Kariesriskbedömning av ettåringar Camilla Göransson, Sofia Svegland Odontologiska institutionen Karolinska Institutet Huddinge Sammanfattning Kariesförekomsten hos barn i Sverige har minskat de senaste decennierna, men trots detta uppvisar ca 30% av barnen karieslesioner vid tre års ålder. Kariesförekomsten är större hos vissa grupper. För att ta reda på vilka barn som ligger i riskzonen att utveckla karies, görs på pedodontiavdelningen på Tandläkarhögskolan i Huddinge, en riskbedömning av ettåringar för att tidigt informera föräldrarna och sätta in adekvat profylax, och på så sätt försöka hålla så många som möjligt kariesfria. Riskbedömningen på skolan baseras på Margaret Grindefjords studie från 1995. Enligt denna studie anses de viktigaste riskfaktorerna vara förekomst av Streptococcus Mutans, utländsk bakgrund, långvarig amning över 10 månader, lågutbildad mamma, frekvent sockerkonsumtion samt frekvent godisätande. Ju fler av dessa riskfaktorer man har, desto större är risken att utveckla karies. Målsättningen med vår studie är att göra en litteraturstudie i ämnet riskbedömning av ettåringar, samt att själva undersöka journaler på skolan från årgång 1998. Vi studerade barns journaler födda från och med 1998 vid de obligatoriska åldrarna, ett, tre och fem år. 125 patientjournaler kunde vi studera vid ett års ålder. 31 av dessa var riskpatienter och 94 icke riskpatienter. 2st. (6%) av riskpatienterna hade utvecklat karies vid ett års ålder. De 31 riskpatienternas riskfaktorer noterades. Vid tre års ålder fanns 93 patienter kvar att undersöka, 23 riskpatienter och 70 icke riskpatienter. Bortfallet från ettårsundersökningen var 32 patienter. Av de 23 riskpatienterna var det 10st. (43%) som hade utvecklat karies. Av de 70 icke riskpatienterna var det 9st. (13%) som hade karies. Sammanlagt 19st. (20%) av de totalt 93 patienterna hade vid treårsundersökningen utvecklat karies. Vid fem års ålder var det 80 patienter kvar, 21 riskpatienter och 59 icke riskpatienter. Bortfallet från treårsundersökningen var nu ytterligare 13. Av de 21 riskpatienterna var det 9 st. (43%) som utvecklat karies. Av de 59 icke riskpatienterna var det 15st. (25%) som hade karies. Sammanlagt 24 st. (30%) av de totalt 80 patienterna hade utvecklat karies vid fem års ålder. Inledning Kariesförekomsten hos barn i Sverige har minskat under de senaste decennierna, mycket tack vare att fluor tillsattes i tandkrämen.(11) Trots detta är det fortfarande en förekommande sjukdom hos små barn. Sju procent av barnen i Sverige utvecklar karies under sitt första och andra levnadsår.(1) Barn har till skillnad från vuxna känsligare tänder, emaljen är tunnare och mindre mineraliserad. Detta gör att en kariesskada snabbt kan progrediera på en primär tand.(2) Kariesepidemiologi Prevalens. Studier i Sverige har rapporterat att ca 0,5% av ettåringarna och 30% av treåringarna uppvisar karies initialt eller manifest.(6) 95
Lokalisation. Hos barn under tre år är den vanligaste lokalisationen för karies ÖK-incisivernas buccalytor, och hos barn över tre år fissursystemet på de primära molarerna.(3,10) Utveckling. Studier har visat att karies i det primära bettet ofta resulterar i karies i det unga permanenta bettet.(1,6). Sjukdomen är influerad av arv och miljöfaktorer, som kan inverka på att karies kan utvecklas, samt i vilken hastighet. Etiologi. För att karies skall utvecklas krävs en mottaglig värd, mikroorganismer och socker. De olika mikroorganismerna innefattar Streptococcer och Lactobaciller, tack vare deras förmåga att adherera till tandytan, producera syra, överleva och växa vid ett lågt ph, tolerera höga sockerkoncentrationer samt att producera extra- och/eller intracellulära polysackarider. Dessa mikroorganismer är inte dominerande i det dentala placket, men proportionerna varierar beroende på diet, salivflöde, hygien och immunfaktorer etc. Den viktigaste bakterien för kariesutvecklingen är S. Mutans. Riskfaktorer för att utveckla karies De viktigaste riskfaktorerna för att utveckla karies hos barn i Sverige från ett till tre och ett halvt års ålder är förekomst av S. Mutans, utländsk bakgrund, amning över 10 månader, lågutbildad mamma, frekvent sockerkonsumtion, och frekvent godisätande. Har patienten alla dessa riskfaktorer så är risken att utveckla karies 87%, om de saknas så är risken bara 17%. Ju fler av riskfaktorerna en patient har, desto större kariesrisk.