Vem är jag? Britt-Marie Rydh Berner Sjukgymnast sedan 1986. Arbetat med neurologi och habilitering hela den yrkesverksamma tiden. Specialintresset för svår sittproblematik och spasticitet fick jag i samband med att jag började min tjänst på Mockasinens träningsskola 1989. En skola för elever på mycket tidig utvecklingsnivå och med stora flerfunktionshinder. Idag arbetar jag på Spasticitetsmottagningen vid Rehabiliteringsmedicinska Universitetskliniken Stockholm Danderyds Sjukhus lokaliserad på både Huddinge och Danderyds sjukhus. Kontaktuppgifter telefon 08 585 822 02, 073 917 97 03. Mail britt-marie.rydh-berner@ds.se.
Först måste vi fråga oss: Vad är spasticitet? en motorsystemsjukdom/skada som karakteriseras av en hastighetsberoende ökning av de toniska sträckreflexerna (muskeltonus) med överdrivna senreflexer, orsakade av en hyperexcitabilitet av sträckreflexen, som en komponent av det övre motorneuronsyndromet (Lance 1980) störd sensori-motorisk kontroll härrörande från en övre motorneuronskada, manifesterad som intermittent eller kvarstående icke viljemässig muskelaktivering (SPASM network)
Vem får spasticitet? Cerebral Pares / CP Stroke Förvärvade Hjärnskador Multippel Scleros / MS Parkinson Ryggmärgsskada
Vad finns oftast tillsamman med spasticitet? Central skada Reflexer och eller synergier
Reflexstyrning / Synergier ATNR STNR TLR Flexionsmönster Extensionsmönster
ATNR TLR STNR
Vad är detta egentligen? Hur utlöser vi dessa reaktioner? Var sitter mekanismen?
ATNR (vänster) Vänster höft Adduktion Inåtrotation Extention Höger höft Utåtrotation Abduktion Flexion Vänster knä och fot Extention i knä Supination i fot Plantarflexion i fot Höger knä och fot Flexion i knä Pronation i fot Dorsalextention i fot. Bål: Skolios Bäcken Ned och bakåttippat vänster. Axlar Höger Adduceras och utåtroteras Dras bakåt Vänster Abduceras och inåtroteras Dras framåt Armbågar flekteras Höger supineras Vänster Proneras Händer Höger dorsalextenderas Flekterade fingrar Vänster plantarflekteras Extenderade fingrar men indragen tumme.
När ATNR blir manifest i kroppen = HIP- Windswept syndrom
Vad påverkar spasticitet? Och vad är mest väsentligt vad gäller sittandet?
Vad kan påverka bäckenets position? Svaga muskler Korta muskler Spastiska muskler
Spasticitet Ökad muskeltonus Nedsatt funktion Förkortad muskel Smärta Kontraktur Nedsatt rörlighet m.m.
Vilka muskler spökar ofta vid svår sittproblematik? Hamstrings Sträcker i höften Böjer i knät Tippar bäckenet bakåt Pectoraler Roterar bålen Trycker armen emot bålen Adduktorer Adducerar i höften Inåtroterar i höften
Hamstrings Sträcker i höften: Lyfter brukarens bäcken på ena eller båda sidorna Roterar bäckenet Dessa båda ger ett ökat tryck på andra sittbensknölen och / eller Trokanter Major
Hamstirngs Böjer i knät. Drar brukaren ur stolen. Roterar hela positionen i sittande. Trycker hälen emot underlaget
Hamstrings Tippar bäckenet bakåt. Kan ge ett ökat tryck över sakrum både i liggande och sittande Förändrar ryggens kurvatur Minskad andningsförmåga Minskad sväljförmåga Minskad räckvidd Minskad ögonkontakt social förmåga
Adduktorerna Adducerar i höften Korsar benen vid sittande minskad understödsytan Korsar benen vid förflyttning/gång minskad understödsyta och balansförmåga. Trycker iväg det andra benet och ger ett snedställt bäcken Trycker foten och benet emot underlaget och/eller andra benet
Adduktorer Inåtroterar i höften Roterar i höften så att Trocantern vrids emot sidan av ex en rullstol Trycker foten emot underlaget i liggande Roterar foten så att balansen blir svår att hålla
Vad kännetecknar ett dåligt sittandet På väg ur stolen Orkar inte sitta så länge Lutar till sidan Lutar framåt Roterar i stolen Tryck skjuvning Förskjuter vävnadsskikt ifrån varandra Saknar huvudkontroll Kan inte köra stolen Kan inte vara aktiv vid ADL Socialt
Vad påverkas av ett dåligt sittande Spasticiteten Reflexer Energiåtgång/Ansträngning Smärta Respiration ADL/Självständighet Delaktighet Huvudkontroll Volontär motorik Bemötande
Positionering Är det att sätta fast???
