Multimodal smärtrehabilitering Vårdgivarrelaterade faktorers betydelse för remittering till Multimodal smärtrehabilitering

Multimodal smärtrehabilitering Vårdgivarrelaterade faktorers betydelse för remittering till Multimodal smärtrehabilitering Post Sennehed C, Nyberg A, Holmberg S, Stigmar K, Petersson I, Forsbrand M, Hallgårde U, Grahn B 2015-03-06 0

Innehåll SAMMANFATTNING... 2 BAKGRUND... 3 Rehabiliteringsgarantin i Region Skåne... 4 SYFTE... 5 FRÅGESTÄLLNINGAR... 5 METOD... 6 Design... 6 Datainsamling... 6 Procedur... 6 Analys... 7 Etik... 7 RESULTAT... 8 Tabell 1... 9 Tabell 2... 10 Tabell 3... 11 DISKUSSION... 11 SLUTSATSER... 13 REFERENSER... 14 Bilaga 1... 16 Bilaga 2... 17 Doktorand Charlotte Post Sennehed Projektledare Anja Nyberg 3 Med. dr Sara Holmberg 2 Med. dr Kjerstin Stigmar 1, 4 Professor Ingemar Petersson 1, 4 1, 4, 5 Doktorand Malin Forsbrand Projektledare Ulf Hallgårde 3 1, 2, 4 Docent Birgitta Grahn 1, 2, 4 1 ) Lunds universitet 2 ) FoU Kronoberg 3 ) Avd. för hälso- och sjukvårdsstyrning, Region Skåne 4 ) ERC, Region Skåne 5 ) Blekinge kompetenscentrum, Landstinget Blekinge 1

SAMMANFATTNING Bakgrund Under 2008 införde regeringen en rehabiliteringsgaranti riktat mot patienter med smärtproblematik eller psykisk ohälsa. Målsättningen med rehabiliteringsgarantin är att sjukskrivningsnivåerna minskar och att arbetsförmågan kan bibehållas och stärkas hos fler. Detta förväntas medföra att samhällets kostnader för ohälsa minskar samt att patienternas funktion och mående förbättras. Rehabiliteringsgarantin omfattar behandling i form av multimodal smärtrehabilitering (MMR) respektive kognitiv psykoterapi (KBT) vid psykisk ohälsa. Med MMR avses att patienter med komplex smärtproblematik rehabiliteras med en kombination av psykologiska insatser, fysisk aktivitet/träning, sjukgymnastik/fysioterapi och pedagogiska moment. De olika professionerna ska arbeta i team med en gemensam individuell målsättning tillsammans med patienten. Tidigare utvärderingar och forskning angående MMR har fokuserat på patientrelaterade faktorer, men man kan förvänta att resultaten också kan bero på samverkande faktorer på organisations- och patientnivå. Vårdgivarrelaterade faktorer kan vara geografiskt läge, driftform, vårdcentralens storlek, vårdtyngd och socioekonomiska faktorer i enhetens listade patientgrupp. Andra faktorer som kan påverka är om MMR behandlingsteam finns på den egna vårdcentralen och skillnader i läkarnas benägenhet att remittera till MMR. Syfte Syftet var att beskriva vårdgivarrelaterade faktorers betydelse för remitteringsmönster och remitteringsfrekvens från vårdcentraler till MMR för patienter med smärtproblematik i rörelseorganen. Metod Retrospektiv deskriptiv kohort studie där vårdgivarrelaterade faktorer för åren 2010-2012 har analyserats på gruppnivå. Resultat Åttionio offentliga och 66 privata remitterande vårdcentraler identifierades och analyserades, vilket utgör de vårdcentraler som remitterade patienter till MMR under åren 2010-2012 i Region Skåne. Av de 155 vårdcentralerna hade 38 enheter(25 procent) MMR behandlingsteam på den egna vårdcentralen. Antalet listade patienter per vårdcentral varierade mellan 648 och 24 254. Vårdcentralernas resursbehov mätt med mått som belyser vårdbehov med fokus på medicinska diagnoser (ACG- adjusted clinical groups) och mått som mäter vårdbehov relaterat till socioekonomiska förhållanden (CNI-care need index) varierade under de tre åren från värden långt under till högt över medelvärdet 1,0 ( ACG 0,68-1,49 och CNI 0,53-2,51). Andelen vårdcentraler med egna MMR behandlingsteam på samma vårdcentral skilde sig inte åt mellan offentliga och privata vårdcentraler. Privata vårdcentraler skickade fler MMR-remisser per 1000 listade under alla tre åren jämfört med offentliga vårdcentraler. Vårdcentraler med MMR-behandlingsteam på egna enheten skickade fler MMR-remisser per 1000 listade under alla tre åren jämfört med med de vårdcentraler som inte hade eget MMR behandlingsteam. Konklusion Vårdgivarrelaterade faktorer var möjliga att identifiera och definiera med hjälp av Region Skånes ackrediterings- och uppföljningssystem. Privata vårdcentraler skickade fler remisser till MMR. Vårdcentraler med MMR behandlingsteam på samma enhet skickade fler remisser till MMR. Utifrån ovanstående resultat är det relevant att fullfölja studien avseende vårdgivar- respektive patientrelaterade faktorer och hur de interagerar och påverkar behandlingsresultatet. 2