(6) S. Mutans. Signifikant samband har setts mellan tidig kariesförekomst och kolonisationen av S. Mutans. Predisponerande faktorer för S. Mutans vid ett års ålder är utländsk bakgrund, lågutbildad moder, frekvent intag av sockerhaltiga drycker samt intag av sockerhaltiga drycker nattetid.(6) Det är fem gånger så stor risk att hitta bakterien hos barn med invandrarbakgrund och barn med mödrar som har låg utbildning.(2) Etableringen av S. Mutans sprids ofta i familjen huvudsakligen från mamman genom pussar och genom skedar, när mamman smakar på barnets mat etc. Bakterien finns inte i någon betydande mängd innan de primära tänderna erupterat, men sedan sker en gradvis ökning med åldern och ökat antal tänder. Under denna period formas också kost- och hygienvanorna, vilket innebär att denna tid är betydelsefull för den framtida tandhälsan. Socio-ekonomiska faktorer. Även sociala faktorer är av stor betydelse för tidig kariesutveckling. En lågt utbildad moder (högst nio års skolgång) är korrelerad till tidig förekomst av S. Mutans, vilket ger ökad kariesrisk. Studier har visat att barn med invandrarbakgrund har signifikant mer karies än svenska barn, dock är det inte ursprunget som är förklaringen till kariesutvecklingen, utan de kost- och munhygienvanor som finns i familjen och som mycket tidigt etableras hos barnet. Barn från socialgrupp tre har ett kost-, fluor- och hygienvanemönster som gynnar tidig etablering av S. Mutans och lactobaciller och därmed tidig kariesutveckling. Barn med invandrarbakgrund kommer ofta från familjer med lågt socialt status och får oftare saft och godis än svenska barn. Orsaken att invandrarbarn får mer godis och saft än svenska barn, är att godis ofta används som belöning.(8, 2, 6) Kost. En viktig orsak till kariesetiologi är frekventa måltider ( sju ggr/dygn eller fler) och sockerkonsumtion, intag av sockerhaltiga drycker och intag av sockerhaltiga drycker nattetid. Amning över 10 månader, särskilt nattetid, ger en ökad risk för tidig karies.(6) Kronisk sjukdom och medicinering. Under de första åren av ett barns liv utsätts det för många infektionsjukdomar, särskilt luftvägssjukdomar och öroninflammationer är vanligt. Studier 96
har visat samband mellan sockerhaltiga mediciner och förekomsten av karies. Inget samband har hittats gällande kariesförekomsten hos barn som har någon form av kronisk sjukdom eller barn som äter mycket antibiotika under sina första levnadsår.(6) Mediciner mot astma kan ge ökad risk för karies, detta p.g.a. att de ger upphov till muntorrhet samt att de innehåller mjölksocker.(12) Munhygien. Bristande munhygien är en stor bidragande faktor till karies hos små barn. Samband har hittats mellan synligt plack och karies hos ettåringar. Gingivit är korrelerat med karies hos barn i ålder två till tre år.(10) Tandborstningsfrekvens är korrelerat till karies främst hos treåringar.