolt över vad de uppnått och i nästa stund skämmas över sitt beteende. Vi har tillämpat Dahlberg et al. (2003) livsvärldsperspektiv där de beskriver livsvärlden som människors upplevelser och erfarenheter av den värld hon lever i. Jobba, studera, umgås, älska och hata ingår och utgör människans livsvärld. En person som lever med anorexi beskriver att sjukdomen pågår i deras huvud och är en del i deras personlighet. De beskriver att sjukdomen styr deras liv. Sjukdomen tar således 17

en stor plats i deras liv och påverkar också deras livsvärld. Ett exempel är deras relation till mat som påverkar hur de mår psykiskt genom att en del skäms för att äta medan andra skäms för att de inte kan äta. Detta leder till att relationen till deras vänner försämras då de upplever att de måste tvinga i sig mat för att inte verka annorlunda. Umgås med vänner infattar ofta mat och därför undviker de sina vänner för att slippa hamna i sådana situationer. Dahlberg et al. (2003) betonar den öppenhet sjuksköterskan bör förhålla sig gentemot patienten. Genom att patienten får berätta sin egen historia och sjuksköterskan lyssnar ökar hennes möjlighet till att förstå patienten. Enligt Dahlberg et al. (2003) kan denna öppenhet leda till att patienternas lidande lindras. Öppenheten kan leda till att patienten vill och vågar berätta sin historia för sjuksköterskan för att patienten upplever att hon inte kommer bli dömd för det hon berättar. I vårt resultat har en del uttryckt att de inte har någon i sin närhet som de kan anförtro sig till, några upplever även att ingen förstår dem. Därför är det extra viktigt att sjuksköterskan visar en öppenhet i mötet med patienten för att ge henne en möjlighet att sätta ord på sina känslor. Eriksson (1994) beskriver sjukdomslidande som ett lidande orsakat av sjukdomen samt behandling. Den innefattar den kroppsliga smärtan samt det Eriksson (1994) beskriver som det själsliga och andliga lidandet. Lidande kommer från den skam och skuld som patienten upplever av sin sjukdom eller behandling. Genom vårt resultat har vi sett att många med anorexi upplever sig själva som tjocka trots att de är smala samt att ett en del skämdes över sitt beteende av att inte kunna äta. Upplevelserna de har anser vi är kopplade till deras sjukdom. Sjukdomen gör att de har en förvrängd kroppsuppfattning vilket leder till att de undviker mat för att inte öka i vikt. Även om de undviker mat har vi i vårt resultat kunnat se att en del är medvetna om att de behöver mat och skäms då de inte klarar av att äta den. Detta visar på den ambivalens vi beskrivit tidigare. Även om de upplevelser sig som överviktiga och svälter sig själva för att gå ner i vikt, finns ändå skammen över att de inte äter. Detta lidande kan öka när en patient blir inlagd på en vårdavdelning. På en avdelning äter man regelbundet på bestämda tider, och maten är upplagd efter en standardportion. Nevonen (2002) beskriver de svårigheten en person med anorexi kan uppleva med maten. Har de levt med sjukdomen en längre tid kan de ha svårt att veta hur mycket de skall äta samt hur ofta. I Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för sjuksköterskor står det att sjuksköterskan skall ha förmåga att: tillgodose patientens basala och 18

