LIVSSTILSFÖRÄNDRING VID DIABETES TYP 2 En litteraturstudie om patienters och sjuksköterskors uppfattning om betydelsen av motivation och stöd

Utbildningsprogram för sjuksköterskeexamen Kurs VO453C Vt 2009 Examensarbete 15 hp LIVSSTILSFÖRÄNDRING VID DIABETES TYP 2 En litteraturstudie om patienters och sjuksköterskors uppfattning om betydelsen av motivation och stöd Författare: Klara Axelsson Sofie Håkansson

Titel Livsstilsförändring vid diabetes typ 2. En litteraturstudie om patienters och sjuksköterskors uppfattning om betydelsen av motivation och stöd Författare Klara Axelsson & Sofie Håkansson Utbildningsprogram Sjuksköterskeprogrammet, 180 hp Handledare Karin Säll Hansson Examinator Stig Wenneberg Adress Nyckelord Växjö universitet. Institutionen för vårdvetenskap och socialt arbete Delaktighet, diabetes typ 2, livsstilsförändring, motivation, patient, sjuksköterska, stöd SAMMANFATTNING Bakgrund: Diabetes typ 2 är en sjukdom som ökar alltmer i omfattning världen över. Livsstilsförändring är en del av behandlingen men kan vara svår att genomföra om motivation saknas. Att vara delaktig i sin egenvård och få stöd från sjuksköterskor ger bättre förutsättningar att lyckas uppnå förändring. Syfte: Syftet med litteraturstudien var att beskriva patienters och sjuksköterskors syn på motivation, stöd och delaktighet vid livsstilsförändring i samband med diabetes typ 2. Metod: Uppsatsen är gjord som en litteraturstudie med en kvalitativ metod som har inspiration av fenomenologi. Åtta vetenskapliga artiklar och två avhandlingar analyserades med hjälp av kvalitativ innehållsanalys. Resultat: Fyra teman framkom efter analys: Patienters upplevelser av hälso- och sjukvården, Livsstilsförändring, Stöd samt Sjuksköterskors upplevelser av möjligheter och hinder. Slutsats: Ovilja till förändring framkommer som det största hindret för livsstilsförändring. Sjuksköterskor bör kunna acceptera misslyckanden och tillvarata patienters individuella behov. Delaktighet och stöd ses som viktiga aspekter för att patienter ska kunna bli motiverade.

INNEHÅLL INLEDNING 1 BAKGRUND 1 Diabetes, kost och motion 1 Motivation 2 Begreppet motivation 2 Inre och yttre motivation 2 Hinder för förändring 2 Sjuksköterskans förhållningssätt 2 Tankarnas påverkan 3 Delaktighet och att själv ta beslut om förändring 3 Sjukvårdens ansvar 4 Nationella riktlinjer 4 TEORETISK REFERENSRAM 4 Levd kropp 4 Sjukdomslidande 5 Resurser 5 Orems egenvårdsteori 5 PROBLEMFORMULERING 5 SYFTE 6 METOD 6 Urval 6 Datainsamling 7 Kvalitetsbedömning 7 Dataanalys 7 Forskningsetiska aspekter 8 RESULTAT 9 Patienters upplevelser av hälso- och sjukvården 9 Livsstilsförändring 10 Stöd 11 Sjuksköterskors upplevelser av möjligheter och hinder 12 DISKUSSION 12 Metoddiskussion 13 Resultatdiskussion 14 Slutsats 16 REFERENSER 17 Bilagor 1. Artikelsökning 2. Artikelöversikt

INLEDNING Under sjuksköterskeutbildningens gång har författarnas intresse för diabetes typ 2 och motivation ökat då det har visat sig att sjukdomen blir allt vanligare. Författarna har under utbildningens tid deltagit i omvårdnaden av patienter med diabetes typ 2. De flesta av dessa patienter verkade ha kunskap om hur de kunde leva ett hälsosamt liv men hade däremot svårt att förändra sin livsstil på grund av invanda beteenden. Svårigheter med att motivera dessa patienter till livsstilsförändring blev synliga. Författarna beslutade sig därför för att fördjupa sig inom området och valde att beskriva patienters och sjuksköterskors syn på motivation, stöd och delaktighet vid livsstilsförändring i samband med diabetes typ 2. BAKGRUND Inledningsvis beskrivs diabetes, kost och motion. Därefter följer en redogörelse om motivation och delaktighet. Avslutningsvis kommer en beskrivning av sjuksköterskors ansvar för patienter med diabetes typ 2. Diabetes, kost och motion Diabetes mellitus är en kronisk systemsjuksdom som orsakas av att betacellerna i de langerhanska öarna i bukspottkörteln har förstörts eller fått nedsatt funktion. Det gör att det blodglukossänkande hormon som betacellerna normalt bildar, insulin, inte kan produceras. Diabetessjukdomen delas in i två typer; typ 1 och typ 2. Diabetes typ 1 orsakas av en autoimmun process och drabbar främst barn och tonåringar. Det finns ett starkt samband mellan diabetes typ 1 och ärftlighet. Vid diabetes typ 2 har det uppstått en nedsatt känslighet för insulin i kroppens celler och även en minskad produktion från de insulinproducerande cellerna i bukspottkörteln. Diabetes typ 2 kallas vardagligt för åldersdiabetes och patienterna är vanligen över 40 år. Av svenska diabetiker har majoriteten diabetes typ 2 och en mindre del diabetes typ 1. Några vanliga symtom vid diabetesdebut kan vara ökad törst, större urinmängder, muntorrhet och infektioner. Diabetes innebär en ökad risk för komplikationer som åderförkalkning, högt blodtryck, nedsatt njurfunktion, kärlförändringar i ögats näthinna samt nedsatt blodcirkulation i fötterna (Quittenbaum, 2007). Förekomsten av diabetes typ 1 och typ 2 är hög i Sverige där cirka fyra procent av befolkningen har någon av de två sjukdomstyperna. Det gör Sverige till ett av de länder som har den största incidensen i Europa. Diabetessjukdomen ökar dessutom i alla världsdelar och år 2000 hade cirka 100 miljoner människor diabetes. Vad den stora ökningen av diabetes beror på är ett ämne som diskuteras. Det finns flera olika teorier om vad som orsakar ökningen och en av dem är att människor inte är anpassade till dagens kostvanor. Det pågår även en fetmaepidemi till följd av minskad fysisk aktivitet och ett ökat intag av ohälsosam kost som kan påverka incidensen (Ibid.). Ofta finns ett samband mellan diabetes typ 2, övervikt och alltför mycket stillasittande (Läkemedelsverket, 2009). Den kost människor har ätit under de senaste tre miljoner åren har bestått av bland annat kött, grönsaker, frukt och nötter. Under de senaste 3000 åren har kosten förändrats och övergått till att vara baserad på sädesslag, vilket enligt vissa forskare anses vara för kort tid för människor att kunna anpassa sig (Ibid.). För att lindra sjukdomen och förhindra insjuknande rekommenderas i nuläget i första hand förbättrade kost- och motionsvanor samt att avstå från tobak. Genom att motionera en halvtimme om dagen, äta mat som består av fett i flytande form, feta fisksorter, grönsaker, rotfrukter samt fiberrika kolhydrater som exempelvis grovt 1

