Stegvis excavering: ett samtida perspektiv

Stegvis excavering: ett samtida perspektiv Cecilia Tegnesjö och Johanna Wärme Odontologiska institutionen Karolinska institutet Sammanfattning Stegvis excavering är en vanlig behandlingsmetod vid djupa kariesangrepp. Dentin innehåller en kraftfull blandning av biologiskt aktiva molekyler som har förmåga att vid skada påverka cellulära processer i dentinopulpala komplexet (1). Pulpan reagerar med att bilda sekundärdentin vilket minskar risken för pulpalesion vid slutexcavering. Dokumenterade långtidsstudier av stegvis excavering på permanenta tänder har visat hög lyckande frekvens, 92 % efter 3-4,5 års uppföljning (2). Modifierad stegvis excavering har utarbetas under senare år med fokus att ändra mikrofloran inom kariesangreppet. Karies excaveras till kariesfrihet perifiert och det centrala nekrotiserade dentinet lämnas kvar (3). Det djupa kariesangreppet innehåller initialt streptocoociarter och Laktobacilli men övergår till att innehålla en bakterieflora som är typisk för en utläkt lesion. A. Naeslundi är en sådan bakterie och en tydlig indikator på kariogeniciteten inom lesion har avtagit. Detta har observerats vid utläkta rotytekariesangrepp (4). Bakterieväxten speglas i dentinets färg. Studier har påvisat skillnader i dentinfärg mellan behandlingsomgångerna och man har konstaterat generellt att fall med ljusgul färg efter första excaveringen var utan bakterieväxt medan 7 av 8 bakterieprov med ljusbrun och 2 av 4 med mörkbrun färg hade bakterieväxt (5). Bakteriereduktionen visade också att dentin som blivit hårdare mellan behandlings intervallerna var associerade med reducerad bakterieväxt (5,6). Syftet med detta arbete var att utarbeta en undervisningsfilm om modifierad stegvis excavering för tandläkarstuderande vid Karolinska Institutet. Vi ville även ge en bakgrund till dentinopulpalakomplexets försvar och bakteriella förändring vid stegvis excavering. Summary Stepwise excavation is a commonly used treatment method when treating deep caries lesions. Dentine contains a powerful blend of biologically active molecules which has the ability to affect cellular processes in the dentionopulpal complex when damage occurs. The pulp reacts and produces secondary dentine which minimizes the risk of pulp exposure during final excavation. Documented long-term studies of stepwise excavation on permanent teeth have shown high success rate, 92% after 3-4,5 years follow-up. The concept of a modified stepwise excavation has been developed with focus on the conversion of lesion activity. Caries is excavated until complete removal of the cariogenic biomass in the peripheral part of the cavity, and the central necrotic dentine is left in place. Initial deep caries lesion contains streptococci species and lactobacilli but a shift into a micro flora typical for an arrested caries lesion occurs after initial excavation. A. naeslundi is such a characteristic and clear indicator of carcinogenicity within the lesion declined. This has been observed within arrested root surface lesions. The bacterial growth is reflected in the colour of the dentine. Studies have shown differences in dentine colour between treatment intervals and one have stated that a general feature was cases that appear yellow after the final excavation where without bacterial growth, 7 out of 8 dentine samples with light brown colour and 2 out of 4 with 1

dark brown colour had bacterial growth. Reduction in bacterial growth after final excavation was characterized by enhanced hardness of the dentine. The aim of this paper was to produce an educational film of modified stepwise excavation for dentist students at Karolinska Institute. We also wanted to give a brief background to the dentiopulpal complex and its defence mechanism as well as bacterial changes in deep cavities during stepwise excavation. Introduktion Djupa kariesangrepp är något som alla tandläkare möter i sin dagliga verksamhet. Det är inte enbart omfattningen av kariesangreppet som avgör terapival, utan hänsyn tas till uppvisade symtom, både kliniskt och röntgenologiskt. Stegvis excavering har kommit att bli ett allmänt vedertaget förfaringssätt vid djupa kariesangrepp inom tandvården i Skandinavien. Den tidigaste rapporten om stegvist förfarande gjordes av Sowden 1956 (7). I studier på