Dokumenttyp Ansvarig verksamhet Version Antal sidor Vårdprogram Logopedenheten 1 7 Dokumentägare Fastställare Giltig fr.o.m. Giltig t.o.m. Agneta Nilsson Lohse Agneta Nilsson-Lohse 2014-04-23 2017-04-23 Röst - logopedinsatser Gäller för: Division HHR Röst - logopedinsats 1 2017-04-23 1 (7)
Sammanfattning... 3 Inledning... 3 Definition... 3 Bakgrund... 4 Förekomst... 4 Symptom och kliniska fynd... 4 Differentialdiagnostik... 4 Prioriteringar... 4 Åtgärder... 5 Första besöket... 5 Behandling... 5 Metoder... 5 Utvärdering av behandling... 5 Hjälpmedel... 5 Referenser... 6 Bilaga 1 Röstråd... 7 2 (7)
Sammanfattning Till Logopedenheten i Värmland söker årligen cirka 300 patienter med olika former av röstbesvär. De flesta av dessa remitteras av läkare vid Öron- näs- halsmottagningarna i landstinget. En del kommer också via privatläkare, skolhälsovård, och även på så kallad egenremiss. Man skiljer på organiska och funktionella röststörningar där de senare hänger samman med röstbeteende och ibland grad av röstanvändande, till exempel ser man oftare subjektiva besvär i form av rösttrötthet och smärta i struphuvudet hos yrkesgrupper som använder rösten som arbetsredskap (Fritzell 1996). Vid organiska röststörningar är det vanligt med en kombination av logoped- och läkarinsatser där till exempel operation eller medicinering kompletteras med röstträning hos logoped. Patienterna omfattas av vårdgarantin och kommer för ett första besök till logoped inom tre månader efter remissdatum. Vid detta besök tas noggrann anamnes och patienten får grundlig information om röstfysiologi och rösthygieniska råd. Vid behov ges därefter behandling efter en individuellt utarbetad plan där patientens mål med behandlingen utgör grund. Behandlingen omfattar normalt cirka 5-6 tillfällen. Fortlöpande utvärdering av behandlingen görs, dels i form av självskattningsformulär (RHI) och dels i form av logopedens perceptuella bedömning av rösten. Logopeden förskriver vid behov hjälpmedel i form av röstförstärkare till patienter som har nedsatt röststyrka. Logoped medverkar också vid Öron- Näs- Halsmottagningens speciella talmottagningar dit patienter med röstbesvär remitteras. Därifrån remitteras också patienter för pre- och postoperativa röstinspelningar i anslutning till stämbandsoperationer. Inledning Målet med vårdprogrammet är att alla röstpatienter ska få likvärdig vård oberoende av vilken logoped de träffar i Landstinget i Värmland. Definition Vårdprogrammet gäller för personer med funktionella och organiska röststörningar. En funktionell röststörning innebär att det inte finns några strukturella förändringar i röstorganet som kan förklara röststörningen. De subjektiva besvär patienten upplever, beror på hur rösten används (Hartelius et al. Logopediboken s 287). Ett ofördelaktigt röstbeteende kan ge upphov till organiska förändringar, så kallade funktionellt organiska röststörningar, ett exempel på detta är stämbandsknutor. Det finns även inflammatoriska och icke inflammatoriska organiska röststörningar (Hartelius et al. Logopediboken s 299 Per-Åke Lindestad). Organiska röststörningar behöver i många fall läkarbehandling. Det kan röra sig om förändringar på stämbanden i form av till exempel polyper eller papillom. Även neurologiska tillstånd som leder till nedsatt eller avvikande stämbandsrörlighet behandlas oftast medicinskt. I många fall kompletteras dock läkarens åtgärder med behandling hos logoped. Även uppföljning i form av röstinspelning som hjälp att utvärdera behandlingseffekt sköts av logoped. 3 (7)
Den diagnosklassifikation som används är International Classification of Diseases, ICD10 (2007). Åt-gärder anges med klassifikation av vårdåtgärder, KVÅ enligt Socialstyrelsens riktlinjer (www.socialstyrelsen.se). Bakgrund Logopedenheten i Landstinget i Värmland är länsövergripande. Mottagningar där man arbetar med röstproblem finns i Arvika, Filipstad, Karlstad, Kristinehamn och Säffle. På Centralsjukhuset i Karlstad finns en talmottagning där logoped tillsammans med specialistläkare undersöker och bedömer stämband. De flesta patienterna remitteras av Öron-näsa-hals-läkare. Andra remissvägar är läkare i primärvården, skolhälsovård, neurologmottagningar och egenremisser. Sökning efter artiklar har skett i Google och Pub Med. Sökorden har varit röst/voice, röstproblem/voice disorders, röstbehandling/voice treatment Förekomst Prevalens för röstbesvär varierar beroende på yrke. 5, 9 % av normalbefolkningen har röstbesvär och bland personer med röstkrävande yrken är förekomsten 16,3%. (Logopediboken). Symptom och kliniska fynd Heshet, läckande röstkvalitet, förändrat/instabilt röstläge, hypo/hyperfunktionell röst, harklingar, smärta, klumpkänsla och uttröttbarhet i halsen är vanliga symtom på röstbesvär.