Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2014

Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2014 2015-02-27 Ann-Christin Jansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS 1

INNEHÅLLSFÖRTECKNING Sammanfattning 3 1.Övergripande mål och strategier 4 2.Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 2.1 Socialnämndens ansvar 2.2 Verksamhetschefens ansvar 2.3 Medicinskt ansvarig sjuksköterskas ( MAS) ansvar 2.4 Områdeschefens ansvar 2.5 Hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar 3. Struktur för uppföljning/utvärdering 5 4. Uppföljning genom egenkontroll 6 5. Hur patientsäkerhetsarbetet bedrivits och vilka åtgärder som vidtagits 7 för att öka patientsäkerheten 5.1 Senior Alert 5.2 Palliativregistret 5.3 Avvikelser 5.4 Basala hygienrutiner 5.5 Dokumentation 5.6 Delegering 5.7 Läkemedelshantering 5.8 Specifik omvårdnad vid demenssjukdom 5.9 Medicintekniska produkter (MTP) 6. Samverkan för att förebygga vårdskador 8 6.1 Ledningskraft 6.2 Prestationsersättningar 6.3 Hemteam 6.4 Förbättringsresan 6.5 Esther coach 6.6 Arbetsterapeutens insatser 6.7 Sjukgymnastens insatser 7. Riskanalys 11 8. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 11 9. Klagomål och synpunkter, 10. Sammanställning och analys 11 11. Samverkan med patienter och närstående 12 12. Resultat 12 12.1 Senior Alert 12.2 Svenska Palliativregistret 12.3 BPSD-registret 12.4 Fallrapporter 12.5 Läkemedel 12.6 Övriga avvikelser 12.7 Vårdhygien 12.8 Tandvård 12.9 Mätning av nattfasta 13. Övergripande mål och strategier. 19 2

Sammanfattning Enligt patientsäkerhetslagen 210:659 ska vårdgivaren senast 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse. Den ska hållas tillgänglig för den som önskar ta del av den. Patientsäkerheten har följts upp genom deltagande i nationella kvalitetsregister, nationell punktprevalensmätning, mätning vårdrelaterade infektioner, samt egna kvalitetsmätningar. Kvalitetsregistren har medverkat till en ökad teamsamverkan. Under året har riskanalyser, åtgärdsplaner och uppföljningar genomförts för förebyggande av undernäring, trycksår och fallolyckor. Arbetsterapeut och sjukgymnast har utvecklat rutinen för att förebygga fallolyckor med fokus på förebyggande åtgärder samt handlingsplan för fallprevention. Arbetet med Senior Alert pågår både inom SÄBO och i ordinärt boende hemtjänst/hemsjukvård. 2013 var det bara Robertfors kommun och Sävsjö kommun som nådde alla uppsatta mål i de tre kvalitetsregistren. 2014 var Sävsjö kommun bland de tre bästa kommunerna i landet i förhållande till antal innevånare över 65 år. Hälso- och sjukvårdspersonalen har bidragit till ökad patientsäkerhet genom att rapportera risker, tillbud och negativa händelser enligt riktlinjer från medicinskt ansvarig sjuksköterska. Följsamheten bedöms som god. Teamträffarna som genomförs varje vecka inom äldreomsorgen är ett forum att förankra patientsäkerhetsarbetet på arbetsplatserna. All personal är delaktig i patientsäkerhetsarbetet. Klagomål och synpunkter från patienter och närstående hanteras enligt kommunens rutiner för inkomna synpunkter. Synpunkter och klagomål är identifierade och åtgärdade. Hälso- och sjukvårdsinsatserna har kontinuerligt ökat sedan övertagandet av hemsjukvården från landstinget i januari 2013. Behovet av legitimerad personal bör snarast ses över och en långsiktig kompetensförsörjningsplan för legitimerad personal bör tas fram. Vi har arbetat med kvalitetsutveckling i många år och vi har många exempel på goda resultat. Arbete med ständiga förbättringar är en del i det dagliga arbetet och det är allas ansvar. 3

