Patientsäkerhetsberättelse Omsorgsnämnden och individ/familjenämnden

Patientsäkerhetsberättelse Omsorgsnämnden och individ/familjenämnden År 2013 2014 03 01 Bengt Thörnblad 1

Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 5 Struktur för uppföljning/utvärdering 6 Säkerhetskultur och strategi för att öka säkerheten 11 Uppföljning genom egenkontroll 11 Samverkan för att förebygga vårdskador 13 Riskanalys 13 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 13 Hantering av klagomål och synpunkter 14 Sammanställning och analys 14 Samverkan med patienter och närstående 14 Resultat 15 Övergripande mål och strategier för kommande år 17 2

Sammanfattning Vikten av att vårdgivaren omsorgsnämnden/individ och familjenämnden bedriver ett systematiskt patientsäkerhetsarbete har tydliggjorts och skärpts upp sedan Patientsäkerhetslagen trädde i kraft, januari 2011. I lagen framkommer också dokumentationsskyldigheten att berätta hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits, vilka åtgärder som vidtagit och vilka resultat som uppnåtts. Förvaltningarnas ledningssystem bygger på SOSFS 2011:9 och hemsjukvårdens mål är som följer: - all hälso- och sjukvård som bedrivs ska vara av god hygienisk standard och framtagna hygienrutiner ska följas, - arbeta förebyggande inom områdena; läkemedel inklusive läkemedels fel i vårdens övergångar, fall, undernäring, trycksår vilket innebär att risker ska identifieras, bedömas och åtgärdas, - aktivt och medvetet arbeta efter fyra de hörnstenarna vid vård vid livets slut; symtomkontroll, kontinuitet, kommunikation och fungerande team mellan patient, närstående och personal, - aktivt och medvetet arbeta med rehabiliterande förhållningssätt. Patientsäkerhetsarbetet, under 2013, har fokuserats mot ovan nämnda mål. Flera olika metoder har använts för att följa upp dessa mål. Antalet fallolyckor har ökat men vi ser förbättringar när det gäller antalet skador. Även vissa förbättringar när det gäller följsamheten av hygienrutiner och klädregler. Omsorgspersonalen är kritisk till att arbetsgivaren inte har tillräckligt med kläder så det går att byta varje dag. Antalet läkemedelsavvikelse ökar inom äldreomsorgen. Det behövs en tydligare definition om vad som är en läkemedelsavvikelse och hur/var den ska rapporteras. Avvikelse kring fall och läkemedel fördelas relativt ojämnt inom förvaltningen. Detta kräver en närmare analys. Registreringen i Senior Alert har ökat. Det finns anledning att tro att minskningen av frakturer har med detta att göra. Läkemedelsgenomgångar är viktiga. Här har läkaren huvudansvaret. Detta kan förbättras. En säkerhetsenkät har genomförts under året. Resultatet kan ses som hyggligt. När det gäller säkerheten ska inställningen vara att vi alltid kan bli lite bättre. Slutligen så går införandet av ett hälsofrämjande arbetssätt (rehabiliterande förhållningssätt) och ett vårdpreventivt arbetssätt sakta. Vi är en stor organisation med många anställda och det tar alltid att förändra arbetssätt i stora organisationer. 3

