Revisionskontoret PM NR 6/2015 Folktandvården-förstudie Johan Rasmusson Helena Olsson December 2015 Postadress: Revisionskontoret, J A Hedlunds väg 5, 291 85 Kristianstad Besöksadress: Ambulansvägen, Hus 19, Centralsjukhuset Kristianstad Telefon (växel): 044-309 30 00 Fax: 044-309 31 63 Organisationsnummer: 23 21 00-0255 Internet: www.skane.se/revisionen
2 Innehållsförteckning 1. Sammanfattning... 3 2. Inledning... 3 2.1 Bakgrund och syfte... 3 2.2 Revisionskriterier... 4 2.3 Metod och genomförande... 4 3. Regionövergripande... 5 3.1 Iakttagelser... 5 4. Frågeställningarna... 6 4.1 På vilket sätt påverkas medborgare och tandvårdspatient av förändrad driftsform från förvaltning till bolag?... 6 4.1.1 Iakttagelser... 6 4.2 Vilken nytta, utifrån kvalitetsperspektivet, kan påvisas gentemot medborgaren av att verksamheten drivs i bolagsform? Har bolagsformen bidragit till mer eller mindre nytta?... 8 4.2.1 Iakttagelser... 8 4.3 Vilka effekter har dokumenterats och konstaterats till följd av övergången och hur väl överensstämmer detta med ursprungliga förväntade kalkyler?... 9 4.3.1 Iakttagelser... 9 4.5 Slutsatser och bedömningar... 10
3 1. Sammanfattning Den 1 januari 2014 övergick Folktandvården Skåne från att vara en förvaltning inom Region Skåne till att bli ett koncernbolag med namnet Folktandvården Skåne AB. Denna förstudies övergripande syfte är att undersöka vilken skillnad det har blivit för medborgaren och patienten till följd av övergången från förvaltning till bolag. Denna förstudie har kommit fram till att det, i det kortsiktiga perspektivet, från bolagiseringen och fram till nu, inte lett till någon påvisad skillnad för patienten till följd av övergången. Det är viktigt att nämna att det är en översiktlig bedömning utifrån den begränsade granskning som har utförts i denna förstudie. De förbättringar som har skett för patienten och som nämns i förstudien kan antingen påvisas från de insatser som gjordes redan innan bolagiseringen och som har gett genomslagskraft efter bolagiseringen eller kan det vara de riktade insatser som bolaget Folktandvården Skåne har inlett och som har gett effekt direkt. Ur ett medborgarperspektiv är det viktigt att de politiskt fattade besluten och de skäl som låg till grund för bolagiseringen följs upp så att den politiska viljan omsätts i faktiska åtgärder. Den sammanfattande bedömningen är att det är svårt, på så kort tid, att påvisa tydliga effekter av vilken skillnad det har blivit för medborgaren till följd av övergången från förvaltning till bolag. Det är också viktigt att utifrån medborgarperspektivet följa upp den totala ekonomiska effekten för Region Skåne utifrån ett samhällsperspektiv samt hur eventuell avkastning från bolaget till Region Skåne som koncern i framtiden kommer att se ut. Regionens egen utredning inför bolagiseringen visade nämligen på en total effekt i ökade kostnader för regionen, gällande mervärdesskatt, jämfört med om verksamheten fortsatt skulle drivas i förvaltningsform samtidigt som bolaget förväntades ge produktivitetshöjningar på lång sikt. En viktig faktor för att få effektivitet i en verksamhet handlar, oavsett driftsform, om en tydlig, ledning och styrning. Förstudien resulterar i uppfattningen att det råder tydlig, ledning och styrning inom bolaget Folktandvården Skåne. Förstudien föranleder ingen fördjupad granskning i nuläget men för att kunna följa verksamhetens utveckling samt Region Skånes uppföljning och utvärdering av bolagiseringsbeslutet bör en fördjupad granskning ske inom cirka två år. 2. Inledning 2.1 Bakgrund och syfte Förstudiens övergripande syfte är att utreda förutsättningar för och behov av en granskning av vilka skillnader det har blivit för medborgare och patienter till följd av övergången från förvaltning till bolag.
