Äldreförvaltningen Patientsäkerhetsberättelse 2015 Haninge kommun, äldreförvaltningen

2016-03-01 ÄN 2016/95 Äldreförvaltningen Patientsäkerhetsberättelse 2015 Haninge kommun, äldreförvaltningen 2016-03-01 Eva Mathiasson Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) 1

Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Inledning 4 Ansvar för patientsäkerhetsarbetet 5 Övergripande mål och strategier 6 Samverkan för att förebygga vårdskador 6 Samverkan med patienter och närstående 6 Klagomål och synpunkter 6 Avvikelsehantering 6 Avvikelser till andra vårdgivare 7 Läkemedelsavvikelser 7 Läkemedel 7 Senior Alert- Ett nationellt kvalitetsregister för riskbedömningar 8 som gäller fall, trycksår och undernäring Fallolyckor 8 Trycksår 8 Nutrition 9 Palliativa registret- Ett nationellt register för god vård i livets slut 9 BPSD- registret (Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens) 9 Infektionsregistrering 10 Basala hygienrutiner och klädregler 10 Vaccination mot influensa 10 Måluppfyllelse sammanfattning 10 Övergripande mål och strategier för 2016 11 2

Sammanfattning Den 1 januari 2011 började patientsäkerhetslagen (2010) att gälla. Enligt den nya lagen ska vårdgivare dokumentera sitt patientsäkerhetsarbete i en patientsäkerhetsberättelse. Patientsäkerhetsberättelsen ska hållas tillgänglig för den som önskar ta del av den. Det finns flera syften med patientsäkerhetsberättelsen: - Vårdgivare får bättre kontroll över verksamhetens patientsäkerhetsarbete. - Ivo (Inspektionen för vård- och omsorg) kan lättare utföra sin tillsyn av verksamheten. - Det blir enklare att ge andra intressenter tillgång till information, exempelvis allmänheten, patienter, andra vårdgivare och patientorganisationer. Patientsäkerhetsberättelsen ingår i äldreförvaltningens kvalitetsledningssystem. Resultaten för 2015 är i stort sett oförändrade jämfört med föregående år. Måluppfyllelse sammanfattning: Mål för 2015 var 100 % registrering i Senior Alert avseende fall, trycksår och nutrition, 84,1 % (95,1) var registrerade. 100 % som avlidit på vård- och omsorgsboendet skulle registreras i palliativa registret, 97 % (98,5) var registrerade. 100 % (93,1) skulle fått en läkemedelsgenomgång utifrån riktlinjerna från Socialstyrelsen. Målet är uppfyllt. När det gäller förhindrande av smittspridning har egenkontroller gjorts avseende kunskap om basala hygienrutiner genomförts. Dessutom har nya dispensrar för tvål och handsprit inskaffats 2015. Måluppfyllnad BPSD: Demenssamordnaren har haft utbildning för ca 30 personer på Malmgården och Hagagården. De har genomgått utbildning som certifierade utbildare inom BPSD-registret och kan efter detta registrera i registret. De som gått utbildningen är enhetschefer, sjuksköterskor, fysioterapeuter, arbetsterapeuter samt omvårdnadspersonal. 3

Inledning Den 1 januari 2011 började patientsäkerhetslagen (2010:659) att gälla. Enligt den nya lagen ska vårdgivare dokumentera sitt patientsäkerhetsarbete i en patientsäkerhetsberättelse. Patientsäkerhetsberättelsens ska hållas tillgänglig för den som önskar ta del av den. Vårdgivaren ska senast den 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse varje år där det ska framgå: 1. Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår 2. Vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten och 3. Vilka resultat som uppnåtts. Det finns flera syften med patientsäkerhetsberättelsen: - Vårdgivare får bättre kontroll över verksamhetens patientsäkerhetsarbete. - Ivo (Inspektionen för vård- och omsorg) kan lättare utföra sin tillsyn av verksamheten. - Det blir enklare att ge andra intressenter tillgång till information, exempelvis allmänheten, patienter, andra vårdgivare och patientorganisationer. Det finns inget krav att vårdgivaren ska lämna in patientsäkerhetsberättelsen till IVO eller Socialstyrelsen. Däremot är vårdgivaren skyldig att inrätta ett ledningssystem där patientsäkerhetsberättelsen är en del av ledningssystemet. Patientsäkerhetsberättelsen ingår i äldreförvaltningens kvalitetsledningssystem. Haninge kommuns vård- och omsorgsboenden innefattar inklusive korttidsboende: Hagagården 90 platser Johanneslund 102 platser Malmgården 29 platser Ros-Anders gård 40 platser Vallagården 32 platser Under respektive rubrik redovisas genomförda åtgärder och resultat. 4

