Svenska intensivvårdsregistret SIR Sidan 1 av 7 Ansvariga författare: Jan Martner Version 8.0 Fastställd 2009-06-09 Gäller från 2010-01-01 SIR:s riktlinje för diagnossättning för Vårdtyperna IVA, BIVA och TIVA Principer för IVA-diagnossättning Det tillstånd/sjukdom som är huvudorsak till den aktuella IVA-vården anges först och benämns primär IVA-diagnos. Andra för vårdtillfället relevanta diagnoser anges sedan. Primär IVA-diagnos skall för vårdtyp IVA och TIVA alltid hämtas från SIR:s diagnoslista för dessa vårdtyper. För vårdtyp BIVA skall primär IVA-diagnos hämtas i första hand från vårdtyp BIVA-listan, men i undantagsfall kan samma lista som för IVA och TIVA användas. Övriga diagnoser skall i första hand hämtas från SIR-listorna men vid behov kan hela ICD 10 användas. SIR listorna utgör ett urval av för intensivvården relevanta diagnoser från hela ICD 10. För att hålla hög kvalité i den nationella IVA-diagnossättningen skall vissa diagnoser och diagnosnivåer enligt nedan särskilt beaktas: Nivå 1. Nyckeldiagnoser Svår sepsis/septisk chock A41.9, ARDS (Akut andningssviktsyndrom) J80.9 samt Hjärtstopp I46.9 är diagnoser där intensivvården har ett särskilt nationellt ansvar för korrekt diagnossättning. Om patienten uppfyller internationellt uppsatta diagnostiska kriterier för Svår sepsis/septisk chock och ARDS (se nedan) skall dessa diagnoser alltid anges (behöver ej nödvändigtvis vara primär IVA-diagnos). För patienter som vårdas på IVA pga. hjärtstopp skall diagnosen Hjärtstopp I46.9 alltid anges som primär IVA-diagnos. OBS i förekommande fall kan flera nyckeldiagnoser anges för samma patient. Nivå 2. Viktiga diagnoser. Pankreatit K 85.9, Gastrointestinal blödning K92.2, KOL J44.9, Multipelt trauma T07.9, Aortaneurysm (dissekerande I71.0, brustet I71.8, ej brustet I71.9) skall väljas som primär IVA-diagnos om ifrågavarande diagnos är huvudorsaken till att patienten vårdas på IVA. För definition av multitrauma se punkt 4 under avsnittet definitioner. Isolerad skallskada (förutom Hjärnskakning/Commotio cerebri S06.0) anges alltid med Traumatisk intrakraniell skada UNS S06.9 som primär IVA-diagnos. Vid multitrauma med skallskada anges T07.9 som primär IVA-diagnos kompletterad med S06.9 bland ev. övriga diagnoser. Ovanstående tillstånd bör i tillämpliga fall specificeras med kompletterande övriga diagnoser t.ex. Esofagusvaricer med blödning I85.0 med specifikation av traumatiska skador t.ex. Traumatisk subdural blödning S06.5. 1(7)
Svenska intensivvårdsregistret SIR Sidan 2 av 7 Nivå 3. Viktiga associerade komplicerande diagnoser/tillstånd. Critical illness polyneuropati/myopati uppkommen under IVA-vård anges under diagnos Förlamningssyndrom UNS G83.9 som i SIR diagnossättning reserveras för detta tillstånd. På IVA uppkommet konfusionstillstånd IVA syndrom diagnossättes med F05.9 Delirium UNS som i SIR reserveras för detta tillstånd. Malign sjukdom av betydelse för den aktuella IVA-vården skall alltid anges med antingen: C80.9 Malign tumör utan närmare lokalisation vid hematologisk malignitet: C96.9 Primär, malign tumör i lymfoid, blodbildande