Socialdepartementet 103 33 Stockholm Att. Registrator Handläggare Marita Friberg Vårt ärendenummer S2010/2056/FST (delvis) Datum 2015-12-21 1 (7) Folkhälsomyndighetens slutredovisning av regeringsuppdrag att genomföra fördjupade dataanalyser och 36-månadersuppföljning av försöksverksamheten Samverkansmodell för ett hälsosamt åldrande I enlighet med regeringens uppdrag att genomföra fördjupade dataanalyser och 36- månadersuppföljning av försöksverksamheten Samverkansmodell för ett hälsosamt åldrande översänds härmed Folkhälsomyndighetens slutredovisning. Inledning Den 16 januari 2014 fick Folkhälsomyndigheten i uppgift att i enlighet med tidigare uppdrag (S2010/2056/FST) under 2014-2015 genomföra fördjupade analyser avseende försöksverksamheten Samverkansmodell för ett hälsosamt åldrande. Samt därutöver genomföra en 36-månadersuppföljning. Övergripande handlar försöksverksamheten om att landsting, kommun och ideella föreningar samverkar för att stötta personer i åldern 60 75 år som vill förbättra sin hälsa. År 2011 rekryterades 1920 personer, vilka randomiserades till grupp som erbjöds hälsokontroller och hälsocoachning (HKMS) eller till grupp som endast fick hälsokontroller (HK). Sammanfattning Det fanns en hypotes om att hälsocoaching och motiverande samtal skulle bidra till förändringar som skulle vara uthålliga. Men trenden över 3-årsperioden för de 1310 som deltog visar att hälsan förbättrats för båda grupperna. Förbättringarna avtog dock i de flesta hälsoutfallen efter 18 månader när interventionen avslutats. Resultaten måste dock beakta att deltagarna blivit tre år äldre, vilket normalt innebär något högre blodtryck, minskad fysisk aktivitet etc. Förbättringen i hälsorelaterad livskvalitet som noterades i båda grupperna under det första året (0,02 QALY) tycks i stort sett hålla i sig under 3-årsperioden. Att erbjuda hälsokontroller (HK) kan därför bedömas vara den minst kostsamma insatsen jämfört med hälsokontroller i kombination med hälsocoachning och motiverande samtal (HKMS). Båda interventionerna har enligt deltagarna fungerat motivationshöjande och deltagarna själva bedömer att detta haft betydelse för de förbättringar som uppnåtts. De allra flesta tycker att de
2 (7) haft stor nytta av att delta och att det bidragit till förändringar i levnadsvanor och/eller förbättringar i mätvärden vid hälsokontrollerna. Deltagarna har dock själva anmält sig till samverkansprojektet vilket troligtvis innebär att de varit motiverade att genomföra förändringar redan vid start. De kommunala mötesplatserna har dessutom ofta varit tillgängliga för alla och grupperna har kunnat inspirera och uppmuntra varandra, vilket för individerna varit positivt men samtidigt reducerat skillnaderna mellan grupperna. Det är också möjligt att vårdcentralernas coachning och MI-anda spillt över till HK gruppen eftersom samma vårdpersonal arbetat med båda grupperna. Effekten av samtalsmetodiken har därför inte gått att utvärdera. På organisations- och samhällsnivå visar resultaten att samverkansstrukturer har börjat etablerats mellan landsting, kommuner och ideell sektor. Strukturen är dock starkt personbunden snarare än knutet till funktion, vilket upplevs som hinder för långsiktig samverkan. Det finns även kulturella hinder både i den egna organisationen och hos samverkande parter. Men resultaten visar även på vinster i form av främjande insatser och en ökad positiv attityd till det hälsofrämjande arbetet. Oavsett utgångsläget i kommunerna vad gäller mötesplatser och utbudet av aktiviteter för åldersgruppen, har samverkansprojektet möjliggjort en utveckling. Faktorer som bidrar till en lyckad samverkan är att arbetet är förankrat, prioriterat och är resurssatt. Genom samverkan kan landsting och kommun gemensamt ge bra förutsättningar för ett hälsosamt åldrande. Bakgrund Försöksverksamheten baseras på samverkan inom två områden; hälsocoachning via vårdcentral samt erbjudande av ett brett utbud av aktiviteter från kommuner och ideella föreningar. Erfarenheter från liknande verksamheter