Stora regionala skillnader i förlossningsvårdens resultat

Milla Pakkanen, utredare, Epidemiologiskt centrum Bo Lindblom, chef, hälso- och sjukvårdsavdelningen Petra Otterblad Olausson, enhetschef, Epidemiologiskt centrum Måns Rosén, chef, Epidemiologiskt centrum; samtliga vid Socialstyrelsen (Mans.Rosen@socialstyrelsen.se) Stora regionala skillnader i förlossningsvårdens resultat Behovet av öppna och jämförbara redovisningar av hälsooch sjukvårdens resultat och kvalitet diskuteras alltmer och var det viktigaste skälet till att Socialstyrelsen fick i uppdrag av regeringen att lämna förslag på övergripande kvalitetsindikatorer [1, 2]. Ett 60-tal kvalitetsindikatorer inom 17 områden togs fram med anledning av regeringsuppdraget. För mödrahälsovård föreslogs rökstopp under graviditet som en kvalitetsindikator och för förlossningsvård föreslogs frekvensen av perinealskador av grad III och grad IV. Vi har i denna studie valt fem indikatorer på kvaliteten. De fem indikatorerna är rökvanor under tidig graviditet, dödföddhet, Apgar-poäng lägre än 7 vid 5 minuter, perinealbristningar och neonatal dödlighet. Rökstopp under graviditet hade varit en bättre kvalitetsindikator än rökvanor under tidig graviditet. Kvaliteten på registeruppgifterna rörande rökstopp är relativt bristfällig och vi valde därför istället rökning under tidig graviditet. En relativt hög andel av gravida kvinnor har vid tidigare graviditeter haft kontakt med mödrahälsovården som då haft möjlighet att informera kvinnorna om rökningens skadeverkningar. Kraven på kvalitets- och resultatindikatorer är att de skall spegla resultat och kvalitet i hälso- och sjukvårdens verksamhet som accepteras av de flesta och som är möjliga att kontinuerligt registrera i databaser [1]. Vidare måste validiteten vara god. Eftersom resultaten och sjukvårdens insatser beror på patientens ålder, allmänna hälsotillstånd med mera är det viktigt att kunna standardisera för dessa faktorer. Syftet med denna studie är att analysera variation mellan landsting/sjukvårdshuvudmän när det gäller indikatorer på kvaliteten i mödrahälsovården och förlossningsvården. Med landsting menas här det landsting som har ansvaret för vården, det vill säga landstinget där mammorna och barnen är bosatta. En del mammor och barn kan till exempel ha remitterats till sjukhus i andra landsting, men redovisas i sitt hemlandsting. Analyserna baseras på det medicinska födelseregistret vid Epidemiologiskt centrum, Socialstyrelsen. Registret är rikstäckande och omfattar information om graviditeter, förlossningar och barn födda i Sverige sedan 1973 [3]. Uppgifterna bygger på de journaler som förs inom mödrahälsovård, förlossningsvård och nyföddhetsvård. Det årliga bortfallet är lågt och varierar mellan 1 och 4 procent. Registret innehåller information om bland annat rök- och snusvanor under graviditet, dödföddhet, graviditetens längd, förlossningssätt och förlossningsdiagnoser samt uppgifter Sammanfattat Sverige har sedan decennier varit ett av de ledande länderna i världen inom mödrahälso- och förlossningsvård. Trots detta finns en potential för ytterligare förbättringar, vilket understryks av de regionala skillnader i kvalitet och resultat som redovisas i denna studie. Fem utvalda indikatorer på mödrahälso- och förlossningsvårdens kvalitet för perioden 1998 2002 redovisas för samtliga landsting i Sverige. Dessa är dödföddhet, rökning (snusning), Apgar-poäng, neonatal dödlighet och perinealbristningar. Hänsyn har tagits till ett flertal bakgrundsfaktorer som moderns