1. Övergripande mål och strategier Varje patient ska känna sig trygg och säker i sina kontakter med vården. Hälso- och sjukvårdspersonalen ska arbeta under förutsättningar som ger patienten en god och säker vård. Varje år ska vårdgivaren upprätta en patientsäkerhetsberättelse enligt Patientsäkerhetslagen (2010:659) där det ska framgå hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår, vilka åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som har uppnåtts. Patientsäkerhetsberättelsen är en redogörelse för vad vårdgivaren gjort för att identifiera, analysera och reducera risker, tillbud och negativa händelser i vården. Det är viktigt att utreda varje avvikelse och åtgärda de bakomliggande orsakerna samt vidta alla åtgärder som behövs för att förhindra att patienter kommer till skada. 2. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 2.1 Socialnämndens ansvar Socialnämnden är som vårdgivare skyldig att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete, planera, leda och kontrollera verksamheten. Socialnämnden ska fastställa övergripande mål för det systematiska kvalitetsarbetet samt följa upp och utvärdera målen. Syftet med patientsäkerhetsarbetet är att identifiera områden där förbättringsarbete behövs. 2.2 Verksamhetschefens ansvar Verksamhetschefen ska enligt hälso- och sjukvårdslagen säkerställa patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet. Verksamhetschefen ska svara för att tillgodose hög patientsäkerhet, god kvalitet samt kostnadseffektivitet. Som vårdgivarens representant ska verksamhetschefen fortlöpande styra, följa upp, utveckla och dokumentera kvaliteten i verksamheten. 2.3 Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) ansvar Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan ska tillsammans med verksamhetschefen upprätthålla och utveckla verksamhetens kvalitet och säkerhet inom ramen för ledningssystemet. MAS ska planera, styra, kontrollera, dokumentera samt redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. MAS ska även tillse att författningar är kända och följs samt utfärda rutiner och instruktioner utifrån de krav som ställs på verksamheten. MAS har delegation från nämnden att utreda och anmäla om en patient i samband med vård och behandling drabbas av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom (Lex Maria). Delegationen gäller också för anmälan om negativa händelser och tillbud med medicintekniska produkter (MTP). Anmälan görs då till tillverkaren/leverantören, läkemedelsverket och för information till inspektionen för vård och omsorg (IVO). 2.4 Områdeschefens ansvar Områdeschef inom hälso- och sjukvård har det samlade ansvaret för all hälso- och sjukvård som bedrivs vid enheten. Områdeschefens ansvarar för att de riktlinjer och rutiner som MAS och verksamhetschef fastställt följs i verksamheten samt att dessa är kända för hälso- och sjukvårdpersonalen. Områdeschefen ansvarar för att ny hälso- och sjukvårdspersonal får den introduktion som krävs för att utföra sina hälso- och sjukvårdsuppgifter. Områdeschefer inom vård och omsorg har samma ansvar inom sin verksamhet. 4

december januari februari mars april maj juni juli augusti september oktober november december Områdeschefer ansvarar för att inom sin respektive verksamhet lämna underlag till patientsäkerhetsberättelsen. 2.5 Hälso- och sjukvårdspersonals ansvar Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen ska arbeta enligt vetenskap och beprövad erfarenhet och medverka i det systematiska kvalitetsarbetet. Personalen ska följa MAS upprättade rutiner och rapportera avvikelser om en patient drabbas av eller utsatts för risk att drabbas av vårdskada. 3. Struktur för uppföljning/utvärdering Kvalitetssystemet för hälso- och sjukvård med lokala rutiner för verksamheten uppdateras kontinuerligt. Vårdpersonalen ansvarar för att identifiera, dokumentera och rapportera negativa händelser och tillbud. Det finns riktlinjer utformade av medicinskt ansvarig sjuksköterska för hur avvikelseprocessen ska genomföras och vilket ansvar de olika professionerna har. Det finns ett system för information till berörd personal. Avvikelser läkemedelshantering, fall, vård och behandling, informationsöverföring externt och internt samt med medicintekniska produkter (MTP) läggs in i databaserat avvikelsesystem. Avvikelsesystemet är en del av verksamhetssystemet Pro-Capita. För avvikelser till sjukhus/primärvård, apotek och hjälpmedelscentralen finns särskild rutin. Uppföljning av aktuella avvikelser och fallrapporter sker på teamträffar på respektive område. Kvalitetsuppföljning görs av MAS genom journalgranskning och statistikuppgifter ifrån journalsystemet. Användningen av befintliga kvalitetsregister, Senior Alert, BPSD-registret och svenska palliativregistret medverkar också till att patientsäkerhetsrisker identifieras. Kvalitetsregistren har medverkat till ett ökad teamsamverkan. Nationella PPM-mätningen av trycksår har utförts under några år. Sedan 1996 har egna mätningar genomförts när det gäller antal läkemedel/person lugnande läkemedel, sömnmedel, förekomst av kateter i urinblåsan samt trycksår. Jämförelse har gjorts mellan enheter och resultatet har redovisats till socialnämnden. De här mätningarna har till stor del ersatts av mätningar som utförs genom deltagande i nationella kvalitetsregister och nationella mätningar. MAS följer upp verksamheten genom att delta i arbetsplatsträffar efter behov. Omfattningen av hälso- och sjukvårdsinsatser redovisas halvårsvis till SCB och Socialstyrelsen. Återrapportering/månad av HSL-insatser individuppgifter, hämtas direkt ifrån Pro-Capita. 700 600 500 400 300 200 100 0 209 521 531 520 533 556 563 556 562 568 587 374 403 423 431 454 453 465 475 479 500 520 591 609 518 2012dec -2013 dec 2014 jan-dec Enhetsstatistik till Socialstyrelsen HSL-insatser From december 2012 SÄBO from januari 2013 hemsjukvård i SÄBO och ordinärt boende Antal ärenden har ökat kontinuerligt efter övertagandet av hemsjukvården i januari 2013. I statistiken ingår personer med en aktuell dokumenterad insats under månaden ifrån sjuksköterska/arbetsterapeut/ sjukgymnast. 5