BAKGRUND Under senare delen av 1990-talet och början av 2000-talet var sjukskrivningstalen i Sverige bland de högsta i Europa. De vanligaste orsakerna till sjukskrivning är besvär från rörelseorganen och psykisk ohälsa. Enligt Försäkringskassan var år 2010 totalt 80 personer/1000 invånare sjukskrivna i Sverige. I Region Skåne var det något färre, 73/1000. Antal sjukskrivna för muskuloskeletala sjukdomar under 2010 var i Sverige 19/1000 och i Skåne 17/1000. Antal sjukskrivna personer pga. psykisk sjukdom 2010 var i Sverige 17/1000 och i Skåne 16/1000 (Försäkringskassan, 2015). Sjukskrivningskostnaderna är en stor ekonomisk belastning för såväl samhället som individen. Det har under åren genomförts flera organisatoriska förändringar kring rehabilitering samt tillämpningar av sjukförsäkringens regler. Socialdepartementet och Sveriges kommuner och landsting tog i december 2008 beslut om införandet av en nationell rehabiliteringsgaranti där staten ersätter landstingen för vissa typer av behandling och vissa typer av rehabiliteringsinsatser i primärvården. Målgrupp för rehabiliteringsgarantin är patienter i arbetsför ålder med besvär och smärttillstånd i nacke, rygg och ospecifik värk samt patienter med lindrig och medelsvår psykisk ohälsa. Rehabiliteringsgarantin avser att förstärka möjligheten för patientgrupper som står för en stor del av sjukskrivningarna att få tillgång till rehabilitering (Socialstyrelsen, 2012). Målsättningen med rehabiliteringsgarantin är att sjukskrivningsnivåerna minskar och att arbetsförmågan kan bibehållas och stärkas hos fler. Detta förväntas medföra att samhällets kostnader för ohälsa minskar samt att patienternas funktion och mående förbättras. Rehabiliteringsgarantin omfattar behandling i form av multimodal smärtrehabilitering (MMR) respektive kognitiv psykoterapi (KBT) vid psykisk ohälsa. Med MMR avses att patienter med komplex smärtproblematik rehabiliteras med en kombination av psykologiska insatser, fysisk aktivitet/träning, sjukgymnastik/fysioterapi och pedagogiska moment. De olika professionerna ska arbeta i team med en gemensam individuell målsättning för patienten. Karolinska Institutet (Bakshi et al., 2011; Busch et al., 2011) har utvärderat hur rehabiliteringsgarantin implementerats i Sverige i sin helhet. Det förändrade arbetssättet har varit trögt att implementera exempelvis pga. att flera enheter har varit ambivalenta till utvecklingen av nya behandlingsmodeller då det bedrivits i projektform, att det funnits oklarheter i hur patienturvalet skulle göras samt osäkra och oroliga medarbetare. Utvärderingen visade även att vårdenheterna upplevde det som positivt med möjligheter till nyanställningar och satsning på psykosociala insatser för patienterna. Fördjupad utvärdering av MMR visar att sjukskrivningstiden innan MMR hade störst betydelse för antal sjukskrivningsdagar efter avslutad MMR och att rehabiliteringens längd och intensitet bör anpassas individuellt med hänsyn till detta (Hellman et al., 2014). För patienter med sjukfrånvaro över 14 dagar innan MMR gav ett lågintensivt rehabiliteringsprogram med 9 veckors rehabilitering bäst resultat med mindre sjukskrivning kvartalet efter rehabiliteringen jämfört med rehabilitering under 3