4 Förstudien har inriktats mot följande frågeställningar: 1. På vilket sätt påverkas medborgare och tandvårdspatienter av förändrad driftsform från förvaltning till bolag? 2. Vilken nytta, utifrån kvalitetsperspektivet, kan påvisas gentemot medborgaren av att verksamheten drivs i bolagsform? Har bolagsformen bidragit till mer eller mindre nytta? 3. Vilka effekter har dokumenterats och konstaterats till följd av övergången och hur väl överensstämmer detta med ursprungliga förväntade kalkyler? 2.2 Revisionskriterier Med revisionskriterier avses de bedömningsgrunder som bildar underlag för revisionens analyser, slutsatser och bedömningar. Följande revisionskriterier har använts i denna förstudie: Tandvårdslag (1985:125) Kommunallag (1991:900) Aktiebolagslag (2005:551) Mervärdesskattelag (1994:200) Lagen om offentlig upphandling, LOU, (2007:1091) Beslut om bolagisering av Folktandvården, Regionfullmäktiges protokoll (2013-02-19) Utredning, bolagisering Folktandvården Skåne, Koncernkontoret, (2013-02- 19) Sammanfattning av finansiell analys bolagisering av Folktandvården Skåne, PwC, (2013-02-19) Region Skånes policy för bolagsstyrning 2.3 Metod och genomförande Förstudien har genomförts genom dokumentstudier och intervjuer med berörda personer inom Region Skåne. Intervjuer har genomförts med VD för Folktandvården Skåne AB, ordförande för Folktandvården Skåne, tidigare förvaltningschef för Folktandvården Skåne, strateg för avdelningen för ägarstyrning och ägarfrågor samt strateg för enheten för tandvårdsstyrning. Dokument som har använts i förstudien är Folktandvårdens verksamhetsberättelse 2013, årsredovisning 2014, patientsäkerhetsberättelse för 2013 och 2014. Rapporten är sakgranskad av berörda inom respektive område. Revisorskollegiets kontaktperson har varit Hans Johansson och revisionskontorets projektledare för förstudien har varit Helena Olsson. Revisionsdirektören Johan Rasmusson har varit kvalitetssäkrare.
5 3. Regionövergripande 3.1 Iakttagelser Den 1 januari 2014 övergick Folktandvården Skåne från att vara en förvaltning inom Region Skåne till att bli ett koncernbolag med namnet Folktandvården Skåne AB. Politikens intention med bolagsbildningen var att skapa bättre förutsättningar på en konkurrensutsatt marknad. I Regionfullmäktiges protokoll från 2013-06-17 står följande: Genom bolagiseringen skapas en tydlig gräns mellan Region Skånes beställarroll och Folktandvården Skånes utförarroll vilket i sin tur skapar förutsättningar för ökad transparens och förbättrad konkurrensneutralitet genom tydlig ansvarsfördelning. En bolagisering innebär att verksamheten blir mer flexibel och får en snabbare och kortare beslutsprocess. Region Skånes egen utredning av bolagiseringen Folktandvården Skåne 2013-02-19, som gjordes innan byte av driftsform, visade på att regionen miste rätten att återsöka moms från Skatteverket. Utredningen visade på en total effekt i ökade kostnader jämfört med om verksamheten fortsatt skulle drivas i förvaltningsform. I samband med Region Skånes egen utredning gavs konsultföretaget PwC ett uppdrag att utföra en finansiell konsekvensanalys av en bolagisering av Folktandvården. Denna utredning utmynnade i uppfattningen att bolagiseringen kan komma att ge betydande produktivitetshöjningar på lång sikt och det framställdes i utredningen som ett krav om bolaget på sikt ska bli lönsamt. Ett enkelt sätt att på kort sikt mäta hur lyckosam bolagiseringen har varit hittills är, enligt Folktandvårdens nuvarande ledning, att studera den ekonomiska utvecklingen. För år 2014 nådde Folktandvården Skåne ett resultat efter finansiella poster på 74,4 Mkr. Såväl resultat- som produktivitetsutvecklingen har enligt ledningen varit god. Under våren 2014 inledde Folktandvården Skåne AB ett strategiskt utvecklingsarbete som resulterade i en nulägesananalys omfattande medborgarundersökning, medarbetarundersökning samt omvärldsundersökning. Nulägesanalysen resulterade i följande punkter som också benämns som framtida drivkrafter för branschen: Ökad konkurrens Snabba förändringar i omvärlden Smartare arbetssätt Bättre tandhälsa Kunderna har större krav Unga medarbetare söker arbetsgivare som har tydliga värderingar Målet med det strategiska utvecklingsarbetet var att det skulle leda fram till en affärsplan för perioden 2015-2018. Styrelsen fattade beslut om affärsplanen i november 2014. Affärsplanen syftar bland annat till att stänga gapet mellan nuläget 2014 till den önskade positionen 2018. Utgångspunkten är Region Skånes vision som innebär livskvalitet i världsklass samtidigt som affärsplanen ska möta Region Skånes följande fem prioriterade områden:
6 1. Skåne ska erbjuda framtidstro och livskvalitet 2. Skåne ska bli en stark, hållbar tillväxtmotor 3. Skåne ska dra nytta av sin flerkärniga ortsstruktur 4. Skåne ska utveckla morgondagens välfärdstjänster 5. Skåne ska vara globalt attraktivt Åren 2014-2015 har framförallt inneburit ett stort arbete med att göra affärsplanen såväl som bolagets vision, Noll hål En miljon leenden, kända för bolagets cirka 1 300 medarbetare. En vision som tar avstamp i Region Skånes vision Skåne livskvalitet i världsklass. För att lägga grunden för detta bjöds bolagets 1 300 medarbetare till 13 medarbetardagar våren 2015. Vid varje tillfälle deltog 70-120 medarbetare som fick lyssna till och arbeta med innehållet i affärsplanen och syftet var att skapa en gemensam målbild för Folktandvården Skåne AB. Arbetet med att utveckla företagskulturen och stärka stoltheten hos medarbetarna för bolaget innebär ett långsiktigt och målmedvetet arbete. 4. Frågeställningarna 4.1 På vilket sätt påverkas medborgare och tandvårdspatient av förändrad driftsform från förvaltning till bolag? 4.1.1 Iakttagelser Enligt de intervjuade är det viktigt att tänka på vad syftet var och är med bolagiseringen nämligen att verksamheten skulle blir mer flexibel och få en snabbare och kortare beslutsprocess. Detta är något som de intervjuade upplever går mot rätt håll. Vidare framhåller de att själva övergången från förvaltning till bolag har haft för avsikt att utveckla företagskulturen och stärka stoltheten hos medarbetarna samtidigt som det får en positiv påverkan för patienten och medborgaren. Enligt ledningen har det första året sedan bolagiseringen och även innevarande år till stor del handlat om att ställa om företaget, göra en nulägesanalys och skapa en strategisk utvecklingsplan för att öka tillgängligheten på sikt. För att nå nöjdare kunder och erbjuda ökad tillgänglighet krävs friska och engagerade medarbetare i första steget. Folktandvården Skåne fick ett av de högsta resultaten i Region Skånes medarbetarundersökning Springlife 1 under förra året. Tillgänglighet och måluppfyllelse När det gäller tillgängligheten kan konstateras att den överlag är fortsatt god inom allmäntandvården. Såväl måluppfyllelsen nu som innan bolagiseringen visar på goda resultat. Inom specialisttandvården redovisas sämre mätvärden än inom allmäntandvården såväl innan bolagiseringen som nu. Av nedanstående tabell framgår dock att tillgängligheten under 2015 har ökat men att den fortfarande inte är tillfredsställande. 1 Springlife är Region Skånes system för medarbetarundersökning
7 Specialisttandvård mätetal, % Prio 1: Behandling erbjuds inom 1 vecka Prio 2: Behandling erbjuds inom 3 månader Prio 3: Behandling erbjuds inom 6 månader Mål: Barn och vuxna 100 % Jan 2015 Sep 2015 100 100 43 48 52 57 Folktandvården Skåne konstaterar att det råder nationell brist på specialisttandläkare vilket påverkar tillgänglighetsmåtten. Den 1 september 2015 fördes specialisttandvården samman med allmäntandvården inom Folktandvården Skåne. Förändringen innebar att bolaget numera har tre divisioner istället för fyra. Enligt ledningen var målet med förändringen att skapa förutsättningar för väl sammansatta vårdkedjor som inkluderar både allmän- och specialisttandvård. En risk som omnämnts innan bolagiseringen har varit att icke vinstdrivande tandvårdskliniker eller mottagningar skulle läggas ned och på så vis påverka tillgängligheten för medborgaren och patienten. Sedan bolagiseringen har inga tandvårdskliniker eller mottagningar lagts ned. Viktigt att nämna i detta sammanhang är att det redan år 2012, då Folktandvården bedrevs i förvaltningsform, lades ned tio tandvårdskliniker och mottagningar i Skåne. Orsaken var då, enligt dåvarande förvaltningschef, bland annat större konkurrens och för att på sikt kunna garantera en effektiv och tillgänglig tandvård av hög kvalitet. Vidare angavs också som skäl att kunna erbjuda patienter moderna kliniker och generösare öppettider. Prisutveckling Beträffande prisutvecklingen konstateras att bolaget enligt ägardirektivet skall tillämpa de av regionfullmäktige fastställda patientavgifterna. Enligt regionfullmäktiges beslut redan före bolagiseringen 2011-05-03 gäller följande: Folktandvården Skånes allmäntandvårdstaxa ska följa den av TLV (Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket) fastställda nationella referensprislista, från och med 2011-06-01 och tills vidare. Folktandvården Skånes specialisttandvårdstaxa skall också följa den nationella referensprislistan för allmäntandvården men med ett påslag på 30 % mellan allmänläkartandvård och specialisttandvård. Under bolagets verksamhetstid har taxorna ändrats enligt TLV:s fastställda nationella referensprislista 2014-09-01. En ny prisändring kommer att ske 2016-01-15. För patienten har det alltså inte varit någon skillnad i principerna för prissättning till följd av övergång från förvaltning till bolag.
