Norsk Fastlegeordning sedd med svenska ögon

Norsk Fastlegeordning sedd med svenska ögon Författare: ING-MARIE HALLGREN SVEN ENGSTRÖM LARS BORGQUIST Forsknings- och utvecklingsenheten för Primärvård och Psykiatri maj 2003

Sammanfattning Den 1 juni 2001 genomfördes Fastlegeordningen i Norge (FLO). Föreliggande rapport syftar till att beskriva FLO och några av dess konsekvenser under första och andra året samt att diskutera några skillnader och likheter med situationen inom primärvården i Sverige. Reformen innebär att alla invånare efter eget val får lista sig hos en allmänpraktiserande läkare benämnd fastlege. Fastlegene arbetar som egna företagare med individuella avtal med respektive kommun och ersätts enligt en nationell taxa. Initialt har det i Norge rapporterats om att sjukvårdsköerna nu minskat och att rekryteringen av allmänläkare ökat. Under januari 2003 gjordes ett studiebesök i Oslo för att fånga upp erfarenheter ute i verksamheten. Bland annat besöktes ett par läkarmottagningar i Oslo och kontoret som administrerar utbetalningarna av läkarnas ersättning. Efter uppföljning genom telefonintervjuer och e-mailkontakter, färdigställdes rapporten under april 2003. I Norge arbetar, liksom i England och Danmark, allmänläkare som egna företagare medan Sverige tillämpat en modell där flera offentligt anställda professionella grupper samarbetar under ett tak, ofta i form av vårdlag. Gemensamt har varit problem med rekrytering, kontinuitet, prevention, tillsyn av sjukhem och läkartillgänglighet och man har under de senaste åren diskuterat olika lösningar för att förbättra tillgängligheten och rekrytering av personal till första linjens sjukvård. Den norska regeringen initierade 1993 ett treårigt pilotprojekt med listning på läkare i fyra kommuner, Lillehammer, Tromsö, Trondheim, och Åsnes. Utvärderingar visade att en majoritet av både patienter och allmänläkare var nöjda. FLO har medfört att allmänläkaren fått en avgränsad uppgift med bestämt antal patienter på listan (högst 2500). Kommunens ekonomiska ansvar baseras nu på invånarantal och ej på antal läkarmottagningar. I de lokala avtalen mellan kommun och fastlege regleras öppningstider, telefontillgänglighet, lokaler, redovisningsrutiner och ekonomiska ersättningar, offentligt allmänmedicinskt arbete, deltagande i vikarieordning och jour samt handledning av AT-läkare. Ett mycket tydligt inslag i FLO är de starka ekonomiska incitamenten som styr fastlegenes verksamhet. Förhållandet 30/70 mellan fast och prestationsbaserad ersättning gör att fastlegene i hög grad styr intäkterna via sina aktiviteter. I de samtal vi förde upplevde vi att man hade en hög medvetenhet om vilket praxisbeteende som var lönsamt. Kostnader för läkemedel och medicinsk service ligger inte inom fastlegens ansvarsområde. I stället genererar provtagningar och andra åtgärder extra inkomster vilket kan innebära en risk att medikalisera i stället för att förebygga och stötta patienten att ta ansvar för sin egen hälsa. Förutom provtagning utför läkaren i stort sett allt arbete själv medan många uppgifter i Sverige sköts av distriktssköterskor, specialistsjuksköterskor och annan personal på vårdcentralen. Som exempel kan nämnas regelbunden uppföljning av patienter med diagnoser som diabetes, hypertoni och astma..

FLO har inneburit en succé i rekryteringen av läkare till allmänpraktik. Man har i storstäderna gått från läkarbrist till patientbrist och ett stort antal lediga platser på fastlegelistor. Den 31 december 2002 fanns det 3830 listor varav endast 127 vara vakanta (framförallt i glesbygden och i norr). Rekryteringen har underlättats av att det inte krävs någon specialistkompetens för att etablera en egen praktik och nyrekryteringen har dominerats av manliga nyutbildade läkare som inte är specialister. Av samtliga fastleger är 50 procent specialister i allmänmedicin och knappt 30 procent är kvinnor. Man har nu på många håll nått en punkt där det inte finns utrymme för nya etableringar. I städerna, framförallt i Oslo, är det fullbesatt och det är svårt för yngre läkare att få arbeta inom allmänpraktik. Att vara egenföretagare innebär att man, inom avtalen, rår sig själv och formar sin arbetsmiljö både fysiskt och psykiskt. Läkarnas inkomster har ökat väsentligt genom FLO men också deras arbetsinsatser. Möjligheten att bestämma sin liststorlek och därmed arbetmängd upplevdes mycket positivt. För räkenskapsåret 2001-2002 beräknade Rikstrygdeverket att landets totala kostnad för FLO skulle uppgå till 1911 miljoner NOK, vilket innebar en förväntad ökning med 40,4 procent jämfört med föregående år. Det verkliga utfallet visade senare en ökning med 56,9 procent. Det kan sannolikt ha blivit en minskning av andra kostnader, men någon analys av den totala samhällskostnaden finns ännu inte att tillgå. Det har skett en stor förbättring av tillgänglighet och kontinuitet vad gäller allmänpraktiker. Trots FLO med dess avtal finns dock fortfarande brister i vikarietäckning vid frånvaro, liksom i tillgängligheten för akuta besök under kontorstid och vid vistelse på annan ort. Vårt intryck är att detta i mycket har varit och är ett Oslo-problem och att man aktivt arbetar för att komma till rätta med svårigheterna. Listningen har inneburit att det på ett helt annat sätt än tidigare framgår vilken allmänläkare som har ansvaret för patienten vid utskrivning från sjukhus eller kontakter från hemsjukvården. Den individuella listningen kan medföra att det blir många olika läkare att ta kontakt med för sjukhemssköterskan och vårt intryck är att läkarna prioriterar sina egna direkta kontakter med patienten, framför samarbetet med övriga yrkesgrupper i primärhelsetjenesten. FLO innebar att man i Norge med ett stort grepp löste de flesta akuta problemen, nämligen rekryteringen, tillgängligheten, kontinuiteten och kunde införa remisstvång till specialister. Reformen kan ses som ett resultat av myndigheternas privatiseringssträvan inom allmänpraktiken, som pågått sedan 80-talet. I Norge har, till skillnad från i Sverige, den breda multikompetenta primärvården (vårdcentraler) bara funnits som försöksverksamhet på vissa orter och FLO innebär därför, i detta avseende, inte så stora förändringar på de flesta håll. Om Sverige skulle införa ett system som FLO skulle det krävas en del strukturella förändringar. Modellen med ett centralt regelverk med nationellt fastlagda nivåer för såväl kapitation, samhällsmedicinsk arbetstid som prestationstaxor innebär en rationalisering av det politiska och ekonomiskt administrativa arbetet för köpare av primärvård. Den innebär också en högre stabilitet och förusägbarhet för vårdproducenterna jämfört med den svenska landstingsmodellen. De lokala relationerna mellan primärvården och sjukhusen (remisstvång) skulle också behöva ändras vid införandet av ett svenskt FLO liksom primärvårdens relation och kontakter med den kommunala hemsjukvården. Av detta framgår vikten av att sätta in förändringar av primärvårdsorganisationen i respektive lands historiska och kulturella sjukvårdssammanhang.