8 veckor. Däremot var det för patienter med kort eller ingen sjukskrivning kvartalet före MMR bäst resultat om insatserna var under kortare tidsperiod med täta insatser. Däremot var samverkan med arbetsgivare tveksamt, vilket är i motsats till tidigare evidensbaserade rekommendationer. Hellman et al. (2014) betonar att analyserna är osäkra pga. att de inte kunnat mäta olika selektionsmekanismer och kan därför inte förklara varför kontakt och samverkan var positivt för vissa patienter men sämre för andra. Teamens arbetssätt och inställning till evidensbaserat arbetssätt på sin arbetsplats och vikten av patientens arbetsåtergång var en andra faktorer som påverkade behandlingsresultatet. Inspektionen för socialförsäkringen (ISF) har analyserat rehabiliteringsgarantin med ett hälsoekonomiskt fokus och har vid uppföljningar visats att KBT i primärvården är effektivt för patienterna och kostnadseffektivt ur ett samhällsmarknadsekonomiskt perspektiv. Däremot såg man att samhällskostnaderna generellt ökade för hela patientgruppen med smärtproblematik efter MMR med ökad sjukfrånvaro och vårdkonsumtion men oförändrad läkemedelsförbrukning (Hägglund, Johansson & Laun, 2012; Hägglund, Johansson & Laun, 2014). I rapporten från 2014 (Hägglund et al., 2014) med uppföljning av MMR efter 2 år rapporteras kvarvarande ökad sjukfrånvaro och ökat antal vårdbesök oavsett om patienten var sjukskriven eller ej innan MMR. Författarna har ingen förklaring till detta, men anser att en orsak kan vara att behandlingsteamen inte fokuserar tillräckligt på arbetsåtergång. Sjukskrivning under rehabiliteringsperioden är oftast en nödvändighet för att klara av den intensiva rehabiliteringen under ca åtta veckor då behandlingen är svår att kombinera med samtidigt arbete. Besvären riskerar att permanentas efter ca åtta veckors sjukskrivning och arbetsgivarens motivation att återfå arbetstagaren/patienten kan vara låg (Hägglund et al., 2014). Behandlingsresultatet av MMR inom primärvården har varit positivt när det gäller förbättrad hälsorelaterad livskvalitet, självrapporterad arbetsförmåga och kroppsfunktioner. För de patienter som vid MMRs början hade hög självskattad livskvalitet, minskade sjukskrivningen vid tre månaders uppföljning jämfört med de patienter som i stället hade lägre självskattad livskvalitet vid rehabiliteringens start, där sjukskrivningen ökade efter MMR (Stigmar, Petersson, Joud & Grahn, 2013). Att identifiera de patienter som bäst kommer att ha nytta av MMR är en utmaning. I en tidigare studie har man kunnat visa att förberedande samtal, information och motiverande samtal innan behandlingsstart kan resultera i ökad självskattad livskvalitet, arbetsförmåga och patientnöjdhet efter avslutad behandling jämfört med en referensgrupp (Rothman, Ortendahl, Rosenblad & Johansson, 2013). Region Skåne har ett system där ackrediterade vårdgivare för MMR länkas till ett uppföljningssystem som möjliggör ingående uppföljning på patientnivå. Sedan 2009 har Region Skåne byggt upp ett system där ackrediterade privata och offentliga vårdgivare inom MMR och KBT deltar. Skåne är hittills ensamt i landet om ackrediterings- och uppföljningssystem som innebär att vårdgivarna ingår i hälsoval för MMR. Det är på den vårdcentral man har listat sig som bedömningen görs och patienterna kan sedan själva välja var man önskar erhålla MMR. Rehabiliteringsgarantin i Region Skåne Vid ansökan om ackreditering för MMR avtal måste enheten uppfylla de formella strukturella krav regionen ställer och även beskriva hur och med vilka kompetenser 4

behandlingen kommer att bedrivas. Region Skåne har skapat en flödesmodell i ett patientadministrativt system där varje behandlare måste lägga in de åtgärder som görs vid varje besök. Varje patient följs upp utifrån utfallsmåtten funktion, egen hälsoupplevelse och självrapporterad arbetsförmåga. Data samlas in vid MMRs början, avslut och vid tre månaders uppföljning. Dessa redovisningar är en förutsättning för att ersättning ska utgå till vårdgivaren. I Hälsoval Skåne används mått på förväntat resursbehov/sjukdomsbörda inom primärvården. Dessa mått är baserade på medborgarnas, dvs. de listade patienternas vårdtyngd/medicinska diagnoser och socioekonomiska faktorer som kan prediktera förväntad risk att utveckla ohälsa. Måtten utgör underlag för den ekonomiska ersättningen till vårdcentralerna. Socialstyrelsen har följt upp och utvärderat den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso-och sjukvården där de som en del i projektet testat två metoder för mätning av sjukdomsbördan dvs. vårdtyngd, Adjusted Clinical Groups (ACG) och socioekonomiska faktorer, Care Need Index (CNI), (Socialstyrelsen, 2004). Medelvärden för både ACG och CNI är 1,0, där värden över 1,0 innebär större vårdtyngd samt risk för att utveckla ohälsa. Se Bilaga 1 för närmare beskrivning av ACG och CNI. Tidigare utvärderingar och forskning angående MMR har fokuserat på patientrelaterade faktorer, men man kan förvänta att resultaten också kan bero på samverkande faktorer på organisations- och patientnivå. Vårdgivarrelaterade faktorer kan vara geografiskt läge, driftform, vårdcentralens storlek, vårdtyngd och socioekonomiska faktorer i enhetens listade patientgrupp. Andra faktorer som kan påverka är om MMR behandlingsteam finns på den egna vårdcentralen och skillnader i läkarnas benägenhet att remittera till MMR. SYFTE Syftet var att beskriva vårdgivarrelaterade faktorers betydelse för remitteringsmönster och remitteringsfrekvens från vårdcentraler till MMR för patienter med smärtproblematik i rörelseorganen. FRÅGESTÄLLNINGAR - Hur många remisser till MMR skickades per vårdcentral och år under 2010-2012? - Vilken betydelse hade vårdgivarrelaterade faktorer för remitteringsfrekvens och remitteringsmönster till MMR under 2010-2012? - Har det betydelse för remittering om den remitterande vårdcentralen och MMR behandlingsteamet tillhörde samma enhet? 5