Ansvar för patientsäkerhetsarbetet Äldrenämnden Ansvarig vårdgivare. Se till att ledningssystem för kvalitet finns för nämndens verksamhetsområde. Se till att uppgiftsfördelning finns för det systematiska arbetet med kvalitetssäkring inom ansvarsområdet. Förvaltningschef Besluta om vilka områden/ enheter/ insatser som ska följas upp (förvaltningsövergripapande egenkontroll). Tillsammans med nämnd vara mottagare av central uppföljning enligt IKG och EXKG. Rapportera resultat av kvalitetssäkringsarbete till nämnd. Verksamhetschef (utsedd i enlighet med hälso- och sjukvårdslagen) Se till att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården. Se till att det medicinska omhändertagandet av patienten tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet och god vård. Att se till att samverkan och samordning med andra enheter fungerar på ett för patienten tillfredsställande sätt. Att det finns de direktiv och instruktioner som verksamheten kräver. Att personalens kompetens upprätthålls genom adekvata vidareutbildningsinsatser. Medicinskt ansvarig sjuksköterska Att skriva riktlinjer och rutiner för hälso- och sjukvård. Att beslut om att delegera ansvar för vårduppgifter är förenliga med säkerheten för patienterna. Att göra uppföljningar av kvalitet och säkerhet i verksamheterna. Att utreda avvikelser och efter internutredning besluta om anmälan ska göras enligt lex Maria till Socialstyrelsen. Att rapportera till nämnden om en person drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom i samband med vård eller behandling inom kommunens ansvarsområde för hälso- och sjukvård 5

Övergripande mål och strategier Följande mål fanns inom området hälso-och sjukvård 2015: -100 % registrering i Senior Alert avseende fall, trycksår och nutrition -100 % skulle fått en läkemedelsgenomgång utifrån riktlinjerna från Socialstyrelsen -100 % som avlidit på vård- och omsorgsboendet skulle registreras i palliativa registret -Förhindra smittspridning genom att följa upp efterlevnad av basala hygienrutiner -Arbeta med att införa BPSD-registret på alla demensboenden Samverkan för att förebygga vårdskador En viktig del i patientsäkerhetsarbetet är samverkan med andra vårdgivare. Samverkansmöten mellan aktörerna sker cirka 4 gånger per år. Äldreförvaltningen har samverkansmöten med Handengeriatriken, husläkarmottagningarna, läkarorganisationen samt jourorganisationen för sjuksköterskeinsatser. På mötena tas avvikelser eller i brister i samordningen runt patienter upp. Mötena leder även till personkännedom mellan vårdgivare vilket underlättar samverkan. Samverkan med patienter och närstående Patienterna och deras närstående (om patienten så önskar) erbjuds att delta i vårdplaneringar som sker vid inflyttning samt regelbundet därefter. Vid tillfället upprättas planer på genomförande av både hälso- och sjukvårds insatser samt insatser inom socialtjänsten. Klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter hanteras på boendet och ibland på förvaltningsnivå. Under året har det varit 2 anmälningar från Patientnämnden vilka har utretts och återkopplats av MAS. Avvikelsehantering MAS har riktlinjer för avvikelserapportering. Rapporterar gör den som upptäcker avvikelsen. Blanketter för rapportering av avvikelser finns och i det ingår att ledningsgruppen på enheten ska ha utrett och behandlat händelsen innan den går till MAS. Händelser som kan ha medfört en vårdskada eller risk för sådan ska ha meddelats MAS direkt när den inträffat. Dessa utreder MAS vidare och gör en lex Maria anmälan om så blir aktuellt. Sammanställningar av antal avvikelser av olika karaktär rapporteras månatligen av sjuksköterska till MAS. Blankett för att genomföra händelseanalyser finns. Ingen lex Maria anmälning gjordes under 2015. Under året har arbetet med förvaltningens kvalitetsledningssystem enligt SOFSF 2011:9 fortsatt. Förvaltningens ledningssystem för kvalitet har publicerats på intranätet. Socialstyrelsen skickade ut nya föreskrifter angående Lex Maria som skulle börjat gälla från 160101 men dessa har dragits tillbaka och ska skickas ytterligare på remiss efter mycket synpunkter från verksamheterna. Det som önskas är enklare och 6