som bedrivs internationellt och inom vissa svenska landsting och regioner har inspirerat utformningen av försöksverksamheten. Utformningen har även baserats på erfarenheter från sociala mötesplatser som drivs av kommuner. Med denna kunskap som bas togs en modell fram som beskrev hur landsting och kommun tillsammans med ideell sektor kunde genomföra försöksverksamheten för att få till stånd ett väl fungerande och etablerat samarbete. Försöksverksamheten planerades som en randomiserad studie med två interventionsgrupper. Hälsokontroller med medicinska provtagningar, konditionstest och enkät var gemensamt för de två grupperna. Därutöver fick den ena gruppen (HKMS) hälsocoaching, motiverande samtal och explicit information om relevant utbud av sociala mötesplatser och aktiviteter, medan den andra gruppen (HK) fick den information som respektive vårdcentral rutinmässigt brukar ge. Det har varit region/landstingens ansvar att bygga upp en arbetsstruktur för genomförandet av projektet på regional nivå. Ansvaret att samordna och föra en mer ingående dialog med både medverkande vårdcentraler och kommuner har sett olika ut. Vårdcentralen har ansvarat för att identifiera och rekrytera deltagare samt tillhandahålla hälsocoacher till försöksverksamheten. Den ekonomiska ersättningen till region/landsting fördelades efter antalet rekryterade individer. Kommunernas arbete har omfattat att stärka och underlätta samverkan med hälsocoacher på vårdcentralerna, samt att etablera samverkan med ideella föreningar. Inom de kommunala verksamheterna fanns det inte från början ett brett aktivitetsutbud för målgruppen 60-75 år. En av de största utmaningarna för kommunerna var därför att utveckla befintliga mötesplatser och bredda aktivitetsutbudet lokalt för att passa målgruppen. Exempel på aktiviteter som erbjudits har varit olika former av fysiska aktiviteter, föreläsningar/studiecirklar om exempelvis mat och
3 (7) matlagning, samt kulturella och sociala aktiviteter. Urvalet av ideella föreningar som knutits till försöksverksamheten har till stor del baserats på deltagarnas behov och efterfrågade aktiviteter. Ideella föreningar har ofta ett brett utbud av fysiska, kulturella och sociala aktiviteter och en stor kompetens inom området. De har därför varit betydelsefulla och en samverkan mellan kommun och ideell verksamhet har varit en viktig del av försöksverksamheten. Uppslutningen av ideella föreningar som kopplats till projektet varierar dock mellan kommunerna. Syfte Uppdraget syftar till att belysa ytterligare kunskap om de hälsofrämjande effekter som kan uppnås för den enskilda individen, såväl som samverkanseffekter av arbetet med samverkansmodell för ett hälsosamt åldrande i landsting, kommun samt ideella organisationer. Uppdragets genomförande Genomförandet har skett i linje med upplägget för det ursprungliga uppdraget från 2010. De fyra region/landsting som tidigare varit med i försöksverksamheten samtyckte till fortsatt samarbete inom ramen för det nya uppdraget. Av de ursprungliga 22 vårdcentralerna deltog 17 i 36-månadersuppföljningen. Bortfallet av vårdcentraler beror dels på konkurser eller på att de haft allt för stora personalomsättningar för att kunna genomföra uppföljningen. Bedömningen är att antalet individer trots allt varit tillräckligt för genomförandet. Tillsammans med myndigheten ansvarar Umeå universitet, Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Enheten för epidemiologi och global hälsa, för utvärdering och fördjupade analyser av data. Utvärderingen baseras på hälsoutfall och hälsoekonomisk analys samt på processanalyser av projektets genomförande. Totat kallades 1553 deltagare till 36-månadersuppföljningen varav 1310 (84 %) deltog. Datainsamling startade i november 2014 och pågick till och med mars 2015. Alla deltagare hade genomgått hälsokontroller vid de tidigare mättillfällena, vid start och sedan efter 6, 12 och 18 månader. Ingen ytterligare intervention genomfördes efter 18 månader, i och med det är det långtidseffekterna av den tidigare interventionen