2012 genomfördes en baslinjemätning av hemsjukvårdens funktion i Jönköpings län. Den syftade till att ge ett underlag för jämförelse inför kommunaliseringen av hemsjukvården. En uppföljning har genomförts i länet under 2014. Länsresultatet sammanställs och redovisas under 2015. En del i uppföljningen har varit att under månaderna september, oktober, november mäta antalet inskrivna samt hembesök i ordinärt boende. Resultat för Sävsjö kommuns hemsjukvård Inskrivna hemsjukvårdspatienter (för längre tid) 170 160 150 140 130 120 140 162 163 165 2013 2014 September 2014 Oktober 2014 November 1200 1000 800 600 400 200 0 958902 996 20 33 20 65 75 66 Planerade Akuta Tillfälliga insatser 1043 1010 1082 Totalt antal hembesök 2014 September 2014 Oktober 2014 November Antal besök i hemmet Under 2013 var medelvärdet för antal besök i hemmet 846/månad. Antal inskrivna i hemsjukvården och antal hembesök har ökat under 2014. Hälso- och sjukvårdsinsatserna har kontinuerligt ökat sedan övertagandet av hemsjukvården från landstinget. 4. Uppföljning genom egenkontroll Arbetsplatsträffar och teamträffar är ett forum för uppföljning på respektive område. Övergripande gör MAS sammanställningar som delges områdeschefer samt socialnämnd. Förbättringar initieras genom information till områdeschefer och arbetsgrupper. Egenkontroll för ökad patientsäkerhet har genomförts inom nedanstående verksamhetsområden, Resultat av registrering i Senior Alert. Resultat i svenska palliativregistret. Resultat i BPSD-registret. Vårdhygien -Risk för samt förekomst av vårdrelaterade infektioner, mätning en gång/månad. - Vårdhygienrond, Ringgården. PPM-mätning trycksår en gång/år. Lokal mätning kvalitetsindikatorer. Mätning av nattfasta. 6

Statistikmätning ifrån hälso-och sjukvårdsjournalen t.ex. antalet utförda läkemedelsgenomgångar. Uppföljning av skydds och begränsningsåtgärder. Journalgranskning i samband med PPM-mätning. Sammanställning av klagomål och synpunkter. Uppföljning och sammanställning av fallrapporter och avvikelser. 5. Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 5.1 Senior Alert Registret är till för att identifiera, förebygga och åtgärda risk för fall, undernäring, trycksår och ohälsa i munnen. Att använda bedömningsinstrument skapar en möjlighet att göra den kommunala hälso- och sjukvården säkrare. Under året har riskanalyser, åtgärdsplaner och uppföljningar genomförts för förebyggande av undernäring trycksår, och fallolyckor. De risker som upptäcks ska alltid följas av dokumentation i hälso- och sjukvårdsjournalen. I journalen dokumenteras hälsoplan samt ordinationer från sjuksköterska/arbetsterapeut/sjukgymnast till omvårdnadspersonalen. Hälsoplanen ska följas upp och utvärderas regelbundet. 5.2 Palliativ registret Registret är en registrering hur personens sista levnadvecka varit efter fastställda parametrar t.ex. brytpunktsamtal av läkare vid beslut om palliativ vård, lindring av smärta och ångest och illamående etc. Under 2014 har vi haft fortsatt fokus på att förbättra fyra av indikatorerna som mäts i registret - Brytpunktssamtal - Validerad smärtskattning - Munhälsobedömning - Vid behovs ordination av injektionsmedel mot ångest 5.3 Avvikelser Avvikelsehantering sker kontinuerligt och medicinskt ansvarig sjuksköterska gör övergripande sammanställningar/område. MAS har informerat på ledningsgrupp vård och omsorg samt på gruppens planeringsdagar vår och höst. Varje verksamhet ska själv följa upp sina avvikelser regelbundet under året som ett led i ett kontinuerligt förbättringsarbete. Arbetsterapeut och sjukgymnast har utvecklat rutinen för att förebygga fallolyckor med fokus på förebyggande åtgärder, handlingsplan för fallprevention. 5.4 Basala hygienrutiner Risk för samt förekomst av vårdrelaterade infektioner, mätning görs en gång/månad. Samverkan med enheten för smittskydd och vårdhygien vid vårdrelaterad infektion på ett särskilt boende, screening och riskanalys samt åtgärder. Vårdhygienrond samt information om basala hygienrutiner i samverkan med landstingets vårdhygien sjuksköterska. MAS har haft information om riktlinjer för Basala hygienrutiner till hemtjänstgrupper med flera. Inköp av disk desinfektorer till sjuksköterskeområdena för rengöring av instrument. Inköp av spoldesinfektor på Ringgården. 7