METOD Design Retrospektiv deskriptiv kohort studie där vårdgivarrelaterade faktorer för åren 2010-2012 har analyserats på gruppnivå. Datainsamling Inklusionskriterier för vårdcentralerna: att enheten för åren 2010-2012 hade ett avtal med Region Skåne och att vårdcentralen hade remitterat till MMR. Under åren 2010-2012 hade 233 vårdenheter remitterat till MMR. Datakällor: Avdelningen för hälso- och sjukvårdsstyrning, Region Skåne, Malmö: - Driftform (off/priv) - Vårdcentralens storlek (antal listade patienter/enhet), liten vårdcentral < 5999 listade, medelstor vårdcentral 6000-10500 listade och stor vårdcentral > 10500 listade. - Vårdcentralen och MMR-behandlingsteam på samma enhet - Vårdcentralens antal skickade remisser till MMR under åren 2010-2012 Vårdcentralens ACG (vårdtyngd) www.skane.se/uppfoljning/halsoval_statistik Vårdcentralens CNI (Soc.index) www.skane.se/uppfoljning/halsoval_statistik Vårdcentralens geografiska placering och befolkning, www.scb.se/sv/hitta Procedur Arbetets genomförande: Vårdcentralerna identifierades utifrån fastställda kriterier. Sjuttioåtta enheter/mottagninger exkluderades då de inte var registrerade som vårdcentral med avtal. Bland de exkluderade fanns t.ex. enheter som skickat MMR-remisser från andra mottagningar inom specialistvården så som psykiatrin, företagshälsovården samt enskilda vårdgivare och kriminalvården. Flertalet av dessa remitterade under tre år enstaka remisser till MMR, vilket innebar allt för stor spridning i analysen. Efter diskussion med Region Skåne togs beslutet att de skulle exkluderas, se figur 1. 6

Figur 1. Flödesschema insamling av data Insamling av data angående driftform, vårdcentralens storlek, antalet skickade remisser och MMR behandlingsteam på vårdcentralen, gjordes via personliga besök och hjälp av medarbetare på Avdelningen för hälso- och sjukvårdsstyrning, Region Skåne, Malmö Statistiker anlitades för upprättande av SPSS databas. Beslut om vilka variabler som var lämpliga bestämdes tillsammans med forskargruppen och statistiker. Variabellista, se Bilaga 2. Data skrevs ut i pappersform från Region Skånes databas och lades in manuellt i SPSS databas för analys. Validering av inmatad data gjordes genom kontrolläsning tillsammans med medhjälpare samt vid statistisk granskning tillsammans med statistiker. I databasen har ca 4600 inmatningar utförts och vid granskningen identifierades 1 % felinlagda värden. Dessa korrigerades manuellt innan analysen. Analys Huvudutfallet var remitteringsfrekvens till MMR per vårdcentral. Statistikprogrammet SPSS 20.0 har använts för analyser. Deskriptiva analyser har gjorts med frekvenser, median och kvartiler. Vidare analyser har gjorts med chi 2 - test och icke parametriska test, Mann-Whitney test, för att bedöma eventuella samband. Signifikansnivå sattes till 0.05. Etik Studien är godkänd av Regionala Etikprövningsnänmden i Lund den 11 juni 2014, diarienr 2014/290. Studien avser att öka kunskapen om vårdgivarrelaterade faktorers betydelse för remittering till MMR. Den ökade kunskapen kan också ge underlag för förbättringar avseende policybeslut, folkhälsa, effektiviseringar inom hälso- och sjukvård samt allokeringsbeslut. Studiens resultat kan bidra till underlag inför ställningstagande om fortsatta ekonomiska satsningar på en nationell rehabiliteringsgaranti 7

För att utveckla vården bedriver Region Skåne forskning och utveckling i samarbete med Medicinska Fakulteten, Lunds Universitet. I underlag för ackreditering förbinder sig vårdgivarna att medverka i kvalitets- och utvecklingsarbete, se vidare länk, http://vardgivare.skane.se/syssiteassets/4.-uppdrag-och-avtal/. Vårdcentralernas data avidentifierades under bearbetning, analyserades och redovisades på gruppnivå, så att ingen individuell vårdcentral kunde identifieras. All data hanterades på ett säkert sätt och skickades via säkra datatransferrutiner. Den framtida kunskapsvinsten om hur jämlikt vården bedrivs och hur vårdresurserna fördelas är av stort värde och överväger de eventuella riskerna. Alla patienter som får del av rehabiliteringsgarantin i Region Skåne har informerats om att vården följs upp och utvärderas avseende patientens upplevelse, bedömd funktionsförmåga, sjukskrivningsstatus samt typ av behandling. De informeras också om att resultaten sammanställs på gruppnivå för uppföljning och utvärdering, RESULTAT Totalt uppfyllde 155 vårdcentraler inklusionskriterierna. Åttionio offentliga och 66 privata remitterande vårdcentraler identifierades och analyserades. Detta utgör de vårdcentraler som remitterade patienter till MMR under åren 2010-2012 i Region Skåne. De 78 exkluderade remittenterna skickade 2010; 115 remisser, 2011; 99 remisser och 2012; 37 remisser. Under de tre åren var det i medeltal 4 vårdcentraler med avtal per år som inte alls skickade remisser till MMR. Av de 155 vårdcentralerna hade 38 enheter (25 procent) MMR behandlingsteam på den egna vårdcentralen. Antalet listade patienter per vårdcentral varierade mellan 648 och 24 254. Vårdcentralernas resursbehov mätt med ACG och CNI varierade under de tre åren från värden långt under till högt över medelvärdet 1,0 ( ACG 0,68-1,49 och CNI 0,53-2,51), Tabell 1. Det totala antalet skickade MMR remisser/år från vårdcentralerna ökade kraftigt från år 2010 (6 159 remisser) till år 2012 (13 377 remisser), Tabell 1. 8