ålder, rökvanor, paritet och graviditetslängd. Resultaten visar på stora regionala skillnader. Frekvensen dödföddhet, neonatal dödlighet och låg Apgar-poäng var betydligt lägre i än i. Andelen perinealbristningar var högst i, och, medan andelen rökande mammor var högst i och. Resultaten bör leda till fördjupade analyser inom respektive landsting. om barnets födelsevikt, börd, Apgar-poäng, nyföddhetsdiagnoser och överlevnad. Studien omfattar alla barn födda under perioden 1998 2002 rapporterade till medicinska födelseregistret (N = 446 544). Från län saknas en förhållandevis hög andel av de födda på Västerviks sjukhus under 2002, men detta bortfall påverkar inte nämnvärt de resultat vi presenterar. Antal födda, dödfödda, neonatalt döda, med låg Apgarpoäng samt perinealbristningar redovisas per landsting/ sjukvårdshuvudman i Tabell I. Standardisering Vid jämförelse av rök- och snusvanor mellan landsting har andel rökare standardiserats med avseende på moderns ålder 3320 Läkartidningen Nr 43 2004 Volym 101

Tabell I. Antal födda, dödfödda, döda inom 28 dygn, med låg Apgar-poäng (<7) vid 5 minuter samt kvinnor med perinealbristning per landsting 1998 2002. Antal döda inom 28 dygn, Antal perineal- Antal med låg Apgar- Län Antal födda Antal dödfödda levande födda bristningar poäng vid 5 minuter 6 873 21 20 279 93 12 058 49 36 367 126 2 507 12 8 80 36 12 112 48 24 283 158 13 679 37 17 395 85 5 553 18 10 162 63 16 608 57 49 439 150 9 587 40 35 318 160 8 357 29 26 243 110 11 765 46 26 276 129 55 900 207 110 1 767 966 103 081 386 235 3 870 1 105 11 970 44 24 300 128 15 440 48 44 373 154 12 027 44 27 297 126 11 912 54 22 354 141 10 933 31 21 423 104 11 556 39 28 214 163 76 465 282 167 2 206 874 13 097 42 37 295 131 19 874 67 50 775 240 446 544 1 679 1 019 13 823 5 343 och paritet (förstföderskor respektive omföderskor). Vid jämförelse av Apgar-poäng lägre än 7 vid 5 minuter, perinealbristningar, dödföddhet och neonatal dödlighet mellan landsting har andelar standardiserats med avseende på rökning, moderns ålder, paritet och graviditetslängd. Eftersom de data som redovisas bygger på ett totalmaterial och inte ett urval kan man diskutera värdet av att beräkna konfidensintervall. Vi har dock valt att redovisa konfidensintervall eftersom det ändå ger en viss uppfattning om osäkerheten och att det finns slumpmässiga variationer över tiden. Vid standardisering har riket utgjort standardpopulation. Då justering för ålder, paritet med mera gjorts har direkt standardisering använts och 95 procents konfidensintervall beräknats [4]. Rökning under graviditet Sedan 1983 registreras gravida kvinnors rökvanor i samband med första besöket på mödrahälsovård, vanligen i graviditetsvecka 8 12. Rökning är en viktig och relativt vanlig riskfaktor under graviditet. Rökning har en dokumenterad negativ effekt på fostertillväxt och ökar också risken för fosterdöd och plötslig spädbarnsdöd. Sedan 1999 registreras även gravida kvinnors snusvanor i medicinska födelseregistret. Gravida som snusar löper ökad risk för havandeskapsförgiftning och för att föda för tidigt, enligt en ny svensk amerikansk studie [5]. Nikotinet, som överförs både via snus och cigaretter, kan enligt forskarna ligga bakom den ökade risken för en för tidig förlossning. Intrauterin tillväxthämning är ett problemområde inom mödrahälso- och förlossningsvård, då detta tillstånd är associerat med neurologiska skador och fosterdöd. Att sluta röka är en åtgärd som visat sig minska risken för dålig fostertillväxt. Inom mödrahälsovården satsas idag avsevärda