smidigare hantering av Lex Maria anmälningar. Socialstyrelsen beräknar att de nya föreskrifterna ska komma under våren. Förvaltningen håller på att uppdatera blanketter och rutiner för att följa Socialstyrelsens nya föreskrifter. Avvikelser till andra vårdgivare Vid avvikelser som gäller andra vårdgivare som till exempel Södersjukhuset, Karolinska Universitetssjukhuset, geriatriken, ASIH, vårdcentraler och tandhygienister gör MAS utredning och skickar avvikelsen till respektive vårdgivare. Läkemedelsavvikelser Alla vård- och omsorgsboenden har rutiner för läkemedelshantering och läkemedelsavvikelser. Läkemedelshanteringen är ett mycket omfattande arbete på Vård- och omsorgsboendena. De flesta läkemedel överlämnas av omvårdnadspersonal på delegering från sjuksköterska. Alla läkemedelsavvikelser rapporteras i månadsstatiken till MAS. Vid allvarliga avvikelser kontaktas MAS direkt. Läkemedelsavvikelserna är i stort sett oförändrade från förra året. Olika åtgärder pågår för att minska läkemedelsavvikelserna. Vid senaste apotekstillsynerna har Apoteket rekommenderat att personligt läkemedelsskåp ska finnas i varje persons lägenhet i stället för i en gemensam läkemedelsvagn på varje avdelning. Vagnarna står oftast i det gemensamma köket. Det minskar risken att ge läkemedel till fel patient när läkemedlen finns i patientens lägenhet samt att det blir lugnare att förbereda läkemedlen inne i en lägenhet istället för som nu i matsalen med många personer som kan distrahera. Under 2015 rapporterades det 17 avvikelser angående att personal överlämnat läkemedel till fel patient. Läkemedelsskåp har satts upp i inne i lägenheterna på Malmgården under 2015. Under 2016 kommer läkemedelsskåp att sättas upp på Hagagården. Läkemedel Äldres läkemedelsanvändning har ökat påtagligt de senaste 25 åren. Det gör det möjligt att behandla fler sjukdomar men medför också ökad risk för problem. Kroppsliga förändringar på grund av ålder innebär att äldre har större risk att drabbas av biverkningar. Samtidig användning av många läkemedel innebär också en risk att läkemedel påverkar varandra. Det är önskvärt att öka kunskapen om läkemedel till äldre, öka kunskapen om alternativ till läkemedel samt minska användningen av läkemedel. I läkarorganisationernas avtal med Stockholms läns landsting ingår att utföra läkemedelsgenomgångar. I samverkansöverenskommelsen med Legevisitten finns gemensamma rutiner för detta. Målet för 2015 var att 100 % av patienterna skulle ha fått en läkemedelsgenomgång utifrån riktlinjerna från Socialstyrelsen. Vid IKG, intern kvalitetsgranskning, visar resultatet att 100 % av patienterna har haft en läkemedelsgenomgång. Mätningen har utförts på de som under året flyttat in i särskilt boende. En sjuksköterska från varje vård- och omsorgsboende i Haninge har deltagit tillsammans med grannkommunerna i Nestors Nätverk för sjuksköterskor som samordnare av läkemedelsfrågor inom kommunens särskilda boenden. Fortlöpande går sjuksköterskorna Nestors utbildning Äldre och läkemedel. 7