Innehållsförteckning Inledning... 1 Uppdraget... 1 Syfte... 1 Historik... 3 Norge... 3 Sverige... 5 Fastlegereformen... 7 Process... 7 Struktur/regelverk... 9 Kompetenskrav... 10 Ekonomi och administration i samband med reformen... 11 Ersättningssystem... 12 Kostnadsutveckling... 14 Effekter på verksamheten... 14 Patientens rätt/nytta kontinuitet, tillgänglighet... 14 Läkarnas ekonomi arbetsvillkor... 15 Akutverksamheten... 16 Samordning/samarbete med andra vård-/omsorgsgivare... 16 Vårdkedja gatekeeping... 17 Folkhälsa - prevention... 18 Diskussion... 20 Patient- och vårdgranneperspektiv... 20 Ekonomisk styrning och samhällskontroll... 20 Rekrytering och läkartäckning... 21 Arbetsmiljö... 22 Primärvårdsideologier och utvecklingstendenser... 22 Referenser... 25 Tack... 26

Inledning Uppdraget Den 1 juni 2001 genomfördes i Norge en reform, Fastlegeordningen (FLO). Reformen innebar att alla invånare erbjuds att efter eget val lista sig hos en allmänpraktiserande läkare benämnd fastlege. Fastlegene arbetar som egna företagare med individuella avtal med respektive kommun. Ersättningen regleras enligt en nationell taxa. Initialt har det i Norge rapporterats om att sjukvårdsköerna minskat och att rekryteringen av allmänläkare ökat efter införandet av reformen. En utvärdering har initierats med anledning av reformen och 5 miljoner NOK har avsatts årligen. Forskningsrådet i Norge (NFR) är anslagsbeviljande myndighet. Man studerar bland annat de samhällsmedicinska insatserna, patienterfarenheter och läkarnas arbetsvillkor (1). Endast ett par mindre projekt har avrapporterats hittills men flera utvärderingsrapporter kommer att publiceras inom de närmaste åren. I Sverige har man under de senaste åren diskuterat olika organisatoriska lösningar för primärvården för att lättare kunna rekrytera personal till första linjens sjukvård och därmed nå en bättre tillgänglighet till vård. Den svenska problembilden liknar Norges före reformen. Familjemedicinska Institutet (Fammi) har därför uppdragit åt Forsknings- och utvecklingsenheten för Primärvård och Psykiatri i Östergötland att studera situationen i Norge med hänsyn till vad som hänt efter införandet av FLO. Syfte Föreliggande rapport syftar till att ge en beskrivning av Fastlegeordningen i Norge och beskriva några av dess konsekvenser under det första och andra året vad beträffar ekonomi, verksamhet och patientsynpunkter samt att diskutera några skillnader och likheter med situationen inom primärvården i Sverige. Tillvägagångssätt Sedan november 2002 har material samlats in från olika källor (se referenslista). Inledningsvis gjordes en mall över de parametrar som ansågs väsentliga i sammanhanget: andel läkare med specialistkompetens i allmänmedicin, invånare per allmänläkare, lediga tjänster, remissförfarande, patientavgifter, rekryteringssituation, etc. (Tabell 1, sid 2). Mallen var till stöd vid vid datainsamlingen, intervjuer och i litteratur- och artikelstudier, där läkarverksamhet och övrig primärvård beskrivs och diskuteras. För att få en bättre förståelse i jämförelsen mellan Norge och Sverige ges också en kort historik av primärvårdsorganisationernas utveckling i de bägge länderna. Under januari 2003 gjordes ett studiebesök i Oslo för att fånga upp erfarenheter ute i verksamheten. Bland annat besöktes ett par läkarmottagningar i Oslo och kontoret som administrerar utbetalningarna av läkarnas ersättning (Trygdeetaten/Fastlegekontoret). Ett rundabordssamtal med Aplf:s (Alment praktiserende lægers forening) specialistutvalg som består av läkare från olika delar av Norge (Bergen, Grimstad, Oslo, Stavanger, Tromsö) genomfördes i samband med besöket. Ett annat samtal ägde rum med representanter för Folkhelsetjänsten, Social- og Helsedirektoratet och Norska Forskningsrådet, som ansvarar för utvärderingen av FLO. 1

Uppföljande telefonintervjuer och e-mailkontakter genomfördes i februari. Rapporten och analysen gjordes färdig under april 2003. Underlaget utgörs av lagar, förordningar, journalistiskt material och personliga uttalanden. Tabell 1. Sammanställning av vissa data avseende förhållanden inom hälso- och sjukvården i Norge och Sverige Norge Sverige Befolkning 4,5 milj. (2) 8,9 milj. (2) Sjukvårdens andel av 9,1 % (2) 8,5 % (3) BNP Antal läkare (medl. i 15.702 < 67 år (4) 27800 < 65 år(5) resp. läkarförb.) Antal specialistkompetenta 8919 =57 % (4) 20699 = 74 % (5) läkare Högkostn.skydd vårdavgift 1.350 NOK (6) 900 SEK (7) Högkostn.skydd läkemedel Flera viktiga läkemedel ingår i 1800 SEK (7) ovanstående. För övriga normalt ingen kostnadsreducering. Invånare/fastlege resp. 1224 (6) 1920 (8) allm.läkare Andel invånare utan 2,2 % (6) 58 % (9) fastlege/familjeläkare Personer med specialistbevis 2257 (4) 5524 (5) i allm.medicin Antal fastlege/ distrikts- 3703 (6) 4649 (8) familjeläkare Andel fastlege/fam.läkare med specialistkompetens i allmänmedicin 49,6 % (6) 100 % av ordinarie (per definition) Andel kvinnliga läkare 29 % (6) 41 % (5) allmänmedicin Lediga läkartjänster 127 listor utan läkare (6) 560 (9) inom primärvård 600 innan reformen (10) Ersättningsform Prestation/Kapitering 70/30 (6) Lön/Kapitering Lön Medianlön: ca 720.000 NOK *(11) Medellön: 583.200 SEK (8) Privat produktion 100 % 24 % (7) Huvudman 434 kommuner (12) 18 landsting, 2 regioner Gotlands kommun (12) Gatekeeping (remisstvång) Patientavgift Ja 114 NOK 50 NOK extra hos läkare, som pat. ej är listad hos och 100 NOK extra för de pat. som ej är listade alls (13) Rekrytering läkare Små problem Stora problem Avtal Statliga /enhetliga Lokala/olika Sjukvård/prevention Kurativt (14) Max 7,5 timmar ej kurativt kan ingå i fastlegeavtalen Nej 100 150 SEK (7) Viss variation mellan landsting Kurativt dominerar, men mer preventivt än Norge *) Osäkerhet betr. lönerna i Norge eftersom all verksamhet bedrivs som egna företag. 1 NOK är cirka 1,22 SEK (2003). 2