5.5 Dokumentation Uppföljning av dokumentationen sker fortlöpande genom granskning samt genom information till arbetsgruppen hälso- och sjukvård. Granskning av journaler har utförts genom statistikutdrag. Före utlämnande av journalhandlingar görs en granskning av innehållet. Vi har under året fått tillgång till läkemedelslistor i Cosmic. Nationell patientöversikt (NPÖ) har fungerat bättre, vilket ger ökat användande. Installerat LAB-ROS på fler (alla) datorer på sjuksköterskekontoren. Arbetslistan i procapita är ett patientsäkert hjälpmedel. Denna funktion ger ett bra stöd i det dagliga arbetet. Arbetsuppgifterna kan läggas upp på arbetslistan direkt från åtgärden i journalen eller skrivas in direkt på listan. Ledningsgrupp för ÄBIC/IBIC samt E-hälsa i samverkan HSL och SoL (Socialtjänstlagen). Det finns en arbetsgrupp för dokumentation inom HSL-gruppen. MAS har informerat i vårdpersonalgrupper om riktlinjer för dokumentation och vad som är HSL respektive SoL dokumentation. Scanner för att scanna in dokument i journalen är inköpt men införandet har fördröjts. Förbättringsområde för socialförvaltningen, vårdpersonal bör få tillgång till datasystemet i pro-capita, vilket innebär patient säkrare informationsöverföring mellan legitimerad personal och vårdpersonal. 5.6 Delegering Delegering sker av vissa hälso- och sjukvårdsuppgifter till omvårdnadspersonal med kompetens för arbetsuppgiften, enligt lokala riktlinjer framtagna av medicinskt ansvarig sjuksköterska. Delegeringar registreras i avsedd modul i det IT-baserade dokumentationssystemet Pro-Capita. I länet är en gemensam webabaserad delegeringsutbildning för vårdpersonalen, under utarbetande. 5.7 Läkemedelshantering Följsamheten mot lokal riktlinje för läkemedelshantering följs löpande via avvikelser. Granskning av följsamhet till rutiner görs även genom MAS tillsynsbesök i verksamheten. Erbjudit influensavaccination och vaccinerat både patienter och vårdpersonal. Genomfört läkemedelsgenomgångar enligt gemensam rutin med primärvården. 5.8 Specifik omvårdnad vid demenssjukdom Genom teamsamverkan följt upp och omprövat skydds och begränsningsåtgärder. Fortsatt utbildning av personal i BPSD-registret och personcentrerad omvårdnad. En arbetsterapeut har som spetskompetens att göra kognitiva test vid basal demensutredning. 5.9 Medicintekniska produkter (MTP) Uppgraderat hjälpmedelsmodulen och registreringen inventarieförteckning av tekniska hjälpmedel (MTP). Rehabgruppen får kontinuerligt utbildning inom sitt ansvarsområde. Fler sjuksköterskor har fått utbildning i förskrivningsrätt inkontinensprodukter. Samverkan upphandling av sjuk- och förbandsmaterial på Höglandet. Kontroller av medicinsk utrustning enligt schema har genomförts av Medicin teknisk avdelning på Höglandssjukhuset. 6. Samverkan för att förebygga vårdskador En viktig del i patientsäkerhetsarbetet är hur socialnämndens verksamhet för hälso- och sjukvården samverkar med andra vårdgivare. Formerna för samverkan regleras i diverse samverkansdokument. 8

Samverkan Länsavtal om läkarmedverkan från primärvård i hemsjukvård i ordinärt boende och i särskilda boendeformer. Lokala läkaravtal med vårdcentralen Bra Liv och Vrigstad läkarmottagning. Samverkan med regionens palliativa resursteam på Värnamo sjukhus och Höglandsjukhuset. Riktlinjer för akutläkemedel och generella ordinationer från länets läkemedelskommitté. Samverkan med enheten för smittskydd och vårdhygien, Ryhovs sjukhus. Samverkan med barnkliniken. Tillämpningsavtal för hemsjukvård i ordinärt boende. Regelverk för samordnad vårdplanering. Riktlinjer för uppsökande tandvård, bedömningsenheten för tandvård. Överenskommelse om läkemedelsgenomgångar med primärvården. Demensteam och palliativ team i samverkan med primärvården. Regelbundna samverkansmöten med verksamhetschefer primärvården. Samverkansmöte med akutsjukvården Höglandsjukhuset 2 ggr/år. Esthernätverket, Höglandsjukhuset, primärvården och kommunerna. Samverkansmöten Värnamo sjukhus GGV området samt Sävsjö kommun. Avtal med medicintekniska avdelningen Höglandsjukhuset för kontroll av medicinsk utrustning. Hospitering. Länssamverkan handlingsplan för äldre med psykiatriska symtom, psykiatri sjuksköterska Sävsjö kommun ingår i arbetsgruppen. Träffar i länet samt på höglandet, mediciniskt ansvariga sjuksköterskor. 6.1 Ledningskraft Staten och Sveriges kommuner och landsting (SKL) träffade för 2012-2014 en överenskommelse med de mest sjuka äldres behov i centrum. En handlingsplan för samverkan kring följande områden har tagits fram: God vård vidlivets slutskede. Preventivt arbetssätt. God vård vid demenssjukdom. God läkemedelsbehandling för äldre. Sammanhållen vård och omsorg. 6.2 Prestationsersättningar Genom regeringens satsning på de mest sjuka äldre har kommunen utvecklat det systematiska förbättringsarbetet som också givit äldreomsorgen statliga prestationsersättningar. Syftet med erhållana prestationsersättningar är att de ska användas till kompetensutveckling och kvalitetsförbättringar. 2013 var det bara Robertfors kommun och Sävsjö kommun som nådde alla uppsatta mål i de tre kvalitetsregistren.2014 var Sävsjö kommun bland de tre bästa kommunerna i landet i förhållande till antal innevånare över 65 år. 9