Senior Alert- Ett nationellt kvalitetsregister för riskbedömningar som gäller fall, trycksår och undernäring Under 2015 har arbetet med att arbeta i Senior Alert på samtliga enheter fortsatt och riskbedömningar vad beträffar trycksår, fall och nutrition har registrerats i registret. När det föreligger en risk ska en vårdplan upprättas för att förebygga att detta händer. Vårdplanen ska uppdateras var sjätte månad. Fallolyckor Fallolyckor är den olyckstyp som leder till flest dödsfall i Sverige. Orsakerna till att äldre faller brukar ha att göra med muskelstyrka, balans, gångsvårigheter, synnedsättningar, reaktionsförmåga och läkemedelsbehandling. Detta kan ibland förebyggas med träning, säkerhet i miljön, översyn av läkemedel och hjälpmedel. När en person flyttar in till vård- och omsorgsboende ställs vid ankomsten en del akuta frågor för att minska risken för fall redan första dygnet. Senare görs en fördjupad riskbedömning med hjälp av riskbedömningsinstrumentet Senior alert. Vid risk för fall upprättas en vårdplan med åtgärder för att förebygga fall. Varje gång det inträffar ett fall ska sjuksköterska kontaktas och det ska skrivas en avvikelsrapport om fallet. Fallet utreds och eventuella åtgärder vidtas. Dessa sammanställs sedan månadsvis i månadsstatistiken. En jämförelse med antalet fall jämfört med föregående år visar: 2015 613 2014 704 2013 582 2012 559 Målet för 2015 var att 100 % av patienterna skulle ha en riskbedömning för fall registrerad i Senior Alert. Vid IKG, Intern Kvalitetsgranskning 2015 så hade 84,1 % av patienterna en riskbedömning för fall i Senior Alert. Mätningen har utförts på de som under året flyttat in i särskilt boende. Förra året hade 95,1 % en riskbedömning för fall i Senior Alert. Trycksår Månatlig registrering sker på alla vård- och omsorgsboenden av trycksår uppkomna på boendet eller trycksår som fanns vid ankomst till boendet eller som uppkommit vid vård hos annan vårdgivare. Ett trycksår definieras som en rodnad eller sår som uppkommit vid tryck mot huden. Trycksår delas in i fyra grader från grad 1 = liten rodnad till grad 4 som är ett stort trycksår. En jämförelse med verksamhetens resultat jämfört med tidigare resultat visar: Trycksår uppkomna på boendet: 2015 34 2014 24 2013 28 2012 24 Trycksår vid ankomst: 2015 13 2014 16 2013 6 2012 25 8

Målet för 2014 var att 100 % av patienterna skulle ha en riskbedömning för trycksår registrerad i Senior Alert. Vid IKG, Intern Kvalitetsgranskning 2015 hade 84,1 % av patienterna en riskbedömning för trycksår i Senior Alert. Mätningen har utförts på de som under året flyttat in i särskilt boende. Förra året hade 95,1 % en riskbedömning för trycksår i Senior Alert. Nutrition Skriftliga riktlinjer för nutrition finns. Vid inflyttning tas längd, vikt och BMI räknas ut. En riskbedömning görs sedan i Senior Alert och en vårdplan med åtgärder upprättas vid risk för undernäring. Målet för 2015 var att alla skulle ha en riskbedömning för nutrition i Senior Alert. Vid IKG, intern kvalitetsgranskning så har 84,1 % av patienterna en riskbedömning i Senior Alert. Mätningen har utförts på de som under året flyttat in i särskilt boende. Förra året hade 95,1 % en riskbedömning för undernäring i Senior Alert. Under året har några av omvårdnadspersonalen utbildats inom nutrition och det finns nu ett kostombud på alla vård- och omsorgsboenden. Palliativa registret - Ett nationellt register för god vård i livets slut Palliativa registret är ett nationellt register där vårdgivare registrerar hur vården av en person i livets slutskede varit. Syftet är att förbättra vården i livets slut oberoende av diagnos och vem som utför vården. Vårdpersonal besvarar en enkät med cirka 30 frågor som handlar om hur vården varit sista veckan i livet. Sedan använder personalen resultatet för att se vilken kvalitet som vården håller och vad som behöver förbättras. När förbättringar görs kan man använda resultat från Svenska palliativregistret för uppföljning. Målet för 2015 var att 100 % som avlidit på vård- och omsorgsboendet skulle registreras i registret. 97 % var registrerade. BPSD- registret (Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens) De flesta personer med demenssjukdom får någon gång beteendemässiga och psykiska problem vid demens. Det kan yttra sig som oro, ångest, aggressivitet, sömnstörningar, vandrande och hallucinationer. BPSD-registrets syfte är att minska dessa symtom främst genom omvårdnadsåtgärder. Detta görs genom kartläggning av symtom, analys av orsaken till symtom och åtgärder enligt de Nationella riktlinjerna. Under året har arbetet med implementeringen av BPSD- registret på alla vård- och omsorgsboenden fortsatt med stöd av demenssamordnare och demensvägledare. Demenssamordnare har haft utbildning för ca 30 personer på Malmgården och Hagagården. De har genomgått utbildning som certifierade utbildare inom BPSD-registret och kan efter detta registrera i registret. De som gått utbildningen är enhetschefer, sjuksköterskor, fysioterapeuter, arbetsterapeuter samt omvårdnadspersonal. Infektionsregistrering Alla vård- och omsorgsboenden registrerar varje månad antalet infektioner. Sammanställningen för Haninge kommun skickas in till Vårdhygien och årligen jämförs kommunerna i Stockholms län. 9