bröd finns förutsättningar för att diabetes typ 2 kan behandlas utan läkemedel (Läkemedelsverket, 2009). Vidare rekommenderas diabetiker av Food and Agriculture Organisation of the United Nations (FAO) och Världshälsoorganisationen (WHO) att äta mat med lågt GI-värde (Järvi, 2007). GI står för glykemiskt index och innebär att livsmedel tilldelas olika GI-värden beroende på den tid det tar för kolhydraterna att brytas ner (Paulún, 2009; Samuelsson, 2007). Långsamma kolhydrater bryts ner i mag-tarmkanalen och tas upp under längre tid av kroppen än de snabba, som går direkt ut i blodet utan att bearbetas. De långsamma kolhydraterna anses bäst att äta då svängningarna i blodsockret blir minst och glukosnivån i blodet hålls på en jämnare nivå (Livsmedelsverket, 2007; Samuelsson, 2007). Dock finns tveksamheter bland kostrådgivare i Norden till att tillräcklig evidens finns för att sådan mat är fördelaktig vid diabetes (Järvi, 2007). Motivation Begreppet motivation De faktorer som riktar och formar en individs beteenden mot olika mål kallas motivation (Nationalencyklopedin, 2009). Marton (1976) i Granbom (1998) menar att motivation är den företeelse som skapar drivkraft. Maslow (1987) i Granbom (1998) anser att motivation är något som aldrig tar slut, den är konstant. För att motivationen ska upprätthållas måste nya mål sättas. När begär är tillfredsställda uppstår nya begär som ersätter de tidigare (Granbom, 1998). Inre och yttre motivation Motivationsbegreppet kan delas in i inre och yttre motivation. Inre motivation bygger på de inre personlighetsfaktorerna och är därför en naturlig motivering. En person upptäcker motivationen av egen vilja och det sker utan påtryckningar från andra. En person som drivs av inre motivation känner att det finns en mening med det som görs och motiverar därmed sig själv. Den yttre motivationen kan visas genom att en person försöker uppnå mål och krav som andra har satt upp vilket leder till att den inre motivationen minskar. Personen hoppas hela tiden på bekräftelse och belöning från andra och anstränger sig för att motsvara kraven. Detta leder till att personen lär sig så länge den yttre motivationen finns kvar och slutar när den försvinner. Denna motivationsform liknar mer ytinlärning och varar inte länge (Granbom, 1998). Hinder för förändring Svårigheter som kan uppkomma vid motivationsarbete är bland annat att patienter inte vill förändra sin situation eller sitt levnadssätt. Det är mycket svårt att motivera någon som är ointresserad. Andra svårigheter kan uppstå på grund av inpräntade regler, levnadsvanor och mönster. Patienter kanske inte kan se någon anledning att ändra dessa eller de kan vara svåra att bryta. Dessutom är det vanligt att vara rädd för att prova något nytt, som till exempel en förändring av vissa vanor. Vågar patienter inte förändra sina levnadsvanor är det svårt att veta vad förändringen skulle kunna innebära och de gamla vanorna vidmakthålls. Vid motivationsarbete är det därför viktigt att sätta realistiska mål tillsammans med patienter. Uppgiften kan annars kännas svår och betungande, vilket leder till att patienter inte orkar genomföra den (Granbom, 1998). Delmål kan med fördel sättas upp för att klara av att uppnå den önskade förändringen. Det minskar risken att uppleva misslyckanden (Ramnerö & Törneke, 2006). Sjuksköterskors förhållningssätt Sjuksköterskors personliga egenskaper är av stor betydelse i motivationsarbetet. De bör ha en humanistisk människosyn där alla är lika mycket värda. Sjuksköterskor förväntas även ha 2

förmåga att visa empati och att leva sig in i patienters situation. Som sjuksköterska är det viktigt att ha överseende med patienters eventuella misslyckanden. För att kunna stödja krävs dessutom kunskap om patienters fysiska och psykiska välbefinnande, det sociala nätverket samt livsåskådning och fritid (Granbom, 1998). Tillfredsställande relationer mellan sjuksköterskor och patienter medför upplevelser av stöd och underlättar förändring för patienter. Förutsättning för god kommunikation uppstår genom lyhördhet för individens behov. Patienter behöver bemötas med empati och sjuksköterskor bör sträva efter att inte låta sig styras av sina egna förutfattade meningar i sitt stödarbete. Stödjande kommunikation bygger på dialog som öppnar för en ömsesidig kommunikation där fokus ligger på patienter och deras unika behov. Informationsgivning behöver dessutom anpassas till patienters kunskapsnivå så att de kan ta till sig det som sägs. Om patienter på så sätt kan få ökad motivation ger detta möjlighet till en förändringsprocess. Sjuksköterskor behöver därför visa intresse och försöka förstå patienters livssituation. Det uppfattas stödjande att visa vilja att samarbeta med patienter (Eide & Eide, 2006). Tankarnas påverkan Människor som avser att förändra sina matvanor påverkas såväl fysiologiskt som psykologiskt. Ämnet kost väcker tankar och känslor, som påverkar beteendet. Därför är det nödvändigt att individen reflekterar över sitt tankesätt och sin inställning till mat (Falkenberg, 2005). Individers inre upplevelser består av tankar, känslor, minnesbilder och kroppsliga intryck. Det som erfars har kopplingar till olika situationer. Det är en fördel att klargöra för sig själv hur det är lämpligt att agera då valsituationer vid exempelvis erbjudande om god mat uppstår. Vid en sådan valsituation behövs reflektion för att kunna vara stark nog att avstå från stundens njutning. Det blir en balans mellan att få behovstillfredsställelse i nuet eller att ta hänsyn till den påverkan som kan uppstå i framtiden. Genom att få förståelse för sina val kan personen se samband mellan beteende och konsekvens (Ramnerö & Törneke, 2006). Delaktighet och att själv ta beslut om förändring För att patienter ska kunna förändra livsstilen behöver beslutet förankras individuellt. Empowerment syftar till att patienter själva medverkar i sin egenvård. De behöver ta till sig innebörden av livsstilsförändring och måste själv kunna se de problem och tänkbara lösningar som upplevs viktiga för de som individer. Resultatet blir en upplevelse av att kunna kontrollera sitt handlande (Tengland, 2005). Det är viktigt att patienter och vårdpersonal samarbetar så att patienter kan vara delaktiga i planeringen av livsstilsförändringen. Genom att utgå från den unika individens tankar och förutsättningar blir patienter mer mottagliga för det som sägs under samtalet, då fokus ligger på deras möjligheter och begränsningar. Således blir inte patienter passiva mottagare av vårdpersonalens budskap i detta fall. God kommunikation ger förutsättningar för ett öppet klimat där patienter kan erhålla stöd och råd samtidigt som patienter själva beslutar om hur och vad som ska förändras och själva använder sina resurser till att genomföra förändringen. Vårdpersonal bör finnas till hands när motivationen sviktar och det är olika från patient till patient hur det stöd som behövs ser ut och hur ofta det behöver ges (Eide & Eide, 2006). I avhandlingen av Eldh (2006) beskrivs patienters upplevelser av delaktighet. De önskade förståelse för sjukdomen, dess påverkan på kroppen samt symtomen sjukdomen förde med sig. Känslor av kontroll uppkom när de kände sig säkra på hur de skulle hantera eventuella problem. När patienter kunde föra dialog med sjuksköterskor utifrån sina egna upplevelser som utgångspunkt upplevde de delaktighet. De ville känna sig respekterade och få svar och förklaringar om sjukdomen och dess påverkan. Det var dessutom viktigt för patienterna att få 3