Historik Norge År 1836 infördes Distriktslegeordningen. Förutom sjukvårdande behandling skulle distriktslegen tillsammans med annan hälsopersonal övervaka hälsa och sundhetsförhållanden. Initialt indelades landet i mycket stora distrikt som successivt blev mindre men ändå var alltför stora. I slutet av 1960-talet inträffade en revitalisering. Man inrättade ett stort antal nya tjänster och nyutbildade läkare sökte sig ut i distrikten. År 1983 var 10 procent (963) av landets alla läkare (9722) distriktsleger. År 1984 lades distriktslegeordningen ned och ersattes av lagen om Kommunale helsetjenster. Distriktslegene blev nu kommunalt anställda läkare som kunde inrikta sitt arbete på två sätt: Kommuelege I - oftast specialist i allmänmedicin/samfunnsmedicin, med överordnat medicinskt ansvar i kommunen och föredragande i kommunala nämnden vad gäller hälsofrågor. Kommmunelege II - allmänläkare med kurativt inriktad mottagning samt tillsyn av sjukhem. Några av dessa läkare var kommunanställda med fast lön, medan andra var prestationsersatta. Under legevakt, dvs jourtid, hade dock alla prestationsersättning. Detta innebar att det för de löneersatta läkarna fanns ekonomiska incitament att förlägga besök till jourtid. I slutet av 80-talet var det problem med köer och bristande tillgänglighet till kommunelege medan de privata läkarna hade bättre tillgänglighet. Myndigheterna såg därför gärna att kommunelege blev privata och gav förmånliga villkor. Läkarna fick ofta överta lokalerna och fick dessutom så kallat driftstillskott från kommunen (200 000-300 000 NOK/år och heltid) för att täcka grundläggande mottagningskostnader. Samtidigt infördes en reglering av driftstillskottet i tre klasser. Dessa var avhängiga antalet anställda hos varje läkare. Den högsta klassen innebar en övrig anställd för varje läkare och en dator kunde därvid omräknas till ¼ personal. Ersättning för patientbesök och åtgärder vid dessa utbetalades prestationsbaserat enligt nationell taxa. (15, 16) Lagen om kommunala hälsotjänster innebär numera att kommunerna har ansvar för all hälsotjänst som inte staten eller fylket (länet) ansvarar för. Kommunens ansvar innefattar: 1. Främja hälsa och förebygga sjukdom miljö, upplysningar, helsestasjonsverksamhet, skolhälsovård, 2. Diagnos och behandlig av sjukdom, skada eller lyte 3. Medicinsk behandling och rehabilitering 4. Vård och omsorg 5. Hjälp vid olyckor och akuta situationer. 3

För att åstadkomma detta skall kommunen stå för: 1. Allmänläkartjänster 2. Joursystem för öppenvårdsläkare (legevaktordning) 3. Sjukgymnasttjänster 4. Sjuksköterskor (helsesøstertjänster och hjemmesykepleie) 5. Jordmortjänster (barnmorska) 6. Sjukhem eller boendeform för heldygnsomsorg och vård 7. Medicinsk nödhjälp Kommunen kan själv anställa personalen eller upprätta avtal med privat hälsoverksamhet. Man kan sluta avtal med andra kommuner, alternativt fylket, om sjukhem och liknande. Om det är lämpligt kan kommunen också organisera ergoterapi (arbetsterapi) och företagshälsovård. (17) Barn- och mödravård Den förebyggande barn- och mödravården hade, sedan mödrahygienstationer inrättades vid 1900-talets början, vuxit fram via olika frivilliga organisationer. Detta omorganiserades på 70-talet i offentlig regi och reglerades i lag: Föreskrift om helsestasjonsvirksomhet (1983). Syftet är att förebygga medfödda och förvärvade sjukdomar och skador bland barn samt att främja barns fysiska, psykiska och sociala hälsa. På helsestasjonen skall det finnas helsesøster och jordmor samt läkare, som har det medicinska ansvaret. Stationen kan även erbjuda tjänster från sjukgymnast, tandläkare, socionom och psykolog. Helsesøstern är en specialutbildad sjuksköterska inriktad på förebyggande vård, speciellt för barn. Fylkeslegen (länsläkaren) utövar tillsyn över helsestasjonen. Hemsjukvård Hjemmesykepleie fungerar som distriktssköterska i hemsjukvården, vilken man började bygga ut på 80-talet. För denna tjänst finns inga krav på vidareutbildning utöver grundutbildning till sjuksköterska. Sjukhem har funnits som officiell beteckning sedan 1955 och det finns nu sammanlagt 27 000 platser på somatiska sjukhem. Sjukhus Fylket har tidigare varit huvudman för sjukhusen. Många fylken är förhållandevis små, men har ändå haft ambitionen att ha en fullt utbyggd sjukvård. Det har medfört att vissa sjukhus har varit för små för att vara välfungerande. Specialisering och samarbete mellan sjukhus, liksom nedläggning av några sjukhus har därför varit nödvändig, men har varit svårt att genomföra inom ramen för den kommunala organisationen. Vid årsskiftet 2001-2002 tog staten över ägandet av sjukhusen. Man har nu fem sjukvårdsregioner som får sina ramar och anslag av staten. Regionen leds av en styrelse som utses av hälsodepartementet. Regionerna är indelade i ett antal hälsoföretag. Dessa skall vara självständiga och i ekonomisk balans senast år 2004. 4