(10) Fluorexposition. Vid fluorexposition är det först vid tre års ålder som ett signifikant samband mellan karies och att barnet ej använder fluortandkräm kan ses. Användningen av fluortabletter i två- och tre års åldern påverkar inte kariesutvecklingen. Genom riskbedömning vid ett års ålder hoppas man kunna identifiera barn som tillhör riskgruppen, alltså de barn som antingen har karies eller många riskfaktorer som lätt kan bidra till att man senare kan utveckla karies, och i tidigt skede ge barnen adekvat profylax samt information till barnets föräldrar. Hos små barn är det ofta föräldrarnas attityd och brist på kunskap som gör att barnen får ökad risk för karies. På pedodontiavdelningen på Tandläkarhögskolan i Huddinge utförs hälsokontroller på ettåringar, då en riskbedömning görs. Denna typ av riskbedömning har bedrivits sedan 1995, baserat på riskfaktorer, beskrivna i en studie av Margaret Grindefjord 1995. Har barnet tre eller fler av riskfaktorerna bedöms det som en riskpatient och får komma tillbaka vid två års ålder. Om barnet klassas som en icke riskpatient kallas barnet åter vid tre års ålder. De barn som har hög S. Mutans förekomst (SM 3) kallas inom en tremånadersperiod för uppföljning av kost- och munhygienvanor samt ny information och motivation till föräldrarna. På detta sätt hoppas man i ett tidigt skede kunna förhindra den eventuella kariesutvecklingen, genom individuell utformad profylax och information. När den riskbedömda patienten kommer tillbaka vid två års ålder utförs kontroll av munhygien, kariesförekomst, ytterligare information och instruktion samt vid behov NaFlackning och rekommendation av NaF-tabletter 0,25 mg två gånger dagligen. Barn som utvecklar karies i låg ålder är mycket resurskrävande och konventionell tandbehandling är både tekniskt och psykologiskt svårt att utföra och för med sig betydande samhällsekonomiska kostnader.(8) Att tidigt kunna kariesriskbedöma och därmed förhoppningsvis även förhindra att vissa barn utvecklar sjukdomen kan därför vara både kostnadseffektivt och framför allt bespara mycket lidande. Målsättning Under vår pedodontikurs fick vi utföra hälsokontroller av ettåringar och blev då intresserade av denna riskbedömning. Målsättningen med denna studie är att göra en litteraturstudie i ämnet riskbedömning av ettåringar, samt själva undersöka journaler på skolan och se om dessa verkar överensstämma med tidigare studier. Vi är intresserade av vilka faktorer som bidrar till kariesuppkomsten. Material och metoder Materialet bestod av 282 barn födda år 1998, hörande till Tandläkarhögskolan i Huddinges upptagningsområde. Detta är ett multikulturellt- och lågt socioekonomiskt område och kan inte riktigt representera hur det ser ut i övriga Sverige. Vi valde årgång 1998 eftersom vi ville ha så aktuella resultat som möjligt, men de var tvungna att ha fyllt fem år, så att vi kunde studera de obligatoriska åldrarna, ett, tre och fem år. 97
Barnen har vid ett års ålder besökt Tandläkarhögskolan för en hälsokontroll. Vid denna kontroll ifylldes av tandhygienist eller tandläkarstudent en s.k. pedodonti-journal.(se bilaga) I den finns allmän anamnes där uppgifter som t.ex. om barnet är familjens förstfödda, antal syskon och om barnet fötts för tidigt eller om det var problem vid förlossningen. Vidare noteras föräldrarnas nationalitet, yrke, antal år i Sverige, kronisk sjukdom hos barnet, medicinering, napp/tumsugning, och eventuell tandvårdsrädsla hos föräldrarna. Även en kostanamnes tas upp. Där ställs frågor om amning, godiskonsumtion, hur många gånger barnet äter och dricker per dag och om barnet får nattliga mål. Sedan ställs frågor om munhygien. Får barnet hjälp med tandborstningen? Hur ofta borstar föräldrarna barnets tänder och används då fluortandkräm? Ett S. Mutanstest tas med hjälp av en bomullspinne från buccalytan av barnets tänder och överförs till Dentocult SM dipslide. Efter inkubation i två dygn avläses proven avseende förekomst/icke förekomst av mutans streptokocker. Mutansförekomsten uppges i en skala från 0-3, där 0 är ingen och 3 är mycket riklig förekomst. Även en intraoral undersökning görs med spegel. Antal tänder och eventuell karies- och plackförekomst noteras. Vidare informeras föräldrarna