som undersökts i 36-månadersuppföljningen. Huvudsakliga syftet med effektutvärderingen har varit att undersöka om försöksverksamheten bidragit till en positiv hälsoutveckling hos deltagarna. Ytterligare syfte har varit att identifiera eventuella skillnader mellan gruppen som fått hälsocoachning (HKMS) och gruppen som inte fått sådant stöd (HK). Förändringar i levnadsvanor och i läkemedelsanvändning från start till 36-månadersupppföljningen har också analyserats. För analys av vårdkonsumtion har samtliga landsting/regioner i samarbete med de enheter som förvaltar vårdregister levererat information om vårdutnyttjande under perioden 2011 till 2014. Dessutom har effektutvärderingen fångat deltagarnas upplevelser av projektet via enkät och intervjuer. För att få en så stor variation som möjligt har såväl kritiska som positiva deltagare intervjuats (n=15) via telefon. Kvalitativ data har analyserats med hjälp av innehållsanalys. Processutvärderingen i samband med 36-månadersuppföljning avser att ge bättre kunskap om vilka faktorer som är avgörande för att skapa hållbara samverkansstrukturer. Utvärderingen belyser hållbara effekter (struktur och process), samt förutsättningar och hinder för samverkan mellan region/landsting, kommun och ideell sektor. Processutvärderingen redovisas i detalj i en separat delrapport (bilaga 4). Utvärderingen är baserad på webbenkät och fördjupande intervjuer
4 (7) med 53 representanter från region/landsting och kommuner som varit involverade i försöksverksamheten. Avgränsningar Försöksverksamheten har avgränsats till Region Skåne, samt Jönköpings, Sörmlands och Värmlands län med tillhörande kommuner/stadsdelar. Därtill vårdcentraler och ett stort antal ideella föreningar. Målgruppen för försöksverksamheten har varit personer i åldern 60 75 år. För att kunna delta i försöksverksamheten har deltagaren behövt, förutom att ge sitt samtycke till deltagande, uppfylla minst ett av följande kriterier: förhöjt blodtryck, förhöjt blodsocker, lättare depression, ökat midjemått. Deltagare som varit med vid alla tidigare mättillfällen kallades till 36-månadersuppföljning och de fördjupade analyserna baseras på denna grupp. Resultat Av deltagarna är fler kvinnor än män, 65 % respektive 35 % vid start. Medelåldern vid start var 66,6 år, männen i genomsnitt 0,54 år äldre än kvinnorna (p=0,021). Effektutvärdering Trenden över 3-årsperioden är positiv för båda grupperna och effekten har varit ungefär lika stor. För hälsoutfallen är det endast resultaten för HDL-kolesterol (p=0,006) och midjemått (p=0,042) som är signifikant lägre i HKMS-gruppen än i HK-gruppen, justerat för ålder, kön och utbildningsnivå. Midjemått var den vanligaste orsaken till inkludering i studien och för en majoritet det enda inklusionskriteriet. För de flesta av utfallen för hälsa och hälsorelaterad livskvalitet (systoliskt och diastoliskt blodtryck, HDL, LDL, triglycerider, HbA1c, midjemått, EQ5D, EQ5D-VAS och MADRS) ses en signifikant förbättring totalt över 3-årsperioden, men tydligt är att effekten avtar när interventionen upphör efter 18 månader. Som exempel visas i Figur 1. trenden för blodtryck (systoliskt och diastoliskt) och midjemått. För HbA1c kvarstår dock den positiva utvecklingen efter 18 månader, för båda grupperna och för både män och kvinnor (Figur 2.). HbA1c, så kallat långtidssockerprov speglar medelglukosnivån de senaste två till tre månaderna, men största delen av HbA1c bestäms av glukosnivån den senaste månaden innan provtagningen. HbA1c ökar något med åldern och för personer över 50 år ligger HbA1c-värdet normalt inom området 31 46 mmol/mol. Analys av levnadsvanor visar att andelen deltagare som rökte vid start har totalt minskat, mest i HKMS-gruppen där ett 50-tal deltagare har slutat röka under 3-årsperioden. Andelen deltagare som rökte vid start låg strax under det nationella genomsnittet för åldersgruppen på 10 % dagligrökare (Folkhälsoenkäten 2015). HKMS-gruppen rapporterar även signifikant mer motion och träning och mindre godisätande efter 3 år.