vara delaktiga i planering av sin vård. Informationen de fick skulle vara anpassad efter den egna kunskapsnivån. Patienterna ansåg att delaktighet saknades när de blev tillsagda hur de skulle leva och när sjuksköterskan visade mer intresse för sjukdomen än för patienterna. Synen på delaktighet uttrycktes på olika sätt av sjuksköterskor och patienter. För sjuksköterskor innebar delaktighet att patienter fick upplysning om hälsosamt liv och därmed kunde få förståelse för hur de skulle leva i fortsättningen. Patienter lyfte istället fram delaktighet som ett egenansvar med utgångspunkt i hur de själva ville leva. Sjukvårdens ansvar Hälso- och sjukvården ska enligt Hälso- och sjukvårdslagen (SFS, 1982:763) göra patienter delaktiga i sin vård. Patienter har rätt till autonomi, upplevelse av trygghet, regelbunden uppföljning och förutsättningar för att goda relationer till vårdpersonal ska kunna skapas. Dessutom anges att den information som riktas till patienter ska ligga på den nivå som gör den lättförståelig för patienterna. Vidare framgår det att hälso- och sjukvårdspersonal har i uppgift att arbeta preventivt och ge råd om hur hälsan kan förbättras. Sjuksköterskor har ett yrkesansvar när det gäller att upplysa patienter med ohälsosamt beteende om faran för framtida hälsoproblem. Detta behöver även göras när patienter saknar symtom som kan vara fallet vid diabetes typ 2. Det är dock en utmanande uppgift att ge råd och information om livsstilsförändring och om vikten av goda kost- och motionsvanor. Denna information kan ges såväl individuellt som i grupp. Undervisningen bör syfta till att motivera patienter till förändring av sina levnadsvanor och därmed uppnå bättre hälsa. Budskapet måste föras fram på ett respektfullt sätt och behöver ses i förhållande till patienters livssituation. Faktorer som har betydelse är patienters egen syn på sin hälsa och vad som är betydelsefullt i livet. Målet är att få patienter att själva inse betydelsen av råden och finna motivation att arbeta för att förändra sin livsföring. Efter att informationen har givits måste patienterna själva ta till sig det som sagts och göra ett aktivt val om att anpassa livsstilen eller inte. Hinder för livsstilsförändring kan därför vara avsaknad av vilja att ändra sitt beteende (Bergstrand, 2004). Nationella riktlinjer I de nationella riktlinjerna för vård och behandling av diabetes mellitus framkommer också att patienters delaktighet i egenvården är viktig. Anpassad information bör ges så att patienter får kunskap om sitt tillstånd och vilka undersökningar och behandlingar som finns. Patienter ska i största möjliga mån ta ansvar för sin egen vård och på så vis utvecklas ett stort patientansvar. Aktiva och välinformerade patienter uppnår bättre behandlingsresultat. En överenskommelse bör göras mellan patient och läkare som klargör behovet av behandling och stöd som behövs vid diabetesvård. Vidare kommer patienters förutsättningar, förmågor och motivation fram genom ett aktivt lyssnande (Socialstyrelsen, SoS, 1999). TEORETISK REFERENSRAM Uppsatsen baseras på en vårdvetenskaplig grund där begreppen levd kropp, sjukdomslidande, resurser och Orems egenvårdsteori ingår. Levd kropp Den levda kroppen innebär att det är med kroppen människor förhåller sig till och upplever världen. Kroppen blir därför en betydelsefull del av identiteten. Om kroppen exempelvis förändras på grund av sjukdom, så ser individer sig själva på ett helt nytt sätt och tillgången 4

till världen förändras. När kroppen förändras bildas en ny identitet och andras attityd gentemot individen kan ändras och även ge social påverkan. Genom att uppleva helhet och mening i livet kan hälsa erfaras, eftersom människan då är förankrad i den levda kroppen (Wiklund, 2003). Sjukdomslidande Sjukdomslidande handlar enligt Eriksson (1994) om de problem som en sjukdom för med sig. Det kan vara besvär i form av smärta, som inte alltid behöver vara kroppslig. En sjukdom kan även ge lidande i form av de begränsningar som sjukdomen för med sig. Att inte kunna göra som förut och inte kunna delta i samma aktiviteter framkallar en känsla av begränsning till följd av sjukdomen. Upplevelsen av begränsning kan göra att människan undviker situationer där det finns risk för lidande, upplever en otillfredsställelse med livet och en försämrad livskvalitet. Sjukdomslidande kan även komma till uttryck då en person får sin diagnos och därmed måste följa kraven på en förändrad livsstil (Ibid.). Att få diabetes medför ett krav på en förändrad livsstil. Personer med diabetes måste alltid tänka på vad de kan äta och hur blodsockernivåerna ligger (Alvarsson, Brismar, Viklund, Örtkvist & Östenson, 2007). Resurser Patienter har inneboende möjligheter i form av resurser. Genom att få förståelse för sina tankar och känslor och att sätta ord på dem kan upplevelsen av hälsa öka och medföra större tillfredsställelse. Att få stöd av andra personer i omgivningen kan utgöra en annan form av resurs (Wiklund, 2003). Orems egenvårdsteori Orems egenvårdsteori handlar bland annat om strävan efter god hälsa och välbefinnande. Egenvård är ett beteende som finns naturligt och som införlivas under uppväxten. Som människa finns rätten, och ofta förväntningen, att själv bestämma och ta ansvar över sitt liv. Orem anser att människor har goda förutsättningar att använda sina tillgångar. Vanligtvis har människor både förmåga och vilja att leva hälsosamt. Saknas vilja och motivation kan sjuksköterskor ge stöd genom handledning och undervisning. Detta kan ge patienter riktlinjer för upplägg och genomförande av förändringar. Undervisning bygger på förståelse för patienters bakgrund, där olika påverkansfaktorer finns. Patienter måste själva vilja och förstå det positiva med att förändra sina ohälsosamma vanor (Jahren Kristoffersen, Nortvedt och Skaug, 2006). Orems egenvårdsteori beskrivs även av Björvell (2001). Enligt författaren anser Orem att alla har resurser för egenvård, men att alla inte använder dem för att främja sin hälsa. En god egenvård kan exempelvis innebära positivt tänkande, hälsosamt ätande, kontroll av stress och impulser, motion och utveckling av intressen. Egenvård bygger på personliga vanor och förmågan att kunna hantera svåra situationer. Vanor underlättar vardagslivet då saker görs av gammal vana, men de kan även göra att vi inte reflekterar över det som utförs. För många är egenvård till största delen oreflekterade vardagsvanor. PROBLEMFORMULERING Diabetes typ 2 ökar alltmer i omfattning världen över och benämns som en epidemi. Det förmodas att ett samband finns mellan den hastiga utbredningen och den västerländska livsstilen, som i stor utsträckning omfattar ohälsosam kost och minskad fysisk aktivitet. Människor som drabbas av sjukdomen påverkas såväl fysiskt som psykiskt, vilket kan orsaka 5