unga permanenta tänder har jämförelser gjorts mellan direkt excavering och stegvis excavering. Resultatet visade att direkt excavering resulterade i 40 % av fallen i läderad pulpa, medan de stegvis excaverade tänderna resulterade i pulpaläsion i enbart 17,5% av fallen (8). I en klinisk studie som utfördes av 24 allmänpraktiserande tandläkare valdes 94 permanenta tänder ut med djupa karieslesioner, som troligtvis skulle ha gått till lesion om direkt excavering utförts. Endast 5 av 94 tänder ledde till pulpalesion vid sista excaveringstillfället. Efter ett års uppföljning uppvisade inte några tänder bortsett från en tand objektiva eller subjektiva symtom (9). Andra dokumenterade långtidsstudier av stegvis excavering på permanenta tänder har visat god lyckande frekvens, 92 %, även efter 3-4,5 års uppföljning (2) Målet med stegvis excavering är att man vill få pulpan att bilda sekundärdentin vilket underlättar den slutliga excaveringen och reducerar risken för pulpalesion. Modifierad stegvis excavering har utvecklats för att kunna lämna mer tandsubstans kvar så att risken ytterligare minskar för pulpainvolvering (7). Det nya med denna metod är att man lämnar kvar mer kariöst dentin än man gjorde tidigare då man excaverade näst intill kariesfrihet. På detta sätt avser man att förändra mikrofloran inom karieslesionen, från en kariogen flora typisk för den djupa karieslesionen till en lesion som utgör en icke kariogen flora, där A. Naeslundi och olika Streptoccocci arter dominerar. Det är ett viktigt fynd att A. Naeslundi återfinns eftersom det har visat sig vara en god indikator att en skillnad uppkommit i den kariogena miljön. Detta har observerats vid utläkta rotytekariesangrepp (4). Det karierade dentinet har kommit att innehålla färre antal bakterier inför sista excaveringstillfället vilket också återspeglas i dentinfärgen, som blir mörkare samt hårdare inför slutexcaveringen(4). För att förstå vad som egentligen händer vid djupa kariesangrepp när pulpan hotas är det viktigt att veta vilka försvarsmekanismer och reparationsmöjligheter pulpan har i det dentinopulpala komplexet. Den vanligaste försvarsmekanismen är tubulär skleros vilket ger pålagringar av mineral längs dentintubuli som resulterar i en gradvis slutning så kallat tertiärdentin (10). Syftet med detta arbete är att ge en inblick i kariesprocessens dynamik som leder oss fram till behandlingen av den djupa karieslesionen. Vad säger den senaste forskningen om behandlingen av djupa karieslesioner? Vilka vetenskapliga belägg har vi för att välja olika terapier? Vad händer om man lämnar karierat dentin? 2

Anslag från KI gjorde det möjligt att framställa en undervisningsfilm om modifierad stegvis excavering för tandläkarstudenter på Karolinska Institutet Huddinge. Filmen är tänkt att vara ett komplement till den kliniska undervisningen av excavering av djupa karieslesioner. Kariesprocessen Karies är en multifaktoriell sjukdom där bakteriernas närvaro spelar en avgörande roll för sjukdomsutveckling (10). Karies definieras som en kemisk upplösning av dentala hårdvävnader, emalj, dentin och rotcement, som uppstår till följd av att bakterierna på tandytan producerar syror, ättikssyra och mjölksyra, när de fermenterar sockerarter. Det är närvaron av bakteriesyror som ger ett sänkt ph i saliv och i plack. Syrorna ökar i koncentration i plackvätskan vid intag av föda och syrorna kommer att på grund av den uppkomna koncentrationsgradienten diffundera in i emaljens porer. I emaljen kommer ph att sjunka och en demineralisationsprocess av de dentala hårdvävnaderna påbörjas med förlust av oorganiskt material såsom kalcium och fosfat (10). Eftersom koncentrationen av kalcium och fosfatjoner i emaljvätskan nu blir högre än i plackvätskan kommer dessa joner att diffundera ut i placket och senare ut i saliven. Så småningom då bakteriesubstratet tagit slut blir koncentrationsgradienten den omvända när ph åter ökar i emaljvätskan och remineralisations processen tar fart och kalcium och fosfat återförs till tandytan. På detta sätt bildas en kavitet vilken till en början är en porbildning med en transluscent zon längst in i tanden vilken utgör kariesangreppets progredierande del. På detta stadium är kaviteten fortfarande kliniskt osynlig. Progressionen av kariesangreppet beror av en rad olika samverkande faktorer