besläktad vävnad. Akut uppkommen njursvikt anges med N17.9 Njursvikt akut (för definition, se nedan). Total hjärninfarkt akut inklämning anges med G93.5 Hjärnkompression. Vid utskrivning av patient med klinisk infektion av multiresistent bakterie kompletteras diagnossättningen enligt nedan. Med bakteriell multiresistens avses: 1. Staphylococcus aureus: a. MRSA (Meticillin resistenta S aureus) b. VRSA (Vankomycin resistenta S aureus) 2. Enterococcus faecalis och Enterococcus faecium: VRE (Vankomycin resistenta enterokocker) 3. ESBL-bildande Enterobacteriacae (Extended Spectrum β-lactamases) För 1a anges: B95.6 MRSA infektion För 1b, 2 och 3 anges: B96.8 Andra multiresistenta bakterieinfektioner. Aspiration av betydelse för aktuell IVA-vård anges med J69.0 Aspirationspneumonit. Nivå 4. Patientsäkerhetsdiagnoser. Komplikationer till kirurgisk och medicinsk vård Om komplikation annat missöde vid behandling utgör huvudanledning till är starkt bidragande till aktuell IVA-vård väljs någon av diagnoslistans T (80-88) Y(40-83) diagnoser som komplement till övrig diagnossättning. OBS dessa T Y diagnoser kan men behöver ej vara primär IVA-diagnos och bör i regel kombineras med annan diagnos som anger orsaken till IVA-vården t.ex. intrakraniell blödning I62.9 (vid warfarinblödning) hypoglykemi (E14.0), anafylaxi (T78.2), andningspåverkan (J96.9 alt R09.2) etc. För att hålla hög kvalité i SIR:s nationella diagnossättning är det av avgörande betydelse att alla till SIR rapporterande avdelningar gör ovanstående principer kända för alla på IVA diagnossättande läkare och att de alltid konsekvent tillämpas. 2(7)
Svenska intensivvårdsregistret SIR Sidan 3 av 7 Definitioner 1. Svår sepsis/septisk chock A41.9 A. Vuxna patienter ( 16 år) SIRS (Systemic inflammatory response syndrom) föreligger om 2 av kriterier enligt nedan är uppfyllda: Hjärtfrekvens > 90 slag/min Andningsfrekvens > 20/min PaCO 2 < 4.3 kpa LPK < 4 x 10 9 /l > 12 x 10 9 /l > 10 % omogna former Temp > 38º C < 36º C Om SIRS och samtidigt kliniska tecken till infektion föreligger har patienten sepsis. (OBS enbart dessa kriterier skall ej klassificeras som A41.9) Om sepsis + hypotension (systoliskt tryck < 90 mm Hg), blodtrycksfall (>40 mm Hg från basal nivå), hypoperfusion och/ nytillkommen, till det septiska tillståndet relaterad, organpåverkan föreligger så har patienten svår sepsis A41.9 Om bild enligt ovan ej kan hävas med vätsketillförsel föreligger septisk chock som har samma diagnosnummer som svår sepsis A41.9 Kriterier för hypoperfusion/organpåverkan kan vara: hypoperfusion: laktat > 3 mmol/l > 2ggr övre normalgräns njurar: diures < 0.5 ml/kg/tim respiration: Pa0 2 kpa/fi0 2 < 33 < 27 om lungan är säte för infektion CNS: Akut konfusion Lever: Ökning av bilirubin från normalvärde till > 45 umol/l Hematologi: Trombocytfall till < 80 x 10 9 /L OBS! Organpåverkan enligt ovan skall inte ha annan orsak än det septiska tillståndet Referens: Chest 1992; 101: 1644-55. B. Barn (< 16år) SIRS (Systemic inflammatory response syndrom) föreligger om 2 av kriterier enligt nedan är uppfyllda varav