5 (7) Figur 1. Genomsnittligt systoliskt (SBT) och diastoliskt blodtryck (DBT) samt midjemått vid samtliga mättillfällen för kvinnor (K) och män (M) i HKMS-gruppen och HK-gruppen. Figur 2. Genomsnittligt HbA1c vid samtliga mättillfällen för kvinnor (K) och män (M) i HKMS-gruppen och HK-gruppen. Försöksverksamheten har tidigare visat en hälsovinst i storleksordningen 0,02 QALY (Quality Adjusted Life Year) under första året för båda grupperna. Efter tre år går det dock inte att fastställa en signifikant skillnad i effekt mellan de två interventionerna HK och HKMS. Däremot ses en signifikant förbättring av livskvaliteten för de båda interventionerna jämfört med vid starten. Umeå universitet har gjort en jämförelse mellan HK och en hypotetisk kontrollgrupp. De gör antagandet att den hypotetiska kontrollgruppen har samma livskvalitet som de personer som inkluderades i interventionsgrupperna (HK eller HKMS) hade vid projektstart, samt att den är konstant över tid. Folkhälsomyndigheten bedömer att detta är ett för osäkert antagande eftersom någon sådan kontrollgrupp inte inkluderades i projektet.
6 (7) Myndighetens tolkning av resultaten skiljer sig därmed från den tolkning som Umeå Universitet gör i sin rapport. Eftersom studien inte visat en signifikant skillnad i effekt mellan HK och HKMS, har vi landat i en kostnadsminimeringsanalys där HK är den minst kostsamma interventionen av de två. För att uttala sig om kostnadseffektivitet eller effekt över tid, bör ytterligare studier göras med inklusion av kontrollgrupp. En svårighet i kostnadsberäkningarna är att de mötesplatser som finansierades av kommunerna i viss mån användes av båda grupperna, men detaljerade uppgifter om nyttjandet saknas. Det är även komplicerat att tolka vårdkonsumtion utifrån de uppgifter som inhämtats från landstingets register. Tecken på sjukdomar har till viss del upptäckts genom provtagningarna och därigenom har diagnostik och behandling skett tidigare än vad som annars skulle varit fallet. Detta kan ha påverkat vårdkonsumtionen under 3-årsperioden. Under samma period har konsumtionen av läkemedel ökat, ökningen är dock likartad i båda interventionsgrupperna. Deltagarna lägger stort värde i att bli erbjuden regelbundna hälsokontroller, något som de tycker saknas inom dagens hälso- och sjukvård. Hälsokontrollerna har enligt deltagarna varit av stor betydelse och de flesta deltagare ser dem som den avgörande beståndsdelen för att förändra levnadsvanor. Hälsokontrollerna och regelbundenheten med uppföljningar har för många bidragit till att de känt mer motivation och varit sporrade att komma igång med nya vanor. Den allmänna uppfattningen bland deltagarna är också att det är ett bra initiativ att engagera äldre och att fler borde få möjligheter att delta i en liknande verksamhet. Många aktiviteter har inneburit att man träffats i grupp. Att få ingå i en grupp har beskrivits ha ett stort värde. I gruppen finns möjlighet att utbyta tankar och erfarenheter, sporra varandra och ha roligt tillsammans. Aktiviteterna har på detta sätt inte bara fått en social funktion utan har även gett en positiv stämning och gemenskap i lokalsamhället. Deltagarna menar också att de utrustats med kunskap och verktyg som gör att de fortfarande har bättre självkänsla. Processutvärdering Beroende på regionala och lokala förutsättningar har samverkansstrukturer byggts upp och utvecklats under 3-årsperioden. I stor utsträckning har befintliga strukturer använts för samverkan. Processutvärderingen visar att i tre av fyra län har samverkan förbättrats