6.3 Hemteam Ett utvecklingsarbete har påbörjats på område Söder i samverkan med chef för hälso- och sjukvård, hälso- och sjukvårdspersonal och områdeschef hemtjänst, hemtjänstpersonal och biståndshandläggare. 6.4 Förbättringsresan Inom ramen för samverkan i länet kring bättre liv för de mest sjuka äldre genomförs ett systematiskt förbättringsarbete under namnet Förbättringsresan. Kompetensen i förbättringskunskap och användning av kvalitetsregister i förbättringsarbete utvecklas. Utgångspunkten är de prioriterade områden som finns i länets strategi- och handlingsplan för de mest sjuka äldre. Ett tvärprofessionellt team ifrån Sävsjö kommun deltog under 2014. Teamet från Sävsjö kommun valde som förbättringsarbete: God vård och omsorg vid demenssjukdom. I teamet ingick två sjuksköterskor och en vårdpersonal ifrån varje demensboende. Arbetet har fått uppmärksamhet som ett mycket gott exempel och finns omnämnt på BPSD-registrets hemsida. 6.5Esther coach Två undersköterskor har under 2014 gått Esther coach-utbildning där coachrollen ska vara att hålla ihop arbetet och underlätta att det som händer på enheten sker i Esthers anda. Esther coachen ska också inspirera och föra fram idéer om hur man kan utveckla Esthernätverket ytterligare. Sedan tidigare finns en sjuksköterska och en undersköterska som fått utbildning. Sjuksköterskan har ett särskilt uppdrag att utveckla det riskförebyggande arbetet i de nationella kvalitetsregistren. Finansieras med del av erhållen prestationsersättning. 6.6 Arbetsterapeutens insatser Arbetsterapeuten bedömer, stödjer och tränar förmågor som behövs för att Klara ett vardagligt liv. Det kan handla om att kunna klä sig, förflytta sig och Att sköta vardagslivets rutiner i hemmet. Arbetsterapeuten förskriver hjälpmedel som kan underlätta rehabiliteringsprocessen. 10

6.7 Sjukgymnastens insatser Sjukgymnasten ansvarar för sjukgymnastik, träning, rådgivning och utprovning av t.ex. gånghjälpmedel. Träningen ska leda till att bibehålla, förbättra eller återfå de fysiska funktioner som behövs i vardagen. Viss träning delegeras vidare till rehabassistent. 7. Riskanalys Vid tillbud och händelser görs analyser. Inträffade händelser återkopplas till personalen och diskuteras på teamträffar varje vecka för att förhindra återupprepning. Riskanalys är en del i arbetsprocessen i det dagliga arbetet. Riskområden identifieras genom avvikelsesystemet, kvalitetsregistren, synpunkter/klagomål och HSL-dokumentationen. Strukturerad riskanalys görs vid allvarligare avvikelser. Under 2014 har riskanalys gjorts i samband med utredning av tre fallolyckor samt två avvikelser med tekniska hjälpmedel (MTP). 8. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Avvikelsehantering sker i verksamhetssystemet pro-capita. Att rapportera negativa händelser och tillbud är en skyldighet för all hälso- och sjukvårdspersonal i verksamheten och utgör en av grunderna för förbättrad patientsäkerhet. En säker och trygg miljö, för både patient och anställd uppnås om det finns en gynnsam säkerhetskultur. Alla avvikelser identifieras och analyseras för att få kunskap om vilka åtgärder som ska vidtas för att öka patientsäkerheten. En händelseanalys ska ge svar på vad som hänt, varför det hände och hur en upprepning ska förhindras. En väl fungerande kommunikation mellan vårdpersonal samt mellan vårdpersonal och patient är grundläggande. Varje verksamhet följer upp sina avvikelser kontinuerligt under året. MAS följer upp allvarligare avvikelser och anmälningar med berörd arbetsgrupp. MAS gör sammanställningar ifrån avvikelsesystemet som delges verksamheterna. I patientsäkerhetsberättelsen redovisas en övergripande sammanställning. 9. Klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter från patienter och närstående hanteras enligt vård och omsorgs rutiner för inkomna synpunkter/klagomål. Synpunkter kan lämnas på formulär eller via direktkontakt. Vid ärende som gäller patientsäkerhet kontaktas alltid MAS. Alla ärenden återkopplas till den som framfört synpunkten/klagomålet. Synpunkter och klagomål är identifierade och utredda. Kopior på hälso- och sjukvårdsjournal har på begäran lämnats ut i samband med tre synpunkts/klagomålsärenden. MAS är kontaktperson när det gäller ärenden som lämnats direkt till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Under 2014 har inga klagomålsärenden inkommit via Inspektionen för vård och omsorg (IVO) eller patientnämnden. Verksamheten har stor nytta av synpunktshantering i sin utveckling av patientsäkerhetsarbetet. 10. Sammanställning och analys Trenden är att antalet synpunkter ökat och att det är fler närstående som tar direktkontakt med MAS för att framföra synpunkter samt få svar på frågor om vården. Begäran att få ta del av 11