resurser på att informera och hjälpa gravida kvinnor att sluta röka [1]. Rökning i tidig graviditet har under 20 år minskat från drygt 31 procent till cirka 11 procent. Under perioden 1998 2002 rökte cirka 12 procent av alla gravida kvinnor vid inskrivningen till mödravårdcentralen. Rökningen är fortfarande vanligast bland de yngsta barnaföderskorna [6]. Andelen rökare varierade mellan 6 och 15 procent för de olika landstingen. och hade lägst andel rökare, men andelen snusare var högst i dessa län. Det är således viktigt att ange frekvensen av både snusare och rökare. hade den lägsta andelen snusare, men över 14 procent av de gravida rökte vid inskrivningen (Figur 1). Dödföddhet I Sverige definieras dödföddhet (intrauterin fosterdöd) som framfödandet av ett barn utan livstecken efter 28:e graviditetsveckan. Missbildningar, infektioner och sjukdom hos modern, allvarlig tillväxthämning och komplikationer i moderkaka och/eller navelsträng är några bakomliggande faktorer till fosterdöd, men fortfarande kan man i 10 15 procent av fallen inte identifiera någon uppenbar orsak [7]. Mödrahälsovården bör genom övervakning och regelbundna kontroller minska riskerna genom tidiga åtgärder. Övervakningen ska identifiera faktorer som kan öka risken för dödföddhet [8]. I dag är färre än 4 per 1 000 födda dödfödda. I s län var dödföddheten lägst i landet (3 barn per 1 000 födda) och i s län högst (5 per 1 000 födda) (Figur 2). Apgar-poäng Överlevnaden bland levande födda barn har kontinuerligt förbättrats de senaste decennierna. Med Apgar-poäng värderas allmäntillståndet hos det nyfödda barnet genom poängsättning på en skala mellan 0 och 2 för hjärtfrekvens, andning, hudfärg, muskeltonus och retbarhet. Sammanlagt kan barnet få högst 10 Apgar-poäng. Låga Apgar-poäng brukar definieras som under 7 vid 5 minuter. Flera faktorer rörande förlossningen kan leda till låg Apgar-poäng vid 5 minuter. Både dödlighet och risk för allvarliga neurologiska skador är större hos barn med låga Apgar-poäng vid 5 minuter [9]. Cirka 1 procent av levande födda barn i Sverige bedömdes Läkartidningen Nr 43 2004 Volym 101 3321

0,9 0,8 0,6 0,5 1,4 1,5 1,1 1,6 1,3 1,9 2,0 3,2 3,9 6,3 6,8 (6,2-7,3) 8,2 8,4 (7,6-9,2) 9,7 (9,5-10,0) 9,8 (9,3-10,3) 10,6 (9,8-11,3) 10,8 (10,3-11,4) 11,8 (11,3-12,3) 11,9 (11,3-12,5) 12,1 (11,4-12,8) 12,4 (12,1-12,6) 12,6 (11,7-13,5) Figur 1. Andel rökare och snusare i tidig graviditet i Sverige 1998 2002 (snusuppgiften gäller perioden 2000 2002), justerat för moderns ålder och paritet. 11,9 12,9 (12,2-13,5) 12,9 (12,2-13,6) 13,1 (12,5-13,8) 13,4 (12,7-14,1) 13,5 (12,8-14,3) 13,7 (13,0-14,4) 14,1 (13,8-14,4) 14,2 (12,7-15,7) 14,6 (13,9-15,3) 14,9 (14,2-15,6) 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0 16,0 18,0 Röker Snusar 2,7 (1,8-3,5) 2,8 (1,6-3,9) 3,0 (1,9-4,1) 3,1 (2,2-4,0) 3,2 (2,3-4,1) 3,2 (1,7-4,7) 3,2 (2,2-4,2) 3,5 (2,7-4,4) 3,5 (2,2-4,8) 3,6 (2,6-4,5) 3,7 (2,6-4,8) 3,7 (3,2-4,2) 3,7 (3,3-4,2) 3,8 (3,4-4,2) 3,8 (2,7-5,0) 3,9 (2,8-5,0) 3,9 (2,8-5,1) 4,2 (3,0-5,4) 4,2 (2,9-5,6) 4,6 (2,0-7,2) 4,8 (3,4-6,2) 3,8 0,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 Antal per 1 000 födda (95 procents konfidensintervall) Figur 2. Antal dödfödda per 1 000 födda i Sverige 1998 2002, justerat för rökning, moderns ålder, paritet och graviditetslängd. ha låga Apgar-poäng. I och bedömdes nästan 2 procent av barnen ha låga Apgar-poäng (Figur 3). Neonatal dödlighet Neonatal mortalitet är det antal barn, räknat per 1 000 levande födda, som avlidit inom 28 dagar efter förlossningen. I Sverige