vilka man brukar benämna angrepps- och försvars faktorer. Angreppsfaktorer är bland annat kolhydratrik kost och talrika mängder kariogena bakterier. Kariogena bakteriers patogena egenskaper är dess förmåga att snabbt omvandla även mycket små mängder fermenterbara kolhydrater till syror. De främsta kariogena bakterierna är S Mutans och Lactobacilli som båda innehar aciduriska och acidogena egenskaper vilket innebär att dessa båda bakterier inte bara klarar att överleva vid lågt ph utan till och med föredrar sur miljö för optimal funktion. Försvarsfaktorer utgörs å andra sidan av bland annat tillförsel av fluor och rikligt salivflöde (10). Dentinreaktioner till följd av karies Emaljen är icke vaskulär, icke cellulär och kan inte regenereras vid skada. Dentinet däremot är vital vävnad som kan reagera på externa stimuli. Cellerna häri utgörs av odontoblaster och är en integrerad del av det pulpodentinala komplexet. Försvarsmekanismen är tubulär skleros vilket innebär pålagringar av mineral längs och inom dentintubuli som resulterar i en gradvis slutning av dessa. Fortfarande är det okänt exakt hur mekanismen av odontoblasterna verkar (10). Både odontoblaster och subodontoblaster verkar vara aktiva tidigt i utvecklingen av karies och den första odontoblastreaktionen syns i aktiva lesioner som involverar mer än en ¼ av emaljtjockleken (1). Vid skada så reagerar dentin-pulpala komplexet med sekretion av tertiärdentin begränsat till de odontoblaster som är direkt involverade i skadan. Ingen bildning av tertiärdentin sker i långsamt progredierande och utläkt karies eftersom stimulit som behövs för bildningen inte finns. Termen reaktionärt dentin har antagits för att beskriva sekretionen av tertiär dentinmatrix av primära odontoblaster vilka har överlevt skadan i tanden. Reparativ dentin är en generellt mer komplex process som uppkommer vid omfattande kavitets preparation eller pulpablotta (11). Reparativt dentin är bildat av nydifferentierade odontoblastoida celler (1). 3

Dentinmatrix har funnits innehålla tillväxtfaktorer av TGF-beta familjen vilka inducerar bildningen av nya odontoblaster så kallade odontoblastlika celler. Det går till så att TGF-beta frisätts från dentinet till pulpan där odontoblastlika celler prolifererar och differentieras och genom kemotaxi förflyttas till skadan vid t ex pulpablotta. En bildning av tertiärdentin, reparativt dentin, sker av dessa nydifferentierade odontoblastlika celler. Detta skiljer sig från en liten karieslesion utan pulpablotta där det bildas reaktionärt dentin av primära odontoblaster. Det är oklart var dessa odontoblastlika celler härstammar ifrån. Föreslaget är att de uppkommer från den cellrika zonen av Höhl, odifferenetierade mesenkymala celler eller fibroblaster (1). Sammanfattningsvis innehåller dentin en kraftfull blandning av biologiskt aktiva molekyler som har förmåga att vid skada dramatiskt påverka cellulära processer i dentino-pulpala komplexet. Den kvarvarande dentintjockleken har visat sig ha betydelse för dentinets förmåga att återbildas. En tjocklek av 0.25-0.50 mm, vilket definieras som en djup fyllning, är optimal för dentinnybildning. Andelen odontoblaster reduceras då bara med 5,6 % och det blir en maximal sekretion av reaktionärt dentin. Vid en väldigt djup kavitet 0.25-0.1mm så blir det odontoblastskada och reduktion med 41,7% av odontoblasterna och minimal sekretion av reaktionärt dentin (11). Detta indikerar att sträckan över vilken tillväxtfaktorer kan verka är begränsad (1). Förändringar i mikrofloran i djupa karieslesioner Till en början är kaviteten alltid kliniskt osynlig. När kariesangreppet progredierar så bryts emaljen sönder och det blir en öppen kommunikation med munhålan vilket gör att den kariogena floran tillåts tillväxa. Från att ha varit ett slutet ekosystem så har det nu kommit att bli ett öppet. Flertalet studier har visat att bakteriefloran har ändrat sig mellan behandlingsintervallen vid stegvis excavering och börjat likna den vid en utläkt lesion(4,5,7). För att undersöka vad som händer med mikrofloran under stegvis excavering togs, med sterilt borr, mikrobiologiska prov av det centrala demineraliserade dentinet före och efter första excaveringstillfället liksom före och efter den slutliga excaveringen. Efter första excaverings tillfället dominerade gram positiva