journaldokumentation har ökat. Antal fall med fallskada i form av fraktur har ökat från 2013 till 2014. Landstingets stopp att förskriva dosförpackade läkemedel har ökat antalet avvikelser med dosetter. Det är tveksamt om alla tillbud med dosetter är dokumenterade. Det har varit tre allvarliga fallolyckor som utretts. I ett av fallen ledde utredningen till en lex Sarah anmälan enligt socialtjänstlagen. Berörd personal och närstående har informeras och varit delaktiga i säkerhetsarbetet. Två avvikelser med tekniska hjälpmedel har utretts samt anmälts till tillverkaren, läkemedelsverket samt i ett av fallen även till inspektionen för vård och omsorg. 11. Samverkan med patienter och närstående Patienter och i förekommande fall närstående erbjuds att medverka i patientsäkerhetsarbetet. Ankomstsamtal vid inflyttning till SÄBO Medverka vid upprättandet av vård- och omsorgsplaner Bli informerade om när nationella studier genomförs Bli informerade vid utredning av vårdskador Bli informerade om anmälan till IVO och eller läkemedelsverket. Bli informerade vart vänder sig för att framföra synpunkter och klagomål Bjuds in att delta i läkemedelsgenomgångar MAS har under året informerat på möten pensionärsorganisationer vid två tillfällen, ett tillfälle om rutin för läkemedelsgenomgångar och ett om den kommunala hemsjukvården. Patientsäkerhetsberättelsen 2013 har redovisats för kommunala pensionärsrådet av MAS. 12. Resultat 12.1 Senior Alert Senior Alert är ett nationellt kvalitetsregister kring förebyggande arbete för äldres hälsa. Riskbedömning i Senior Alert erbjuds personer 65 år eller äldre som flyttar in på särskilt boende, samt de som skrivs in i hemsjukvården. 1. Registrering i kvalitetsregistret 2. Ett preventivt arbetssätt 3. Reflektion över resultat 4. Förbättringsarbete 12

Antal registrerade riskbedömningar samt antal riskbedömningar med planerade och utförda åtgärder 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 411 Antal riskbedömningar totalt 341 Antal riskbedömningar med risk 279 Antal riskbedömningar med minst en planerad åtgärd 198 Antal riskbedömningar med minst en utförd åtgärd Andel riskbedömning inklusive munhälsobedömning ROAG kommuner 2014 Nationell punktprevalensmätning av trycksår Under året har i samverkan med Sveriges kommuner och landsting (SKL) utförts en punktprevalensmätning av trycksår. Mätningen genomfördes i Senior Alert och bestod av fyra delar: hudbedömning, prevention, riskbedömning och journalgranskning. Trycksår delas in i fyra olika grader av hudskada: Grad 1 Huden är hel, men det finns en rodnad som inte bleknar när du trycker på den. Andra tecken på tryckskada kan vara att huden är missfärgad, att den är varmare, svullen eller att huden är förtjockad över det tryckutsatta stället. Grad 2 Skada i yttersta hudlagret. Såret är ytligt och kan ses som en blåsa eller genom att det översta hudlagret skavts av. Grad 3 Fullhudsskada då också underhuden och fettlagret är skadat. Såret kan nå ner till, men inte genom, muskelhinnorna som ligger under. Grad 4 Djup vävnadsskada som omfattar muskel-, ben- eller stödjevävnad och död vävnad. Död vävnad på exempelvis hälar bedöms alltid som ett Grad 4-trycksår. 13

Vid PPM- mätningen hade 0 personer trycksår i grad 3 och 4. 10% hade tryckskada grad 1 eller grad 2. 12.2 Svenska Palliativregistret Samtliga verksamheter inom kommunens vård, omsorg och hemsjukvård registrerar i palliativa registret. Oavsett sjukdom är målet att alla som dör en förväntad död ska kunna känna trygghet, vara smärtlindrad, lindrad från övriga symtom som illamående, andnöd eller oro och ha ordinerade läkemedel vid behov. Att få vårdas där patienten vill vara, inte behöva vara ensam samt veta att de närstående får stöd. 12.3 BPSD Beteendemässiga och Psykiska symtom vid Demens BPSD är ett nationellt kvalitetsregister med syfte att kvalitetssäkra omvårdnaden av personer med demenssjukdom. Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens drabbar någon gång de flesta som har en demenssjukdom. God kunskap om demenssjukdom, ett gott bemötande, god omsorg samt tydlig struktur i omvårdnaden är framgångsfaktorer. BPSD-registret är ett stöd i processen med att komma tillrätta med symtomen genom att systematiskt skatta, analysera, åtgärda och följa upp. 14