8 Ekonomin I regionens egen utredning, 2013-02-19, konstaterades att om Folktandvården bolagiseras mister regionen rätten enligt mervärdesskattelagen att återsöka moms från Skatteverket. När denna utredning gjordes beräknades en total effekt för år 2012 på cirka 32 miljoner kronor i ökade kostnader jämfört med om verksamheten fortsatt skulle drivas i förvaltningsform. Enligt nuvarande lednings beräkning är faktiskt utfall 28 miljoner kronor. Ett enkelt sätt att på kort sikt mäta hur lyckosam bolagiseringen har varit hittills är, enligt bolagets ledning, att studera den ekonomiska utvecklingen. För år 2014 nådde Folktandvården Skåne ett resultat efter finansiella poster på 74,4 Mkr. Såväl resultatsom produktivitetsutvecklingen har varit god. År 2013 redovisade Folktandvården (förvaltningsform) ett resultat efter finansiella poster på 52,5 Mkr. Det är viktigt att en grundlig analys av resultaträkningens olika poster görs framöver för att kunna jämföra verksamheten före och efter bolagiseringen. 4.2 Vilken nytta, utifrån kvalitetsperspektivet, kan påvisas gentemot medborgaren av att verksamheten drivs i bolagsform? Har bolagsformen bidragit till mer eller mindre nytta? 4.2.1 Iakttagelser Återigen påtalar ledningen att det kan vara svårt att påvisa att vissa insatser har lett till vissa resultat. Däremot framhäver de att sedan verksamheten bolagiserades har det skett viktiga åtgärder som har vidtagits i syfte att höja patientsäkerheten ännu mer än vad som gjordes redan innan bolagiseringen. Utifrån deras patientsäkerhetsberättelse år 2014 och erhållna intervjusvar redovisas följande åtgärder och resultat som exempel på att riktade insatser ger effekt utifrån ett kvalitetsperspektiv och i slutledet gentemot medborgaren: Antibiotikaförskrivning Åtgärd Utbildning i antibiotikaförskrivning för alla nyanställda tandläkare och chefer under år 2014. Mål avseende minskad förskrivning formulerat i styrkort på bolags- och kliniknivå. Månadsvis uppföljning och återkoppling av förskrivning. Resultat Minskad antibiotikaförskrivning med 5 % jämfört med år 2013 Vårdhygien Åtgärd Utbildning inom området vårdhygien för alla hygienombud och kliniksamordnare under år 2014. Mål avseende ökad följsamhet till hygien- och klädregler. Månadsvis uppföljning och återkoppling av resultat.