Sätta fast Positionera för att frigöra motorik
På vår Mottagning på ser vi Ca 50 % CP-skador Ca 45 % Stroke och Traumatiska hjärnskador Övriga MS, Spinala skador, Hereditär Parapares och andra udda diagnoser
På vår mottagning
Läkare Sjuksköterska Sjukgymnast Ortopedingenjör Patient Arbetsterapeut (ibland) Behandlande SG / AT Anhörig / Personlig Ass
En Mottagningssekvens Problemet upptäcks. Nybesök, bedömning, ev Inj Injekt ortos/sits Återbesök och ev ny Inj Remiss till mott. 6 v Uppföljning, bedömning av fortsatt behandling 3 4 mån
Nybesök Anamnes Patientens problem Realistiska förväntningar? Klinisk undersökning Funktionsanalys Status
Spasticitetsbehandling Generell Regional Fokal Sjukgymnastik Kirurgi Peroral Baklofen Bensodiazepiner Dantrolene Intratekal Baklofen pump Blockad Fenol -motor nerve block -motor point block Botulinum toxin Sentransposition Senförlängning Steloperation Rhizotomi *Kombinationsbehandling är vanligt
Botulinumtoxin-A (BTX) Clostridium botulinum anaerob bakterie Naturligt förekommande substans (protein) BTX typ A - renat för medicinskt bruk Effekt inom 2-7 dagar Varaktig ca 3 månader Reversibelt 1989 Godkänt av FDA (USA)
BTX-bindning 1 BOTOX verkningsmekanism BTX-upptag via endocytos 2 BTX-blockering actylkolin 3 Klyvning av Snare proteiner 4 Sprouting 5 Motorunit åter i funktion 6 1 DePaiva et al, 1999
Injektion aldrig (sällan) en isolerad behandling Träning (assistenter) Sjukgymnastik / Arbetsterapi Ortopedtekniska hjälpmedel
Om man injicerar vad krävs mer? Träning Ledrörlighetsuttag aktivt eller passivt Lära sig använda det nyvunna rörelseomfånget Hitta och jobba med muskulatur som tidigare inte gått att styra över Långsam töjning Klarar man oftast med ortoser eller positionering Ortoser Skenor av något slag, fot, hand, abd, korsett, ståskal Ny positionering i sittandet med dynor, stöd och ev en formad sits.
Träning Ledrörlighetsuttag Töjning av muskulatur. Manuell Ortoser Använda den motorik som finns även ev nyvunnen Styrketräning av ffa antagonister Lära in ny motorik Motor leraning
ORTOSER Tanke med ortosen? Funktion Bevaras Förbättras Töjning Skapa förutsättning för ny rörelse (motor learning)
Vad kan vi göra för att minska spasticitet Positionera rätt Sittande Liggande Yttre bekymmer Infektioner Sår / Skav / Tryck Stress / Oro Ta ut ledrörligheten dagligen ADL KP
Erland Bilateral CP, GMFCS V Motorik: kan ta steg vid förflyttning. Kan i viss mån justera sin sittställning. Orkar hålla sig helt upprätt kortare stunder Ledrörlighet: liten kufos, liten skolios med víss rotationskomponent, saknar ext ca 10` i knän och höfter, bakåttippat bäcken, saknar full rörlighet i handled, fingrar, armbågar samt axlar. Tonus: Spasticitet i fingrar, handled, armbåge, skuldra, nacke/rygg, höft, knä, fotled och tår.
Sittande i gamla stolen
Sittande i ny stol
Wrood Bilateral CP,GMFCS V Mycket låg utvecklingsnivå EP, matningssvårigheter, lätt infekterad samt ofta slem. Volontär motorik? Huvudkontroll: Saknas Kommunikation: uttrycker sig via kroppen Ledrörlighet: kufos, skolios med rotationskomponent, saknar ext i knän och höfter, bakåttippat bäcken, saknar ext i handled, fingrar, armbågar samt axlar. Tonus: Reflesxtyrd ATNR - HIP-windswept syndrom Spastisk fingar, handleder, skuldror, höfter, knän, fotleder och tår.
Om man som Wrood har alla dessa problem hur gör vi då?
För att uppnå en optimal sittposition Hur sitter personen idag Vad är det som spökar spasticitet, relfexer svaghet, deformiteter Vad kan vi påverka och med vad Behöver själva sittandet kompletteras med t.ex. ortoser, mediciner Standardlösning eller speciallösning Hur instruera och överlämna till omgivningen Hur kan vi utvärdera
Om man nu gör allt detta, vad kan man då Vinna? Minskad spasticitet Minskad styrning av reflexer Minskad ansträngning / energiåtgång Minskad smärta Förbättrad respiration Minskat antal PC-behandlingar per år Förbättrat sittande Ökad självständighet Ökad delaktighet Förbättrad huvudkontroll Förbättrad volontär motorik Förbättrat bemötande
Utvärdering av PC-behandling i samband med Pneumoni 10 elever: 9 16 PC-kurer per år 8 elever satt i Pandastolar 2 barn satt i sulky 2 år efter att alla (10) fått formgjutna sitsar 8 elever fått Botulinumtoxin i mediala hamstring och / eller Adduktorer 9 elever: 2 4 PC-kurer per år