12.4 Fallrapporter Fall definieras som en händelse då en person oavsiktligt hamnar på golvet eller på marken oavsett om skada inträffat eller ej och oavsett orsak. Handlingsplan fallprevention Fallprevention i särskilt boende I samband med inflyttning görs en bedömning inom 2 veckor av sjukgymnast och/eller arbetsterapeut. Bedömningen består av instrumentet Downtown Fall Risk Index som används för att identifiera patienter med fallrisk.bedömningsinstrumentet ingår även i kvalitetsregistret Senior Alert. Bedömningen innefattar även att arbetsterapeuten och/eller sjukgymnasten går igenom en checklista För att se över vårdmiljön, hjälpmedel etc. Eventuella åtgärder anpassas och utförs efter individens behov. Uppföljning genom Senioralert görs 2 gånger/år genom att arbetsterapeut/sjukgymnast/sjuksköterska gör en riskbedömning. Ny teambedömning görs vid behov samt när någon fallit 3 gånger. Fallprevention på korttidsboende Vid inflyttning görs en ADL-bedömning av arbetsterapeut, ADL-bedömningen ses som en del i bedömningen för att kunna identifiera eventuell fallrisk. Arbetsterapeut lämnar ut skriftlig och muntlig information gällande fallprevention. Eventuella åtgärder anpassas och utförs efter individens behov. Fallrapporter tas upp i samband med teamträff tillsammans med vårdpersonal, sjuksköterska, områdeschef, biståndshandläggare, arbetsterapeut och sjukgymnast. Efter tre fall görs en riskbedömning. Balansträning i grupp erbjuds vid behov, detta under ledning av rehab assistent. Personer med hemtjänst och/eller hemsjukvård Teamträffar hålls 1gång/vecka tillsammans med vårdpersonal, områdeschef, biståndshandläggare, sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast. Under teamträffarna är det allas ansvar att påtala och uppmärksamma om de träffat individer med misstänkt fallrisk. Vid behov utförs en bedömning av arbetsterapeut och/eller sjukgymnast, bedömningen görs på samma sätt som i särskilt boende. Eventuella åtgärder anpassas och utförs efter individens behov. Fallrapporter tas upp på teamträff. Efter tre fall görs en riskbedömning. Riskbedömningar och fallrapporter dokumenteras i journalsystemet Procapita samt i kvalitetsregistret Senior Alert. Personer utan hemtjänst och/eller hemsjukvård Alla kommunens invånare som är över 75 år får ett utskick med posten från uppsökande verksamhet. Utskicket innehåller; tidningen Vital,broschyrer Säkerhet i vardagen tips och råd på äldre dar!, Goda vanor för att förebygga fallskador, Uppsökande verksamhet informationsblad om hur man på egen hand kan träna sin balans informationsblad med viktiga telefonnummer. Fallrapporter särskilt boende (SÄBO) ÅR 2011 2012 2013 2014 ANTAL 431 450 485 477 15

Apoteksfel Fel i dosett Fel tidpunkt Fel vårdtagare Felaktig dos Ofullständig dos Utebliven dos Övrigt Iordningställande Ordinationer Utebliven / försenad leverans Överlämnande FALLRAPPORTER 2013 2014 Var inträffade fallet Inomhus 589 597 Utomhus 18 13 TOTALT ANTAL 607 610 Typ av verksamhet Demensboende 171 246 Hemsjukvård 122 133 LSS verksamhet 11 25 Socialpsykiatri gruppbostad. 3 2 Vårdboende/korttidsboende 300 204 Fallriskbedömning gjord Ja 426 477 Konsekvenser av fallet Andra skador 15 28 Blåmärken/skubbsår 104 94 Fraktur 11 19 Rädsla/oro 23 30 Sårskador 28 27 Vrickning/stukning 2 3 Vidtagna åtgärder Annat 14 10 Extra tillsyn övervakning 259 286 Kontakt anhörig 77 120 Kontakt arbetsterapeut 253 259 Kontakt sjukgymnast 256 249 Kontakt sjuksköterska 505 522 Läkarkontakt 18 51 Sjukhus vård 24 34 Översyn av medicinering 4 14 12:5 Läkemedel Läkemedelsavvikelser särskilt boende(säbo) ÅR 2011 2012 2013 2014 ANTAL 164 177 150 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 1 25 10 17 4 3 3 9 9 6 154 109 118 2130 19 4 2 4 155 129 JÄMFÖRELSE 2013-2014 Typ av avvikelse 16 Läkemedelsfas

Dosdisp Dosett Original förpackning Annat Infusion Injektion Plåster Tablett Apoteksfel Fel i dosett Fel tidpunkt Fel vårdtagare Felaktig dos Ofullständig dos Utebliven dos Övrigt Iordningställande Ordinationer Utebliven / försenad Överlämnande 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 1 10 25 4 3 3 179 9 6 154 109 118 2130 4 2 4 19 155 129 Typ av avvikelse Läkemedelsfas 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 72 58 108 73 1921 1 6 13 1 3 6 2 11 179 129 Dispenseringsform Beredningsform Läkemedelsgenomgångar Läkemedelsgenomgångar genomförs enligt särskild rutin utarbetad i samverkansprojekt med primärvården Sävsjö, Vrigstad och kommunen. Rutinen har varit förebild till de övergripande riktlinjerna för läkemedelsgenomgångar som landstingets läkemedelskommitté fastställt. Under 2014 har 224 läkemedelsgenomgångar genomförts. Utöver det är läkemedelsavstämning en stående punkt varje vecka vid läkarens metodstöd på SÄBO. Mätning läkemedel 17