den ena måsta vara onormal temperatur LPK nivå: Medelhjärtfrekvens > 2 SD över normalvärde för åldern i frånvaro av externa stimuli, kronisk medicinering, smärtstimuli på annat sätt oförklarlig bestående förhöjning under 0,5-4 timmars period ALTERNATIVT för barn < 1 år: bradykardi, definierad som medelhjärtfrekvens < 10 percentilen för åldern i frånvaro av externa vagala stimuli, β-blockerande läkemedel, kongenital hjärtsjukdom på annat sätt oförklarlig bestående sänkning under 0,5 timmes period. Andningsfrekvens > 2 SD för åldern respiratorbehandling för akut tillstånd ej relaterat till underliggande neuromuskulär sjukdom generell anestesi. LPK onormalt högt onormalt lågt för åldern (ej sekundärt till kemoterapi) alternativt > 10 % omogna former. 3(7)
Svenska intensivvårdsregistret SIR Sidan 4 av 7 Temp > 38,5 C < 36,0 C Om SIRS och samtidigt kliniska tecken till infektion föreligger har patienten sepsis. (OBS enbart dessa kriterier skall ej klassifieras som A41.9) Om sepsis + en av följande: cardiovasculär organdysfunktion ARDS alternativt två fler andra organdysfunktioner, enligt nedan, så har patienten svår sepsis A41.9 Om sepsis + cardiovasculär organdysfunktion, enligt nedan, så föreligger septisk chock som har samma diagnosnummer som svår sepsis A41.9 Åldersspecifika vitala parametrar och laboratorievariabler (95;e percentilens värden för takykardi, andningsfrekvens och övre LPK-gräns samt 5;e percentilens värden för bradykardi, nedre LPK-gräns och systoliskt blodtryck). Åldersgrupp Takykardi Bradykardi Andningsfrekv LPK Systoliskt BT 0 1 vecka > 180 < 100 > 50 > 34 < 65 1 v 1 månad > 180 < 100 > 40 > 19,5 alt < 5 < 75 1 m 1 år > 180 < 90 > 34 > 17,5 alt < 5 < 100 2 5 år > 140 - > 22 > 15,5 alt < 6 < 94 6 12 år > 130 - > 18 > 13,5 alt < 4,5 < 105 13 < 18 år > 110 - > 14 > 11 alt < 4,5 < 117 Organdysfunktionskriterier Kardiovasculär dysfunktion Trots bolus av isoton intravenös vätska 40 ml/kg under 1 timma Systoliskt BT < 2 SD under normalt för åldern Behov av vasoaktiva droger för att hålla blodtrycket inom normala gränser (dopamin > 5 ug/kg/min, adrenalin noradrenalin oavsett dos). Två av följande: o Oförklarlig metabol acidos med base deficit > -5 o Arteriellt laktat > 2 ggr övre normalgräns o Oliguri definierat som urinproduktion < 0,5 ml/kg/tim o Förlängd kapillär återfyllnadstid > 5 s. o Temperaturskillnad, kärntemp till perifer temp > 3C Respiratorisk dysfunktion PaO 2 /FIO 2 < 40 kpa i avsaknad av cyanotisk hjärtsjukdom tidigare etablerad lungsjukdom. PaCO 2 > 8,5 kpa alt. 2,5 kpa över utgångs PaCO 2 Bevisat behov av > 50 % O 2 för att hålla saturation 92 % 4(7)
Svenska intensivvårdsregistret SIR Sidan 5 av 7 Behov av icke elektiv invasiv noninvasiv ventilation Neurologisk dysfunktion Glasgow Coma Score 11 Akut förändring i medvetandenivå med sänkt Glasgow Coma Score 3 poäng från patologiskt utgångsvärde. Hematologisk dysfunktion TPK < 80 alternativt 50 % minskning i TPK från högsta värde under 3 senaste dagarna (hos kronisk hematologi/onkologi patient). INR > 2 Njurdysfunktion S-kreatinin 2 ggr övre normalvärde för