lidande i form av upplevelse av begränsning. Patienter som får diagnosen diabetes typ 2 kan uppleva sjukdomslidande, vilket troligen kan lindras genom livsstilsförändring. Förändringsprocessen kan vara svår att genomföra och förutsätter att patienter känner sig motiverade och har vilja att förändra sina levnadsvanor. Sjuksköterskor har en viktig stödjande funktion med möjlighet att ge information och råd som gör att patienter kan utveckla kunskap och förståelse för sjukdomen och därmed göras delaktiga i sin egenvård. Fokus för goda relationer mellan sjuksköterskor och patienter bör utgå ifrån patienters möjligheter och begränsningar. Frågor som ställs i studien är: Hur kan patienter med diabetes typ 2 finna motivation till livsstilsförändring? Hur kan sjuksköterskor stödja motivationsprocessen? Hur ser patienter respektive sjuksköterskor på patienters ansvar och delaktighet? Hur upplever patienter relationer till hälso- och sjukvårdspersonal? SYFTE Syftet med litteraturstudien var att beskriva patienters och sjuksköterskors syn på motivation, stöd och delaktighet vid livsstilsförändring i samband med diabetes typ 2. METOD I studien användes en kvalitativ ansats med inspiration av fenomenologi. En kvalitativ ansats definieras som forskning som samlas in genom kvalitativa metoder, som till exempel intervjuer. Ansatsen studerar kvaliteter och innebörder av fenomen (Patel & Davidson, 2003). Denna studie är gjord som en litteraturstudie vars syfte var att studera livsstilsförändring vid diabetes typ 2 och få en ökad förståelse för patienters och sjuksköterskors upplevelser och tankar vid detta fenomen. Fenomenologin beskriver fenomen så som de upplevs av människor, tar avstånd från tolkningar och försöker beskriva verkligheten utan att söka förklaringar på fenomen. Det är den enskilda människans egen uppfattning av sig själv och det liv han eller hon lever som är utgångspunkten (Dahlberg, 1997). En viktig del av fenomenologin är dessutom människans livsvärld. Livsvärlden är den verklighet vi lever i och förhåller oss till dagligen. Den går inte att avlägsna och den är något som delas med andra (Bengtsson, 2005). Ett annat viktigt begrepp är förförståelse. Förförståelse innebär att forskare aldrig kan vara helt objektiva för något (Wiklund, 2003). Förförståelse kan vara begränsande då den utgörs av förutfattade meningar och fördomar, men ska enligt Gadamer (1989) i Dahlberg (2003) ändå uppfattas som positiv då den är nödvändig för att kunna skapa kunskap. Genom tidigare kunskaper och erfarenheter utvecklas förväntningar på vad som ska ske och detta påverkar sättet att se på verkligheten (Wiklund, 2003). Urval I litteraturstudien användes åtta artiklar och två avhandlingar som svarade till syftet. De databaser som användes vid sökning av litteratur var Cinahl och ELIN. Sökorden som användes var diabetes type 2, care, empowerment, experience, health, lifestyle, nursing, motivation, qualitative study och support. Sökorden kombinerades på olika sätt. 6

Artikelsökningen redovisas i bilaga 1. Avhandlingarna söktes fram via Växjö Universitetsbibliotek. Inklusionskriterier var att artiklarna var vetenskapliga med en tydlig beskrivning av metoddelen och att deltagarna i artiklarna skulle vara över 18 år. Artiklarna beskrev motivationens betydelse för patienter med diabetes typ 2 samt sjuksköterskors stödjande funktion och delaktighet. Eftersom så aktuellt material som möjligt eftersöktes användes endast artiklar publicerade efter år 2000 i litteraturstudien. Kvalitativa och kvantitativa artiklar söktes. Artikelsökningen avgränsades också genom begränsning till kostnadsfria artiklar tillgängliga i fulltext. Exklusionskriterier var deltagare under 18 år, litteraturstudier och artiklar som inte svarade mot syftet. Datainsamling Datainsamlingsmetoden skedde inom ramen för en litteraturstudie. Syftet med litteraturstudier är att sammanställa artiklar med vetenskaplig förankring inom ett valt område (Polit & Beck, 2006). Datainsamling gjordes via Växjö Universitets bibliotekskatalog. De databaser som användes var Cinahl, ELIN och PubMed. Två avhandlingar hittades via bibliotekskatalogens sökmotor för avhandlingar. Sökord som ansågs svara mot syftet användes i databaserna då en översiktlig litteratursökning gjordes. När sökorden resulterade i många träffar begränsades sökningen till fulltext. Begränsningen gjordes för att tidigt se om artiklarna var passande och för att spara tid genom att inte behöva låna hem artiklar som inte kunde inkluderas i studien. Sökningarna i Cinahl, med de sökordskombinationer som användes och de avgränsningar som utfördes, gav majoriteten av det material som författarna ansåg vara mest passande för syftet. Sökningarna i PubMed resulterade inte i några nya artiklar. Artiklar vars abstract passade till syftet och problemformuleringen sparades. Därefter diskuterades artiklarnas kvalitet och relevans och artiklar som ansågs vara av god kvalitet och svara mot syftet valdes ut. Artiklarna lästes sedan igenom översiktligt. Sedan inkluderades eller exkluderades artiklar utifrån urvalskriterierna och de som blev kvar skrevs ut och analyserades. Artikelsökningarna resulterade i åtta artiklar. För en översikt av litteratursökningen, se bilaga 1. Kvalitetsbedömning En kvalitetsbedömning gjordes av samtliga artiklar med hjälp av det protokoll för kvalitetsbedömning för studier med kvalitativ metod som beskrivs av Willman, Stoltz och Bahtsevani, 2006). Protokollet innehåller bland annat frågeställningar om förekomst av etiskt resonemang, tydlig problemformulering, relevant urval, logiskt och tydligt resultat samt en sammanfattande bedömning av artikelns kvalitet. Enligt Willman et al. (2006) kan studier poängsättas med hjälp av protokollet och summan kan sedan göras om till procent, så det blir lättare att jämföra studiers kvalitet. Protokollets frågeställningar kunde totalt ge 14 poäng och de poäng som artiklarna fick omvandlades sedan till procent. Artiklar i litteraturstudien som fick 70-79 procent betecknades med god kvalitet och artiklar som fick 80 procent och mer betecknades ha hög kvalitet. Fyra av artiklarna bedömdes ha god kvalitet och resterande fyra artiklar och de två avhandlingar bedömdes ha hög kvalitet. De kunde därför betecknas som tillförlitliga. De artiklar som valdes till denna studie hade en kvalitetsprocent på minst 70 procent. Artiklarnas kvalitet redovisas i bilaga 2. Dataanalys Graneheim och Lundman (2004) beskriver tillvägagångssättet vid kvalitativ innehållsanalys. De åtta utvalda artiklarna och de två avhandlingarna analyserades genom att använda Graneheim och Lundmans (2004) kvalitativa innehållsanalys. Analysen beskriver två olika kvalitativa innehållsanalyser. Den ena är latent innehållsanalys och den innebär tolkning av en 7