12.6 Övriga avvikelser Avvikelser medicintekniska produkter MTP 10 avvikelser med medicintekniska produkter har rapporterat i avvikelsesystemet. Avvikelser vård och behandling Under året har 20 avvikelser rapporterats. Flera av avvikelser gäller att vårdpersonal inte utfört träning enligt ordination av sjukgymnast/arbetsterapeut. Avvikelser informationsöverföring och vårdplanering 18 avvikelser som gäller informationsöverföring både inom kommunen och mellan vårdgivare. Bristande överrapportering från primärvård 3 st, inom kommunen 2st, sjukresa 2 st. Bristande överrapportering/planering 8 avvikelser är anmälda från kommunen till sjukhus. Från sjukhus har 3 avvikelser inkommit till kommunen. 12.7Vårdhygien Registrering av riskfaktorer för infektioner Hemsjukvård SÄBO December 2014 Antal personer 169 Antal personer 178 KAD eller annan urinavledning 23 17 Centralvenös infart 1 Enteral infart 0 Immunosuppressiv behandling 0 5 Fot- och bensår 13 7 Trycksår 2 4 Sår efter operation 1 2 Andra sår 2 1 Summa riskfaktorer 42 36 12.8 Tandvård Region Jönköpings län upphandlar vem som ska utföra den uppsökande tandvården. En munhälsobedömning ska erbjudas årligen till den som är berättigad och ska utföras av legitimerad tandläkare/legitimerad tandhygienist. Vid munhälsobedömningen ska någon av de ansvariga bland vårdpersonalen finnas med för att ge information om den boendes allmäntillstånd och speciella problem. Individuell munhygieninstruktion ges till den personalen. Utbildningsinsatser riktade till vårdpersonalen individuellt eller i grupp ingår i den uppsökande verksamheten. Sjuksköterskor får efter utbildning från bedömningsenheten förskrivarkod för att bevilja nödvändig tandvård. Statistiken från bedömningsenheten för 2014, visar att det finns förbättringsmöjlighete både när det gäller utförandet av munhygien samt användandet av 18

möjlighet till personalutbildning ifrån tandhygienist. Övergripande ansvar för detta har områdeschefer inom vård och omsorg. 12.9 Mätning av nattfasta Nattfastan är den tid som går från tidpunkten för kvällens sista mål till påföljande dags första mål. Socialstyrelsen använder nattfastans längd som en kvalitetsindikator och rekommenderar att den inte ska överstiga 11 timmar. I vårdprogram nutrition som antagits av socialnämnden finns angivet att nattfastan inte ska överskriva 11 timmar. Målet är inte uppfyllt. Mätningen genomfördes vecka 47. Sex av 10 enheter hade längre nattfasta än 11 timmar. Risker med längre nattfasta t.ex. Risk för undernäring/undernäring. En period med för lågt energiintag kan leda till att man förlorar förmågan att äta själv, klä på sig själv och gå själv, vilket i sin tur leder till lägre grad av självständighet och ökad vårdtyngd. Blodsockerpåverkan vid diabetes. Höga blodsockervärden på morgonen kan ibland orsakas av för lång nattfasta. Påverkar rehab träning, mindre ork. Sårläkning förmåga försämras. Samband mellan undernäring och fallolyckor. Minskad muskelmassa, yrsel, ostadighet. Lättare att få en fraktur när man faller, mängden underhudsfett minskar. Områdeschefen har det övergripande ansvaret för kosthanteringen på enheten. Sjuksköterskan är omvårdnadsansvarig vad gäller nutritionsstatus. Extra mellanmål kan exempelvis ordineras som en HSL-insats vid näringsproblem, sårproblematik, rehab träning och andra tillstånd. Vårdpersonal har ansvar för att följa sjuksköterskans ordinationer. Viktigt att biståndshandläggaren ser till helheten när bistånd kring mat och måltider bedöms. Förbättringsarbete pågår för att nå upp till målet max 11 timmars nattfasta Detta skall ske genom att erbjuda sent kvällsmål, nattmål och/eller tidig frukost. 13. Övergripande mål och strategier för kommande år Fortsatt utvecklingsarbete i de olika kvalitetsregistren och använda detta resultat till fortsatt utveckling och förbättringsarbete för att ytterligare höja kvalitén på vården till de äldre. Utöka användandet av Senior Alert med delen, blåsdysfunktion/inkontinens. Införa RiksSår, det svenska nationella kvalitetsregistret för svårläkta sår! Fortsätta följa statistik samt analysera resultat och åtgärda. Öka smärtskattning med validerat instrument Abbey Pain Scale. Delta i det gemensamma läkemedelsprojektet i länet. Genomföra tidsstudie av läkemedelhantering före projektstart och efter projektets slut. Fortsatt utvecklingsarbete arbete med dokumentationen, förbättra vård/ hälsoplaner. Kompetensutveckling till vårdpersonalen, ordna lär caféer med olika teman, diabetes, fallprevention, mm. Kvalitetssystemet HSL uppdatera riktlinjer och kommunicera med medarbetarna. 19

Införa beslutsstöd för förskrivning av tekniska hjälpmedel. Införa beslutsstöd VISAM. Beslutsstödet är ett verktyg för sjuksköterskan inom kommunal vård och omsorg. Samverka med smittskydd och vårdhygien i STRAMA (Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens) arbetet. Delta i PPM-mätning nationell mätning av vårdrelaterade infektioner och antibiotikaförbrukning på särskilt boende - Svenska HALT 2015 Delta i PPM-mätning, nationell punktprevalensmätning trycksår och fall Uppföljning demensvård, förbättringsresan. Inom särskilt boende ska nattfastan inte överstiga 11 timmar. Följs upp av årlig mätning av nattfastan. 20

21