Det har skett en ganska tydlig avpolitisering av hela sjukvården genom privatiseringen av primärvården och den nya organisationen av sjukhusen, vilka numera drivs som hälsoföretag. Det politiska inflytandet återfinns enbart på toppnivå genom staten/hälsodepartementet som äger sjukhusen. Företagens styrelser utses regionvis och ofta hämtas styrelsemedlemmarna från det privata näringslivet. Den medicinska professionen ska också vara representerad, men inga lokala politiker ingår. Ersättningen till sjukhusen är baserad på antalet patienter och för vården av varje patient via DRG poäng. (DRG - diagnosrelaterade grupper- är ett ersättningssystem som baseras på diagnoser inom slutenvård). Patienterna har också rätt till fritt val av sjukhus (remiss) och får i huvudsak resan betald via det allmänna även om man väljer ett sjukhus som ligger avlägset från bostadsorten (18). Någon samlad effekt av de båda sjukvårdsreformerna kan inte utläsas i nuläget. I Tromsö har FLO bedrivits som försöksverksamhet sedan 1994. Samtidigt har universitetssjukhuset byggts ut. Detta gör det hart när omöjligt att följa upp hur en utbyggnad av första linjens vård påverkat sjukhusvårdskonsumtionen. Reflektioner gjordes dock i våra rundabordssamtal kring hur olika diagnosgrupper genom det fria sjukhusvalet styrs till olika delar av landet. Möjligen skapas en ökad administration genom att undersökningsprotokoll och röntgenutlåtanden skickas kors och tvärs över landet. Syftet med reformen var bättre kapacitetsutnyttjande och samarbete mellan sjukhusen och ett tydligare ekonomiskt ansvar tidigare fick fylkena anslag från staten och saknade skäl att hushålla med resurserna. Liksom i FLO är de ekonomiska förtecknen mycket tydliga. Det är nu fri konkurrens och företagsekonomisk hushållning som gäller. Ett sparbeting har lagts på effektiviseringen av sjukhusvården, men jämfört med Sverige är kostnaden ändå hög (18). Fylket d.v.s. landstinget, (länet) sysslar nu bara med kultur, kollektivtrafik samt gymnasieutbildning. Sverige Primärvårdens utveckling i Sverige Fokus i föreliggande rapport ligger på fastlegereformen i Norge, men eftersom denna betraktas och beskrivs utifrån ett svenskt primärvårdsperspektiv, kan det vara på sin plats att göra en tillbakablick på utvecklingen i Sverige. Det finns både likheter och olikheter i de processer som lett fram till dagens situation i de båda länderna. En schematisk översikt över utvecklingen återfinns i tabell 2 nedan. Läkare Vid slutet av 1800-talet fanns 250 provinsial- och stadsläkare med uppgift att ge sjukvård och att övervaka befolkningens hälsa och sanitära förhållanden. År 1940 fanns 600 provinsialläkare motsvarande 17 procent av läkarkåren. På 1950-talet expanderade sjukhusen och provinsialläkarnas status sjönk. Provinsialläkarna övertogs 1963 av landstingen och antalet tjänster ökade. De då vanliga enläkarmottagningarna ersattes av flerläkarstationer. Provinsialläkarna blev 1972 distriktsläkare och landstingen fick själva inrätta nya tjänster. Under 1970-talet skapades vårdcentraler med läkare, distriktssköterskor och ofta sjukgymnaster och arbetsterapeuter. Vårdcentralen tilldelades ett områdesansvar för vanligen cirka 10 000 invånare. Barn och mödrahälsovård som från 30- talet bedrivits i separata organisationer började integreras i vårdcentralerna. I slutet av 70-talet fanns 2000 distriktsläkartjänster (1/4000 inv.), men 50 procent av vårdcentralerna saknade ordinarie allmänläkare. 5

I socialdepartementets rapport Hälsa och sjukvård inför 90-talet konstaterades att trots verbala primärvårdsatsningar hade nytillskottet av resurser ändå gått till sjukhusvården. Under 80-talet inrättades 1000 nya distriktläkartjänster jämfört med 4000 nya sjukhusspecialisttjänster. År 1988 fanns 3000 distriktläkartjänster motsvarande 1/2900 invånare, men 30 procent var vakanta. År 1994, i samband med husläkarreformen, fanns 4188 läkare registrerade varav 90 procent specialistkompetenta (19). Kompetenskrav År 1969 infördes en särskild utbildning för allmänläkarkompetens med krav på 3 års tjänstgöring på olika sjukhuskliniker. Den utökades 1972 till 4 år plus 6 veckokurser. 1981 infördes en särskild specialistutbildning i allmänmedicin. Denna omfattar i dag 5 år efter legitimationen, varav 2 år inom allmänmedicin. Sjuksköterskor I slutet av 1800-talet fanns det epidemisköterskor/landsbygdssköterskor som skulle förhindra smittspridning. Flera tjänster inrättades för att hjälpa provinsialläkaren med hemsjukvård till de fattiga. De ersattes med fri mat och dagarvode av familjen som de hade ansvaret för. I Stockholm kostade det 1 kr/dag vilket var mycket dyrt. Hemsjukvården sköttes också av församlingssystrar och diakonissor. År 1918 genomfördes distriktsköterskereformen. Krav på godkänd utbildning och riktlinjer utfärdades för verksamheten som dominerades av sjukvård. År 1935 kom en ny förordning som betonade den förebyggande vården, framförallt bland barn och gravida kvinnor. Barnavårdscentraler infördes. Antalet distriktssköterskor ökade snabbt och 1940 fanns det dubbelt så många distriktssköterskor som provinsialläkare. På 50- talet ökade antalet sjuka i hemmen och sjukvårdsinsatserna ökade då också. På 70-talet skapades vårdcentraler som blev en fast punkt för distriktssköterskorna. Till en början fanns distriktssköterskorna oftast i lokaler skilda från läkarverksamheten, men tämligen snart omorganiserades merparten av vårdcentralerna till ett system med vårdlag, som skulle ansvara för 2000-2500 invånares vård. I vårdlagen ingick läkare, sjuksköterska, undersköterska. Hemsjukvårdsdelen av arbetet expanderade och antalet distriktssköterskor fördubblades till 5300 ( 1/1600 invånare). (20) I tabell 2 visas schematiskt den ovan beskrivna utvecklingen i Norge och Sverige. Den separata organisationen för allmänläkare och hälsostation och hemsjuksköterskor i Norge avviker från svenska vårdcentralmodellen där alla kompetenser samlats under ett tak under en period. 6

Tabell 2. Primärvårdsutvecklingen i Norge och Sverige Kurativt Norge Prevention BVC MVC Hemsjukvåd Kurativt Sverige Prevention BVC MVC Hemsjukvård 1930-1970 Distrikts- Läkare 1970-1990 Kommunelege Helsestasjon 1800-1930 Distriktslege Mödrahygiencentrale Provinsialläkare Hjemmesykepleie BVC, MVC Distriktssköterska Distriktssköterska Vårdcentral 2002 Fastlege Husläkare ÄDEL kommunala särskilda boenden Familjeläkare/distriktsläkare/husläkare Fastlegereformen Process Under åren från slutet av 80-talet och framåt ökade befolkningens efterfrågan/behov av flera allmänläkare och det uppstod utrymme för många flera läkare i privat verksamhet. Kommunerna tvekade dock av kostnadsskäl att bevilja nya läkare driftstillskott. Det uppstod således helt skilda förutsättningar för läkare som fick och de som inte fick driftstillskott. Det var svårt att få allmänläkare att arbeta i mindre attraktiva delar av Norge och det fanns år 1999 sexhundra vakanta kommunelege /allmänläkartjänster (10). De allmänpraktiserande läkarna, de flesta privatpraktiserande, arbetade kurativt på sina mottagningar. På orter med brist på läkare blev det svårt att få en rimlig arbetsbörda. Patienterna på större orter gick mellan olika läkare med dålig kontinuitet som följd. Läkarna hade inget ansvar för att patienterna blev omhändertagna när läkaren själv var ledig. Kring jul-nyår och på sommaren när många läkare samtidigt var lediga kunde det vara mycket svårt för patienter att finna någon allmänläkare som tog emot dem. Det kunde också vara svårt att få de privatpraktiserande allmänläkarna att arbeta på legevakten (jourcentralen). Det var för läkarna inte ekonomiskt attraktivt att delta i hälsostationsverksamheten eller tillsyn av sjukhem. I en artikel om sjukhem konstateras att ambitionsnivån på verksamheten var hög men kompetenskraven på personalen för låga. Stor förbrukning av jourläkarinsatser talade för dålig medicinsk tillsyn. (21) Problemen med rekrytering, kontinuitet, prevention, sjukhem och läkartillgänglighet under semestertid motiverade en förändring och 1989 kom en utvärdering av 1984 års lag om kommunala hälsotjänster. Man önskade, utöver att lösa ovanstående problem, även få en bättre kontroll över de totala vårdkostnaderna. 7