Övergripande mål och strategier Omsorgsnämnden/individ och familjenämnden är vårdgivare. Enligt patientsäkerhetslagen 1 är vårdgivaren skyldig att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Systematiskt patientsäkerhetsarbete innebär att planera, leda, kontrollera, vidta åtgärder, utreda händelser, klarlägga händelseförlopp och ta beslut om åtgärder så att liknande händelser inte inträffar på nytt, eller begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra. Vidare ska vårdgivaren ge patienter och närstående möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet. Slutligen har vårdgivaren dokumentationsskyldighet att senast den 1 mars upprätta en patientsäkerhetsberättelse som ska hållas tillgänglig för den som önskar ta del av den. I hemsjukvårdens nuvarande ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet 2 beskrivs mål, detta ledningssystem bygger på SOSFS 2005:12 som idag är ersatt med SOSFS 2011:9. Ett sammanhållet ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete enligt SOSFS 2011:9 beslutades av omsorgsnämnden 2012-12-18 110. Detta gör det möjligt att i framtiden skapa en gemensam kvalitetsberättelse för vård och omsorg inklusive patientsäkerheten Mål för hemsjukvården är att: - all hälso- och sjukvård som bedrivs ska vara av god hygienisk standard och framtagna hygienrutiner ska följas, - arbeta förebyggande inom områdena; läkemedel inklusive läkemedelsfel i vårdens övergångar, fall, undernäring, trycksår vilket innebär att risker ska identifieras, bedömas och åtgärdas, - aktivt och medvetet arbeta efter de fyra hörnstenarna vid vård vid livets slut; symtomkontroll, kontinuitet, kommunikation och fungerande team mellan patient, närstående och personal, - aktivt och medvetet arbeta med rehabiliterande förhållningssätt. Strategi Vår organisation bygger på att personal har kunskap, kompetens och erfarenhet. Kunskapsbaserad organisation ger oss också insikten om att det alltid kommer finnas personal som begår misstag. Patientsäkerhetsarbete måste därför bedrivas i ett systemperspektiv och förebyggande. Patientsäkerhetsarbete är inte ett arbete för en personal eller en yrkeskår utan alla i omsorgsförvaltningen/ individ och familjeförvaltningen (politiker, ledning, vård- och omsorgspersonal) har skyldighet att bedriva systematiskt patientsäkerhetsarbete. Konkret handlar patientsäkerhetsarbete om att förebygga och förhindra att patienten drabbas av vårdskada. En grundläggande regel är att vårdskada kan undvikas genom högre kompetens hos personal, annan teknik eller bättre rutiner. Patientsäkerhetsarbete bygger med andra ord på den säkerhetskultur som finns i organisation. Ledningens och medarbetarnas riskmedvetenhet som visar sig i inställning, beteende och viljan att rapportera. Enligt SKL kan patientsäkerhetskulturen mätas 3. En sådan mätning syftar dels till att öka insikten om förutsättningarna hos medarbetare, ledning och politiker. Dels att finna 1 SFS 2010:659. Patientsäkerhetslag, kap. 3, 1-8 2 Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården inom Nybro kommun, enligt Socialstyrelsens föreskrift 2005:12. Daterat 2010 02 01 3 Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). (2009). Att mäta patientsäkerhetskulturen. Handbok för patientsäkerhetsarbete. 4

styrkor och svagheter i patientsäkerhetskulturen och därmed tydliggöra angelägna förbättringsområden. Under 2013 har nästan alla avvikelse som varit under 2012 återkopplas till respektive personalgrupp. I samband med detta genomförs också en enkät om patientsäkerhetskulturen. Avvikelserna har återkopplats på personalens ordinarie personalmöten. Väldigt många personalgrupper har sina möten på onsdagar varför vissa svårigheter har funnits att boka tider. Mot slutet av året fick också några möten ställas in på grund av att MAS övergick till andra arbetsuppgifter. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Omsorgsnämnd/individ och familjenämnden har dels ett övergripande ansvar att säkerställa att medarbetare har den kunskap, kompetens, ansvar och befogenheter som krävs för att bedriva kvalitets- och patientsäkerhetsarbete. Dels se till att hälso- och sjukvården har de ekonomiska ramar som krävs för att tillgodose kraven på god och säker patientvård. Verksamhetschef ansvarar dels för att alla medarbetare har rätt kunskap, kompetens, får ansvar, befogenheter och förutsättningar för att kunna bedriva en patientsäker vård av god kvalitet. Dels ge förutsättningar så att personal kan engageras, medverka och genomföra systematiska mätningar inom patientsäkerhetsarbetet, medverka i olika nationella kvalitetsregister. Dels att resultat diskuteras med omsorgsnämnd, ledning och återkopplas till medarbetare samt ta initiativ till förbättringsarbete. Medicinskt ansvarig sjuksköterska ansvarar dels övergripande för att patienter får en säker och ändamålsenlig vård och behandling av god kvalitet. Dels för att anmälan görs om patient drabbas av allvarlig vårdskada eller sjukdom eller risk för att drabbas av allvarlig vårdskada enligt Lex Maria. Vårdpersonal ansvarar dels för att kontinuerligt medverka i det systematiska patientsäkerhetsarbetet. Dels att delta i arbetet med uppföljning av mål och resultat och bedriva en god och säker vård i samråd med patient och närstående. Struktur för uppföljning/utvärdering Nedan beskrivs dels strukturen för uppföljning och utvärdering kopplat till ovan nämnda mål och strategier. Dels hur vårdskador mäts och hur beslutade åtgärder för ökad patientsäkerhet har följts upp. Mål 1. Vård- och omsorgsarbete ska vara av god hygienisk standard och framtagna hygienrutiner ska följas. Under 2013 har följsamhet av hygienrutiner och klädregler mäts med hjälp av egenkontroll. Verksamheten har ej deltagit i SKL:s nationella punktprevalensmätning inom hygienrutiner och klädregler, 2013. 5