om kost, karies, fluor, sugvanor och instrueras i tandborstningsteknik. Därefter görs en riskbedömning. Har barnet tre eller fler riskfaktorer anses barnet vara en kariesrisk patient. Kariesriskpatienten kallas tillbaka vid två års ålder, om barnet har riklig förekomst av S. Mutans (SM 3) kallas det åter inom en tremånadersperiod, då en ny undersökning och ny information till föräldrarna ges. Barnen kallas därefter åter vid tre, fyra och fem års ålder då samma procedur upprepas. Om barnet visar sig vara en icke riskpatient behöver denne inte komma tillbaka förrän vid tre års ålder, då man undersöker, gör en ny riskbedömning och informerar. Därefter kallas barnet åter vid fem års ålder. Vår studie Vi har läst igenom alla journaler årgång 1998 från det att barnen är ett till fem år gamla. Vi kontrollerade de obligatoriska åldrarna ett, tre och fem år på både risk- och icke riskpatienterna. På kariesriskpatienterna har vi tittat lite extra på följande riskfaktorer: Utländsk bakgrund, lågutbildad mamma, kronisk sjukdom hos barnet, medicinering, amning över 10 månader, antal måltider och dryck, nattliga måltider, godiskonsumtion, introduktion av tandborstning samt användning av fluortandkräm. Vi noterade även kariesförekomsten och resultatet av S. Mutans-testet. Likadant gjordes vid tre och fem års ålder. De som bedömdes som icke riskpatienter har vi kontrollerat vid tre och fem års ålder, och då noterade vi eventuell kariesförekomst. Resultat Från början hade vi 282 patienter. 157 kunde strykas eftersom de saknade pedodontijournal. De har tillkommit på pedodontiavdelningen senare genom inflyttning eller via remiss. Dessa patienter kunde inte vara med i vår undersökning eftersom vi gjort en studie från det att barnen är ett till fem år gamla, då vi studerat de obligatoriska åldrarna ett, tre och fem år. 125 patienter fanns sedan kvar att undersöka. 31 av dessa var riskpatienter och 94 icke riskpatienter. Vid tre års ålder hade de 125 patienterna reducerats till 93 patienter, av dessa var 23 st. riskpatienter och 70 st. icke riskpatienter. Bortfallet från ettårsundersökningen var 32 patienter, eftersom de antingen flyttat, bytt till privattandläkare eller annan Folktandvård. 98
Vid fem års ålder hade de 93 patienterna reducerats till 80, av dessa var 21 st. riskpatienter och 59 st. icke riskpatienter. Bortfallet från treårsundersökningen var ytterligare 13. Antal patienter 160 140 120 100 80 60 40 20 0 1 år 3 år 5 år Pat. Totalt Riskpatienter Icke riskpatienter Bortfall Diagram 1. Ettårsundersökningen Vid ettårsundersökningen kunde 125 journaler studeras. Vi fann då att 31 patienter var bedömda som riskpatienter och 94 bedömda som icke riskpatienter. Riskfaktorer hos riskpatienterna Av de patienter som var bedömda som riskpatienter hade 19 st. (31%) utländsk mamma, 25 st. (81%) hade lågutbildad mamma, 7 st. (23%) hade kronisk sjukdom, 6 st. (19%) medicinerade, 14 st. (45%) ammades över 10 månader, 13 st. (42%) åt frekventa måltider, 20st. (65%) drack annan nattdryck än vatten, 20 st. (65%) åt godis, 13 st. (42%) borstade ej tänderna, 16 st. (52%) använde ej fluortandkräm, 2 st. (6%) hade utvecklat karies, 15 st. (48%) hade mutansförekomst. 99
Riskfaktorer hos de riskbedömda patienterna vid ett års undersökningen 35 30 25 20 Antal patienter 15 10 5 0 Utländsk mamma Lågutbildad mamma Kronisk sjukdom Medicinering Amning över 10 mån Frekventa måltider Nattdryck annan än vatten Godis Ej tandborstning Ej fluortandkräm Karies Förekomst av S. Mutans Totalt antal riskbedömda patienter Diagram 2. 100