avlider drygt 2 av 1 000 levande födda barn inom 28 dagar efter födelsen. Stora regionala skillnader föreligger. Endast ett barn per tusen avled under neonatalperioden i samtidigt som över tre barn avled i (Figur 4). Perinealbristningar Perinealbristning eller perinealruptur är en under förlossningen uppkommen bristning av mjukdelarna mellan slidöppningen och ändtarmsöppningen. Av hävd har sfinkterskador kopplats till handläggningen av utdrivningsskedet av förlossningen, men vetenskapliga belägg för att olika metoder i detta avseende påverkat risken för sfinkterskador saknas hittills [1]. Inom förlossningsvården har andelen perinealbristningar av grad III och IV, det vill säga partiella och totala sfinkterrupturer, ökat under de två senaste decennierna. Sfinkterskador som inte blir upptäckta och adekvat åtgärdade medför allvarliga problem för unga kvinnor, med läckage av såväl avföring som gaser. Nästan 4 procent av kvinnorna fick en allvarig perinealbristning vid vaginal förlossning. Stora regionala skillnader föreligger mellan landstingen. 5 procent av kvinnorna i drabbades av en allvarlig bristning under förlossningen, medan endast drygt 2 procent av kvinnorna i drabbades (Figur 5). I en separat analys fann vi att regionala skillnader som presenterats ovan inte påverkades av att andelen kvinnor med invandrarbakgrund är ojämnt fördelad över landet (data redovisas inte här). Diskussion Sveriges mödrahälso- och förlossningsvård är känd för sin höga kvalitet. Det har resulterat i en allt lägre perinatal dödlighet. Denna positiva utveckling har fortsatt fram till slutet av 1990-talet för att sedan stabilisera sig på en låg nivå, cirka fem per 1 000 levande födda. Många studier har dock visat att det finns stora regionala skillnader i såväl praxis som resultat mellan olika förlossningskliniker. Utgångspunkten för vårt arbete är att öppna jämförelser mellan olika vårdinrättningar väcker frågor och diskussion kring hur kvaliteten i vården kan förbättras. Även inom mödrahälsovården finns det variationer i omhändertagandet. I denna artikel har vi valt fem ofta använda indikatorer på mödrahälsovårdens respektive förlossningsvårdens kvalitet, det vill säga rökvanor (snusvanor), dödfödda, neonatal dödlighet, Apgar-poäng och perinealbristningar. Vidare valde vi i denna analys att redovisa data för befolkningen som tillhör ett visst landsting respektive sjukvårdshuvudman. Resultaten återspeglar hälso- och sjukvårdens kvalitet i ett befolkningsperspektiv. Den perinatala dödligheten används ofta som ett kvalitetsmått på mödrahälso- och förlossningsvården i Sverige. Den perinatala dödligheten (dödfödda och barn döda inom sju dygn) fortsätter att sjunka och Sverige har bland de lägsta dödstalen i världen. En del av de senare årens minskning beror på att vissa grava missbildningar hos fostret kan diagnostiseras tidigt och leder till legal abort. Förbättrat omhändertagande av de allra minsta, omogna och lågviktiga barnen har också bidragit [1]. Dödföddheten har legat relativt konstant under de senaste 20 åren, medan däremot överlevnaden hos nyfödda har förbättrats avsevärt under samma period. I den här artikeln har vi jämfört regionala skillnader med av- 3322 Läkartidningen Nr 43 2004 Volym 101