( Logopediboken s. 287-314) Patientens subjektiva beskrivning och logopedens perceptuella bedömning kompletteras med en undersökning av stämband och struphuvud hos öronläkare. Vid funktionella besvär ser man som regel inget avvikande vid en stämbandsundersökning. Undantaget är stämbandsknutor som i de flesta fall uppstår på grund av felaktigt röstbeteende. Differentialdiagnostik Vissa neurologiska och neuropsykiatriska tillstånd kan medföra röstförändringar. Obehandlad reflux ger ofta besvär i form av klumpkänsla och heshet och behandlas i första hand med läkemedel. Prioriteringar Patientgruppen omfattas av vårdgarantin vilket innebär att de ska ha träffat logoped för ett första besök inom 3 månader från remissdatum. Patienter som är sjukskrivna på grund av sina röstproblem prioriteras som akuta och får komma så snart som möjligt. 4 (7)
Åtgärder Första besöket Patienten kallas till ett utredningsbesök som innefattar: Anamnes Perceptuell röstbedömning (röstinspelning) Information om grundläggande röstfysiologi Muntliga och skriftliga röstråd (bilaga1) Grundläggande andnings- och fonationsövningar. I många fall avslutas kontakten efter ett eller två besök. Om patienten upplever höga krav på att rösten ska fungera i vardagen, erbjuds röstbehandling. Behandling Behandlingen utformas individuellt utifrån det gemensamma mål som sätts i samband med behandlingsstart. Grundläggande behandling innefattar följande: Avspänning Andningsövningar Röstövningar Metoder Alexandermetoden (hållning, stapla kroppen) (Gelb 1995) Feldenkrais (Feldenkrais 1999) VIM som är en metod utarbetad av logoped Ann-Christine Olsson. Metoden innebär att patienten får pröva sig fram med hjälp av verbala instruktioner och feed back från terapeuten. Rörfonationsbehandling (Sovijärvi 1969, Simberg 2007) Accent-metoden (Thyme, 2003) Röst och rörelse (Ninni Elliot, rösthantverket 1985) Utvärdering av behandling Patienten gör en självskattning av sina röstbesvär med hjälp av Rösthandikappindex (RHI) i samband med första besöket och efter avslutad behandling (bilaga). Auditiv bedömning görs av logopeden före under och efter behandling. Hjälpmedel Det förekommer att patienter har behov av röstförstärkare för att kompensera för en svag stämma. Logopeden provar ut och förskriver då detta hjälpmedel via hjälpmedelsservice. Utarbetad av: Inger Gustavsson, Annelie Hedlund, Tove Lönngren Heinerud och Jenny Sterner 5 (7)
Referenser Af Ugglas Y. Röstgymping. Consilium FörlagAB/Idéförlaget; 1987 Carlsson I., Eriksson C., Persson E-L., Svanberg P. Rösthantverket en idébank för kliniskt erfarna logopeder examensarbete i logopedi. Stockholm: Karolinska institutet, 1985 Holmberg EB, Ihre E, Södersten M. Voice Therapy outcome for patients with vocal fatigue: Phonetograms, subbglottal pressure and questionnaire data. Logopedics Phonatric Vocology, 2007; 32: electronic version. Feldenkrais M. Kroppen och det mogna beteendet. BookLund förlag, 2010 Feldenkrais M. Fallet Nora. Booklund förlag, 1998 Feldenkrais M. Medvetenhet genom rörelse. BookLund förlag, 1999 Feldenkrais M. Det starka jaget. BookLunds förlag, 2000 Fritzell B. Röstproblem följer yrket. Läkartidningen vol 93 nr 14 1996 Hartelius L, Nettelbladth U, Hammarberg B. Logopedi. Lund; Studentlitteratur, 2008 Juhlin L. Den goda kommunikationen. Lund; Studentlitteratur, 2005 Ohlsson AC. Logopedisk röstbehandling olika strategier. Röstläget okt 2005:25-27. Ohlsson AC, Dotevall H, Gustavsson I, Hofling K, Wahle U, Åvall M, Österlind C. Prevention and voice therapy. In: Third Occupational Voice Symposium-Optimizing and Managing the Voice in the Workplace. London April 23-24 2013. Ramig LO, Verdolini K. Treatment efficacy: Voice disorders. Journal of Speech, Language & Hearing Research; Feb 98, Vol.41 Issue 1, ps101, 16p. Simberg S. The effectiveness of group therapy for students with Mild Voice Disorders: A Controlled Clinical Trial. Journal of voice vol 20 mars 2006; 97-109. Sovijärvi, A. Nya metoder vid behandling av röstrubbningar. Nordisk tidskrift for Tale och Stemme. 1969;3:121-31. Titze I R. Voice training and therapy with a semioccluded vocal tract: rational and scientific under-pinnings. J Speech Lang Hear Res 2006;49:448-449. 6 (7)
Bilaga 1 RÖSTRÅD Slappna av i axlar, nacke och hals. Låt halsen vara vidgad och öppen när du talar. Undvik rökning. Hosta mjukt eller svälj istället för att harkla. Drick mycket vatten. Andas med magen och använd magmusklerna då du talar. Andas genom näsan. Hitta ett avspänt röstläge som varken är upp- eller nedpressat. Låt rösten klinga med i hela frasen. (Knarr är inte skonsamt!) Vid förkylning med heshet ska du vara lite sparsam med pratandet. Nea Hedefalk leg logoped 7 (7)