Egenkontroll Ett antal kontroller har genomförts under 2013. Resultatet bygger på egenkontroller från omsorgspersonal från samtliga områden. Följsamheten visar, efter tre års mätningar, att handhygienrutinen fortfarande inte utförs helt korrekt i sina fyra steg. I resultatet från 2013 noteras dock flera förbättringar se tabell 1. Det har blivit vanligare att man byter arbetskläder dagligen. I enkäten egenkontroll görs också en del kommentarer från omsorgspersonalen. Ex För lite arbetskläder att byta i, har inte så många arbetskläder, byter inte arbetskläder dagligen då vi delvis måste använda privata, dyrt att tvätta dagligen. Förvaltningen har utrett frågan om arbetskläder under 2013. Tabell 1. Följsamhet hygienrutiner och klädregler 2013 och tidigare Tot Tot Tot % % % 2013 2012 2011 2013 2012 2011 Antal egenkontroller 101 312 120 Desinfektion före 91 272 65 90% 87% 54% Desinfektion efter 101 309 119 100% 99% 99% Användning av handskar 100 299 117 99% 96% 97% Användning av plastförkläde 80 200 88 79% 64% 73% Bär kortärmad arbetsdräkt 98 299 101 97% 96% 84% Bär ej ring, smycke 89 254 93 88% 81% 77% Bär ej armbandsklocka 94 273 109 93% 87% 91% Har kort eller uppsatt hår 94 294 106 93% 94% 88% Har kortklippta naglar 82 269 99 81% 86% 82% Byter arbetskläder dagligen 74 199 38 73% 64% 32% Infektionsregistrering. Vårdrelaterade infektioner (VRI) som smittspridning är ett växande riskområde inom all vård- och omsorg. Problematiken kring VRI är väl känt som en vanlig orsak till vårdskada men det saknas ofta statistik på hur vanligt det är med VRI och smittspridning inom kommunal hälso- och sjukvård. I samråd med landstingets hygienöverläkare Per-Åke Jernheimer beslutade länets MAS ar att genomföra infektionsregistreringar under 2012. Registreringar har också gjorts av PAS ansvariga sjuksköterskor/distriktssköterskor under november 2013. 6