9 Resultat Ökad följsamhet till såväl hygienregler som till klädregler jämfört med år 2013. Avvikelser/Klagomål Åtgärd Utbildning i avvikelsehantering för nyanställda chefer och kliniksamordnare år 2014. Mål avseende ökad rapportering eftersom avvikelserapporterna är ett viktigt underlag för att förbättra kvaliteten och patientsäkerheten i verksamheten. Kvartalsvis uppföljning och återkoppling av resultat. Resultat Ökat antal registrerade avvikelser jämfört med år 2013. Alla medarbetare kan rapportera förbättringsförslag, risker, tillbud och negativa händelser via registreringsprogrammet MedControl. Antal avvikelser som har Lex Maria bedömts har ökat jämfört med år 2013 men antalet ärenden som har anmälts enligt Lex Maria är färre år 2014 än år 2013. Det är viktigt i detta sammanhang att påtala att redan innan bolagiseringen bedrevs en verksamhet med tydlig ledning och styrning och som uppvisade goda resultat genom förbättringsinsatser inom ovannämnda områden. 4.3 Vilka effekter har dokumenterats och konstaterats till följd av övergången och hur väl överensstämmer detta med ursprungliga förväntade kalkyler? 4.3.1 Iakttagelser Politikens intention med bolagiseringen var som sagts ovan att skapa bättre förutsättningar på en konkurrensutsatt marknad genom bland annat tydlig ansvarsfördelning och flexiblare verksamhet med snabbare beslutsprocesser. Enligt de intervjuade arbetar verksamheten frekvent med detta och de insatser som beskrivits tidigare i förstudien har lett till positiva resultat. I Region Skånes egen utredning av bolagiseringen Folktandvården Skåne 2013-02-19, uppgavs som mål att behålla såväl anställda som befintliga kunder. Ett annat mål var också att öka antalet friskvårdsavtal. För att på ett översiktligt sätt kunna svara på ovanstående frågan visas nedanstående mål och mått före och efter bolagiseringen: Antal anställda År 2012, 1400 anställda År 2013, 1350 anställda År 2014, 1286 anställda År 2015, 1343 anställda
10 Antal listade kunder/patienter År 2012, 194 000 barn och ungdomar samt 231 000 vuxna patienter År 2013, 191 000 barn och ungdomar samt 239 000 vuxna patienter År 2014, 194 000 barn och ungdomar samt 244 000 vuxna patienter År 2015, 196 000 barn och ungdomar samt 244 000 vuxna patienter Antal friskvårdsavtal År 2012, mål att teckna 90 000 friskvårdsavtal, uppnåddes november 2012 År 2013, mål att teckna 100 000 friskvårdsavtal, uppnåddes december 2013 År 2014, mål att öka antalet friskvårdsavtal, uppnåddes, 107 000 avtal År 2015, hittills 114 000 avtal Beträffande effekten av mervärdesskatten och dess påverkan för medborgaren i slutändan är det viktigt att följa upp bolagets ekonomiska utveckling för att kunna synliggöra hur det stämmer överens med ursprungliga förväntade kalkyler. 4.5 Slutsatser och bedömningar Den 1 januari 2014 övergick Folktandvården Skåne från att vara en förvaltning inom Region Skåne till att bli ett koncernbolag med namnet Folktandvården Skåne AB. Förstudiens övergripande syfte har varit att undersöka vilken skillnad det har blivit för medborgaren och patienten till följd av övergången från förvaltning till bolag. Denna förstudie har kommit fram till att det, i det kortsiktiga perspektivet, från bolagiseringen och fram till nu, inte lett till någon påvisad skillnad för patienten till följd av övergången. Det är viktigt att nämna att det är en översiktlig bedömning utifrån den begränsade granskning som har utförts i denna förstudie. De förbättringar som har skett för patienten och som nämns i förstudien kan antingen påvisas från de insatser som gjordes redan innan bolagiseringen och som har gett genomslagskraft efter bolagiseringen eller kan det vara de riktade insatser som bolaget Folktandvården Skåne har inlett och som har gett effekt direkt. Ur ett medborgarperspektiv är det viktigt att politiskt fattade beslut och de skäl som låg till grund för bolagiseringen följs upp så att den politiska viljan omsätts i faktiska åtgärder. Den sammanfattande bedömningen är att det är svårt, på så kort tid, att påvisa tydliga effekter av vilken skillnad det har blivit för medborgaren till följd av övergången från förvaltning till bolag. Det är också viktigt att utifrån medborgarperspektivet följa upp den totala ekonomiska effekten för Region Skåne utifrån ett samhällsperspektiv samt hur eventuell avkastning från bolaget till Region Skåne som koncern i framtiden kommer att se ut. Regionens egen utredning inför bolagiseringen visade nämligen på en total effekt i ökade kostnader för regionen, gällande mervärdesskatt, jämfört med om verksamheten fortsatt skulle drivas i förvaltningsform samtidigt som bolaget förväntades ge produktivitetshöjningar på lång sikt.
11 En viktig faktor för att få effektivitet i en verksamhet handlar, oavsett driftsform, om en tydlig, ledning och styrning. Förstudien resulterar i uppfattningen att det råder tydlig, ledning och styrning inom bolaget Folktandvården Skåne. Förstudien föranleder ingen fördjupad granskning i nuläget men för att kunna följa verksamhetens utveckling samt Region Skånes uppföljning och utvärdering av bolagiseringsbeslutet bör en fördjupad granskning ske inom cirka två år. Johan Rasmusson Revisionsdirektör Certifierad kommunal revisor.. Helena Olsson Yrkesrevisor Certifierad kommunal revisor