Tabell 1. Beskrivning av vårdcentraler i Region Skåne som remitterat till MMR under åren 2010-2012. Det fanns fler små vårdcentraler i privat driftform jämfört med offentliga. Under alla tre åren hade privata vårdcentraler i genomsnitt högre förväntat resursbehov (ACG) än de offentliga. Förväntad risk att utveckla ohälsa baserat på socioekonomiska faktorer (CNI) var under alla tre år lägre för de privata vårdcentralerna jämfört med de offentliga, Tabell 2. Den geografiska placeringen på större eller mindre ort skiljde sig inte åt mellan driftform. Andelen vårdcentraler med MMR behandlingsteam på vårdcentralen skilde sig inte heller i 9

relation till driftform, Tabell 2. Privata vårdcentraler respektive vårdcentraler med MMRbehandlingsteam på egna enheten skickade fler MMR-remisser per 1000 listade under alla tre åren jämfört med offentliga vårdcentraler respektive enheter utan eget MMR behandlingsteam, Tabell 2 och 3. Tabell 2. Beskrivning av vårdcentraler i Region Skåne som remitterat till MMR under åren 2010-2012, uppdelat på offentlig respektive privat driftform. Offentlig n=89/57 % Privat n=66/43 % n % Md Q1/Q3 min-max miss n % Md Q1/Q3 min-max miss p Antal listade 2010 89 9909 6743/11861 3682-15790 0 38 4424 3258/6809 790-21456 28 0,000 2011 87 9747 6758/11847 3563-15669 2 61 6292 3603/9070 724-24254 5 0,000 2012 86 9751 6807/11351 3447-15572 3 62 6933 3989/9269 678-21861 4 0,000 ACG, sjuklighet > 1,0 ökad risk 2010 89 0,99 0,92/1,04 0,69-1,29 0 38 1,05 0,95/1,17 0,77-1,49 28 0,028 2011 87 0,97 0,95/1,03 0,68-1,26 2 61 1,04 0,95/1,16 0,75-1,41 5 0,000 2012 86 0,96 0,91/1,02 0,75-1,25 3 62 1,05 0,99,1,17 0,69-1,37 4 0,000 CNI, socio-ekonomiska fakt > 1,0 sämre situation 2010 89 1,06 0,92/1,24 0,57-2,01 0 38 0,96 0,87/1,08 0,61-1,49 28 0,008 2011 87 1,05 0,92/1,22 0,61-2,05 2 61 0,98 0,87/1,04 0,59-2,51 5 0,009 2012 86 0,95 0,84/1,15 0,60-1,92 3 62 0,89 0,84/0,96 0,53-2,44 4 0,008 Vårdcentralens storlek 2010 Liten ( < 5999 listade) 19 21 25 66 Medel (6000-10500 listade) 31 35 8 21 Stor ( > 10501 listade) 39 44 0 5 13 2011 Liten ( < 5999 listade) 17 19 29 44 Medel (6000-10500 listade) 32 37 21 32 Stor ( > 10501 listade) 38 44 2 11 17 2012 Liten ( < 5999 listade) 16 19 28 42 Medel (6000-10500 listade) 34 39 23 35 Stor ( > 10501 listade) 36 42 3 11 17 Fördelning av vårdcentraler utifrån geografisk placering och invånarantal < 9999 invånare 33 37 25 38 10000-34999 invånare 17 19 18 27 35000-99999 invånare 21 24 15 23 >100000 invånare 18 20 8 12 28 5 4 0,000 0,453 MMR beh-team på egna 20 22 18 27 0,572 vårdcentralen Ant skickade MMR-remisser /1000 listade 2010 88 2,9 1,5/ 5,6 0-20 1 30 6,2 2,3/13,8 0-31 28 0,004 2011 86 5,3 2,9/ 8,3 0-28 3 61 8,6 3,3/ 14,7 0-30 5 0,012 2012 86 7,2 3,8/13,0 0-32 3 62 12,6 3,6/ 17,6 0-66 4 0,035 10