Tabell 2 Infektionsregistrering Antalet antibiotikabehandlade SÄBO november Eget boende november med UVI (kateterbärare), urinodling 0 0 tagit före behandling UVI (ej kateterbärare), urinodling 4 0 tagen före behandling UVI odling ej tagen, men behandling 3 1 Pneumoni 0 2 Hud och mjukdelsinfektioner 2 2 Sårinfektioner 2 2 Clostridium difficile 0 0 Influensa 0 0 Virusorsakad gastroenterit (maginfektion) 0 0 KAD (utav antalet inskrivna i 12 av 310 15 av 320 hemsjukvård) Omläggningskrävande trycksår 5 av 310 4 av 320 Mål 2. Att arbeta förebyggande inom områdena; läkemedel inklusive läkemedelsfel i vårdens övergångar, fall, trycksår, undernäring vilket innebär att risker ska identifieras, bedömas och åtgärdas, Läkemedel Inom hemsjukvården ska den enskilde, i första hand, själv ansvara för sina läkemedel. När förskrivaren av läkemedel har bedömt att patienten inte klarar av att själv hantera sina läkemedel övertas ansvaret av sjuksköterska 4. Målet med säker läkemedelshantering är att rätt läkemedel, ges till rätt person, på rätt sätt, i rätt dos, vid rätt tidpunkt. Läkemedelsavvikelse utebliven medicin kan ha många orsaker. Här behövs en tydligare definition. Vissa patienter vill ibland inte ta sin medicin och det blir ju då ett behandlingsproblem. Detta ska ju inte blandas ihop med att enskilda medarbetare kan har brustit eller att det kan finns brister i rutiner och organisation. Uppföljning, att läkemedelshantering utförs korrekt, kan utläsas från förvaltningens manuella avvikelsesystem. Hypotesen är att noll läkemedelsavvikelse är lika med korrekt utförd läkemedelshantering. Antalet läkemedelsavvikelse ökar inom äldreomsorgen och är oförändrat inom LSS och socialpsykiatrin. Antalet läkemedelsavvikelse inom äldreomsorgen fördelas enligt följande: Östra 131, Norra 100, Södra 93 och Västra området 100 avvikelse. Inom LSS/socialpsykiatrin var läkemedelsavvikelserna 113. Avvikelserna gäller främst utebliven medicin men även dubbel dos har getts. Ingen läkemedelsav- 4 SOSFS 2000:1 allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och sjukvård Kap 1 1. 7

vikelse har bedömts vara av sådan allvarlig karaktär att det föranlett Lex Maria anmälan. Antalet läkemedelsavvikelser inom äldreomsorgen har under 2013 ökat med 20%. Under året har MAS träffat nästan alla personalgrupper inom förvaltningarna och då återkopplat läkemedelsavvikelserna från 2012. Alla medarbetare har då fått en tydlig information om sin skyldighet att skriva avvikelsen när något blivit fel. Skyldigheten att rapportera avvikelse tas också upp i den delegeringsutbildning som sjuksköterskorna genomför varje år. Tabell 3. Antalet läkemedelsavvikelse 2011 och tidigare Sammanställning antalet avvikelse 2013 2012 2011 2010 Äldreomsorg 424 341 397 409 LSS/Social psykiatri 113 113 161 103 Totalt 537 454 540 512 Läkemedels fel i vårdens övergångar Läkemedels fel i vårdens övergångar förekommer varje vecka. Problemet visar sig främst då patienten skrivs ut från sjukhuset, patientens läkemedelslista stämmer då inte överens med dosrecept och vice versa. Sjuksköterskan får ägna stor del av sin tid till att bevaka och korrigera så att patientens läkemedelslistor är aktuella och korrekta. Läkemedelsgranskning Läkemedelsgranskning och granskning av läkemedelsförråden har genomförts av MAS från Emmaboda och Torsås. Där har framkommet en del förbättringsförslag. Ex, Uppdatering av kunskapsfrågorna vid delegering, Komma ihåg att byta kod till nyckelskåpen, förtydligande om hur dosett ska märkas, några hållbarhetsdatum har utgått på läkemedel i akutväskorna, temperaturmätningen av kylsåpen ska bokföras. Öppna jämförelse och läkemedel I öppna jämförelse 2013 görs jämförelse när det gäller läkemedel. Det är välkänt att äldre använder många läkemedel. Detta leder ibland till biverkningar som utgör ett problem. Därför jämförs kommunerna när det gällare användandet av tio eller fler läkemedel. Här får Nybro ett bra resultat. Fall, trycksår och undernäring Fall, trycksår och undernäring är tre högt prioriterade kvalitetsindikatorer enligt Socialstyrelsen, Sveriges Kommuner och Landsting samt överenskommelse mellan Landstinget i Kalmar och länets samtliga kommuner. Nationella framtagna riskbedömningsinstrument 5 används i det förebyggande vård- och omsorgsarbete med målet att i tidigt skede identifiera riskpatienter och snabbt sätta in åtgärder inom dessa tre områden. Genomförda riskbedömningar registreras i det nationella kvalitetsregistret Senior Alert. Rutin för ett vårdpreventivt arbetssätt är framtaget i gemensam anda mellan omsorg och hemsjukvård. 5 Riskbedömningsinstrument: Nortonskala (trycksår), MNA (undernäring) och Dowton Fall Index (fall) 8