Regeringen startade 1993 ett treårigt pilotprojekt med listning på läkare i fyra kommuner, Lillehammer, Tromsö, Trondheim och Åsnes. Utvärderingar visade att en majoritet av både patienter och allmänläkare var nöjda. År 1997 startade förberedelserna för ett nationellt system med listning av befolkningen på allmänläkare. Stortinget gav då instruktioner om att systemet skulle utformas i samarbete mellan kommunförbundet, Oslo stad och det norska läkarförbundet. Huvudfokus lades på ett listningssystem anknutet till sjukvårdande praktik, men samtidigt betonade man att det måste finnas tillräckligt med läkartid för offentliga medicinska uppdrag som hälsovård, tillsyn av sjukhem och jourtjänstgöring. Målsättning 1. Att ge medborgarna ökad trygghet genom bättre tillgänglighet till allmänläkare 2. Att åstadkomma kontinuitet i läkare - patientförhållandet. 3. Ett mera rationellt utnyttjande av de totala medicinska resurserna genom - förbättrat samarbete mellan primär- och specialistvård via en gradvis förändring av remitteringssystemet. - reducering av antalet onödiga besök under jourtid. År 1998 skapades ett samarbetsorgan för reformen med företrädare för stat, kommunförbund och Läkarförbundet. Detta innehöll 6 olika referensgrupper: 1. Offentliga läkaruppdrag prevention (BVC, mödravård) och sjukhem 2. Jourtjänstgöring och beredskap för akut första hjälp 3. Listningssystemet 4. Sjukvård för de norska samerna 5. AT-tjänstgöringen i allmänmedicin 6. Glesbygdskommunernas problem med brist på läkare och långa avstånd Staten hade planerat att genomföra reformen redan 1999 men detta gick inte på grund av motsättningar inom läkarförbundet. Efter val av ny styrelse i förbundet och utbyte av hälften av läkarrepresentanterna i samarbetsorganet kunde arbetet fortsätta enligt nedan: Mars 2000 April 2000 Maj-Okt 2000 Rundskrivelse till kommunerna med uppmaning att beräkna hur många fastlegetjänster som behövdes för både kurativt och offentligt arbete. Hälsodepartementet utarbetar fastlegeförskrifterna Centrala förhandlingar mellan stat, kommunförbund och Läkarförbundet 20001101 Besked från allmänpraktikerna om deltagande i fastlegeordningen November 2000 Februari 2001 April-Maj 2001 Förhandlingar mellan kommuner och fastlege Brev till befolkningen om reformen med uppmaning att välja läkare Ett fastlegeregister upprättades Fördelning av befolkningen på läkarnas listor. 8

Maj 2001 Juni 2001 Meddelande ut till befolkningen om vilken fastlege de tilldelats Fastlegeordningen i drift. Struktur/regelverk Lagen om Kommunal hälsotjänst från 1984 kompletterades med regler för fastlegeordningen. I lagen skrevs in föreskrifter om: 1. Liststorlek max 2500/heltid. Upprättande och justering av listor samt prioritering av invånarna när inte alla får plats på listan 2. Krav på deltagande i offentligt allmänläkararbete (BVC, Sjukhem ) 3. Deltagande i jourtjänstgöring En fullständig lag-/reglementesskrift finns i: Forskrift om fastlegeordningen i kommunene 2. Opplag eller kan hämtas från följande internetadresser: http://www.dep.no/hd/norsk/regelverk/lover/030061-990036/index-dok000-b-n-a.html http://www.dep.no/shd/flo/lover/index-b-n-a.html FLO innebar att kommunens utgifter nu baserades på antal invånare och ej som tidigare på antal läkarmottagningar. I de lokala avtalen mellan kommun och fastlege regleras konkret: 1. Öppningstider 2. Telefontillgänglighet 3. Lokaler läge och standard 4. Överlämnande av data om verksamheten för kommunens planering 5. Ekonomiska ersättningar 6. Offentligt allmänmedicinskt arbete (upp till 7,5 timmar/vecka) som barnavårdscentral, sjukhem mm 7. Deltagande i vikarieordning för att täcka frånvaro 8. Deltagande i legevakt (jour) 9. Handledning av AT-läkare Vad innebär fastlegeordningen för befolkningen? Lagreglerad rättighet för befolkningen att välja en fast allmänläkare. En kommunal förpliktelse att organisera en fastlegeordning så att den som önskar kan få en fast allmänläkare. Envar har rätt att få den fastlege hon/han önskar om det finns plats på listan. En person har rätt att byta fastlege men högst 2 gånger per år. Det finns inga geografiska gränser för vilken fastlege man kan välja Patienterna har rätt till en second opinion hos annan fastlege. Vad innebär fastlegereformen för läkarna? Fastlegen skall se till att de listade får tillgång till allmänmedicinska läkartjänster som konsultationer, hembesök och akut omhändertagande under kontorstid. Läkaren skall prioritera de patienter som finns på egna listan om inte detta hindras av plikter enligt lag eller förordning. Läkaren kan inte avböja en patient att lista sig om det finns plats på listan. 9

Kommunen kan ställa villkor att fastlegen deltar i det allmänmedicinska offentliga läkararbetet som BVC, sjukhem och jourtjänstgöring. Läkaren skall för de av sina listade som varit inlagda på sjukhus, ta ansvar för de efter utskrivningen, nödvändiga förändringarna av vården. Det är kommunen som bestämmer hur många fastlegetjänster man vill inrätta och dessa tjänster söks i konkurrens. I Oslo finns 25 bydelar som fungerar som småkommuner. Där finns en bydelsöverläkare som avgör om det behövs flera fastleger och som är den som godkänner de vikarier som fastlegene vill sätta in. Under de 8 veckor per år (4 veckor semester, 4 veckor utbildning) som fastlegen tillåts vara frånvarande måste han/hon själv ordna vikarie eller avtala med kollegorna på mottagningen att ta hand om patienterna. Läkaren kan efter förhandling byta ut de 7,5 kommunala timmarna (som ingår i den fasta kapitationsdelen) mot universitetsarbete som lärare eller dylikt (gäller enbart i Oslo). Kompetenskrav Läkare kan bli fastlege direkt efter sin AT-tjänstgöring (turnus) och kan då arbeta i enläkarpraktik utan handledning. Kraven från EU på minst 2 års handledd tjänstgöring innan självständig praktik, kan därför försvåra rekryteringen av fastleger till perifera orter. Vidareutbildning till specialister i allmänmedicin stimuleras genom att specialisten av trygdeverket honoreras med 50 kronor extra för varje konsultation. Specialistutbildningen skall innefatta 1 års klinisk sjukhuspraktik inom valfri specialitet och 4 års allmänpraktik. Under 2 år av den allmänpraktiken skall läkaren gå i handledningsgrupp sammanlagt 120 timmar, men därutöver finns inga krav på handledd tjänstgöring. Dessutom ingår ett antal obligatoriska kurser motsvarande 250 x 45 min samt valfria aktiviteter motsvarande 150 x 45 min. Recertifiering För att bibehålla sin allmänläkarkompetens krävs att läkaren under 5 år samlar ihop motsvarande 300 x 45 minuter av kurser, kollegial fortbildningsgrupp, handledning av AT-läkare eller studenter, projektarbeten eller forskning. För mera fullständig information se följande internetadress: http://www.legeforeningen.no/index.db2?id=1124 10

