HÄLSOVAL SKÅNE Ansökan om Ackreditering och Avtal Barnmorskemottagning (BMM)
UPPGIFTER OM SÖKANDE Fyll i blanketten med hjälp av datorn. Datum ska skrivas i formatet XXXX-XX-XX. FIRMA-/FÖRETAGSNAMN Företagets/personens fullständiga namn Organisationsnr/Personnr Utdelningsadress Postnummer Postadress Telefonnummer Faxnummer E-postadress till funktionsbrevlåda Hemsida Kontaktperson (annan än verksamhetschef) Telefonnummer E-postadress NAMN PÅ ENHET/MOTTAGNING Namn på enhet/mottagning Telefonnummer för patienter Verksamhetschef Telefonnummer E-postadress Om lokal saknas, ange i vilken ort/stadsdel som verksamheten ska etableras EV FILIAL/FILIALER TILL ENHETEN/MOTTAGNINGEN 2
2. ÄRENDEBESKRIVNING För att kunna ta upp en ansökan i Beredningen/utskottet för psykiatri, primärvård och tandvård (PPT) måste en fullständig ansökan vara inkommen till Region Skåne minst 60 dagar före datum för sammanträde i PPT. Verksamheten kan påbörjas tidigast månadsskiftet 60 dagar efter beslut i PPT. Ansökan skickas till Diariet, Region Skåne, adress: se nedan. Därefter görs en kontroll av Vårdgivarens ekonomiska förutsättningar. I samband med denna kan Vårdgivaren komma att kontaktas av Region Skåne för kompletteringar. Efter kontroll av Vårdgivarens ekonomiska förutsättningar kontaktar avtalsförvaltare Vårdgivaren för genomgång av beskrivning av uppdragets utförande enligt bilaga 1 nedan. Oftast bjuds Vårdgivaren in till en genomgång hos Region Skåne, Dockplatsen 26 i Malmö. Först när både ekonomiska och verksamhetsmässiga förutsättningar tillstyrkts av Hälso- och sjukvårdsavdelningen tas ärendet upp i PPT. Kryssa i tillämplig ruta 3. EKONOMISK STABILITET Vårdgivaren ska uteslutas från ackreditering/godkännande om Vårdgivaren eller företrädare för denne enligt en lagakraftvunnen dom är dömd för sådan brottslighet som anges i Lag om valfrihetssystem LOV 2008:962 7: medlemskap i en kriminell organisation, eller brott som innefattar korruption, bestickning, bedrägeri eller penningtvätt är i konkurs eller likvidation, är under tvångsförvaltning eller är föremål för ackord eller tillsvidare har inställt sina betalningar eller är underkastad näringsförbud. är föremål för ansökan om konkurs, tvångslikvidation, tvångsförvaltning, ackord eller annat liknande förfarande. inte fullgjort sina åligganden avseende socialförsäkringsavgifter, eller skatt, i det egna landet eller i det land verksamheten kommer att bedrivas. verksamhetschef eller annan person i ledande ställning, enligt lagakraftvunnen dom, är dömd för brott mot person inom ramen för sin yrkesutövning eller dömts för annat brott ägnat att allvarligt rubba förtroendet för vårdgivarens förmåga eller personliga lämplighet att fullfölja åtagandet. verksamhetschef eller annan person i ledande ställning har gjort sig skyldig till eller är under utredning för allvarligt fel i yrkesutövningen. av Socialstyrelsen eller av allmän förvaltningsdomstol genom lagakraftvunnet beslut helt eller delvis förbjudits bedriva verksamhet enligt Patientsäkerhetslagen (2010:659). Detta gäller under förutsättning att den förbjudna verksamheten inverkar på detta avtals fullgörande. Genom att behörig företrädare undertecknar ansökan så intygar Vårdgivaren att förhållanden under ovanstående punkter inte föreligger vid ansökan. Särskilt för juridiska personer: Härmed intygas att undertecknad Sökande/Vårdgivare i förekommande fall är 3
registrerad i aktiebolags-, handels-, eller föreningsregistret hos Bolagsverket. Undantag från kravet på registrering medges för enskild näringsidkare registrerad för F-skatt hos Skatteverket registrerad som arbetsgivare hos Skatteverket i de fall då detta är nödvändigt har fullgjort lagstadgade skyldigheter avseende betalningar av sociala avgifter och skatter Kopia på registreringsbevis/motsvarande bifogas endast om Vårdgivaren har sitt säte utanför Sverige Kopia på företagets gällande registreringsbevis, utfärdat av behörig officiell myndighet, (motsvaras i Sverige av Bolagsverket) får vara högst sex (6) månader gammalt. Kopia på intyg från utländsk Vårdgivare om att denne i hemlandet fullgjort föreskrivna registreringar och betalningar. Intyget får vara högst fyra (4) månader gammalt vid ansökan om ackreditering. Kopia på