väsentligt utifrån hur den upplevdes före projektet. Attityden till hälsofrämjande arbete både på vårdcentraler, i kommuner och på mötesplatser har blivit mer positiv. De flesta anser att deltagandet lett till att det idag på den egna arbetsplatsen finns en ökad medvetenhet om vikten av att främja ett hälsosamt åldrande, ett ökat engagemang i arbetet med att främja ett hälsosamt åldrande, samt ett tydligare uppdrag. Exempelvis upplever hälsocoacher att framgångarna med projektet har resulterat i att andra yrkesgrupper har visat intresse för hälsofrämjande arbete. Aktörer inom projektet upplever även att det hälsofrämjande arbetet har förbättrats på arbetsplatsen. En majoritet anser att man idag har en ökad kunskap om vårdcentralernas hälsofrämjande verksamhet och ideella organisationers utbud av mötesplatser/ aktiviteter i syfte att främja ett hälsosamt åldrande. Flertalet i kommungruppen rapporterade att de numer har ökad samverkan med vårdcentraler och med ideella sektorn. Faktorer som bidrog till att man lyckats utveckla mötesplatser och samverkan var: att projektet var förankrat i den egna organisationen; att politiker och ledare ansåg att det var ett viktigt projekt; att projektet hade stöd uppifrån och tilldelades tid; samt att man följde upp resultatet. I landstingsgruppen menade två av tre att de
7 (7) har ökad samverkan med kommunen och med ideella sektorn. Däremot beskrivs samverkan mellan mötesplatser och vårdcentraler som personbundet snarare än knutet till funktion, vilket upplevs som hinder för långsiktigt samverkan. Andra hinder för samverkan som diskuterades var såväl strukturella som kulturella, både i den egna organisationen och hos samverkande parter. Under 3-årsperioden har vårdcentralerna i Jönköpings län infört hälsosamtal för 40-, 50-, 60- och 70-åringar. Erfarenheterna från samverkansprojektet nyttjas i hälsosamtalen, inte minst för 70-åringarna som har delvis andra förutsättningar och behov. Arbetssättet har även spridits till vårdcentraler som inte var med i försöksverksamheten. Förra året (2014) införde även Sörmland hälsoundersökning/hälsosamtal för 40-, 50- och 60-åringar i primärvården (Sörmlands hälsoprogram). I implementeringsarbetet har hälsocoacherna varit en stor tillgång och erfarenheterna från samverkansprojektet har tillvaratagits då man anser sig ha funnit ett fungerande arbetssätt. I Skåne och Värmland finns inget likande formellt uppdrag. Slutsatser Försöksverksamheten med samverkansmodellen har varit värdefull ur ett folkhälsoperspektiv, med positiva resultat på såväl individ- och gruppnivå som organisations- och samhällsnivå. Ur ett hälsoekonomiskt perspektiv ger båda interventionerna lika stor positiv effekt på hälsan. Av de två är dock hälsokontroller med enklare återkoppling ett betydligt billigare alternativ. Det kan vara svårt att generalisera utifrån dessa resultat men med ett större fokus på det som kan främja, stärka och bevara hälsan kan förmodligen fler behålla hälsan högre upp i åldrarna. Något som både gagnar samhällets ekonomi och den enskildes livskvalitet. Resultaten ligger i linje med liknande regionala program inom svensk primärvård (Hälsoundersökningar, En kartläggning av svenska och internationella erfarenheter, SLL/HFS 2015). Kartläggningen från Stockholms läns landsting visar att program med hälsoundersökningar/hälsosamtal är uppskattat av deltagarna och upplevs av utförare som ett värdefullt verktyg. Genom programmen identifieras individer i behov av att lägga om sina levnadsvanor eller i behov av medicinska insatser.