Summering av riskfaktorer hos riskpatienterna 16 14 12 10 8 6 4 2 0 5 4 3 2 1 Antal riskfaktorer Antal patienter Diagram 3. Förklaring till diagram 3: 5 riskfaktorer: Mutansförekomst, invandrarbakgrund, lågutbildad mamma, godiskonsumtion, frekventa måltider. 4 riskfaktorer: Mutansförekomst, invandrarbakgrund, lågutbildad mamma, godiskonsumtion. 3 riskfaktorer: Mutansförekomst, invandrarbakgrund, lågutbildad mamma. 2 riskfaktorer: Mutansförekomst, invandrarbakgrund. 1 riskfaktor: Mutansförekomst. M. Grindefjords studie visar att om barnet har 5 riskfaktorer är det 87% risk att utveckla karies. Ju färre riskfaktorer desto lägre risk. Treårsundersökningen Vid tre års ålder fanns 93 patienter kvar att undersöka, 23 riskpatienter och 70 icke riskpatienter. Bortfallet från ettårsundersökningen var 32 patienter. Av de 23 riskpatienterna var det 10 st. (43%) som hade utvecklat karies. Av de 70 icke riskpatienterna var det 9st. (13%). Sammanlagt hade 19 st. (20%) av de 93 patienterna utvecklat karies vid tre års ålder. Femårsundersökningen Vid fem års ålder återstod 80 patienter, 21 riskpatienter och 59 icke riskpatienter. Bortfallet från treårsundersökningen var nu ytterliggare 13 patienter. Av de 21 riskpatienterna var det 9 st. (43%) som utvecklat karies. Av de 59 icke riskpatienterna var det 15 st. (25%) som hade karies. Sammanlagt hade 24st. (30%) av de 80 patienterna utvecklat karies vid fem års ålder. Riskfaktorer hos de patienter bedömda som icke riskpatienter vid ett års ålder som utvecklat karies 7 st. (64%) hade utländsk mamma, 8 st. (73%) hade lågutbildad mamma, 2 st. (18%) hade kronisk sjukdom, 2 st. (18%) medicinerade, 3 st. (27%) ammades över 10 månader, 2 st. (18%) åt frekventa måltider, 7 st. (64%) drack annan nattdryck än vatten, 3 st. (27%) åt godis, 5 st. (45%) borstade ej tänderna, 7 st. (64%) använde ej fluortandkräm, 3 st.(27%) hade mutansförekomst. 101
Riskfaktorer hos de patienter bedömda som icke riskpatienter vid ett års ålder som utvecklat karies 12 10 8 Antal patienter 6 4 2 0 Utländsk mamma Lågutbildad mamma Kronisk sjukdom Medicinering Amning över 10 mån Frekventa måltider Nattdryck annan än vatten Godis Ej tandborstning Ej fluortandkräm Förekomst av S.Mutans Totalt antal patienter Diagram 4. Profylax för riskpatienterna Patienterna som vid ettårsundersökningen blev bedömda som riskpatienter fick individuell profylax vid de olika besöken. Man informerade om kost och karies och instruerade i tandborstteknik. Om mer profylax behövdes gjordes fluorlackning med Duraphat, samt rekommendation av fluortabletter. I svårare kariesfall gjordes fyllningar med glasjonomer. Diskussion Många studier i kariesutvecklingen hos barn har gjorts tidigare, men eftersom utvecklingen tyder på att barn fortfarande har karies, tyckte vi det var intressant och ville undersöka detta. Vi var intresserade om vi fick liknande resultat som tidigare studier, och om barnen som gått på pedodontiavdelningen uppvisar bättre resultat än barn i de artiklar vi studerat. Tidig riskbedömning är mycket viktigt, eftersom vi fått lära oss att man vid tidiga levnadsår sätter grunden för framtida vanor/ovanor. Syftet med riskbedömningen är att barn som bedöms som 102
icke riskpatienter ska vara kariesfria och likaså ska man informera riskpatienternas föräldrar vid ett års ålder och ge adekvat profylax så att även dessa patienter håller sig kariesfria. I vår studie fann vi att 6% hade karies vid ett års ålder jämfört med M. Grindefjord studie 1995, då 0,5% av ettåringarna hade karies. 6% motsvarar i vår undersökning endast två patienter, vi hade dessutom ett alltför litet patientunderlag, så därför kan man egentligen inte jämföra studierna. Samma sak gäller för tre- och femårsundersökningen. Av de patienter som var bedömda som icke riskpatienter hade sammanlagt 18 st. utvecklat karies. En del fick karies vid tre och en del vid fem års ålder och vissa hade kvar samma angrepp under tiden mellan tre- och femårsundersökningen. Efter noggrannare genomgång av deras journaler visade det sig att många av dem uppvisade flera riskfaktorer för utvecklandet av karies, men de blev ändå