text för att få fram meningen, medan den andra är manifest och beskriver det som visar sig, utan vidare omtolkning. Då författarnas avsikt var att beskriva patienters och sjuksköterskors syn på motivation, delaktighet och stöd vid livsstilsförändring i samband med diabetes typ 2 valdes en manifest innehållsanalys. Endast artiklarnas resultat analyserades. Författarna till litteraturstudien följde nedanstående steg som beskrivs i Graneheim och Lundman (2004). Analysprocessen är inte rätlinjig utan en förflyttning sker mellan textens helhet och delar (Ibid.). Artiklarnas resultatdel lästes först översiktligt flera gånger. Därefter sönderdelades texten i meningsbärande enheter, vilket är meningar, delar eller ord som har likheter med varandra. Författarna valde att skriva ner hela meningar från texten. Meningarna togs fram genom reflektion över om de samstämde med litteraturstudiens syfte. Nästa steg var att bilda kondenserade meningsbärande enheter, vilket innebar att meningarna sönderdelades ännu ett steg. Meningarnas huvudbudskap bevarades under nedkortningen. De två sista stegen i analysprocessen då texter kortas ner är för att bilda koder och kategorier. Koder kan ses som den rubrik en meningsbärande enhet får eftersom den förklarar innehållet. Författarna kortade på så sätt ner de meningsbärande enheterna, som resulterade i koder med färre ord, men som ändå sammanfattade och bevarade enhetens innehåll. Vidare skapades kategorier vars funktion är att täcka och representera gemensamt innehåll från flera koder. De koder som bildats och visade sig ha likartat innehåll fördes därför samman till kategorier och knöts till varandra. Litteraturstudien resulterade i fyra huvudkategorier som representerade innehållet i resultatet. För att förtydliga och strukturera resultatets innehåll gjordes en uppföljande analys som baserades på det första resultatet. Genom den andra analysen skapades ett antal subkategorier till varje huvudkategori, vilket gjorde resultatet tydligt. Tabell 1: Exempel på analyssteg Meningsbärande Kondenserad enhet meningsbärande Möten som upplevdes tillfredsställande av patienter var möten med personal som uppmärksammade och accepterade patienternas egna mål och försökte sätta sig in i patienternas situation. enhet Förståelse för patienternas situation gav tillfredsställande möten Kod Subkategori Huvudkategori Patientcentrering Patienters uppfattning och erfarenhet av god vård Patienters upplevelser av hälso- och sjukvården Forskningsetiska aspekter Helsingforsdeklarationen har skapats för att skydda personer som deltar i forskning från obehag. Deklarationen innehåller etiska koder och består av fyra huvudprinciper, vilka är informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet. Informationskravet framhåller varje individs rätt att få information om varför forskningen utförs och att de själva får avgöra om de vill delta. Samtyckeskravet handlar om att forskningsdeltagare har rätt att delta frivilligt. Informerat samtycke ska inhämtas från 8

deltagare, som därigenom accepterar medverkan forskningen. Konfidentialitetskravet innebär att forskningsdeltagarnas identitet inte ska kunna röjas. För att skydda individen får endast forskarna ha tillgång till det material som forskningen omfattar. Nyttjandekravet innebär att det material som samlas in under studien inte får användas till annan forskning (Ejlertsson, 2005). Krav finns på att den forskning som publiceras i vetenskapliga tidskrifter ska ha genomgått etisk granskning (Ibid.). När artiklarna till denna litteraturstudie söktes fram kontrollerades artiklarnas etiska aspekter. Det som kontrollerades var att en etisk kommitté godkänt att forskningen fick genomföras och det visade sig att samtliga utvalda artiklar var godkända av en etisk kommitté. RESULTAT Efter artiklarna analyserats framkom fyra huvudkategorier; Patienters upplevelser av vården, Livsstilsförändring, Stöd samt Sjuksköterskors upplevelser av möjligheter och hinder. I resultatet redovisas artiklar där författarna har valt att kalla informanterna för patienter respektive vårdpersonal. När en speciell yrkeskategori som exempelvis sjuksköterskor beskrivs benämns de med sin yrkestitel. Patienters upplevelser av hälso- och sjukvården Patienters uppfattning och erfarenhet av god vård Flera artiklar beskrev vad patienter uppfattade som god vård. Det goda mötet beskrevs som möten som kännetecknades av acceptans, tillit och respekt för patienter och deras egenskaper. De önskade att vårdpersonalen skulle respektera deras personliga upplevelser av att leva med sjukdomen. De önskade bli behandlade som unika individer och att informationen anpassades efter deras personliga kunskap om sjukdomen (Hörnsten, 2004; Person & Friberg, 2009; Pooley, Gerrard, Hollis, Morton & Astbury, 2001; Edwall, Hellström, Öhrn & Danielsson, 2008). Patienter ansåg att vårdpersonalen borde ha kunskap om att diabetespatienter har olika erfarenheter och upplevelser av sin sjukdom och att de därför borde kunna anpassa rådgivningen (Pooley et al., 2001). Patienter lyfte fram önskemål om ett öppet och tillåtande samtalsklimat där sjuksköterskor inte påpekade deras brister. Vidare uppskattade patienter möjlighet till dialog och att ställa frågor till sjuksköterskorna (Person & Friberg, 2009). Det framkom också att patienter önskade regelbundna vårdbesök. Regelbundna återbesök och kontinuerliga råd hade enligt patienter en stödjande funktion som medförde säkerhet i egenvård som därmed kunde leda till ett ökat välbefinnande. Patienter uttryckte önskemål om att ha möjlighet att få kontakt med hälso- och sjukvårdspersonal när problem uppstod. Patienter upplevde att det var en trygghet att veta att sjuksköterskor var lätta att kontakta då problem uppstod, vilket gjorde att de kände sig tryggare i sitt egenvårdsansvar och upplevde sig självständiga. Vidare menade patienter att de ville ha kontakt med samma vårdpersonal varje gång för att på så sätt träffa någon som var väl insatt i deras sjukdom (Edwall et al., 2008; Person & Friberg, 2009; Pooley et al., 2001). I Hörnsten (2004) och Edwall et al. s (2008) studier medförde möten, som patienter såg som goda, känslor av trygghet och säkerhet. Ett gott samarbete mellan diabetessjuksköterskor och patienter medförde att patienter kände motivation att ändra sin livsstil. Patienter upplevde vidare ett jämlikt förhållande då sjuksköterskor visade förståelse för de val patienter gjorde rörande de påfrestningar det medförde att leva med diabetes typ 2. Det var också god vård och 9