Införandet av ett vårdpreventivt arbetssätt och tillämpningen av nya riskbedömningsinstrument är en process som tar tid. Antal registrerade riskbedömningar inom trycksår, undernäring, munhälsa och fall i Senior Alert var 2012 totalt 75 och ökade till 201 under 2013.Trots ökningen så uppnådde vi inte täckningsgrad som är 90% i särskilt boende. Under året har det påbörjats rapportering till BPSD (beteendemässiga symtom vid demens) registeret. Antalet rapporterade var 29 och här har vi helt klart ett förbättringsområde. Tekniska hjälpmedel Vid ett tillfälle har personal glömt att ta av pumpstövel. Vid ett tillfälle har också avvikelse inkommit för att omsorgstagare har behövt vänta på rätt bälte till rullstol. Anmälan har också gjort till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) kring ett tillbud där rullstol fastande vid övergångsställe vid järnvägen. Fall Antalet fall rapporteras via vårt manuella avvikelsesystem, se tabell 4 och tabell 5. Antalet fall har ökade under 2013 med 24% Ser vi till de redovisade åren 2009-2013 så är antalet fall ganska konstant. Värt att notera är att antalet fall minskar i skärskilt boende och ökar i ordinärt bonde. Ser vi till konsekvenserna så ser vi ju att antalet frakturer konstant minskar vill är mycket positivt. En fraktur orsakar alltid ett lidande för den som drabbas och innebär höga kostnader inom vård och omsorg. Patienter med demenssjukdom faller oftare än andra. Orsaken kan vara olika. Dementa behöver ofta ett specifikt anpassat demensboende. Det minskar risken för fall. Antalet anpassade platser för dementa är lågt i Nybro. Tabell 4. Antal fall i ordinärt och särskilt boende under dag, kväll och natt År Ordinärt dag Ordinärt kväll Ordinärt natt Särskilt dag Särskilt kväll Särskilt natt Totalt antal fall 2013 187 86 168 315 186 305 1247 2012 137 82 116 264 142 214 955 2011 155 79 155 352 239 325 1305 2010 138 85 172 358 162 207 1122 2009 126 67 140 437 180 266 1216 9