specifika omvårdnadsbehov såväl fysiska, psykiska som sociala, kulturella och andliga (Socialstyrelsen, 2005, s.11). Maten är ett basalt behov som sjuksköterskan måste beakta, hon behöver därför få en förståelse och insikt för varför hennes anorexipatient inte äter och utifrån en samverkan med patienten ställa upp omvårdnadsmål som underlättar vistelsen på sjukhuset. Utifrån denna förståelse kan hon bemöta patientens behov och ge en god omvårdnad. Nevonen (2002) redovisar att för patienter med anorexi är flera små mål mat om dagen lättare att få i sig än tre stora. Miljön spelar också en stor roll kring måltiderna, personer med anorexi bör äta i en miljö där det inte finns möjlighet till att hetsäta och kräkas. Vi har i våra diskussioner övervägt kring hur vårdpersonalen skulle kunna underlätta matsituationerna för de med anorexi. När det gäller miljön kan vårdpersonalen uppmuntra patienten att äta ute i dagrummet istället för inne på rummet. På så sätt kan vårdpersonalen ha uppsikt över patienten samtidigt som dagrummet kan vara en trevligare miljö att äta i. Hägglöf (2002) beskriver att personer med anorexi kan uppleva svårigheter med att få i sig alla måltiderna. Det kan därför vara viktigt att kompensera med näringsdrycker mellan måltiderna för att uppnå en balanserad energinivå. Som vårdpersonal är det viktigt att ha med sig denna kunskap och erbjuda patienterna näringsdrycker flera gånger per dag. Det är även viktigt att inte pressa patienterna till att äta, eftersom de redan är medvetna om att de måste äta. En ökad press kan leda till ett större lidande för dem. Sjukdomen medför också känslor som ledsamhet och ilska. Dessa känslor kan vara svåra att visa eftersom de samtidigt skäms över att känna dessa känslor. Skammen över de negativa känslorna kan associeras till det Eriksson (1994) beskriver som det själsliga och andliga lidandet. Vi har i vårt resultat konstaterat att de skäms över sina negativa känslor men också att de skäms över att visa dessa känslor för andra. För att undvika att ge uttryck för sina känslor kan de straffa sig själva genom att svälta. Detta visar på det svåra lidandet som finns hos denna patientgrupp. Som sjuksköterska på en vårdavdelning inom den somatiska vården kan det vara svårt att bryta det destruktiva beteende. Vi anser att sjuksköterskan och läkaren i samråd med patienten kan förmedla en kontakt med den psykiatriska vården om patienten inte redan är inskriven inom psykiatrin. Samarbetet mellan den somatiska och psykiatriska vården är viktig för att lindra patientens lidande men även kontakten med kuratorn på sjukhuset är 19

betydelsefull. Det själsliga och andliga lidandet kan vara svårt att lindra inom den somatiska vården och den psykiatriska omhändertagandet är därför viktig. För att lindra lidande anser Eriksson (1994) att sjuksköterskans viktigaste uppgift är att våga möta lidandet. Genom att lyssna visar hon att hon finns där och vill hjälpa patienten samtidigt som en trygg miljö skapas. Som vi har diskuterat tidigare upplever en del av de som lever med anorexi att ingen i deras närhet förstår hur de har det. Tryggheten är därför viktig för denna patientgrupp för att de ska våga öppna upp sig och berätta om det lidande som de genomgår. Eriksson (1994) beskriver även vikten av att kunna stödja, berömma och uppmuntra patienten, detta för att visa att hon verkligen bryr sig om patienten. Genom att tillämpa Erikssons (1994) råd kan anorexipatienters lidande lindras inom den somatiska vården, då dessa ger patienten en möjlighet att få berätta sin egen historia. I problemformuleringen beskrev vi att personer som lever med anorexi och som vårdats inom den somatiska vården inte i tillräcklig omfattning blivit uppmärksammade för sin anorexi och inte fått den hjälp de hade önskat. Vårdlidande uppstår enligt Eriksson (1994) när vårdpersonal inte uppmärksammar patienten och dennes behov. Detta kan ske genom att vårdpersonalen inte har kunskap om de behov patienten behöver, eller att medvetet nonchalera patientens behov. Genom att tillämpa Erikssons (1994) råd kan vårdpersonalen få en bättre kunskap kring patienten och på sätt undvika ett vårdlidande och istället lindra patientens lidande. I vårt resultat har vi redovisat att en del som lever med anorexi kan känna en stolthet över vad de åstadkommit med sin sjukdom. De känner sig unika och anser att andra människor vill vara som dem. Det förekommer följaktligen en ambivalens där man upplever både känslor av skam och stolthet. Det finns dagar då de kan vara stolta över sin sjukdom och dagar då de skäms över den. En sjuksköterska som vårdar en patient med anorexi bör i många fall kunna visa en större förståelse gentemot patienten om hon känner till att det finns en ambivalens. Precis som vi beskrivit tidigare med stöd av både Eriksson (1994) och Dahlberg et al. (2003) är var människa unik och sjuksköterskans uppgift är att lyssna på patienten och få en bild av hur hon mår och hur hon upplever sitt liv. 20