behandling när sjuksköterskor strävade efter samverkan där de försökte få patienter delaktiga i sin egen vård. Patienters negativa erfarenheter av hälso- och sjukvården Erfarenheter av möten som var otillfredsställande kännetecknades ofta av auktoritär personal. Patienter upplevde att sjuksköterskor styrde vad som skulle tas upp under samtalet och ansåg att de fick direktiv som resulterade i att de inte vågade ställa frågor och blev passiva. Patienter upplevde att sjuksköterskor ansåg att sjukdomen var mer intressant än de själva som personer. Känslor av frustration och minskat förtroende uppstod även när patienter ansåg sig ha mer uppdaterad kunskap om diabetes än sjuksköterskor och då informationen inte anpassades till den egna kunskapsnivån (Hörnsten, 2004; Pooley et al., 2001; Thors Adolfsson, 2008). Det framkom även att patienter upplevde att vårdpersonal inte alltid kunde skapa ett öppet klimat där de vågade ställa frågor och det fanns sällan möjlighet till diskussion. Patienter berättade inte om sina problem eftersom de upplevde att de inte fick någon hjälp. Dessa möten bidrog till att patienter upplevde förlorad egenkontroll över sjukdomen och kände sig på samma gång beroende av sjuksköterskorna eftersom de inte själva fick möjlighet att diskutera de sjukdomsproblem som de hade (Thors Adolfsson, 2008; Pooley et al., 2001). Brist på anpassad information Patienter upplevde att sjuksköterskor inte individanpassade informationen efter deras individuella behov. Då patienter frågade vårdpersonal angående sin sjukdom fick de ofta standardsvar. Detta medförde att patienterna kände sig förbisedda. Patienter uppgav ofta att de hade fått information, men att den gavs vid olämpligt tillfälle, vilket gjorde att den var svår att förstå och minnas. Olika sjuksköterskor gav dessutom olika information om egenvård, vilket resulterade i missförstånd och oro bland patienterna. Det medförde att de inte tog till sig all information. Patienter ansåg att det stöd som gavs vid diagnostillfället var bristfälligt. Brister som visade sig var exempelvis att det enda som getts var diagnos och medicin. Det resulterade i att hela livssituationen påverkades och stöd fick istället hämtas hos familjen (Hörnsten, 2004; Pooley et al., 2001; Hjelm & Berterö, 2009; Vermeire et al., 2006). Det framkom att hälften av vårdcentralerna använde checklistor vid rådgivning. Endast var tionde vårdcentral anpassade rådgivningen efter varje enskild patients behov (Thors Adolfsson, 2008). Livsstilsförändring Upplevelser av att leva med diabetes typ 2 Det framkom i Vermeire et al. (2006) att diabetessjukdomen medförde social påverkan och gav en upplevelse av att vara annorlunda. Patienterna i artikeln uppgav att de inte följde diabeteskosten strikt. Ibland anpassade de sig efter andras kostönskemål för att inte känna sig annorlunda. I studien framkom också att familjens matlagning ibland anpassades efter personen med diabetes i familjen, medan andra lagade olika rätter till sig och övriga familjen. Beskedet om diabetes typ 2 Patienter i artikeln av Person och Friberg (2009) och avhandlingen av Hörnsten (2004) ansåg att diagnosen innebar en möjlighet att förändra livsstilen. Det ansågs även nödvändigt att förlika sig med diagnosen och kunna relatera den till sitt liv. Beskedet om att livsstilsförändring var nödvändig väckte dock delade känslor hos patienterna. Vetskapen om att de hade en sjukdom upplevdes bättre än att leva i ovisshet. Samtidigt som beskedet var skrämmande kändes det tryggt att veta att det inte var för sent att förändra sina ohälsosamma vanor. De ansåg dock att det var en svår och tidskrävande uppgift att involvera sjukdomen i vardagslivet. 10