0,6 (0,5-0,8) (0,8-1,1) (0,8-1,2) (0,8-1,2) (0,9-1,2) 1,1 (-1,2) 1,2 (0,9-1,4) 1,2 (-1,4) 1,2 (1,1-1,3) 1,3 (1,1-1,4) 1,3 (-1,5) 1,3 (1,1-1,5) 1,3 (1,1-1,5) 1,4 (1,1-1,6) 1,5 (1,2-1,7) 1,5 (-2,0) 1,8 (1,5-2,0) 1,8 (1,7-1,9) 1,2 (-1,8) 1,7 (0,6-2,8) 1,9 (1,1-2,6) 1,9 (1,1,-2,6) 1,9 (1,1-2,7) 1,9 (1,1-2,8) 2,1 (1,7-2,5) 2,2 (1,4-3,1) 2,3 (1,9-2,6) 2,3 (1,4-3,2) 2,4 (2,1-2,7) 2,4 (1,5-3,4) 2,6 (1,9-3,4) 2,7 (1,5-3,9) 2,7 (1,8-3,6) 2,9 (0,9-5,0) 3,0 (2,0-4,0) 3,0 (2,1-3,9) 3,0 (1,9-4,2) 3,1 (2,2-4,1) 3,4 (2,3-4,6) 1,2 2,3 0,0 0,5 1,5 2,0 Figur 3. Andel födda med låga Apgar-poäng (<7) vid 5 minuter i Sverige 1998 2002 justerat för rökning, moderns ålder, paritet och graviditetslängd. 0,0 2,0 3,0 4,0 Antal per 1 000 levande födda (95 procents konfidensintervall) Figur 4. Antal döda inom 28 dygn per 1 000 levande födda barn (neonatal dödlighet) i Sverige 1998 2002, justerat för rökning, moderns ålder, paritet och graviditetslängd. seende på dödföddhet och neonatal dödlighet. Nivån på den neonatala dödligheten inom ett landsting kan naturligtvis vara en effekt av både förlossningsvårdens kvalitet och den neonatala vårdens kvalitet. Regionala skillnader kan, som vi ser det, ha fyra typer av orsaker: tillförlitligheten i diagnostisering varierar; skillnader i bakgrundsvariabler, t ex mammans ålder, rökvanor och sociala situation; slumpmässiga avvikelser; skillnader i hur vården bedrivs. Det finns en rad felkällor och osäkerhetsfaktorer när man tolkar skillnader i resultat mellan landstingen/sjukvårdshuvudmännen: patientsammansättning, remitteringspraxis, datakvalitet, slumpfaktorer. När det gäller diagnossättning och bedömning av Apgar-poäng kan skillnader också föreligga mellan olika sjukhus. En del metodproblem har vi undvikit genom att välja landsting som jämförelseområden istället för sjukhus eftersom patientsammansättningen på grund av remitteringspraxis mellan sjukhus inom ett landsting kan variera kraftigt. Framgångarna inom förlossningsvården har resulterat i att antalet barn som dör är mycket få, vilket i detta sammanhang innebär att rent slumpmässiga variationer kan ge falska intryck av skillnader. Under den studerade perioden är antalet döda barn lägst på med 12 dödfödda och 8 neonatalt döda. Statistiken utgår dock från ett totalmaterial och vi har vidare redovisat data för en hel femårsperiod, 1998 2002. Ett annat problem är att mammans ålder, rökvanor, paritet, graviditetslängd etc påverkar barnet. Sådana faktorer har vi emellertid tagit hänsyn till i de resultat som redovisas. Bortfallet är generellt litet, men större när det gäller rökvanor. För nästan 7 procent av kvinnorna saknades uppgift om rökning i tidig graviditet under perioden 1998 2002 i registret. Bortfallet är störst i s län (14,0 procent) och i s län (17,5 procent). I de övriga länen är bortfallet under 10 procent. För ungefär 1 procent av alla levande födda under samma period saknas uppgift om Apgar-poäng och det föreligger inte några stora regionala skillnader. Uppgifter om dödfödda barn inhämtades från det medicinska födelseregistret. Materialet omfattade 98 procent av alla barn som registrerats som dödfödda i befolkningsstatistiken. Uppgifter om neonatalt döda barn inhämtades också från det medicinska födelseregistret, kompletterat med dödsorsaksregistret, och bortfallet beräknas till knappt 3 procent. För tio år sedan publicerade Socialstyrelsen resultat rörande rökvanor och perinatal dödlighet per kommun [10]. Erfarenheten visade att lokala data skapade stort intresse och ökade därmed sannolikt förutsättningarna för diskussioner och mer lokalt inriktade studier. Av rapporten framkom att till exempel s län uppvisade förhöjd perinatal dödlighet jämfört med riket. I den uppföljning som vi har gjort ligger nu under riksgenomsnittet. De resultat som vi redovisat motiverar fördjupade analyser inom