Tabell 5. Antal frakturer, mindre synlig skada eller ingen synlig skada År Ordinärt frakturer Ordinärt mindre synlig skada Ordinärt ingen synlig skada Särskilt frakturer Särskilt mindre synlig skada Särskilt ingen synlig skada Totalt 2013 2 59 380 5 93 708 1247 2012 6 56 273 7 121 492 955 2011 8 63 318 11 130 775 1305 2010 9 57 329 13 121 593 1122 2009 4 40 289 21 116 746 1216 Sammanfattningsvis så finns det ett stort behov av att intensifiera vårdpreventivt arbetssätt inom fall, trycksår, munhälsobedömningar, och undernäring. En analys om varför antalet fall ökar inom ordinärt boende kan behövas. Mål 3. Att aktivt och medvetet arbeta efter fyra de hörnstenarna vid vård vid livets slut; symtomkontroll, kontinuitet, kommunikation och fungerande team mellan patient, närstående och personal. Palliativa registret Dödsfall registreras i palliativa registret. Palliativa registret innebär att vårdpersonal svarar på ett visst antal frågor som belyser personens sista levnadsvecka. Under året har registrering gjorts i palliativa registeret. Täckningsgraden har varit 76,26%. Gränsen för stimulansbidrag går vid 70% Under året har också nya rutiner utarbetats om vad som gäller vid palliativ vård och omsorg. Vi har ett väl fungerande palliativt team. Mål 4. Att aktivt och medvetet arbeta med rehabiliterande förhållningssätt Uppdraget att arbeta för att sprida ett hälsofrämjande/rehabiliterande förhållningssätt i hela vår förvaltning gäller fortlöpande. Där har arbetsterapeuter och sjukgymnaster en roll som ledare, men det kan inte nog poängteras att för att nå framgång här gäller det all personal. Att som omsorgstagare/patient få möjlighet att vara aktiv och delaktig, ta vara på de förmågor man har, kan återfå eller utveckla bör vara en självklarhet i vår verksamhet. Så är det inte idag. I början på 2013 kom KPMG med en revisionsrapport Granskning av biståndshandläggningen inom äldreomsorgen I sammanfattningen står det. Preventivt/förbyggande insatser behöver användas i högre grad i kommunen och nämnden bör se över detta. Även om Teamarbetet är positivt är det inte tillräckligt i arbetet direkt mot kund i förebyggande syfte.. 10

Säkerhetskultur och Strategi för att öka säkerheten En säker och trygg miljö för både patienter och personal kan inte uppnås utan att det finns en gynnsam patientsäkerhetskultur. En säkerhetskultur är det förhållningssätt och de attityder som en organisation och dess medarbetare har till risker. Under 2013 har en enkel enkät genomförts i samband med att MAS återkopplat avvikelserna för 2012. Enkäten består av nio frågor om säkerhet och max poäng är 45 poäng. I tabell 6 redovisas antal enkäter per område, medianvärdet per område och spridningen av poängen. Det är 13 sjuksköterskor/distriktssköterskor som fyllt i enkäten vilket är ca 1/3 av alla. Även om antalet är lite lågt bör nog svaren uppfattas som att sjuköterskor/distriktssköterskor är lite kritiska till den säkerhetskultur som råder. I övrigt är nog resultatet hyggligt. Men inställningen ska alltid vara att vi kan förbättra säkerheten. Tabell 6. Säkerhetskultur Område Antal enkäter Medianvärde Max poäng 45 Spridning Norra 47 35 43-22 Östra 42 38 44-29 Södra 93 36 41-18 Västra 73 35 45-25 LSS/Psyk 82 37 45-22 HSL dsk/ssk 13 32 40-20 Syftet med att mäta är att finna organisationens styrkor och svagheter samt de områden där intensifierat förbättringsområde behövs. Mätning ökar sannolikt insikten om vad som krävs av både politiker, ledare och medarbetare för att förbättra eller bevara en hög säkerhet. SKL har i juni 2013 gett ut en vägledning Patientsäkerhet och arbetsmiljö en vägledning för hög patientsäkerhet och god arbetsmiljö Förvaltningarna bör börja använda denna vägledning. Uppföljning genom egenkontroll Nedan beskrivs vilka egenkontroller för ökad patientsäkerhet som har genomförts samt i vilken omfattning och frekvens. Fall. Antalet fall följs kontinuerligt i lokalt avvikelsesystemet. Hygienrutiner och klädregler. Egenkontroll, en gång per år. Händelseanalys. Händelseanalys görs i samtliga allvarliga händelse inklusive anmälan enligt Lex Maria. 11

Infektionsregistrering i november 2013 Läkemedel. Läkemedelsavvikelse följs kontinuerligt i lokalt avvikelsesystem, analys och sammanställning görs två gånger per år. Extern granskning av läkemedelsförråden görs vartannat år. Registrering sker kontinuerligt i Senior Alert, dessa resultat följs upp en gång per kvartal. Registreringen har varit ökat under 2013. Palliativ vård. Registrering sker kontinuerligt i Palliativa registret, dessa resultat följs upp en gång per kvartal. Närståendes upplevelse av utförd palliativ vård följs via enkät, analys och sammanställning en gång per år. Öppna jämförelser Äldreguiden 12