Genom vår uppsats har vi presenterat en bild över hur det är att leva med anorexi. Vår litteraturstudie kan vara till hjälp för vårdpersonal inom den somatiska vården. Den kan ge en ökad kunskap och förståelse som kan underlätta det vårdande mötet med denna patientgrupp. Frågeställningar som har växt fram under arbetets gång är hur denna patientgrupp skulle vilja bli bemötta inom den somatiska vården? I de artiklar vi inkluderat i vår litteraturstudie utgör kvinnor en övervägande majoritet. Anorexi förekommer även bland män, men det få studier kring hur de upplever att leva med sin sjukdom. Detta är någonting som vi anser att man bör uppmärksamma och forska vidare kring för att se likheter och skillnader mellan könen. I vår uppsats har vi diskuterat kring hur sjuksköterskan kan bemöta kvinnor med anorexi. Ny forskning borde inrikta sig på hur sjuksköterskan upplever att vårda anorexipatienter samt anorexipatienters upplevelser av att bli vårdade. Därigenom kan ytterligare kunskap nås som kan leda till ett bättre vårdande mötet. 8. ETISKA ÖVERVÄGANDEN Forsberg och Wengström (2003) visar på vikten av att redogöra för etiska överväganden i sin systematiska litteraturstudie. Detta innebär att de valda artiklarna i en studie skall ha fått tillstånd från en etisk kommitté eller tydligt beskriva etiska överväganden i texten. I en systematisk litteraturstudie är det viktigt att tydligt visa alla resultat, det vill säga det som stödjer samt inte stödjer syftet. Författarna kan således inte vinkla resultat till sin egen fördel. I vår studie har alla våra artiklar fått tillstånd från en etisk kommitté. Sju artiklar har tydligt beskrivit detta, medan två artiklar inte nämnt någonting. Dessa två artiklars huvudförfattare tog vi kontakt med via mail och fick svaret att de hade etiskt godkännande som inte redovisats i artikeln. Vi har presenterat alla våra artiklar så rättvist som möjligt. Detta innebär att vi inte har lagt in våra egna värderingar utan varit öppna för vad resultatet skulle visa. 9. SLUTSATS Genom vår studie har vi funnit att det finns en ambivalens bland de som lever med anorexi. Det innebär att de å ena sidan skäms över sitt beteende medan de å andra sidan är stolta över sig själva och vad de uppnått. Forskning visar att personer med 21

anorexi inte blivit uppmärksammade i vården och fått den hjälp och stöd som de hade önskat. Vi har diskuterat med hjälp av Dahlberg et al. (2003) livsvärldsperspektiv och Erikssons (1994) lidandeteori hur sjuksköterskan på ett bra sätt kan bemöta patienter med anorexi. Genom vår studie kan vårdpersonal få en bild av hur personer med anorexi upplever att leva med sin sjukdom. För att ge en god omvårdnad och ett gott bemötande bör sjuksköterskan tillämpa ett livsvärldsperspektiv där hon ser varje patient som unik. Genom att tillämpa livsvärldsperspektivet kan hon få en bild av hur just denna patient påverkas av sin sjukdom. För att lindra det lidande patienten upplever bör sjuksköterskan visa en öppenhet gentemot patienten och lyssna till hennes historia. På detta sätt kan patienten uppleva att hon blir sedd och genom den handling sjuksköterskan gör kan en del av patientens lidande lindras och välbefinnandet öka (Eriksson, 1994). Att som sjuksköterska våga möta en anorexipatients lidande kan vara svårt, men bara hon vågar ta steget att fråga hur patienten mår och lyssna till det hon har att berätta kan sjuksköterskan bidra till att patienten känner sig sedd och förstådd. Detta är viktigt för en person som lever med anorexi eftersom många upplever att ingen förstår dem. Det behövs inte stora medel för att lindra dessa personers lidande. Genom att sjuksköterskan finns där och lyssnar kan patienten känna sig trygg som på lång sikt kan öka möjligheterna för att lindra lidandet patienten upplever. 22