stavar och 70 % utav dessa var Laktobacilli den mest förekommande. Gram negativa stavar var den näst mest frekventa bakterien som isolerades följd av streptoccoci, vilka förekom med ca 20 % vardera. I vissa isolerade bakterieprov varierade bakteriefloran vilket kan bero på lokala omgivningen samt kliniska karaktäristika av just den karieslesionen. Provresultatet inför sista excaveringen visade en avsevärd reduktion av lactobaciller vilket kan bero på att den stängda lesionen har ett högre ph (4). Ytterligare studie visar signifikant reducering av S. Mutans och Laktobacilli efter första excaveringstillfället (6). Det är inte förvånande att Laktobacilli och S. Mutans försvinner vid en sluten kavitet, eftersom de är beroende av en sur miljö som uteblir vid stegvis excavering. Den mest dominerande organismen vid bakterieprov efter sista excaveringen var olika streptococci typer och A. Naeslundi. Det är ett viktigt fynd eftersom A. Naeslundi har visat sig vara en god indikator att det blivit en skillnad i den kariogena miljön. Detta har setts vid utläkta rotytekaries (4). Bakterieväxten speglas i dentinets färg och studier där dentinets färg har observerats mellan behandlings gångerna visar generellt att fall med ljusgul färg efter sista excaveringen var utan bakterieväxt medans 7 av 8 bakterieprov med ljusbrun och 2 av 4 med mörkbrun färg hade bakteriväxt. Studier har visat att dentin som blivit hårdare mellan behandlingsintervallerna var associerade med reducerad bakteriväxt (5,6). 4

Stegvis Excavering Varje tandläkare beslutar om terapi för varje kariesangrepp. Många variabler spelar in t ex röntgenutseende, klinisk kavitet och symptom. Majoriteten av tandläkare anser att man med djupa kariesangrepp menar att dentinet har penetrerats till ¾ av dentinets tjocklek eller mer på röntgen (7). Det finns olika sätt att behandla djupa karieslesioner. Indirekt pulpaöverkappning är något som används mest på primära tänder då man tar bort nästan allt karierat dentin och lämnat residualkaries närmast pulpan. På detta gör man en permanent restauration utan att åter öppna kaviteten. (Bild) Direkt excavering är en annan metod där man tar bort allt karierat dentin vid ett och samma tillfälle vilket skiljer sig från stegvis excavering där karies excaveras i två steg och tidsrymden mellan de båda excaveringstillfällena är 6-12 månader. Studien av Leksell et al (8) visade signifikant skillnad på direkt excavering versus stegvis excavering där 40 % av tänderna med direkt excavering gick till läsion medan enbart 17,5 % läderades vid stegvist förfarande. Den mest använda metoden numera är den modifierade stegvisa excaveringen, karies excaveras perifiert och man lämnar en central zon av nekrotiserat och infekterat dentin. Det som skiljer den modifierade metoden med den tidigare stegvisa excavering är att vikten nu läggs vid att förändra mikrofloran i lesionen och att ytterligare förebygga pulpaläsion. Tänder som selekteras till stegvis excavering är: Djup lesion som troligtvis kommer att resultera i pulpaläsion vid direkt excavering. Inga symptom som spontan värk eller provocerad pulpasmärta fast mild till moderat smärta vid temperaturstimulering är accepterat. Vital tand Inga periapikala förändringar Målet med den sista excaveringen är att bekräfta att kariesprogressionen har avtagit samt ta bort det långsamt progredierande men fortfarande lätt infekterade dentinet innan slutlig permanent fyllning görs (7). Kariesutseendet vid första excaveringen uppvisar generellt en gul till ljusbrun färg vilket ändras under behandlingstidens gång då den kariogena biomassan ändrar färg till en avsevärt mörkare (4). Konsistensen på dentinet har också ändrat karaktär från att vara mjuk till hårdare samt torrare. Studier har visat signifikant skillnad i hårdhet av dentinet och att dess färg ändrats och blivit mörkare (4, 9). Man använder kalciumhydroxid att täcka det mest pulpanära området för att påverka mikrofloran i området. Kalciumhydroxid har ett högt ph vilket har en antibakteriell effekt på kariöst dentin och inaktiverar mikroorganismer och komponenter vilket ger pulpan en chans att återhämta sig och producera sekundärt eller reparativt dentin. Kalciumhydroxid inducerar skleros och ökar röntgenologiska tätheten på friskt och på delvis sklerotiskt dentin (8). I en studie under 120 dagar visade det sig att kalciumhydroxid, gjorde så att det blev en tydlig gräns mellan mjukt och hårt dentin vilket möjliggjorde en lättare slutexcavering (8). På grund av ovanstående egenskaper blir kalciumhydroxid materialet man väljer i första hand vid denna typ av terapi. Behandlingen av djupa karieslesioner med stegvis excavering förutsätter kontinuerlig och regelbunden uppföljning. Speciellt med hänsyn till pulpasensitivitet eftersom det kan utvecklas en tyst pulpadegeneration med tiden (9). 5