Egenansvar Patienter ville styra över sitt eget liv och de beslut som rörde livsstilen. Patienter betraktade beslutet om att förändra livsstilen som ett eget val. Vårdpersonal upplevde patienters egenansvar för livsstilsförändring som viktigt. Att patienter inte förändrade sina ohälsosamma vanor ansågs sällan bero på okunskap. Flertalet lyfte fram patienters ovilja till förändring som det största hindret. Vårdpersonal menade att det ingick i yrkesansvaret att erbjuda patientinformation, stöd och motivation till livsstilsförändring (Jallinoja et al., 2007; Person & Friberg, 2009). Stöd Stöd i grupper I artikeln av Ferrand, Perrin & Nasarre (2008) och i avhandlingen av Thors Adolfsson (2008) undersöktes gruppstödets betydelse. Det framkom att stöd utvecklades i grupper. Patienter som deltog i grupper fick möjlighet att diskutera, ställa frågor, dela sjukdomsupplevelser med varandra samt lära sig och få råd från andra gruppdeltagare. I grupper fick de bättre kunskap och insikt i sin sjukdom och fick därmed ett ökat intresse för sjukdomen. Träffarna resulterade även i vänskapsrelationer och gav dessutom möjlighet att få känslomässigt stöd och uppmuntran. Skillnader i önskemål av stöd mellan kvinnor och män Män och kvinnor föredrog till viss del olika slags stöd. Män efterfrågade i större utsträckning stöd från vårdpersonal och i diabetesgrupper för att hantera sjukdomen. De önskade materiellt stöd och informationsstöd. Kvinnor i sin tur ansåg att emotionellt stöd var viktigast för att klara av sin egenvård, vilket innebar någon att prata med om sin sjukdom. Kvinnliga deltagare kände sig mer motiverade att vara fysiskt aktiva när de träffades i grupper med bara kvinnor. Under tiden kvinnorna träffades, pratade de oftare än männen om problem med att vara överviktig. Män föredrog i första hand information där deltagare delade med sig av erfarenheter om sin sjukdom. Vidare framkom att båda könen ville ha stöd som erbjöd möjlighet att få kontakt med personer som de kunde diskutera sin egenvård med, vilket ingav trygghet. Både män och kvinnor ansåg att stödet från familjen var mest betydelsefullt (Ferrand et al., 2008; Hjelm & Berterö, 2009). Stödets funktion, betydelse och effekt I artikeln av Malpass, Andrews och Turner (2009) undersöktes betydelsen av olika sorters stöd. De undersökte tre grupper där informationen gavs individuellt. Den första gruppen var en kombinerad grupp som fick råd om kost och motion. I den andra fick patienter endast kostråd. Patienter i den tredje gruppen fick ordinarie diabetesvård med individuell rådgivning. Det framkom att då patienter fick råd om både kost och motion fick de kunskap om att livsstilsförändringar kunde gynna dem på flera sätt och insåg att det var nödvändigt att förändra sina kostvanor. De lärde sig att se sambandet mellan minskat midjemått och ökad fysisk aktivitet. Patienter använde fysisk aktivitet för att integrera kostförändringar med vanor som var viktiga för dem och som de önskade bibehålla. Det kunde till exempel vara att kompensera för intag av något onyttigt genom att motionera mer. Dessa patienter lyckades förändra sina vanor med hjälp av motivationen de fick i gruppen. Då patienter fick ordinarie diabetesvård med individuell rådgivning förändrade de sina kostvanor på grund av rädsla för sin diabetessjukdom. I artikeln av Edwall et al. (2008) framkom att stöd av diabetessjuksköterskor gjorde att förståelse för sjukdomen uppstod. Patienter beskrev att information om dagliga vanors 11

påverkan på hälsan kunde ge känslor av skuld och glädje beroende på hur väl de följt sjuksköterskans rekommendationer. Om de hade följt de råd som sjuksköterskor gett under tidigare besök kände patienter glädje över att ha lyckats med sin egenvård. Om de däremot inte lyckats leva upp till de hälsosamma råden klandrade de sig själva, men de ansåg inte att sjuksköterskan skuldbelade dem. Istället menade patienter i studien att diabetessjuksköterskors stöd och uppmuntran gav dem självförtroende att försöka leva hälsosammare. Sjuksköterskors upplevelser av möjligheter och hinder Begränsningar Tidsaspekten beskrevs som ett hinder för att kunna utgå från patienters individuella livssituation. Vårdpersonal saknade den tid som de ansåg sig behöva för att ha möjlighet att ge patienter en tillfredsställande vård. Vårdpersonal uttryckte att diabetessjukdomens komplexitet medförde behov av tillräckligt med tid för att kunna föra en diskussion om sjukdomens påverkan. Både patienter och vårdpersonal uttryckte betydelsen av tillräckligt med tid för rådgivande samtal. Hälften av vårdpersonalen ansåg sig dessutom sakna kompetens för livsstilsrådgivning. Trots detta menade merparten att de varit behjälpliga för patienter att tillägna sig en mer hälsosam livsstil. Vårdpersonal ansåg sig ha kunskap om vikten av anpassad information, men kände sig begränsade av otillräckligt med tid och resurser (Pooley et al., 2001; Jallinoja et al. 2007). Sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter med diabetes typ 2 I avhandlingen av Hörnsten (2004) och artikeln av Jallinoja et al. (2007) visade det sig att sjuksköterskor hade en önskan om att få en god relation med patienter där de kunde anpassa informationen till den individuella livssituationen. Dock uttryckte sjuksköterskorna många gånger att de gjorde det motsatta. De kände sig tvungna att inta en överlägsen roll för att patienterna skulle leva hälsosamt och förhindra framtida besvär. De ville att patienter skulle följa deras råd. Sjuksköterskor upplevde också en osäkerhet när patienter hade mer kunskap än de själva. De uttryckte en önskan om att ha makt över patienters egenvård. Att ha mindre kunskap upplevdes som hotfullt eftersom de ansåg att sina kunskaper var mer betydelsefulla. Sjuksköterskor upplevde att de inte kunde hjälpa patienter, vars kunskap var mer omfattande än deras egna. Vidare framhöll sjuksköterskor att de ibland inte lyckades skapade någon relation till patienter eftersom de hade olika syn på vilka mål som var möjliga att uppfylla. Sjuksköterskor hade en generaliserande och ibland även fördomsfull inställning och kategoriserade patienter i olika grupper. Exempelvis ansågs vissa patienter vara oansvariga för sin hälsa och andra beskylldes för att de dolde sanningen om sin livsstil. Vidare framkom att sjuksköterskor ansåg att rådgivning ibland kunde upplevas som obekväm då de upplevde att de lade sig i patienters vikt eller rökvanor och därmed inte visade full respekt för patienters integritet. DISKUSSION Syftet med litteraturstudien var att beskriva patienters och sjuksköterskors syn på motivation, stöd och delaktighet vid livsstilsförändring i samband med diabetes typ 2. De huvudkategorier som utgör resultatet är: Patienters upplevelser av vården, Livsstilsförändring, Stöd, samt Sjuksköterskors upplevelser av möjligheter och hinder. 12