Tabell 3. Beskrivning av antal skickade remisser uppdelat på vårdcentral med eller utan MMR behandlingsteam på egna enheten. Vårdcentral utan MMR avtal Vårdcentral med MMR avtal n % Md Q1/Q3 min-max miss n % Md Q1/Q3 min-max miss p Ant skickade MMR-remisser /1000 listade 2010 20 4,0 2,0/ 6,9 0-14 0 14 11,7 3,5/22,3 0-30 4 0,017 2011 20 6,4 3,1/9,7 0-18 0 17 10,7 4,8/18,9 3-26 1 0,026 2012 20 7,6 2,9/14,3 0-23 0 16 16,0 6,4/26,0 3-43 2 0,018 DISKUSSION Studiens resultat visade på skillnad mellan offentliga och privata vårdgivare när det gällde vårdtyngd (ACG) och patienternas risk att utveckla ohälsa pga. socioekonomiska faktorer (CNI). Vidare skickade privata vårdcentraler och vårdcentraler med MMR behandlingsteam på egna enheten fler MMR remisser per 1000 listade under alla tre åren 2010-2012. Rehabiliteringsgarantin startade i Region Skåne under senare delen av 2009 och därför exkluderades detta års data från analyserna. Flera enheter var då i process för uppstart av MMR-behandlingsteam, med avtal och anställning av personal. Flera remitterande vårdcentraler hade inte heller utarbetat metoder och screeninginstrument för hur och vilka patienter som hade behov av MMR. Flera studier och rapporter bekräftar att implementering tar tid och att det har inneburit svårigheter att organisera nya arbetssätt. (Bakshi et al., 2011; Busch et al., 2011; Rothman et al., 2013; Hellman et.al, 2014). Antal listade patienter per vårdcentral varierade stort. Det är kan vara stor skillnad att vara patient på en liten nystartad enhet mot en stor enhet som bedrivit verksamhet under längre tid, men denna studie kan inte besvara om det hade någon betydelse för rehabiliteringens utfall. Med de data som varit tillgängliga har inte vårdcentralernas kompetens kunnat undersökas på ett djupare plan. En förutsättning för vårdavtal med Region Skåne var dock att alla krav på kompetens och genomförande var tillgodosedda. ACG och CNI visade motsatt förhållande mellan offentliga och privata enheter, dvs högre ACG och lägre CNI på de privata vårdcentralerna jämfört med de offentliga. Det indikerade att patienterna på de privata vårdcentralerna hade fler diagnoser/högre vårdtyngd men var mer välbärgade jämfört med de offentliga vårdcentralerna där patienterna hade färre diagnoser/lägre vårdtyngd och sämre socioekonomisk situation. Sjukdomsbördan påverkade vårdcentralernas ersättning och kunde påverkas av flera faktorer ex. slumpvis fler listade patienter med hög sjuklighet/extremt kostsamma patienter, multisjuka äldre patienter, fler som hade en socioekonomisk utsatt situation och vårdcentralernas olika benägenhet att ställa och registrera diagnoser. De privata vårdcentralerna var i fler fall nystartade jämfört med de offentliga enheterna och hade möjligen fler listade patienter som aktivt valt att byta till ny vårdcentral. Det kunde vara så att patienten vid byte till en ny vårdcentral fick behov/önskan till vård tillgodosedda med nya och kanske fler diagnoser, som i sin tur leder till högre ersättning. Ett 11

bostadsområden med högre CNI (sämre socioekonomisk situation) där patienterna kanske inte besöker vårdcentralen för vård av bl.a. ekonomiska orsaker, kan leda till att vårdcentralen har ett lägre ACG trots stor ohälsa i patientgruppen. Denna rapport ger enbart en deskriptiv bild och kan inte förklara orsakssamband. Rapporten påvisar ändå att det fanns signifikanta skillnader mellan privata vårdcentraler och offentliga vårdcentraler, vad gällde vårdcentralernas storlek, ACG och CNI. Införandet av ACG och CNI för att passa svenska förhållanden har krävt mycket utvecklingsarbete och snedfördelning i populationer kan ge missvisande värden (Socialstyrelsen, 2004). Analysen visade på skillnader mellan offentliga och privata vårdcentraler i andelen skickade MMR remisser per 1000 listade patienter. Privata vårdcentraler skickade fler remisser och vårdcentraler med MMR behandlingsteam på den egna enheten skickade fler remisser per 1000 listade oavsett om de var offentliga eller privata. Att vårdcentraler med MMR på den egna enheten skickade fler remisser kan vara rimligt med tanke på att de enheterna hade större kännedom om MMR och vilka patienter som skulle kunna ha nytta av behandlingsmetoden. Förklaringen till att de privata vårdcentralerna skickade fler remisser kan vara flera. Det kan vara att patienter på privata vårdcentraler efterfrågade MMR, var mer motiverade och/eller hade resurser att delta i rehabilitering. Studien visar remissflödet, inte om diskussioner eller rekommendationer angående MMR förekommit mellan patient och läkare eller om patient med behov av rehabilitering erbjudits MMR. Vårdcentralens arbetssätt och personalsituation har inte heller analyserats, vilket också kan ha betydelse för remittering. Jämlik vård är ett nationellt mål inom sjukvården och patienter med behov ska erbjudas MMR oavsettt på vilken vårdcentral man söker vård. Senare analyser kommer att visa i vilken utsträckning patienterna valde att genomgå MMR på samma vårdcentral som remitterade och om detta påverkade behandlingsresultatet. Denna rapport utgör en del av en större registerstudie. Det övergripande syftet för forskningsprojektet är att studera vilken betydelse vårdgivarrelaterade respektive patient/individrelaterande faktorer har för remitteringsfrekvens till MMR liksom för behandlingsresultat och i vilken utsträckning dessa faktorer interagerar och påverkar behandlingsresultatet på kort respektive lång sikt. Att studera behandlingsresultatet i ett längre tidsperspektiv för enskilda patienter med smärtproblematik i nacke och rygg är av stort intresse. Därutöver kommer patienter som genomgått MMR jämföras med patienter i en referensgrupp. Forskningsprojektet avser alla patienter som erhållit MMR i enlighet med rehabiliteringsgarantins intentioner i Region Skåne under perioden 2010-01-01 till 2012-12-31 samt en referensgrupp. Denna rapport presenterar kartläggningen av de vårdgivarrelaterade faktorerna. Ytterligare analyser kommer att ske och processen med hämtning av patient data från Region Skånes databaser (RSVD), arbetsmarknadsutfall från SCB (Statistiska Centralbyråns), LISA register (Longitudinell Integrationsdatabas för sjukförsäkrings- och arbetsmarknadsstudier), sjukskrivningsuppgifter från Försäkringskassan, befolkningsdata från Skånes befolkningsregister samt läkemedelskonsumtion från Socialstyrelsen pågår. Data kommer att levereras under våren 2015. Projektet i sin helhet förväntas leda till ökad patientnytta genom optimering av samhällets resurser och bidra med ny kunskap med relevans såväl både nationellt och internationellt. 12