Ekonomi och administration i samband med reformen Genom införandet av FLO tillkom ett system för administration av penningflöden mellan fastlegekontoret (trygden), kommunen och fastlegen. Kommunen har ansvar för att finansiera en kapitationsdel till läkaren. Den skall utgöra cirka 30 procent av fastlegens lön. I praktiken har denna del initialt legat något under, närmare bestämt 28,5 procent. Som tidigare noterats kan läkaren efter förhandling byta ut de 7,5 kommunala timmarna (som ingår i den fasta kapitationsdelen) mot universitetsarbete som lärare eller dylikt. Läkaren får i kapitationsersättning 278 NOK för varje listad patient. Före reformen var driftbidraget till distriktsläkarna från kommunen 200 000-300 000 NOK per år och det blev dyrt för kommunen att inrätta nya läkartjänster. Efter reformen kommer driftbidraget via den invånarbaserade kapitationen och det kostar inte kommunen något att inrätta nya tjänster. Prestationsdelen på 70 procent baseras på Fastlegetariffen normaltariff for allmenleger i fastlegeordningen och i legevakt (13). Detta är en avtalsreglerad, detaljerad förteckning över olika taxor för ersättning vid konsultationer och andra åtgärder. Av förteckningen framgår förutom exakt ersättning uppdelat på patientavgift och andra ersättningar också vilka olika åtgärdstaxor som kan/får kombineras. Nedan ges ett kort utdrag ur tarifftexten: Fastlegetariffen for privat legepraksis omfatter honorartakstene for kurativt legearbeid i privat allmenn- og spesialistpraksis, og bestemmelsene om hvordan de skal brukes. Takstene fastsettes i forhandlinger mellom Den norske lægeforening, staten ved Arbeids- og administrasjonsdepartementet og Kommunenes Sentralforbund. Statens forhandlingsdelegasjon inkluderer også representanter fra Helsedepartementet, Finansdepartementet og Rikstrygdeverket. Bakgrunnen for den vide representasjonen er at takstforhandlingene, som i første rekke er de privatpraktiserende legers inntektsoppgjør, har både helse- og finanspolitiske føringer. Normaltariffen er et incentivsystem som både skal bidra til at helsepolitiske mål nås, for eksempel prioritering av pasientgrupper eller behandling av tobakksmisbruk, og den skal være et inntektssystem for leger. (i bilaga ges exempel på ersättningarna för olika åtgärder hämtade från Fastlegetariffen). Nedan ges en illustration från en av de fastlegemottagningar som ingick i studiebesöket i Oslo. Exemplet får tjäna som illustration till de ekonomiska förutsättningar som gäller i verksamheten och kan ge en uppfattning om hur det kan se ut på en läkarmottagning efter FLO. På mottagningen arbetar 3 läkare och 2 sekreterare. Sekreterarna sköter provtagning, omläggningar och telefonen som är öppen 7.30-10.30 och 13.00-14.30. Dessutom finns det en akuttelefon som är öppen hela dagen. Man har tillräckligt med jourtider och hänvisning av patienter på dagen till legevakten är en sällsynthet. Det finns krav att vara tillgänglig under kontorstid 7.30-15.30 medan den övriga tiden är kommunens och legevaktens ansvar. I det kommunala avtalet för fastelege i Oslo ingår att man skall ta 2 jourer på legevakten/månad och läkare. 11

Varje läkare gör 1-2 hembesök per vecka och på den mottagning som vi besökte har läkarna 3600 listade patienter tillsammans. Listtaket sattes relativt lågt då man har andra arbetsuppgifter (männen) eller kortare arbetstid på grund av små barn (kvinnan). Befolkningen är åldersmässigt normalfördelad och bor i ett socialt välmående område. På mottagningen analyseras på plats HbA1c och Hb, SR, CRP m.m. Prover för övrigt skickas till laboratorium kl. 11.00 och svaren kommer in i datajournalen på eftermiddagen. De tre läkarna startade sin verksamhet år 1990 och arbetade då som kommunanställda läkare med fast lön. År 1994 blev de egenpraktiker. Myndigheterna såg gärna att det blev en privatisering av verksamheten och gav förmånliga villkor. Läkarna har var sin egen firma och betalar vardera 500 000 NOK/år för den gemensamma driften. Kapitationen ger ca 30 000 kr i månaden per läkare, vilket utgör ca 25-30 procent av totalintäkten. Man får sedan prestationsersättning för besök och åtgärder. I vissa fall betalar patienten en högre egenavgift och i andra fall utgår högre ersättning från trygdekontoret. Några av de taxor som var aktuella under en dag på den besökta praktiken var: normal konsultation 114 NOK tolkbesök, 230 NOK extra EKG 55 NOK ta bort nagel 85 NOK + 30 NOK för bedövning analys av HbA1c 131 NOK, laboratorieprov som skickas 35 NOK För varje 15 min utöver 20 min konsultationstid får fastlegen 105 NOK och för telefonsamtal med patient 35 NOK, Månadskonferens med hjemmesykepleier, sjukgymnaster m.fl. betalas med 400 NOK per 30 min. Motsvarande telefonsamråd ersätts med 60 NOK. Dessa taxor ska bokföras på en viss patient. Läkarna skriver själva journalen i datorn medan patienten är i rummet och den tiden ingår i konsultationstiden. I journalsystemet finns en inbyggd funktion där läkaren markerar vilka taxor som skall debiteras för besöket. Dessa sammanställs en gång per månad till en fil med ersättningskrav som sänds in till trygden (försäkringskassan).filen skickas på en diskett och pengarna utbetalas 10 dagar senare. Ersättningssystem I varje kommun finns ett antal trygdekontor (försäkringskassor) som betalar ut sjukpenning. Varje län, sammanlagt 20 stycken i Norge, har sitt utbetalningskontor för vårdersättningar inkluderande ett fastlegekontor. Kommunen är ägare av FLO och betalar en ersättning per invånare på listan, men staten administrerar och finansierar prestationsersättningen via Rikstrygdeverket/lokala trygdekontor. Ett av studiebesöken förlades till oppgørselkontoret i Oslo som betalar ut alla ersättningar till försäkringskasseanslutna läkare, sjukgymnaster, ortopedtekniker, logopeder, andra behandlare samt apoteken. Man betalar även ut prestationsersättning för sjukhusens polikliniska vård. 12