åldern alternativt s-kreatinin 3 gånger utgångsvärde för patienten (se tabell nedan). Normalvärden för S-kreatinin med enzymatisk metod i olika åldersgrupper. Ref: Tietz Textbook of Clinical Chemistry 3rd ed, Burtis & Ashwood eds, 1999, Saunders. Åldersgrupp S-kreatinin 0 1 vecka 30 90* 1 v 1 månad 20-60 1 m 4 år 10-40 4 10 år 20-60 10 18 år 30-90 * under första levnadsveckan påverkas barnets S-kreatinin av moderns nivå. Leverdysfunktion S-Bilirubin (total) 70 (ej användbart för patienter 1 månad). ALAT 2 gånger övre normalvärdet för åldern. Övre gräns för ALAT i olika åldersgrupper. Ref: Klinisk Kemi, Nilsson-Ehle ed, Studentlitt. Referens: Ped Crit Care 2005; 6: 2-8. Åldersgrupp ALAT < 6 månader < 1,20 6 månader 2 år < 0,90 2-10 år < 0,80 5(7)
Svenska intensivvårdsregistret SIR Sidan 6 av 7 2. ARDS (Akut andningssviktsyndrom) J80.9 ARDS föreligger om följande faktorer samtidigt föreligger. Akut insjuknande i något tillstånd som kan ge lungskada Bilaterala röntgenverifierade lunginfiltrat Tillståndet skall ej bero på vänsterkammarsvikt Kvoten PaO 2 /FiO2 < 27 kpa Denna definition gäller även för barn. Referens: Am J Respir Crit Care Med 1994; 148: 818-824 3. Akut njursvikt N17.9 A. Vuxna patienter ( 16 år) Akut njursvikt definieras som Abrupt och ihållande reduktion av glomerulär filtration och/ diures, vilket enligt de så kallade RIFLE -kriterierna föreligger antingen när: S-kreatinin tredubblats kreatininclearance minskat med 75 %, S-kreatinin är > 350 µmol/l med en samtidig akut ökning med minst 44 µmol/l, om urinproduktionen varit mindre än 0,3 ml/kg/h under 24 timmar anuri föreligger sedan 12 timmar (för referenser och exemplifieringar se SIRs riktlinjer för Svensk APACHE-kodning www.icuregswe.org) B. Barn (<16 år) Se Kriterierna ovan för njurdysfunktion hos barn definierade för svår sepsis/septisk chock 4. Multipelt trauma T07.9 Två flera skador i minst två skilda delar av kroppen orsakade av olycksfall. Dessa skador kan påverka ett flera organsystem och kan var för sig tillsammans utgöra ett livshotande tillstånd. 6(7)
Svenska intensivvårdsregistret SIR Sidan 7 av 7 Ändringshistorik 2009-06-09 Version 8 Jan Martner Traumatisk intrakraniell skada UNS S06.9 (utom om S06.0 används) skall alltid användas som primär IVA-diagnos vid isolerad skallskada - se ny skrivning av avsnittet Nivå 2 Viktiga diagnoser 2009-03-17 Version 7.0 Definition av multiresistenta bakterier har uppdaterats/jm 2008-05-08 Version 6.0 Definition av svår sepsis/septisk chock har kompletterats med kriterier för hypoperfusion/organpåverkan. Diagnosen T42.4 intoxikation med bensodiazepiner har kompletterats med och bensodiazepinlika sedativa/hypnotika Från årsskiftet 2008/2009 kommer diagnosnummer för multipel skleros ändras från G35.0 till G35.9 dock kommer G35.0 även fortsättningsvis att kunna rapporteras med samma innebörd som G35.9 /JM 2007-12-06 Version 5.0 Nivå 4 patientsäkerhetsdiagnoser har lagts till /JM 2007-04-19 Version 4.0 I definition av svår sepsis/septisk chock både för vuxna och barn har ett nytillkommit fel där felaktigt blivit > rättats till 7(7)