SLUTSATSER Vårdgivarrelaterade faktorer var möjliga att identifiera och definiera med hjälp av Region Skånes ackrediterings- och uppföljningssystem. Privata vårdcentraler skickade fler remisser till MMR. Vårdcentraler med MMR behandlingsteam på samma enhet skickade fler remisser till MMR. Det var stor variation när det gäller vårdcentralernas storlek samt vårdcentralernas vårdtyngd. Utifrån ovanstående resultat är det relevant att fullfölja studien avseende vårdgivarrespektive patientrelaterade faktorer och hur de interagerar och påverkar behandlingsresultatet. 13

REFERENSER Bakshi, A., Hansson, J.L., Brommels, M., Klinga, C., Bonnevier, H.,Jensen, I.B. En processutvärdering av implementeringen av den nationella rehabiliteringsgarantin. Slutrapport del II. Enheten för implementerings- och interventionsforskning, Institutet för miljömedicin samt Medical Management Centrum, Institutionen för lärande, information och etik, Karolinska Institutet. Stockholm 2011. Busch H., Bonnevier H., Hagberg J., Lohela Karlsson M., Bodin L., Norlund A., Jensen I. En nationell utvärdering av rehabiliteringsgarantins effekter på sjukfrånvaro och hälsa. Slutrapport, del I. Enheten för interventions- och implementeringsforskning, Institutet för miljömedicin (IMM). Karolinska Institutet. Stockholm 2011. Försäkringkassan, Gustav Burman, Avd. för Analys och prognos, Verksamhetsområdet Statistisk analys (APS), Analytiker/Statistiker Försäkringskassan Personlig kontakt: 2015-01-27 Hellman T., Bonnevier H., Jensen I., Hagberg J., Busch H., Björk Brämberg E., Bergström G. En processutvärdering av multimodala team inom ramen för rehabiliteringsgarantin. Slutrapport. Enheten för interventions- och implementeringsforskning, Institutet för miljömedicin (IMM). Karolinska Institutet. Stockholm 2014. Hägglund P, Johansson P, Laun L. Rehabiliteringsgarantin. Inspektionen för Socialförsäkringen, Rapport 2012:17, Stockholm 2012 Hägglund P, Johansson P, Laun L. Rehabiliteringsgarantins effekter på hälsa och sjukfrånvaro. Inspektionen för Socialförsäkringen, Rapport 2014:12, Stockholm 2014. Region Skåne, Vårdcentralens ACG (vårdtyngd) Citerad 2014-06-20. Tillgänglig: www.skane.se Region Skåne, Vårdcentralens CNI (Soc.index),Citerad 2014-06-20. Tillgänglig: www.skane.se Region Skåne, Avtal för vårdgivare, Citerad 2014-11-15. Tillgänglig: www.skane.se Region Skåne, Bakgrund och förklaring till ACG och ACI, Citerad 2013-05-06. Tillgänglig:www.skane.se Rothman, M. G. M. D., Ortendahl, M. M. D. P., Rosenblad, A. P., & Johansson, A.-C. P. T. P. (2013). Improved Quality of Life, Working Ability, and Patient Satisfaction After a Pretreatment Multimodal Assessment Method in Patients With Mixed Chronic Muscular Pain: A Randomized-controlled Study. Clinical Journal of Pain, 29(3), 195-204. Socialstyrelsen 2004 Om primärvårdens domän och strategier. Slutrapport för Socialstyrelsens projekt: Primärvårdens roll för hälso- och sjukvårdens systemeffektivitet. Citerad: 2015-01-14. Tillgänglig: www.socialstyrelsen.se 14