Enligt kontorschefen finns inte någon fast budget för utbetalningarna varför regeringen får skjuta till de extra pengar som behövs när kostnaderna nu ökat mer än beräknat. Totalt arbetar 10 personer på fastlegekontoret för att ersätta och kontrollera 500 fastleger i Oslo (500 000 invånare). Personalen fanns där redan tidigare eftersom det före fastlegereformen fanns 450 prestationsersatta allmänpraktiker anslutna till försäkringskassan i Oslo. Det fanns dessutom före fastlegesystemet ett stort antal privata allmänläkare som stod helt utanför försäkringskassan. Ett mindre antal av dessa finns fortfarande kvar. Fastlegekontoret sköter listningen på fastlegene och betalar ut prestationsersättningarna. Kommunen betalar kapitationen som uppgår till ett fast belopp på 278 NOK/år och listad. Man har ingen viktning för ålder eller sociala faktorer. I det gamla systemet betalade kommunen ut det fasta driftstillskottet till allmänläkarna. Kommunen kunde då göra bedömningen att extra behovsersättning skulle utgå för till exempel ett socialt tungt område. Driftstillskott utbetalas fortfarande till specialister, sjukgymnaster med flera i huvudsak efter den gamla ordningen. Medborgarna anmäler till fastlegekontoret vilken läkare de vill lista sig hos. Patienterna har genom reformen och informationen kring denna blivit medvetna om sina rättigheter. Listningen har inneburit mycket extra arbete för försäkringskassan. Tidigare hade kontoret ingen särskild tjänst för allmänhetens telefonfrågor. Nu sitter det tre personer för att ta emot listningsönskemål, upplysningar om vilka läkare som har plats och klagomål. Dessa gäller oftast att fastlegen tar för mycket betalt eller har för dålig tillgänglighet. Fastlegekontoret kommunicerar vid behov med fylkeslegen, som i första hand har att göra bedömningar av etisk/medicinsk natur. Övriga klagomål föranleder kontroller av uppgifter i läkarnas insända räkningar/statistik och i första hand en återföring till läkaren, som får förklara sådant som verkar egendomligt. En gång om året ska en grundligare kontroll ske än den månatliga. Om läkarens redovisningar vid en sådan årskontroll blir godkända, kan krav på återbetalning inte ske i efterhand. Det finns ett sekretesskydd mellan den öppna (kommunala) och den slutna (statliga) vården. Om inte patienten själv uppger det vid inläggning på sjukhus, får inte fastlegekontoret meddela vem som är patientens läkare, om inte livsfara föreligger. De flesta fastleger skickar in sina krav på en diskett en gång per månad - de får sina pengar inom en vecka. Det fåtal som skickar in pappersersättningskort för varje patient får vänta i två veckor på pengarna. Försäkringskassan planerar att ekonomiskt belöna de fastleger som skickar in disketter eftersom den manuella metoden kräver mycket arbete på kontoret. När disketten kommer körs ett speciellt litet kontrollprogram som räknar ut antal besök och kostnad per besök för patient samt fördelning mellan olika taxor. Det ges då tillfälle att göra jämförelser med andra läkare och även med hur fördelningen hos den aktuelle läkaren varit föregående månad. Om läkaren hävdar en otillåten taxa så ger man ej någon ersättning för denna. Ser man att en läkare använder en tillåten taxa i ovanligt hög grad så kontaktar man läkaren och ber om en förklaring. Det är mycket vanligt att man kontaktar läkare som får förklara sådant som verkar egendomligt. Kontroll av räkningar sker regelmässigt oavsett om någon klagat, men det händer att tvister får föras till högre prövning (12 fall hittills). 13

Alla ersättningar och diagnosuppgifter ligger i en gemensam databas för hela Norge. Denna gemensamma databas kan ge stora möjligheter till uppföljning och forskning. Det nationella systemet med ett centralt register över alla fastleger och fastlegelistor med offentlig statistik på internet innebär också att det varit lätt att få fram uppgifter om antal läkare och vakanser i Norge. Motsvarande svenska uppgifter har varit svårare att få tag i och siffrorna är mindre tillförlitliga. Kostnadsutveckling I Oslo med 500 000 invånare var utbetalningarna år 2000 sammanlagt cirka 1 miljard NOK. År 2002, när även apoteken kommit in i systemet, blev utbetalningarna 4,5 miljarder. För räkenskapsåret 2001-2002 beräknade Rikstrygdeverket att landets totala kostnad för FLO skulle uppgå till 1911 miljoner NOK, vilket innebar en förväntad ökning med 40,4 procent jämfört med föregående år. Detta kan jämföras med en beräknad ökning på 12,5 procent för ersättningen till de privatpraktiserande specialisterna. (22) Det verkliga utfallet visade senare att ersättningen till allmänläkarnas mottagningar ökat från 1,39 miljarder NOK år 2000 till 2,18 miljarder NOK år 2002 d.v.s.en ökning med 56,9 procent. Den verkliga ökningen för de privatpraktiserande specialisterna blev 20,8 procent. (23) Det kan sannolikt finnas minskning av andra kostnader, men någon analys av de samlade effekterna på den totala samhällskostnaden finns ännu inte. Effekter på verksamheten I anslutning till fastlegereformen genomfördes även en sjukhusreform, som i hög grad påverkar vårdflödena. Detta försvårar bedömningen. De effekter på verksamheten som kan beskrivas idag bygger till största delen på kortare artiklar, intervjuer och samtal med profession och myndighet, där patienternas upplevelser i huvudsak blir andrahandsuppgifter. Patientens rätt/nytta kontinuitet, tillgänglighet När den lagstadgade Fastlegeordningen infördes i Norge var förhoppningen att reformen skulle öka tillgängligheten till vården och medverka till att minska köerna. Dessa förhoppningar har också infriats (kanske över förväntan) och det måste lyftas fram som en mycket positiv effekt. Nu är 98 procent av den norska befolkningen listad på en fastlege. Snart to år etter at ordningen ble innført er det bare 91 000 innbyggere som mangler fastlege, mens 20 000 har valgt å stå utenfor ordningen. Nesten alle landets kommuner deltar i fastlegeordningen - sist ut er Torsken i Troms som innfører ordningen i disse dager. Det gjenstår da to kommuner som ikke har fastlegeordning... Ved årsskiftet hadde fastlegene 463 000 ledige plasser (24) FLO ska garantera varje invånare rätten att tillhöra en lista och få en egen fastlege, som man ska ha hög tillgänglighet till. För att detta skulle vara möjligt måste antalet allmänläkare öka. Det har också skett och i de större städerna, främst Oslo, finns det idag ett överskott av läkare i förhållande till hur många patienter man önskar på sina resp. listor. Enligt fastlegekontoret har många läkare önskat få maximalt antal (2500 per- 14