Samverkan för att förebygga vårdskador Samverkan mellan kommun och Landsting som varit och är värdefulla för patientsäkerheten är följande: Läkarmedverkan och i synnerhet läkarens ökade möjlighet att göra hembesök. Tillgång till vårdhygienisk expertis från Länssjukhuset i Kalmar är ovärderlig på grund av att vi lever i ett samhälle där fler och fler aggressiva mikroorganismer fluorerar samt problematiken med ökad antibiotikaresistens. Kommunen har hög tillgänglighet till landstingets information om smittspridning samt handlingsprogram för hur smittspridning kan förebyggas. Tillgång till Läkemedelskommittén och information om läkemedel och läkemedelsbiverkningar. Rutin för läkemedelsgenomgång är framtagen i samverkan mellan kommun och landsting. Införandet av Cosmik Link ger vårdpersonal ökad tillgång till säker vårdinformation om patienten, läkemedelslista. Avvikelsesystemet LISA underlättar rapporteringen av negativa händelser och tillbud mellan kommun och landsting. Riskanalys Riskanalys innebär att identifiera och värdera risker, identifiera orsaker till dessa och ta fram åtgärder som minskar riskerna eller mildrar konsekvenserna av negativa händelser. Fortlöpande riskanalys ska ske kontinuerligt enligt lokalt avvikelsehanteringssystem, se nedan. Riskanalysarbetet beskrivs i rutinen Lokal avvikelsehantering och riskanalys inom vård och omsorg. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Avvikelser All vård- och omsorgspersonal känner till skyldigheten att rapportera negativa händelser eller tillbud som hade kunnat medföra, eller medförde, en vårdskada hos den enskilde. Vanliga avvikelser som rapporteras är fall och läkemedelsavvikelse. Det är viktigt att betona att avvikelse är mer än fall, läkemedel utan gäller alla ej utförda medicinska, omvårdnads-, eller rehabiliteringsordinationer. Exempelvis ej utförd ordinerad munvård, ej utförd ordinerad rörelseträning, ej utförd ordinerad mat- och vätskeregistrering etc. Tillvägagångssättet och hanteringen beskrivs i Lokal avvikelsehantering och riskanalys inom vård och omsorg I rutinen betonas enhetschefens ansvar att gå igenom avvikelser med vård och omsorgspersonal, analysera och åtgärda i syfte att lära av det som har hänt och att minimera att händelsen upprepas. 13

Allvarliga händelser utreds, med hjälp av händelseanalys metoden 6, av medicinskt ansvarig sjuksköterska. Resultat återkopplas till berörda inklusive ledning. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter Inkomna klagomål och synpunkter sammanställs, analyseras och återkopplas av förvaltningssekreterare. I de fall patientnämnden har fått in synpunkter tar patientnämnden kontakt med medicinskt ansvarig sjuksköterska. Sammanställning och analys Inkomna rapporter, klagomål och synpunkter bör sammanställas och analyseras för att kunna se mönster eller trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet, detta är ett förbättringsområde inom omsorgsförvaltningen. Samverkan med patienter och närstående Omsorgsförvaltningen har inte arbetat fram någon bra form eller mötesarena där patienterna och deras närstående bjuds in i syfte att medverka i patientsäkerhetsarbetet. 6 Socialstyrelsen m fl (2009). Riskanalys & Händelseanalys. Handbok för patientsäkerhetsarbete. Andra reviderade upplagan 14