kategoriserade som icke riskpatienter, troligtvis p.g.a. slarvigt ifyllda journaler. Vi kunde endast studera 11 st. av de 18 patienterna, eftersom antingen journalen saknades, data saknades, samt att vissa hade flyttat, bytt till privattandläkare eller annan Folktandvård. Vi hade önskat att vi haft ett större antal patienter att undersöka, att vi valde år 1998 berodde på att vi ville ha så aktuella resultat som möjligt, barnen skulle ha fyllt fem så att vi kunde kontrollera de olika undersökningsåldrarna, samtidigt som de skulle vara födda efter 1995, då denna riskbedömning startade på skolan. Någon statistik kunde inte utföras p.g.a. att vi hade ett för litet underlag av patienter. Vi hade kunnat undersöka flera årgångar, men då skulle studien bli för avancerad. När riskbedömningen började på skolan använde man sig av en pappersjournal s k. Pedodontijournal (se bilaga), idag använder man sig av en särskild blankett i patientens datajournal (Effica). Bortfallet var stort p.g.a. flytt, uteblivanden, byte till privattandläkare eller annan Folktandvård, men även ofullständigt ifyllda journaler som gjorde att dessa inte kunde redovisas. Det kan diskuteras om det är de patienter som behöver mest vård som uteblir, kanske är föräldrarna tandvårdsrädda, ointresserade, eller av någon annan anledning inte prioriterar tandvård. Det som vidare kan förklaras i våra resultat är att man kan vara en riskpatient fast man inte har karies, exempelvis kan kostvanorna eller munhygienvanorna varit dåliga. Det är viktigt att informera föräldrarna om att man kan borsta tänderna på barn så fort de primära tänderna erupterat, och att man ska använda sig av fluortandkräm. En del föräldrar tror inte att man kan borsta med tandkräm på små barn, så detta borde informeras noggrannare på BVC och MVC anser vi, eftersom vi funnit i vår studie att det var flera föräldrar som inte introducerat tandborstning på sina barn vid ett års ålder. Det kanske borde införas S. Mutanstest även på modern för att se om hon rikligt infekterad med bakterien. Mödrar som har mycket S. Mutans kan nämligen behandlas med klorhexidin eller tugga tuggummi med xylitol för att minska risken för att överföra bakterien till sina barn. Riskbedömning av ettåringar och insättande av adekvat profylax är viktig för att många barn inte ska utveckla karies, därför anser vi att denna bedömning är värd att satsa på. Tack Ett stort tack till vår handledare Biniyam Wondimu och till Eva Axiö som båda hjälpt oss och kommit med goda råd och idéer. Referenser 1. Wendt L-K, Hallonsten A-L, Koch G, Birkhed D. Analysis of caries-related factors in infants and toddlers living in Sweden. Acta Odontol Scand. 1996:54 131-7. 103
2. Björklund A-M. Fyra faktorer styr kariesutvecklingen hos barn. Tandläkartidningen 1996;88: 340-341. 3. Koch G, Poulsen S. Pediatric dentistry- a clinical approach. 1 st edition. Copenhagen: Munksgaard; 2001 4. Grindefjord M, Dahllöf G, Nilsson B, Modéer T. Prediction of dental caries development in 1-year-old children. Caries Res 1995;29:343-8. 5. Grindefjord M, Dahllöf G, Nilsson B, Modéer T. Stepwise prediction of dental caries in children up to 3.5 years of age. Caries Res 1996;30:256-66 6. Grindefjord M. Prediction and Development of dental caries in young preschool children. A prospective cohort study in southern Stockholm. Ak avh, Stockholm; 1995. 7. Grindefjord M, Dahllöf G, Modéer T. Caries development in children from 2.5 to 3.5 years of age: a longitudinal study. Caries Res 1995, 29: 449-54. 8. Grindefjord M, Telne E. Tandhälsan hos 3 och 7-åriga barn i Stockholms läns landsting. Rapport oktober; 1999. 9. Mobley CC. Nutrition and dental caries. Dent Clin North Am 2003;47:319-36. 10. Grindefjord M, Kariesprediktion hos barn före 3 års ålder. Seminarium 1 december 1992 11. www.sbu.se 12. www.infomedica.se 104
105
106