Film om Stegvis excavering Anslaget från KI nämnd gjorde det möjligt att ta fram en undervisningsfilm om modifierad stegvis excavering på Tandläkarhögskolan Huddinge. Marianne Kjaeldgaard och Peggy Näslund som arbetar vid Odontologiska institutionen på avdelningen för kariologi är väl insatta i ämnet stegvis excavering. Det pågår en multicenter studie i Norden, den så kallade Cap-studien, där man jämför stegvis versus direkt excavering. Just nu pågår 1-års uppföljning och resultat beräknas vara färdigsammanställt under hösten 2007. Vi valde ut två lämpliga patienter för medverkan vid inspelningen. Kriteriet var ett pulpanära kariesangrepp i en molar vilket gav visuellt bra förutsättningar. Screeing gjordes på röngenavdelningen KI, Huddinge. Patienterna som valdes ut fick noggrann information om och samtyckte till medverkan i undervisningsfilmen. Inspelningsmanus utarbetades vilket följde kliniska anvisningar för stegvis excavering. Kliniska anvisningar som tillämpas på tandläkarhögskolan vid Karolinska institutet. 1. Tanden sensibilitetstestas för el och kyla och positivt test förutsätts. 2. Du öppnar upp kaviteten så att god insyn erhålles. 3. Excavering utförs längst hela emaljdentingränsen, lämpligen med rundborr på låg varv. 4. Med handexcavator avlägsnas enbart så mycket av det inre kariesangreppet så att täckförband kan appliceras. 5. Applicera en lämplig matris. Du kan försiktigt applicera lite vaselin på matrisens insida för att undvika att den fäster mot glasjonomeren. 6. Kavitetens tvättas med vattenspray, torrblästras och tvättas med Tubulicid. 7. Täck det inre kariesangreppet med ett tunt lager av kalciumhydroxid, Dycal. 8. Appliceras sedan därefter kemiskt härdande glasjonomer i kaviteten, Ketac Molar. Vänta några minuter till materialat har börjat stelna. Då kan du avlägsna ocklusala överskott och forma ocklusal ytan med kulstoppare. 9. Avlägsna matrisen efter 10 minuter och kontrollera ocklusionen. Uppmana patienten att inte belasta tanden på 1 h. 10. Efter ca 2 månader kallas patienten tillbaka för slutlig excavering. 11. Du följer upp att tanden är kliniskt symtomfri och testar åter tandens sensibilitet med hjälp av el- och kyltest. 12. Den temporära fyllningen avlägsnas och tanden slutexcaveras med handexcavator. 13. Permanent fyllning kan nu utföras. 14. Vid pulpalesion, vanligtvis behandlas tanden med pulpektomi då pulpasåret är tämligen stort. Vid liten pulpablotta kan överkappning övervägas. Behandlingsintervaller sattes till 5 veckor. Filmteamet bestod av två operatörer Johanna Wärme och Cecilia Tegnesjö samt två filmtekniskt kunniga sköterskor, Dusanka Balaz och Marianne Johansson under handledning av Tdl Marianne Kjaeldgaard. Klippning av materialet utfördes i samarbete med Ronny Sejersen på Lime, Karolinska Institutet. Ljudbearbetning följde de kliniska instruktionerna för modifierad stegvis excavering. 6

Diskussion Huvuddelen av vårt examensarbete har varit att ta fram en undervisningsfilm om modifierad stegvis excavering. Filmen är menad att utgöra ett komplement till den övriga kariesundervisningen, fungera som ett visuellt instrument vid introduktionen till och behandlingen av djupa kariesangrepp. Vår intention med detta papper är att ge en sammanfattad bild av hur stegvis excavering har utvecklats genom åren, samt ge en bakgrund till den komplexa kariesprocessen och vilken reparativ förmåga pulpan har vid kariesskada. Långtidsstudier gjorda gällande stegvis excavering visar goda resultat, och är den metod som bör användas på djupa kariesangrepp för att unvika pulpalesion (2, 9). Bakterierna ändras inom karieslesionen mellan behandlingsomgångarna. Bakterierna minskar i antal och den kariogena floran övergår från att huvudsakligen innehålla S. Mutans och Laktobaciller till en flora som liknar mer den i en utläkt