Resultat Mål 1. Vård- och omsorgsarbete ska vara av god hygienisk standard och framtagna hygienrutiner ska följas. Strukturmått (lokal, utrustning, hjälpmedel) Skyddsutrustning, handskar, handsprit och platsförkläde, ska finnas på alla arbetsplatser. Tillgång till omklädningsrum, klädskåp och arbetskläder krävs, all vård- och omsorgspersonal har inte tillgång till detta idag. Kontrollerad tvättprocess av personalens arbetskläder krävs, finns ej idag. Processmått (metoder, aktiviteter) Egenkontroller, Punktprevalensmätning Utbildningsaktivitet hygienrutiner tas upp i samband med delegeringsutbildning. Diskussioner i arbetslagen kring attityder och förhållningssätt om klädregler. Resultatmått (speglar utfallet antal patienter med vårdskador, vårdrelaterade infektioner) Delvis Måluppfyllelse Viss måluppfyllelse Mål 2. Att arbeta förebyggande inom områdena; läkemedel inklusive läkemedelsfel i vårdens övergångar, fall, undernäring, trycksår vilket innebär att risker ska identifieras, bedömas och åtgärdas, Strukturmått (lokal, utrustning, hjälpmedel) Tillgång till patientjournal och övriga vårduppgifter Tillgång till patientens medicinskåp. Tillgång till kommunala läkemedelsförråd Tillgång till riskbedömningsinstrument. Tillgång till Senior Alert registret. Tillgång till länets utvecklingsledare inom Senior Alert/Palliativ registret. Processmått (metoder, aktiviteter) Läkarmedverkan Att rutin i Läkemedelshantering inom hemsjukvård är känd av all personal och följs Att delegeringsrutiner är kända av all personal och följs Att rutin för Vårdpreventivt arbetssätt inom undernäring, fall och trycksår är känd och följs av all personal. 15

Resultatmått (speglar utfallet antal patienter med vårdskada, trycksår, undernäring, fall etc.) 537 tillfällen har identifierats där patienten inte fått sin medicin, fått dubbel dos, dos har förväxlats eller förväxling av patienter har skett. 1247 fall har rapporterats var av 7 personer har fått fraktur vilket är en halvering från 2012 Måluppfyllelse Viss måluppfyllelse Mål 3. Att aktivt och medvetet arbeta efter fyra de hörnstenarna vid vård vid livets slut; symtomkontroll, kontinuitet, kommunikation och fungerande team mellan patient, närstående och personal. Strukturmått (lokal, utrustning, hjälpmedel) Tillgång till patientjournal och övriga vårduppgifter Tillgång till läkemedelsförråd Tillgång till samtalsrum Processmått (metoder, aktiviteter) Att Palliativt vårdprogram för sjuksköterskor är känd och följs av sjuksköterskor. Palliativt team Resultatmått Palliativa registret visar en täckningsgrad 76,26% Måluppfyllelse Viss måluppfyllelse Mål 4. Att aktivt och medvetet arbeta med rehabiliterande förhållningssätt Strukturmått (lokal, utrustning, hjälpmedel) Tillgång till mötestid (ännu i mycket begränsad omfattning, bara i vissa områden), med baspersonal i grupp, för att föra diskussion om och lyfta goda exempel på rehabiliterande/aktiverande förhållningssätt. Processmått (metoder, aktiviteter) Arbetsterapeuter och sjukgymnaster tar vara på varje enskilt möte med omsorgspersonal i syfte att stimulera ett rehabiliterande/aktiverande förhållningssätt. HÄFS-gruppen. 16

Resultatmått (speglar utfallet av ) Kan ej redovisas Måluppfyllelse Viss måluppfyllelse Övergripande mål och strategier för kommande år Mål för kommande år är att fortsätta arbeta: - för att vård och omsorg är av god hygienisk standard och att hygienrutiner ska följas, - för en säker och korrekt utförd läkemedelshantering, - med att förankra ett vårdpreventivt arbetsätt inom fall, trycksår och undernäring och öka samverkan med landstinget, - för att den bästa palliativ vård, i sen fas, utförs till alla patienter oavsett ålder, - med att förankra ett hälsofrämjande arbetssätt (rehabiliterande förhållningssätt). Annat mål är att: - fortsätta mäta patientsäkerhetskulturen inom förvaltningen, - arbeta för att patienten har en aktuell läkemedelslista i samverkan med landstinget, - i samverkan med landstinget förbättra vård och omsorg för den multisjuka äldre. 17