RASK - Ringhals 1 ej driftklar I- isoleringskedja, 516

Sida: 1/10 RASKRAPPORT Datum: 2009-04-02 Vår referens: SSM 2009/35 Tillståndshavare: Ringhals AB Objekt: R1 Dokumentnummer: #72473 Deltagare: Mats Häggblom, KD, Pia Jacobsson, KM, Siv Larsson, KD Författare: Pia Jacobsson, KM Samråd: Anne Edland, ckm, Mats Häggblom, KD, Siv Larsson, KD Fastställd: Leif Karlsson, ckd RASK - Ringhals 1 ej driftklar I- isoleringskedja, 516 Sammanfattning SSM fick den 17 mars uppgiften från Ringhals 1 att de funnit en avvikelse i reaktorsäkerhetssystemet i samband med att årets revisionsavställning inleddes den 15 mars. Avvikelsen bestod i att delar av reaktorns automatiska utstyrning av säkerhetsfunktioner inte varit driftklara. Eftersom SSM ser allvarligt på felaktig driftläggning beslutade SSM att göra en så kallad RASK-utredning av händelsen med syftet att inhämta kunskap om händelsen och hur den hanterats av Ringhals. Avvikelsen innebar att automatisk utlösning av I-kedjan skulle utebli vid påkallat behov. Manuell utlösning av I-kedjan var fortfarande möjlig. Signalering kvarstod i reaktorpulpet och i larmdator av enskilda villkor samt uppfyllt 2/3-koppling för utlösning av I-kedjan. Operatören skulle därmed ha fått information om situationen som gör att han vid behov skulle kunna lösa ut I-kedjan manuellt. SSM bedömer att Ringhals har vidtagit de åtgärder som kan förväntas på kort sikt. Ringhals har tagit ställning till om man är driftklar och har tagit fram en handlingsplan. Ringhals har också gjort en säkerhetsvärdering av händelsen där de preliminärt kategoriserar händelsen till kategori 2.4 och

RASK - Ringhals 1 ej driftklar I-isoleringskedja, 516 Sida: 2/10 INES 1. Dessutom har Ringhals initierat en MTO-utredning som ska utreda händelsen i ett vidare perspektiv. Inom myndigheten pågår för närvarande en diskussion angående hur den uppdagade bristen ska kategoriseras. SSM bedömer att Ringhals hanterat den identifierade avvikelsen på ett acceptabelt sätt. De presenterade åtgärdsförslagen bedöms kunna stärka Ringhals rutiner för att säkerställa driftklarhet. SSM uppmanar Ringhals att överväga att införa tekniska lösningar som stärker operatörens möjligheter att avgöra vilka system/funktioner som är driftklara. SSM bör följa upp Ringhals planerade åtgärder och ta del av grundorsaksanalysen samt MTO-utredningen när dessa är klara. Bakgrund SSM fick den 17 mars uppgiften från Ringhals 1 att de funnit en avvikelse i reaktorsäkerhetssystemet i samband med att årets revisionsavställning inleddes den 15 mars. Avvikelsen bestod i att delar av reaktorns automatiska utstyrning av säkerhetsfunktioner inte varit aktiverad i enlighet med gällande rutiner. Eftersom SSM ser allvarligt på felaktig driftläggning beslutade SSM att göra en så kallad RASK-utredning av händelsen. Syfte Syftet med RASK är att inhämta kunskap om händelsen och hur den hanterats av Ringhals. Vidare är syftet är att klargöra: - händelseförlopp, - konsekvenser, händelsens säkerhetsmässiga betydelse, - orsaker, - områden där det finns behov av förbättring för att undvika ett upprepande (inklusive verksamhetsförbättringar), - tillståndshavarens åtgärder med anledning av händelsen och om dessa åtgärder är tillräckliga för fortsatt drift.