lesion. Den mest dominerande organismen vid bakterieprov efter sista excaveringen var olika Streptococci typer och A. Naeslundi. Den sistnämnda bakterien visar sig vara en god indikator för att det blir en skillnad i den kariogena miljön (4). Reducerat stimuli av bakterierna gör dentinet hårdare mörkare samt torrare vilket möjliggör en säkrare slutlig excavering (6). Diskussionen om hur mycket vävnad som skall tas bort för att få karies att avstanna är inte ny. 1859 skrev John Tombes; It is better that a layer of discoloured dentine should be allowed to remain for the protection of the pulp, rather than run the risk of sacrificing the tooth (12). G.W Black höll inte med och skrev 1908; It will often be a question of weather or not the pulp will be exposed when all decayed dentine overlaying it is removed It is better to expose the pulp of the tooth then to leave it covered only with softened dentine (12). Under senare år har Lars Bjørndal visat sig vara ett framträdande namn inom kariesforskningen och han har skrivit många artiklar om stegvis excavering. Han menar att det återstår att bestämma vad som faktiskt menas med en klinisk acceptabel nivå. Hur mycket infekterat dentin kan man lämna utan att riskera att karies progredierar. Ett annat framträdande namn inom kariesforskningen är Edvina Kidd. Hon menar att om kariesprocessen drivs av aktiviteten i biofilmen så skulle processen avstanna genom att man förseglar kaviteten. Residerande mikroorganismer är nu i en ny miljö med andra livsbetingelser. De är inneslutna mellan fyllningen på ena sidan och den reducerade permeabiliteten av det kvarvarande dentinet, slutet genom tubulär skleros och tertiär dentin bildning, på andra sidan. Hon anser att mer forskning behövs för att veta vad som händer med bakterierna som lämnas kvar. Den stora frågan kvarstår: Behöver kaviteten åter öppnas efter den första excaveringen? Ur ett annat perspektiv är det viktigt att tandläkare aktivt tar ställning inför behandling av djupa kariesangrepp. Vid direkt excavering lyckas man ta bort det kariösa dentinet och når en kliniskt kariesfri kavitet. I Cap-studien jämförs direkt excavering med stegvis excavering. Man har i studien bestämt att klinisk kontroll av kariesfrihet utgörs av att man fått upp vita dentinspån med en vass excavator. Problemet med direkt excavering av djupa kariesangrepp är att pulpan kan bli retad och att tjockleken på det kvarvarande dentinet, om för tunt, kan försvåra processen med reaktionärdentinbildning (11). Därför skall det bli intressant att se om den modifierade stegvis excaveringen leder till färre pulpalesioner och pulpanekroser. 7

Referenser 1. Smith AJ. Pulpal responses to caries and dental repair. Caries Res 2002;36:223-232 2. Bjørndal L. Dentine and pulpreactions to caries and operative treatment: biological variables affecting treatment outcome. Endodontic Topics 2002;2:10-23 3. Bjørndal L. Dentin caries: Progression and clinical management. Operative Dent 2002;27:211-217. 4. Bjørndal L, Larsen T. Changes in the cultivable flora in deep carious lesions following a stepwise procedure. Caries Res 2000;34:502-508. 5. Bjørndal L, Larsen T, Thylstrup A. A clinical and microbiological study of deep carious lesions during stepwise excavation using long treatment intervals. Caries Res 1997;31:411-417. 6. Maltz M, F de Oliviera E, Fontanella V, Bianchi R. A clinical, microbiologic, and radiographic study of deep caries lesion after incomplete caries removal. Quintessence Int 2002;33:151-159. 7. Bjørndal L, Kidd E. The treatment of deep dentine caries lesion. Dent Update 2005;32:402-413. 8. Leksell E, Ridell K, Cvek M, Mejàre I. Pulp exposure after stepwise versus direct complete excavation of deep carious lesions in young posterior permanent teeth. Endod Dent Traumatol 1996;12:192-196. 9. Bjørndal L, Thylstrup A. A practice-based study on stepwise excavation of deep carious lesion in permanent teeth: a 1-year follow-up study. Community Dent Oral Epidemiol 1998;26:122-128. 10. Dental Caries and Clinical Management 11. Murray P, Windsor L, Smyth T, Hafez A, Cox C. Analysis of pulpal reactions to restorative procedures, materials, pulpcapping, and future therapies. Crit Rev Oral Biol Med 2002;13(6):509-520. 12. Kidd E. How clean must a cavity be before restoration? Caries Res 2004;38:305-313. 8