Socialstyrelsen. Att skapa grund för evidensbaserad praktik- en guide för ledningen i vård och omsorg. Västerås: Edita Västra Aros; 2012 Statistiska centralbyrån, Vårdcentralens geografiska placering och befolkning, Citerad 2013-05-06. Tillgänglig: www.scb.se Stigmar, K. G., Petersson, I. F., Joud, A., & Grahn, B. E. (2013). Promoting work ability in a structured national rehabilitation program in patients with musculoskeletal disorders: outcomes and predictors in a prospective cohort study. BMC Musculoskelet Disord, 14(1), 57. doi: 10.1186/1471-2474-14-57 15

Bilaga 1 ACG- adjusted clinical groups, är en term som används i Hälsoval Skåne för att beskriva förväntat resursbehov av primärvård utifrån de förtecknade medborgarnas sjuklighet. Varje individ beskrivs utifrån de diagnoser som finns i den samlade vårddatabasen i Skåne. Diagnoser hämtas från alla vårdkontakter i Skåne de senaste 18 månaderna i såväl öppen som sluten vård. Individernas diagnoser ställs i relation till: Varaktighet Svårighetsgrad Diagnossäkerhet Sjukdomsorsak Krav på specialistvård Den genomsnittliga resursanvändningen på primärvårdsnivån ligger till grund för fördelningen. Den här typen av beräkningar används i över 175 hälso- och sjukvårdsorganisationer över hela världen. På detta sätt kan man till exempel beskriva en befolknings hälsostatus eller ersätta vårdgivare för deras insatser. För vårdgivarna i Hälsoval Skåne innebär detta att det omräkningstal som ACG ger, utgör 80 % av ersättningen per förtecknad person. CNI- care need index, är en term som beskriver den förväntade risken för att utveckla ohälsa baserad på socioekonomiska faktorer. Man vet att dessa faktorer har betydelse för utveckling av bl.a. hjärt-/kärlsjukdom, cancer och psykisk sjukdom. I Hälsoval Skåne innebär det att de förtecknades personnummer på en vårdenhet bearbetas av SCB en gång i månaden. Där får man fram risken för ohälsa för genomsnittspatienten på vårdenheten. För vårdgivarna i Hälsoval Skåne betyder det att man får fram ett omräkningstal som utgör 20 % av ersättningen per förtecknad person. Sju faktorer vägs in: Arbetslöshet Flera barn under 5 år Född utanför EU Ensamstående förälder med barn under 17 år Ensamstående över 65 år Att ha flyttat det senaste året Låg utbildning Medelvärden för både ACG och CNI är 1,0 där värden >1,0 innebär större vårdtyngd samt risk för att utveckla ohälsa. Jämfört med den tidigare modellen där ersättning utgick per besök, innebär Hälsoval Skåne att de vårdgivare som har förtecknat medborgare med en högre risk för ohälsa nu får en högre ersättning, eftersom den har koppling till behoven. http://www.skane.se/sv/webbplatser/valkommen_till_vardgivarwebben/uppdrag uppfolj ning/avtal---lagen-om-valfrihetssystem/halsoval-skane/vardenhet/bakgrund-acg-och-cnifor-vardenhet/ 16

Bilaga 2 Variabellista 1. Namn på VC-enhet 2. Driftform, offentlig/privat 3. Namn tätort 4. Invånarantal tätort 5. Namn kommun 6. Invånarantal kommun 7. Antal listade patienter på VC-enheten 2010 8. Antal listade patienter på VC-enheten 2011 9. Antal listade patienter på VC-enheten 2012 10. VC-enhetens storlek 2010, 0-5999 listade, 6000-10500 listade, 10501-25000 listade 11. VC-enhetens storlek 2011, 0-5999 listade, 6000-10500 listade, 10501-25000 listade 12. VC-enhetens storlek 2012, 0-5999 listade, 6000-10500 listade, 10501-25000 listade 13. MMR behandlingsteam på samma enhet som VC-enhet: ja/nej 14. ACG, VC-enheten 2010 15. ACG, VC-enheten 2011 16. ACG, VC-enheten 2012 17. CNI, VC-enheten 2010 18. CNI, VC-enheten 2011 19. CNI, VC-enheten 2012 20. Totalt antal remisser skickade till MMR 2010 21. Totalt antal remisser skickade till MMR 2011 22. Totalt antal remisser skickade till MMR 2012 23. Antal remisser skickade/vc-enhet 2010 24. Antal remisser skickade/vc-enhet 2011 25. Antal remisser skickade/vc-enhet 2012 26. Antal remisser skickade/vc-enhet/1000 listade 2010 27. Antal remisser skickade/vc-enhet/1000 listade 2011 28. Antal remisser skickade/vc-enhet/1000 listade 2012 17