RASK - Ringhals 1 ej driftklar I-isoleringskedja, 516 Sida: 3/10 Metod Denna RASK genomfördes på Ringhals den 18-19 mars 2009 av Pia Jacobsson (utredningsledare), Mats Häggblom och Siv Larsson. Ett inledande möte hölls med ledningen för Ringhals 1 där de gav en presentation av händelsen och de åtgärder som vidtagits. SSM har även tagit del av instruktioner och annan dokumentation för att verifiera redogörelsen. Ett besök gjordes i aktuellt relärum för att få se hur byglingar ser ut. Kontrollrummet besöktes för att se hur larmbilden ser ut. Även ABH (funktion som hanterar arbetsbesked) besöktes för att ta reda på hur de arbetar. En intervju hölls med crq men även andra personer har givit kompletterande upplysningar. Ett avslutande möte hölls med ledningen för R1 där SSM muntligt presenterade preliminära bedömningar. Händelsebeskrivning Inledning I samband med årets revisionsavställning (RA-09) skulle utlösningsvillkoren som är kopplade till I-kedjan byglas för att inte erhålla en obefogad utlösning av kedjan vid planerade arbeten. Under avställningen är det normalt inte något driftklarhetskrav på I-kedjan. När byglingen skulle anbringas upptäcktes att den redan var anbringad. Detta anmäldes till ABH som utan resultat letade efter motiv till att byglingen redan var anbringad. Därefter rapporterade instrumentpersonalen avvikelsen till sin arbetsledningen som i sin tur informerade driftchefen. Beslut togs av Ringhals 1 att rapportera händelsen som en kategori 2-händelse. Avvikelsen innebar att automatisk utlösning av I-kedjan skulle utebli vid påkallat behov. Manuell utlösning av I-kedjan var fortfarande möjlig. Signalering kvarstod i reaktorpulpet och i larmdator av enskilda villkor samt uppfyllt 2/3-koppling för utlösning av I-kedjan. Operatören skulle därmed ha fått information om situationen som gör att han vid behov skulle kunna lösa ut I-kedjan manuellt. I-isoleringskedjan har till uppgift att övervaka inneslutningen och vid läckage i trycksatta system initiera åtgärder i andra system och funktioner. De huvudsakliga följdfunktionerna är att: - utlösa snabbstopp (SS13); - stänga flertalet skalventiler, för isolering av inneslutning;

RASK - Ringhals 1 ej driftklar I-isoleringskedja, 516 Sida: 4/10 - starta springkling med 322, för trycknedtagning och kylning av inneslutning och - att göra 323 startberedd samt starta nödkraftsdieslarna i tomgångsdrift. Övergripande styrs den här typen av arbete av en anläggningsorder (AO). Bygling görs utifrån arbetsbesked och kopplingsbesked. Det är skiftchefen som beordrar arbetet som sedan genomförs och kontrolleras av instrumentenheten. Byglingar kan även utföras av inhyrd personal. Kronologisk beskrivning av händelsen Tid Aktivitet Referens 080816 R1 ställs av för revision RA-08 080816 I-kedja byglad enligt normala rutiner vid revision. Enligt KopplingsBesked (KB) 30015033 som styrs av 080925 Ordinarie plintkontroll efter avslutad åtgärdsperiod utförd. Detta görs inför ordinarie 516-provning och det ska finnas olika byglingar vid detta tillfälle som senare tas bort enligt instruktion eller anläggningsorder. Skåpen plomberas. 080927 I-kedjan återställs och alla byglingar som rör 516-provet tas bort. AO1011. Dokumenterad enligt instruktion 971027083. Enligt KB 30015033 samt signerad i AO1037 (som styr 516-provning). 080928 I-kedjans återställning signeras. AO1016 (styr en av revisionsfaserna) samt KB signerat avslutat i SAP. 080930 Plintkontroll utförd i öppnade skåp efter avslutad 516-provning. 080930 I-kedjan byglas åter i 3 reläskåp, detta dokumenteras endast på en av skåpslistorna. Oklart i dagsläget varför denna bygling genomförs. 081209 Diskussioner hålls på ett driftledningsmöte angående om förnyat Enligt instruktion för 516- provning (960416020). På skåplistan finns en referens till KB 30015033 som redan är avslutad och ej gällande. Något annat skriftligt underlag för byglingen har ännu ej återfunnits. Dokumentation av beslutet saknas i protokollet.

RASK - Ringhals 1 ej driftklar I-isoleringskedja, 516 Sida: 5/10 516-prov ska genomföras eller om det räcker med en extra plintkontroll. Man beslutar att stödja R1s förslag att genomföra plintkontroll. 081212 Plintkontroll utförs i samtliga skåp före värmning, inklusive 516-skåpen. Alla skåp plomberas. De aktuella byglarna har kommenterats i instruktionen. 081212 Den avvikande byglingen som kommenterades vid plintkontrollen accepterades i den uppföljande kontrollen. 081230 Plintkontroll utförd i brutna skåp. Avrapporteras på driftsammanträde (DS). 090105 R1 går upp efter RA-08. 090315 R1 ställs av för revision RA-09. 090315 Inför övergång till bränslebyteskedjan görs en kontroll av driftklarheten på 516 B-kedjan. 090316 Vid ordinarie bygling av I-kedja upptäcktes att byglingen redan var anbringad 090317 Ett driftsammanträde hålls där frågan behandlades och Ringhals 1 tar ställning till att man är driftklar i nuvarande drifttillstånd 090317 En total plintkontroll genomfördes på A-sidan för att verifierade att det inte fanns några fler kvarstående byglingar. Beslut togs även att inte plombera skåpen igen. Dokumenterad enligt instruktion 971027083. Dokumentation saknas. Ej dokumenterad enligt instruktion 971027083. Instruktionen ej återfunnen. Men det finns inget krav på att spara underhållsdokument. DS 01/09. Arbetstillstånd 70231574. DS 17/09. Dokumenterad enligt instruktion 971027083.