fastställda årsredovisningar m.m. Sökande/Vårdgivare skall visa att företaget har en stabil ekonomisk bas genom att bifoga kopia på fastställda årsredovisningar inklusive undertecknad revisionsberättelse alternativt balans- och resultaträkningar avseende de två senaste räkenskapsåren. Sökande/Vårdgivare skall på begäran lämna information om referens till bank eller annan finansiär. Särskilt för fysiska personer eller andra juridiska personer under bildande: Kopia på kontrolluppgift från Skatteverket bifogas endast om Vårdgivaren har sitt säte utanför Sverige. Beskrivning av nuläge, förutsättningar och tidplan för att den juridiska personen/vårdgivaren ska kunna etableras samt en ekonomisk plan för verksamheten, intygad av revisor/bank. För samtliga gäller att den juridiska personen/vårdgivaren ska vara bildad vid avtalstecknande. Vårdgivaren ska vid samma tillfälle inneha F-skatt. 4. FÖRSÄKRAN OM VERKSAMHETENS BEDRIVANDE Innan verksamhet påbörjas åtar sig Vårdgivaren att som juridisk person ingå ett avtal för varje BMM enligt Förutsättningar för Ackreditering och Avtal för Barnmorskemottagning i Hälsoval Skåne gällande år 2015. 5. BARNMORSKEMOTTAGNING Vårdgivaren försäkrar att man kan uppfylla kraven i Förutsättningar för Ackreditering och Avtal för Barnmorskemottagning i Hälsoval Skåne 2015 och leva upp till Avtalet för att ansökan ska kunna godkännas och Avtal tecknas. Vårdgivaren ska skriftligen i denna ansökan om ackreditering beskriva hur verksamheten ska bedrivas samt med vilka kompetenser, för att uppfylla de av Uppdragsgivaren fastställda kraven. 4
6. AVTAL Vårdgivaren önskar teckna avtal för beskriven Barnmorskemottagning fr o m: (Datum 20xx-xx-xx) 7. ÅTERKALLANDE AV ACKREDITERING Vårdgivaren är medveten om att Uppdragsgivaren kan återkalla ackrediteringen för BMM om Vårdgivaren inte uppfyller villkoren för att bedriva BMM. Uppdragsgivaren har rätt att återkalla ackrediteringen om Avtalet avseende den aktuella Barnmorskemottagningen har sagts upp. Vårdgivaren är medveten om att efter att Uppdragsgivaren ackrediterat/godkänt samt tecknat Avtal med en Vårdgivare har Vårdgivaren sex (6) månader på sig att påbörja avtalad verksamhet. Om Vårdgivaren inte påbörjat verksamhet inom sex (6) månader måste en ny ansökan om Ackreditering/Avtal göras. Vi har tagit del av Förutsättningar för Ackreditering och Avtal för Barnmorskemottagning i Hälsoval Skåne gällande år 2015 och intygar att uppgifterna ovan och i bilagor är korrekta. Datum Underskrift Namnförtydligande Ansökan skickas eller lämnas in till: Region Skåne Diariet, Rådhus Skåne 291 89 Kristianstad Märk kuvertet med Hälsoval Skåne Barnmorskemottagning Vid frågor kontakta Inga-Lill Rohdin tfn 0451 29 87 41, inga-lill.rohdin@skane.se 5
BILAGA TILL ANSÖKNINGSBLANKETT FÖR ACKREDITERING AV BARNMORSKEMOTTAGNING Beskrivning av verksamhet A. Kort beskrivning av hur Uppdraget enligt nedanstående indelning skall fullgöras, inkluderande bifogande av kopia av eventuella underleverantörsavtal, undertecknade av båda parter. 1. Mödrahälsovård: graviditetsövervakning, föräldrastöd och eftervård 2. Preventivmedelsrådgivning och sexuell hälsa 3. Gynekologisk cellprovtagning enligt den organiserade screeningen för livmoderhalscancer 4. HPV-vaccinering för flickor födda 1993-1998 5. Utåtriktad verksamhet 6. Samverkan Underleverantörsavtal Namn på underleverantör Gatuadress, postnr och ort Namn på underleverantör Gatuadress, postnr och ort Namn på underleverantör Gatuadress, postnr och ort Obs! Kom ihåg att även ange underleverantör för ultraljud i förekommande fall B. Redovisning av bemanning och kompetens för att fullfölja Uppdraget Ange i tabellen antal personer och tjänstgöringsgrad för samtliga yrkeskategorier på enheten/mottagningen. 6
C. Tillgänglighet Lokaler ska vara tillgängliga för personer med funktionsnedsättning och utrustade enligt medicinska och andra krav för att tillgodose barn och vuxnas behov vad avser en god och säker miljö och i övrigt vara anpassade för den typ av verksamhet som uppdraget avser. Lokalerna bör vara genomgångna enligt Checklista för lokaler från HANDISAM http://www.handisam.se/tpl/normalpage 78777.aspx Ange ev. förbättringsområden enligt denna Checklista E. Övriga upplysningar 7