Centralt verkande analgetika = opioider
Smärtreglering Vävnadsskada frisätter bla bradykinin, serotonin, histamin, mjölksyra, ATP, ADP, kalium. Glutamat (excitatorisk) transmittor i ryggmärgens dorsalhorn GABA (inhibitorisk) transmittor i ryggmärgens interneuron
Perifera smärtbanor Afferenta, perifera nerver C och Aδ C-fibrer Tunnare, icke-myeliniserade Aδ-fibrer Tjockare, myeliniserade (snabbare signal)
Centrala smärtbanor Hjärnan uppåtgående troligen glutamat huvudsaklig transmittor Nedåtgående neuron (från hjärnan) GABA, ACh, monoaminer (serotonin, NA, DA).
Central smärtöverföring
Centralt verkande (i CNS) analge<ka Opioider Substanser med morfinlika effekter (naturligt förekommande och synte<ska) Morfin är det klassiska läkemedlet i denna grupp Alla verkar på opiodreceptorer
Opiodreceptorer- µ-receptorn Flera opioidreceptorer finns Opioider s<mulerar ffa µ-receptorer à Smärtlindring (analgesi) Endorfiner är agonister på dessa receptorer CNS: Receptorerna finns i hjärnan och i ryggmärgen PNS: Receptorerna finns t ex i tarmen
Analge<ska effekter av opioider utövas i: 1. limbiska systemet i cortex 2. Mellanhjärnan (PAG) och förlängda märgen 3. Ryggmärgen (dorsalhorn) + Delvis också perifert vid nociceptorer
Centrala opioideffekter KraUig analgesi Psykiska effekter: eufori, minskar oro och ångest Sedering: nedsaw vakenhet Andningsdepression ( andningshämning ) Hostdämpning Illamående: s<mulerar kräkcentra
Perifera opioideffekter Obs<pa<on (förstoppning): Tarmmo<litet hämmas Hypotension Klåda: HistaminfrisäWande
Generella biverkningar - opioider TröWhet, dåsighet, nedsaw reak<onsförmåga, illamående, kräkningar, förstoppning, pupillminskning Illamående Största nackdelarna: beroendeframkallande och förgiuningsrisk
Starka opioider (Framställda från opiumvallmon) Morfin, Oxykon<n, Ketobemidon, Metadon, Fentanyl Heroin, Etorfin
Starka opioider - Morfin Effekter: analgesi, dåsighet, ångestdämpning Förändrar smärtupplevelsen och höjer smärwröskeln Indika<on: Svåra smär[llstånd såsom cancersmärta, trauman, akutvård vid hjär<nfarkter m.m Finns för både oral och parenteral administra<on
Svaga opioider Tradi<onellt räknas Kodein och Tramadol som svaga opioider. Sedan 2013 ej rekommenderade i VGR
Kodein Ingen effekt hos delar av befolkningen (ca 7% ) Kodein finns ej i depo`orm Många läkemedelsinterak<oner på CYP-nivå Kodein omvandlas <ll morfin i levern man kan lika gärna förskriva morfin Säljs i flera kombina<onspreparat: Treo Comp, Citodon, Panocod
Tramadol Svag opioid effekt, mesta smärlindringen går troligtvis via 5-HT och noradrenalin Mycket yrsel och illamående Ej <ll äldre Trappas in och ut långsamt Kan ge kramper Idag oua sistahandsmedel
I stället för svaga opioider Stark opioid i låg dos
Oxykodon OxyNorm : Kapsel, vid behov genombrottssmärta Oxycontin : Depåtablett, underhållsbehandling vid svår smärta
Klinisk användning av opioider Analgesi. Smärta vid malignitet, postopera<v smärta, långvarig benign smärta. All<d i kombina<on med paracetamol och NSAID. I princip all<d i kombina<on med laxan<a mot förstoppning. Allvarlig diarré. Morfin i mycket låga doser. Allvarlig hosta. Främst kodein. Inför kirurgi/pre-anastesi: Analge<sk, seda<v och anxioly<sk effekt. OUast fentanyl pga kortare dura<on än morfin. Fysiskt beroende. Vissa opioider, t ex metadon används för aw minska abs<nens orsakat av andra opioider (heroin).
Kontraindika@oner/försik@ghet vid: (gäller alla opioider) Lungsjukdom: Histaminfrisättning vid opioidintag kan ge bronkkonstriktion. Huvudskada: Opioider ger andningsdepression ökning pco2 cerebral vasodilation ökat cerebralt blodtryck ännu långsammare andning förändrad hjärnfunktion Graviditet: Opioider kan dra ut på förlossningen och ge beroende hos fostret. Hypovolemi (chock, äldre patienter): Opioider i höga doser ger hypotension. Akut förgiftning
Opioider - dosering Dosering- mycket individuell Toleransutveckling Beroendeframkallande- ouast av underordnad betydelse Andningsdepression- förekommer sällan i sjukvården
Opioidreceptorantagonist Naloxon Blockerar effekten av morfin på opioidreceptorerna Snabb effekt Används vid överdoseringar av opioider
Opioider admininstra<onsformer Stor förstapassagen-effekt hos t.ex morfin gör aw parenterala administra<onsformer oua används, t.ex: Per oral Rektal Parenteral Transdermal
Medicinering vid smärta: Principer IV. Metadon lång<dsbeh + an<eme<ka + perifert verkande el steroider III. Centralt verkande läkemedel (oua morfin) + basmedicinering (an<eme<ka, laxermedel m.m. II. Perifert + centralt verkande läkemedel (ex OxyCon<n ) I. Perifert verkande läkemedel
Principer för kombinering av analge@ka Ej mer än två läkemedel Olika verkningsmekanism (ex central + perifer) Likvärdig farmakokine<k
Analgesi - konsten aw inte lova för mycket Total smär`rihet inte all<d möjlig aw uppnå Mål i dessa fall: AW smärtan ska vara hanterbar Smärta upplevs olika
Andra opioider Subs<tu<onsbehandling vi opioidmissbruk Metadon: Stark opioid med lång halverings<d Buproprion (subutex ): Par<ell agonist, fungerar som antagonist vid sam<digt intag av opioider Buproprion + naloxon (Suboxone ): Sublingual tablew. Naloxon tas endast upp vid intravenöst bruk förhindrar missbruk
LiWeratur Rang & Dale s Pharmacology, 8th Edi<on. SID 515-526 (KAP 42) Läkemedelsboken (lakemedelsboken.se): KAP Smärta och smärtbehandling
Opioid-Analge<ka Naturliga opiumalkaloider: Morfin, Hydromorfin, Oxikodon, Kodein Fenylpiperidinderivat: Ketobemidon, Pe<din, Fentanyl Fenylheptylamin: Metadon Difenylpropylamin: Dextropropoxifen Fenylheptylamin: Metadon Oripavinderivat: Buprenorfin Övriga: Tramadol