RASK - Ringhals 1 ej driftklar I-isoleringskedja, 516 Sida: 6/10 Möjliga orsaker och bidragande förhållanden till händelsen En bygling gjordes den 30 september utan att man nu i efterhand kan förstå varför den har gjorts. Den hänvisar dessutom till ett kopplingsbesked som redan hade avslutats och därmed var inaktuellt. Vid en extra plintkontroll som görs före värmning har byglingarna kommenterats i dokumentationen men av ännu okänd orsak har dessa byglingar accepterats/skrivits av. Därmed kunde skåpen plomberas. Det kan gå flera dagar mellan plintkontrollen och att skåpen plomberas men finner man inga avvikelser i skåpen plomberas dessa genast. Ringhals utreder för närvarande ovanstående förhållanden vidare för att klarställa bakomliggande orsaker till dessa missgrepp. Tillståndshavarens genomförda och planerade åtgärder För att verifiera driftklarhet gjordes ett antal prov och i ett driftsammanträde den 17 mars togs ställning till blockets driftklarhet. Vid driftsammanträdet tog man ställning till om andra system kunde vara påverkade. Driftsammanträdet beslutade att blocket var driftklart i nuvarande drifttillstånd. En handlingsplan för fortsatt arbete var framtagen till driftsammanträdet. En plintkontroll av A-sidan gjordes den 17 mars. Ringhals har identifierat ett antal åtgärder t.ex.: - Genomgång av hantering av plintlägeskontroll. Stärka upp rutinerna, ta erfarenhet från R2-R4. Implementeras före sidbyte RA09 som är planerat till den 4 april. - Genomgång av hantering av skriftliga förebilder t.ex. kopplingsbesked. - Genomgång av 516-prov och dess förmåga att ge slutlig kvittens för DKV. Genomförs före uppgång efter RA-09. - Signering av skåplistor förbättras. Genomförs omgående. För ovanstående åtgärder finns ansvariga utsedda.

RASK - Ringhals 1 ej driftklar I-isoleringskedja, 516 Sida: 7/10 Vid årets revision kommer RPS/SP2 att genomföras. Detta tillför robusthet till anläggningen genom att: - en del av kontrollsystemet inklusive reaktorskyddsfunktioner byggs med ny och diversifierad teknik; - arbetssätt för provning och avställning förändras; - bygling och bleckning ersätts till stora delar i de nya kontroll- och manöversystemet med förberedda urkopplingar via underhållsterminal och - att trycket i inneslutningen övervakas med tre nya transmittrar. En ny kedja, DII (diversifierad I-kedja) införs som ska initiera stängning av skalventiler i 411, starta 314 i DPS, starta resteffektkylning (DKT) och utlösa delsnabbstopp (DSS13). Funktionen ska lösa ut I-kedjan i 516.1 (OPS). Dessutom ska en MTO-utredning genomföras för att få fördjupad insikt om händelsen och ytterligare förbättringsmöjligheter. Tillståndshavarens bedömning av säkerhetsmässig betydelse Ringhals har gjort en deterministisk betraktelse av två fall; litet (10kg/s) respektive stort rörbrott. I båda fallen har bedömningen gjorts att härden skulle vara vattentäkt alternativt strilad. Tryck och temperatur beräknas stiga måttligt i båda fallen. Vid ett stort rörbrott skulle reaktorn ha snabbstoppat automatiskt vid låg nivå i reaktortanken (L2) och de flesta av inneslutningens skalventiler skulle ha stängts vid låg nivå (L3). Operatörerna får enligt Ringhals tydliga beslutsunderlag via signalering i reaktorpulpet och larmsystem för både det lilla och stora rörbrottet vilket innebär att de i praktiken kan lösa I-kedjan manuellt. I denna betraktelse tillåts manuella ingrepp efter 30 minuter. I det troliga scenariot skulle operatörerna lösa I-kedjan inom några minuter efter larm att I-kedjan borde vara utlöst. Motsvarande scenarion övas i simulatorn och vid mötet med Ringhals 1 framhöll ledningen att liknande manuellt initierade ingrepp även har utförts under drift vid enstaka tillfällen. Händelsen har preliminärt kategoriserats till 2.4 med motivet att brister i rutiner etc. inte är övergripande och generella utan inom ett enskilt område. Detta sammanvägt med att vissa automatiska funktioner kvarstod och att