respektive landsting. Tidigare har skillnader i dödlighet efter hjärtinfarkt (case fatality) mellan landstingen redovisats i en artikel i Läkartidningen [11]. Den studien byggde på att data från patientoch dödsorsaksregistren kopplades ihop för att få fram uppgifter om dödlighet efter hjärtinfarkt. I denna artikel utnyttjas det medicinska födelseregistret för att få fram uppgifter om indikatorer på resultaten av mödrahälsovårdens och förlossningsvårdens insatser. De främsta skälen för att presentera data på landstingsnivå är att där finns ett tydligt politiskt befolkningsansvar och att de slumpmässiga variationerna blir mindre än om data redovisas på till exempel sjukhusnivå. 3324 Läkartidningen Nr 43 2004 Volym 101

2,4 (2,0-2,7) 2,7 (2,4-3,0) 2,9 (2,62-3,3) 3,0 (2,7-3,3) 3,0 (2,6-3,3) 3,1 (2,7-3,4) 3,2 (2,8-3,6) 3,3 (3,0-3,6) 3,4 (3,3-3,5) 3,5 (2,9-4,0) 3,5 (3,1-4,0) 3,6 (3,2-3,9) 3,6 (3,2-4,0) 3,7 (3,5-3,9) 3,8 (3,4-4,2) 4,2 (3,7-4,7) 4,2 (3,3-5,2) 4,3 (4,2-4,4) 4,8 (4,4-5,1) 4,9 (4,4-5,3) 5,0 (4,4-5,6) 3,7 0,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 Figur 5. Andel perinealbristningar av graden III eller IV vid vaginal förlossning i Sverige 1998 2002, justerat för moderns ålder, paritet, rökning och graviditetslängd. Dessutom är det inte heller möjligt att hänföra varje enskild gravid kvinna till att tillhöra ett specifikt sjukhus. Detta gäller framförallt i storstadsregionerna. Även om analyserna i denna studie bygger på totalmaterial, det vill säga samtliga födslar i Sverige, så kan rangordningstabeller på grund av bland annat slumpmässiga inflytanden skapa vissa problem [12 14]. Dessa metodproblem är dock betydligt mindre när det gäller analyser på landstingsnivå, vilket framgick av en särskild analys när det gäller dödligheten efter hjärtinfarkt [11]. Det väsentliga är inte att upprätta en rangordning utan det är viktigare att identifiera mönster och kluster. När det gäller resultat- och kvalitetsindikatorer för mödrahälso- och förlossningsvården har ett flertal indikatorer föreslagits [1]. I denna studie har fem indikatorer valts ut, två som indikerar mödrahälsovårdens kvalitet (andel dödfödda och rökare) och tre som indikerar förlossningsvårdens kvalitet (neonatal dödlighet, Apgar-poäng <7 vid 5 minuter och perinealbristningar). En del av dessa indikatorer kan även påverkas av andra faktorer än mödrahälsovårdens och förlossningsvårdens insatser. För att öka jämförbarheten mellan landstingen har vi i analyserna tagit hänsyn till bakgrundsfaktorer som moderns ålder, rökvanor, graviditetslängd och paritet. Även om man inte omedelbart kan avgöra orsakerna till skillnader och förändringar kan man successivt analysera och ringa in tänkbara orsaker. För att göra detta är studier av registerdata ett viktigt första steg. Orsakerna till de skillnader i resultat vi presentat i denna studie är inte kända utan detta kräver medicinska revisioner. Sammantaget tror vi därför att resultaten speglar verkliga förhållanden. Enligt dessa data har landsting som uppvisar låg neonatal dödlighet vanligen en låg andel med sämre Apgar-värden. och har låg neonatal dödlighet och låg andel med låga Apgar-poäng, medan till exempel och har sämre resultat vad gäller båda dessa indikatorer. När det gäller frågan om remittering av patienter till sjukhus utanför det egna landstingsområdet sker det för cirka 1 procent av förlossningarna i och på till Universitetssjukhuset i Linköping, medan cirka 5 procent av förlossningarna i sker vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg. Fortsatta