Resultaten för 2015 har ännu inte inkommit från Vårdhygien. Tidigare år har Haninges resultat varit jämförbara med övriga kommuner i Stockholms län. Basala hygienrutiner och klädregler All nyanställd personal får skriftlig information och skriver under en ansvarsförbindelse att följa basala hygien- och klädrutiner. Vårdhygien erbjuder en webb baserad utbildning i basala hygienrutiner. När personalen har genomfört utbildningen kan de skriva ut ett personligt diplom. Utbildningen är mycket bra och många av personalen har genomfört utbildningen. Vårdhygien går hygienronder på vård- och omsorgsboendena tillsammans med enhetschef, omvårdnadspersonal och sjuksköterska. De skriver protokoll med förslag på förbättringar. Det som har påpekats återkommande är att det bör finnas tvål- och spritbehållare uppsatta i lägenheterna. Det är samtidigt en risk att ha detta på demensavdelningar eftersom det förekommit att personer druckit av tvålen. Det har nu kommit säkrare behållare och sådana har satts upp under 2015 i samtliga lägenheter i vård- och omsorgsboendena. Vaccination mot influensa Varje år erbjuds alla som bor på vård- och omsorgsboende gratis vaccination mot influensa. Haninge kommun erbjuder vaccinering av sjuksköterska på boendet i samarbete med läkarorganisationen. Måluppfyllelse sammanfattning Nedan redovisas årets måluppfyllelse, med förgående års resultat inom parentes. 100 % registrering i Senior Alert avseende fall, trycksår och nutrition, 84,1 % (95,1) var registrerade. 100 % som avlidit på vård- och omsorgsboendet skulle registreras i palliativa registret, 97 % (98,5) var registrerade. 100 % (93,1) skulle fått en läkemedelsgenomgång utifrån riktlinjerna från Socialstyrelsen. Målet är uppfyllt. När det gäller förhindrande av smittspridning har egenkontroller gjorts avseende kunskap basala hygienrutiner genomförts. Dessutom har nya dispensrar för tvål och handsprit inskaffats 2015. Måluppfyllnad BPSD: Demenssamordnare har haft utbildning för ca 30 personer på Malmgården och Hagagården. De har genomgått utbildning som certifierade utbildare inom BPSD-registret och kan efter detta registrera i registret. De som gått utbildningen är enhetschefer, sjuksköterskor, fysioterapeuter, arbetsterapeuter samt omvårdnadspersonal. 10

Övergripande mål och strategier för 2016 Fortsätta det förebyggande arbetet med att systematiskt genomföra riskbedömningar genom 100 % registrering i Senior Alert. Delta i punktprevalensmätning, PPM-BHK, av basala hygienrutiner och klädregler. Man mäter under 2 veckor hur följsamheten är till basala hygienrutiner och klädregler. Detta genomförs genom observationer av personalen. Att 100 % av patienterna erhåller läkemedelsgenomgång en gång per år. 11