Metoddiskussion Litteraturstudien var kvalitativ och hade en fenomenologisk inspiration. Enligt Patel och Davidsson (2003) används en kvalitativ ansats i syfte att förstå människors upplevelser och tankar. Anledning till valet av kvalitativ ansats till litteraturstudien var att författarna avsåg att beskriva hur patienter med diabetes typ 2 och sjuksköterskor upplevde motivation, stöd och delaktighet vid hantering av diabetes och livsstilsförändring, därför ansågs ansatsen vara lämplig. Litteraturstudier är enligt Friberg (2006) en sammanställning av artiklar som skapar ett större perspektiv över ett problemområde. Författarnas avsikt var att få insikt i patienter med diabetes upplevelser av livsstilsförändring och sjuksköterskors funktion i detta. Analysen av artiklar ger flera olika perspektiv inom samma område och en bredare bild av problemområdet erhålls, vilket inte hade kunnat fås genom exempelvis intervjuer. Det var intressant att få olika infallsvinklar från olika artiklar och att kunna hitta gemensamma nämnare. En nackdel med litteraturstudier är att artiklar som redovisar ett resultat som överrensstämmer med författarnas förförståelse kan väljas (Ibid.). Författarna har under arbetes gång strävat efter att vara så neutrala och objektiva som möjligt och sätta förförståelsen inom parentes. Författarna anser även att det finns nackdelar med att göra litteraturstudier då deltagares uttryck och kroppsspråk förloras, vilket fås vid en intervjustudie. Till litteraturstudien valdes åtta artiklar och två avhandlingar. Samtliga artiklar som ingick i avhandlingarna användes inte i resultatet då de inte svarade mot syftet. Författarna valde att inte begränsa sökningarna till kvalitativa artiklar. I huvudsak valdes kvalitativa artiklar, men en artikel hade mixad metod och en hade kvantitativ metod. Båda ansågs vara av god kvalitet och inkluderades därför. Ur en avhandling valdes en kvantitativ artikel som författarna ansåg kompletterade resultatet. Enligt Friberg (2006) kan både kvalitativa och kvantitativa artiklar användas då litteraturstudier görs. Valet att både inkludera kvalitativa och kvantitativa artiklar berodde på att författarna ville få ett vidare perspektiv. En nackdel med att inkludera kvantitativa artiklar i en kvalitativ studie kan enligt Friberg (2006) vara att studiens resultat inte blir lika djupgående som en studie med endast kvalitativa artiklar. Dock upplevde författarna att de kvalitativa och kvantitativa artiklarna styrkte varandra och gav en bredare bild med ökad förståelse för problemområdet. De kvantitativa artiklarna hade viktiga aspekter som kunde användas för att få ökad förståelse. Resultatet i de kvantitativa artiklarna valdes att inte redovisas i form tabeller och diagram eftersom litteraturstudien har en kvalitativ ansats. Majoriteten av artiklarna hittades i Cinahl. Cinahl är den mest användbara databasen för sjuksköterskor enligt Polit & Beck (2006). Av den anledningen ansågs databasen som mest lämplig att söka artiklar i, vilket gav goda förutsättningar att hitta artiklar som kunde svara mot syftet. Två av artiklarna från avhandlingarna påträffades i databaserna och bedömdes ha hög kvalitet. Artiklarna ingick i avhandlingar vilket medförde att även de söktes fram via Växjö Universitetsbibliotek. Avhandlingarna ansågs betydelsefulla för litteraturstudien och inkluderades därför som beskrivits ovan. Validitet och reliabilitet är begrepp som har betydelse för en studies trovärdighet. Validitet är ett mått på en undersöknings giltighet där det som undersöks är det som verkligen avses att undersökas. Reliabilitet innebär att undersökningen har utförts på ett säkert sätt och att resultatet inte beror på slumpmässiga mätvärden (Patel & Davidson, 2003; Dahlberg, 1997). Det finns inga speciella regler för att bedöma om en studie har validitet. Dock är det viktigt att läsaren kan följa forskarens steg genom en noggrant beskriven metod och att det finns en röd tråd i arbetet. Forskaren bör även sträva efter största möjliga objektivitet och ha ett kritiskt 13

förhållningssätt (Dahlberg, 1997). Författarna anser att studien har validitet då det som undersökts var det som avsågs att undersöka och resultatet ger svar på syftet och frågeställningarna. Författarna till litteraturstudien strävade under studiens gång efter att vara så objektiva som möjligt och undvika förförståelse. Författarna ansåg att objektivitet var en förutsättning för ett trovärdigt resultat. Total objektivitet utan förförståelse kan enligt Wiklund (2003) aldrig uppnås. Dock anser författarna till litteraturstudien att med medvetenhet om sin förförståelse och sina förutfattade meningar kan detta till viss mån undvikas. Det ursprungliga syftet med studien förändrades i början av studiens gång då författarna inte kunde finna artiklar som svarade mot syftet. Då syftet förändrats kunde relevanta artiklar hittas. Författarna anser även att studien har reliabilitet eftersom studien har genomförts på ett tillförlitligt sätt. Artiklarnas resultat har analyserats med en kvalitativ analysmetod utan vidare omtolkning, vilket gör att andra forskare skulle kunna få fram samma resultat. Analysmetoden enligt Graneheim och Lundman (2004) har varit användbar då den är tydlig och enkel att använda. Dock har författarna inte använt analysmetoden tidigare, vilket kan synas i resultatet. Något som kan ha sänkt reliabiliteten är att samtliga artiklar är på engelska, vilket gör att det förekommer en viss grad av tolkning från engelska till svenska. Studiens resultat visar på en enighet i artiklarna, vilket kan ses som ett trovärdigt resultat. Författarna anser att litteraturstudien i viss mån är generaliserbar eftersom flera artiklar har ett liknande resultat. Dessutom representerar artiklarna forskning från flera olika länder och det sammanlagda deltagarantalet är högt. Författarna gjorde en uppföljande analys eftersom det första preliminära resultatet behövde ytterligare förtydligas och struktureras. Denna andra analys utgick från den första och resultatdelen omstrukturerades och utvecklades genom att subkategorier bildades. Detta kan ha påverkat studiens resultat och därmed trovärdighet. Artiklarna benämner informanter på olika sätt. Det finns artiklar där både sjuksköterskor och läkare har deltagit. För att underlätta för litteraturstudiens läsare har författarna valt att benämna informanter som patienter och vårdpersonal, dock inte om det framgår tydligt vilken yrkeskategori det handlar om. Detta gör att det inte finns en enighet i benämningen av yrkeskategorierna i resultatet. Författarna anser dock att resultatets trovärdighet inte har påverkats av detta. Resultatdiskussion I litteraturstudien har motivation, stöd och delaktighet visat sig vara nödvändigt för att patienter med diabetes typ 2 ska kunna förändra livsstilen. Diabetes typ 2 är en kronisk sjukdom som kräver anpassning för att förhindra komplikationer. Sjukdomen behöver integreras i det dagliga livet vilket medför stor omställning. Hela livsstilen påverkas vilket får stora konsekvenser. Ur ett vårdvetenskapligt perspektiv framkommer egenvård som grundläggande för sjukdomskontroll. Orems egenvårdsteori, som skildras i Jahren Kristoffersen et al. (2006) och Björvell (2001), beskriver att människor normalt har en naturlig vilja och förmåga att leva hälsosamt. Enligt egenvårdsteorin är beslutet om livsstilsförändring något som individer själva måste ta och inse de vinster som uppkommer. Brist på motivation och vilja kan avhjälpas av sjuksköterskor som bidrar med handledning och undervisning. Dock är det viktigt att ta hänsyn till hela patientens livsvärld då patienter ges stöd till egenvård (Ibid.). I denna litteraturstudie framkommer det att sjuksköterskor lyfter fram ovilja eller brist på motivation som ett betydande hinder för att patienter ska bli motiverade till livsstilsförändring. Patienter kan vara mer eller mindre intresserade av att förändra livsstilen, men dock tror både författarna till litteraturstudien att livsstilsförändring är mer komplext än 14