analyser krävs därför för att belysa i vilken mån remittering av riskpatienter kan ha påverkat resultaten. Sådana analyser på klinik- och sjukhusnivå görs med fördel på lokal nivå där man har mer detaljerad information om behandlingspolicy och lokala förhållanden. * Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Referenser 1. Övergripande kvalitetsindikatorer inom hälso- och sjukvården. : Socialstyrelsen; 2001. http://www.sos.se/fulltext/110/2001-110-1/2001-110 -1.htm 2. Andreen Sachs M, Theodorsson E. Övergripande kvalitetsindikatorer framtagna för hälso- och sjukvården. Läkartidningen 2002;99:797-803. 3. Utvärdering av det svenska medicinska födelseregistret. : Socialstyrelsen; 2002. Forskningsrapport från Epidemiologiskt centrum. 4. Gardner MJ, Altman DG, editors. Statistics with confidence confidence intervals and statistical and guidelines. Belfast: BMJ; 1989. 5. England LJ, Levine RJ, Mills JL, Klebanoff MA, Yu KF, Cnattingius S. Adverse pregnancy outcomes in snuff users. Am J Obstet Gynecol 2003;189:939-43. 6. Socialstyrelsen. Fakta om mammor, förlossningar och nyfödda barn. Medicinska födelseregistret 1973 till 2000. http://www.sos.se/fulltext/125/2002-125-12/ tabeller.htm 7. Stephansson O. Epidemiological studies of stillbirth and early neonatal death [dissertation]. : Department of medical epidemiology, Karolinska institutet; 2002. 8. Hälsovård före, under och efter graviditet. : Socialstyrelsen; 1997. 9. Thorngren-Jerneck K, Herbst A. Low 5-minute Apgar score: a population-based register study of 1 million term births. Obstet Gynecol 2001;98:65-70. 10. Barnadödlighet och fosterskador i Sveriges kommuner. En översikt från medicinska födelseregistret åren 1973-1990. : Socialstyrelsen; 1994. EpC-rapport 1994:1. 11. Köster M, Andersson J, Carling K, Rosén M. Dödlighet efter hjärtinfarkt har minskat i nästan alla landsting under 1990-talet. Läkartidningen 2003;100:2838-44. 12. Andersson J, Carling K, Mattson S. Att rangordna med säkerhet: Ny statistisk metodik visar vägen. Läkartidningen 2000;97:185-6. 13. Andersson J, Carling K, Mattsson S. Random ranking of hospitals is unsound. Chance 1998;11:34-9. 14. Goldstein H, Spiegelhalter DJ. League tables and their limitations: Statistical issues in comparisons of institutional performance. J R Stat Soc A 1996;159:385-443. SUMMARY = artikeln är referentgranskad In Sweden antenatal care is free of charge, easily available and utilized by practically all pregnant women. The obstetrical care is of high quality and perinatal mortality among the lowest in the world. However, there is a potential for improvement, as evidenced by the regional differences in quality of care shown in this study. Five quality indicators of antenatal and delivery care 1998 2002 are presented for all the counties in Sweden: still birth rate, smoking habits in early pregnancy, Apgar score at five minutes, neonatal mortality, and severe perineal tear. The results were adjusted for several maternal background factors as well as for pregnancy duration. In some counties the frequency of still birth, neonatal mortality, and low Apgar score at five minutes, were two to three times higher compared to the counties with the best outcome. Differences regarding severe perineal tear and smoking during early pregnancy were also evident. Milla Pakkanen, Bo Lindblom, Petra Otterblad Olausson, Måns Rosén Correspondence: Måns Rosén, Epidemiologiskt centrum, Socialstyrelsen, SE- 106 30, Sweden (Mans.Rosen@socialstyrelsen.se) Läkartidningen Nr 43 2004 Volym 101 3325