soner) på sina resp. listor, men då patienterna inte räckt till har försäkringskassan av rättviseskäl till fastlegene fördelat upp till 80 procent av önskat antal. Det omedelbara intrycket är att tillgång och efterfrågan svängt helt om och en tidigare till synes stor brist och efterfrågan på läkare har förbytts i en efterfrågan på patienter. För patienterna betyder det att man har lätt att komma till och kan ställa krav på sin läkare och man kan byta (två gånger per år) om man inte är nöjd. I och med att läkaren har sin fasta patientpopulation skapas också förutsättningar för kontinuitet i kontakten läkare-patient. En läkare uttryckte saken så: "Nu vet man vilka patienter man har ansvar för - och man vet också vilka man inte har ansvar för". Det ingår en rättighet för patienterna inom FLO att få en second opinion från en annan allmänläkare och för att stimulera fastleger till att göra en sådan bedömning utgår en särskild extra ersättning på 150 NOK. För att särskild ersättning ska utgå till den senare får han/hon inte arbeta i samma "Gruppepraksis" som patientens egen fastlege. Vid en sådan konsultation behöver patienten givetvis inte be sin fastlege om remiss. Denna rättighet har emellertid inte utnyttjats i särskilt hög grad enligt fastlegekontoret i Oslo. Läkarnas ekonomi arbetsvillkor De läkare som intervjuats i samband med den här studien har samtliga intygat att deras inkomster ökat väsentligt genom FLO. Man har i allmänhet även ökat arbetsmängden, och utför fler konsultationer och patientrelaterade åtgärder än tidigare, vilket direkt givit utdelning i form av ökade inkomster. De intervjuade läkarna har även intygat en hög grad av egenkontroll och trivsel. En positiv effekt av de ökade inkomsterna är att det blivit attraktivare att arbeta som läkare inom FLO än i den tidigare kommunala organisationen. Den 31 december 2002 fanns det 3830 listor för fastleger, varav endast 127 (3,3 procent) vara vakanta. De tomma listorna finns framförallt i glesbygden och i norr. Rekryteringen har underlättats av att det inte krävs någon specialistkompetens för att etablera en egen praktik. Nyrekryteringen till fastleger har i realiteteten också dominerats av manliga nyutbildade läkare som inte är specialister. Knappt 30 procent av fastlegene är kvinnor och mer än 57 procent av totala antalet fastleger är mellan 40 och 54 år. Inte fullt 20 procent är över 55 år. När man går igenom tidningsklipp från perioden efter införandet av FLO hittar man både kritiska och mycket positiva vittnesmål. För frikortspatienter och barn (fri läkarvård till 7 års ålder) förefaller antalet konsultationer ha ökat betydligt, vilket möjligen beror på att både patient och läkare vinner på ett besök på mottagningen (högre kvalitet utan kostnad för patienten och högre ersättning för läkaren) i stället för t.ex. rådgivning per telefon. De kritiska granskningarna lyfter fram läkarnas stora inkomstökningar, de många och korta konsultationerna och de långa listorna där enbart kapitationen ger en betydande inkomst utan att läkaren träffat patienten. Uttryck som "Listebaron" och "turbo-leger" har myntats i pressen. Det finns också motsatta uttalanden av patienter som är mycket nöjda med sin fastlege och tycker att han gör skäl för inkomsten - "Vi har alltid fått hjelp på dagen. Han sier aldrig nei, jag trodde nesten ikke det gikk 15

an.. Jag vet att E. jobber veldig mye, vi har fått telefoner fra ham på kvelden. Det er bra at han kan få litt igjen for det" (25) Akutverksamheten I avtalen som läkarna skriver med kommunen ingår att ta ansvar för sina listade patienters behov av akutvård på kontorstid. Alltfler läkare har därför gått ihop i gemensamma mottagningar. Dessa kan vara organiserade som aktiebolag, handelsbolag eller så att varje läkare har egen firma, där man täcker upp för varandra vid frånvaro. Kollegiala avtal mellan läkare med var sin praktik har också tecknats. Detta har fungerat bra på de flesta ställen men ännu inte i Oslo. Myndigheterna i Oslo förväntade sig att behovet av akut allmänläkarvård skulle täckas inom ramen för FLO och stängde 16 lokala lättakutmottagningar. Detta visade sig vara en missbedömning. Vid stora helger och ferier har bristen på akuta mottagningsmöjligheter blivit uppenbar och har, enligt pressen, i några fall lett till att patienter avlidit i väntan på vård. Man har därför återigen öppnat några lokala lättakutmottagningar i Oslo. En generositet med avtal om deltidspraktik (särskilt i Oslo) har medfört att de patienter som varit listade hos en läkare med mottagning en till två vardagar i veckan inte kunnat få hjälp om de insjuknat en annan vardag. När de då sökt annan läkare har de inte blivit mottagna utan fått lov att vänta tills den egna läkaren återkommit. Detta kan leda till problem för patienten, även när behovet av vård inte är akut, eftersom man i Norge endast får vara frånvarande från arbetet utan läkarintyg i tre dagar. För personer som under viss tid, kortare eller längre, befinner sig på annan ort än den de är listade i, kan det uppstå problem då man behöver söka läkarvård. Det kan gälla studenter, sommargäster eller turister. I Oslo finns för studenter och anställda Helsetjenesten vid universitetet i Oslo med anslutning till FLO, men på övriga högskoleorter saknas ofta liknande möjligheter. Det ska emellertid sägas att mycket av de problem som uppstod i akutvården var sådana oönskade konsekvenser av reformens införande, som man inte förutsåg och efter hand har löst eller planerar att lösa. I de kommuner (Lillehammer, Tromsö, Trondheim, och Åsnes) som deltog i försöksverksamheten har man kommit tillrätta med mycket av problemen, medan man i Oslo ännu arbetar på det. Samordning/samarbete med andra vård-/omsorgsgivare Liksom i Sverige är en stor del av primärvårdens patienter äldre personer med flera olika behov, inte minst medicinska. Samarbete med hemsjukvård och olika särskilda boendeformer är därför vanligt och viktigt för fastlegen. Erfarenheter från detta område har hämtats från en utvärdering av försöksverksamheten i ovanstående fyra kommuner (26). En företrädare för Norsk sykepleieforbund har också bidragit med synpunkter och från båda dessa källor finns mycket positivt att hämta vad gäller vård och behandling av den enskilda äldre patienten. Det framhålls att det medicinska ansvaret, kunskap om den enskilde och koordination av medicinsk information och åtgärder sköts på ett mycket bra sätt av fastlegen. Ett problem är emellertid att personalen inom hemsjukvård är så strängt hänvisad till varje persons fastlege. Det innebär väldigt många kontakter och stor tidsåtgång, då de 16