10. REFERENSER Axelsson, Å. (2008). Litteraturstudie. I M. Granskär & B. Höglund- Nielsen (Red.) Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. (s. 173-188). Lund: Studentlitteratur Button, E.J., & Warren, R.L. (2001). Living with Anorexia Nervosa: The experience of a Cohort of Sufferers from Anorexia Nervosa 7.5 Years after Initial Presentation to a Specialized Eating Disorders Service. European Eating Disorders Review, 9, 74-96. Cooper, M., Deepak, K., Grocutt, E., & Bailey, E. (2007). The Experience of Feeling Fat in Women With Anorexia Nervosa, Dieting and Non-Dieting Women: An Exploratory Study. European Eating Disorders Review, 15, 366-372. Dahlberg, K., Segesten, K., Nyström, M., Suserud, B-J. & Fagerberg, I. (2003). Att förstå vårdvetenskap. Lund: Studentlitteratur. Eriksson, K. (1994). Den lidande människan. Stockholm: Liber AB. Friberg, F. (2006). Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserande examensarbeten.. Lund: Studentlitteratur Forsberg, C. & Wengström, Y. (2003). Att göra systematiska litteraturstudier : värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur och Kultur. Fox, J.R.E. (2009). A Qualitative Exploration of the Perception of Emotions in Anorexia Nervosa: A Basic Emotion and Developmental Perspective. Clinical Psychology and Psychotherapy, 16, 276-302. 23

Hägglöf, B. (2002). Somatiska aspekter vid anorexia och bulimia nervosa. I D. Clinton & C. Norring (Red.) Ätstörningar- bakgrund och aktuella behandlingsmetoder (s. 95-109). Stockholm: Natur och Kultur. Hällström, T. (2009). Ätstörningar. I J. Herlofson, L. Ekselius, L-G. Lundh, A. Lundin & B. Mårtensson (Red.) Psykiatri. (s. 423-433). Lund: Studentlitteratur. Jones J., Evans M., Bamford B., & Ford H. (2008). Exploring Quality of Life For Eating- Disordered Patients. European Eating Disorders Review, 16, 276-286 Kunskapscentrum för Ätstörningar (KÄTS). (2010). Ätstörningar i siffror. [Elektronisk] Tillgänglig: http://www.atstorning.se/kats/atstorningar_i_siffror.aspx [2010-11-17] Lundman, B., & Hällgren Graneheim, U. (2008). Kvalitativ innehållsanalys. I M. Granskär & B. Höglund- Nielsen (Red.) Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. (s. 159-172). Lund: Studentlitteratur. Miller K., Grinspoon S., Ciempa J., Hier J., Herzog D., & Klibanski A. (2005). Medical findings in outpatient with anorexia nervosa. Archives of Internal Medicine, 165, 561 566. Nevonen, L. (2002). Psykopedagogik vid ätstörningar. I D. Clinton & C. Norring (Red) Ätstörningar- bakgrund och aktuella behandlingsmetoder (s. 129-135). Stockholm: Natur och Kultur. Nordbo, R.H.S., Espeset, E.M.S., Gulliksen, K.S., Skåderud, F., & Holte, A. (2006). The Meaning of Self- Starvation: Qualitative Study of Patients Perception of Anorexia Nervosa. International Journal of Eating Disorders, 39, 556-564. Patton, G. C. (1998). Mortality in eating disorders. Psychological Medicine, 18, 947 951. 24