RASK - Ringhals 1 ej driftklar I-isoleringskedja, 516 Sida: 8/10 operatörerna hade möjlighet till att manuellt lösa I-kedjan. Händelsen är preliminärt bedömd till 1 på INES-skalan. En genomgång har även gjorts av de händelser som inträffat under tiden som den konstaterade bristen funnits. Genomgången visade inga allvarliga oförutsedda effekter. SSMs bedömning av om tillståndshavarens åtgärder på kort sikt är tillräckliga SSM bedömer att Ringhals har vidtagit de åtgärder som kan förväntas på kort sikt. Ringhals har tagit ställning till om man är driftklar och har tagit fram en handlingsplan. Dessutom har Ringhals initierat en MTO-utredning som ska utreda på händelsen i ett vidare perspektiv. SSMs samlade bedömning och förslag på ytterligare åtgärder från SSMs sida Den uppkomna händelsen har flera oklarheter som i dagsläget inte kan förklaras. Dels är det oklart varför byglingen genomfördes en andra gång, dels är det oklart vad som legat till grund för att ändå acceptera byglingen. Dessa oklarheter behöver belysas ytterligare för att förstå händelseförloppet och kunna vidta relevanta åtgärder. Vidare har SSM noterat att det saknas dokumentation för ett antal ställningstaganden och genomförda kontroller. Från slutet av revisionsperioden 2008 saknas ett dokumenterat ställningstagande i frågan om att genomföra plintkontroll och/eller förnyat 516-prov. Dessutom saknas i ett fall dokumentering från en genomförd plintkontroll. Myndigheten får också intrycket att disciplinen vid signering av genomförda åtgärder i anläggningsordnarna har en potential till förbättring vilket även har noterats av Ringhals. Ringhals har presenterat en åtgärdsplan som är tidssatt och med ansvariga utpekade. En åtgärd är att stärka upp plintkontrollen genom att göra om en underhållsinstruktionen till en driftinstruktionen i likhet med Ringhals 2, 3 och 4. Denna åtgärd bedöms kunna stärka barriären. Genom att det är en driftinstruktion blir kontrollrumspersonalen på ett tydligare sätt involverad i att skriva av uppkomna avvikelser. Då driften har en aktuell bild av anläggningens status finns bättre förutsättningar för att göra en relevant bedömning av funna avvikelser.

RASK - Ringhals 1 ej driftklar I-isoleringskedja, 516 Sida: 9/10 Inom myndigheten pågår för närvarande en diskussion angående hur den uppdagade bristen ska kategoriseras. SSM bedömer att Ringhals hanterat den identifierade avvikelsen på ett acceptabelt sätt. De presenterade åtgärdsförslagen bedöms kunna stärka Ringhals rutiner för att säkerställa driftklarhet. Då andra anläggningar har infört specifika larmade omkopplare som ersätter dessa typer av byglingar uppmanar SSM Ringhals att överväga att införa liknande tekniska lösningar som stärker operatörens möjligheter att avgöra vilka system/funktioner som är driftklara. SSM bör följa upp Ringhals planerade åtgärder och ta del av grundorsaksanalysen samt MTO-utredningen när dessa är klara.

RASK - Ringhals 1 ej driftklar I-isoleringskedja, 516 Sida: 10/10 Referenser - Ringhals AB Instruktion verksamhet, R1-4, RG Administrativa rutiner vid arbete och kopplingar inom Ringhals, 2006-12-19, 920521021/10.0. - Ringhals AB Protokoll verksamhet, DL-möte 0850, 9 december 2008, 2008-12-11, 2015940/2.0. - Ringhals AB Protokoll verksamhet, R1 Driftsammanträd 01/09, 2009-01-02, 2018455/2.0. - Ringhals AB Protokoll verksamhet, R1 Driftsammanträd 17/09, 2009-03-17, 2029006/2.0. - Ringhals AB Rapport verksamhet, Ringhals 1 RO11/09, 2009-03- 19, 2029268/3.0. - Ringhals Anläggningsorder, R1 516-prov efter RA08, 2008-05-14, 1987934/2.0 - Ringhals Driftinstruktion, R1 Övergripande styrning av 516-prov, 2004-08-17, 960416020/8.0. - Ringhals Instruktion Drift, R1 Besiktning, låsning, och försegling av skåp i kontrollrummet, relärummet och dieselkontrollrum, 2003-03- 04, 1743843/2.0. - Ringhals Instruktion verksamhet, R1 Plintkontroll, besiktning och försegling av kontrollanläggningsskåp, 2007-09-23, 971027083/8.0. - Ringhals Logg-bok Byglad I-kedja R1 090319. Sändlista: ck, ckx, KD, LAN, Mattias Sköld För kännedom: Ringhals AB