Vad stör sårläkningen? Christina Lindholm Leg sjuksköterska/ med.dr, senior professor Sophiahemmet Högskola

Relevanta dokument
SÅR MMP:s, biofilm, antibiotika, antiseptika, hygien, nutrition? Christina Lindholm SRN PhD Senior Professor Sophiahemmet Högskola

Sårläkningsbovar MMP:s eller biofilm?

Behandlingskostnader

Internationella trender Bakterier i sår- fara eller tillgång? 29 augusti 2011

Välkomna! Jennie Svanholm Sårsjuksköterska Kirurgmottagningen, LL.

Välkomna! Jennie Svanholm Sårsjuksköterska Kirurgmottagningen, LL.

Svårläkta sår, hur ska vi tänka?

FÖR ATT SÅRET SKA LÄKA: BEHANDLA OCH FÖRBÄTTRA

Diabetesfotdag Utan foton

Undertrycksbehandling

Antiseptiska preparat vid sårbehandling

DIABETES FOTEN. Marianne Sandberg Diabetesfotterapeut Akademiska sjukhuset Uppsala

Sår - Rena rutiner. Camilla Artinger - Hygiensjuksköterska

Prontosan vid svårläkta sår

Sår några av våra talare. Datum och plats: maj 2015, Stockholm

Infekterade diabetesfotsår. Mikrobiologisk diagnostik. Göran Hedin Överläkare Avd för klinisk mikrobiologi, Falu lasarett

V.A.C. VeraFlo Therapy. Rensar.. behandlar.. läker..

Powerpointpresentation som kan användas vid fortbildning av personal i primärvård, hemsjukvård och särskilda boenden. Anteckningarna under bilderna

Sårvård. Inger Andersson, hygiensjuksköterska

Sår. Inger Andersson, hygiensjuksköterska, Enheten för vårdhygien 2013

Sår ren rutin. Ingrid Isaksson, hygiensjuksköterska

Syfte Att säkerställa handhavandet vid såromläggningar med val av förband hos ortopediska patienter.

Riktlinjer för aktiv sårläkning rekommenderade av Sårcentrum i Blekinge

Trycksår - behandling

NÅGRA AV KONFERENSENS TALARE

Presentation av de vanligaste förekommande sårläkningsprodukter rekommenderade av Sårgruppen Blekinge.

Sår. Olika sår. Vård av stomiopererade patienter och sårbehandling

Riktlinjer för aktiv sårläkning rekommenderade av Sårgruppen i Blekinge

Antibakteriell kräm utan antibiotika

Hudinfektioner och bensår Spårvagnshallarna Christina Jorup Familjeläkarna i Saltsjöbaden

Sårprodukter Terapigruppsmedlem Hanna Wickström, Specialist i allmänmedicin, Sårcentrum Blekinge

NATUREN LÄKER SÅRET BÄST MED MANUKAHONUNG - NU PÅ APOTEKEN

Sårsmärta RiksSår Kostnader och läkningstid

Att praktiskt hantera svårläkande sår Åsa Boström Hudkliniken Södersjukhuset.

STRAMA-dag Långdragna sår gör AB nytta? Provtagning och resistensförhållanden Eva Törnqvist, Mikrobiologen, USÖ

Svårläkta sår. Hur påverkar strukturerad behandling av svårläkta sår läkningstider, antibiotikaförbrukning och kostnader?

Sårprodukter Bakgrundsmaterial Rekommenderade läkemedel Läkemedelskommittén Mars 2018

SÅRVÅRD I HEMMET OCH PÅ SJUKHUS Nina Nyqvist Sårvårdare, tf avdskötare Avdelning 6

Välkomna till en presentation av RiksSår!

Trycksår. Christina Lindholm Leg. sjuksköterska/med. dr professor Sophiahemmet Högskola Styrelseledamot EPUAP

Vanliga infektionssymtom i primärvården

Sår 2012 omvårdnad och behandlingsmetoder

Karin, 26 år. Frisk. Söker för sveda vid miktion och täta trängningar sedan 1 dag. Vad behöver du veta mer?

SÅRBEHANDLINGS- SYMPOSIUM 2015

Svårläkta sår och antibiotikas roll. Ann Åkesson Öl Infektionskliniken, sårmottagningen, diabetesfotmottagningen

Sår några av talarna. Datum och plats: maj 2015, Stockholm. Margareta Grauers, leg. dermatologisjuksköterska, MG Konsult sår & hud

Aspects of Bacterial Resistance to Silver. Susanne Sütterlin

RiksSår Nationellt kvalitetsregister och virtuellt nationellt beslutsstöd inom God och Nära vård

Sår ren rutin. Ingrid Isaksson, hygiensjuksköterska

RAPPORT SÅRVÅRDSPROGRAM

Bensår. Ett symtom som ofta på felaktiga grunder behandlas med upprepade och ibland långa antibiotikakurer

VRI Vårdrelaterade infektioner

NÅGRA AV KONFERENSENS TALARE

Svårt sjuka patienter

BM Strömqvist. Sårskola 2014

SOCIALFÖRVALTNINGEN Medicinskt ansvarig sjuksköterska Annika Nilsson

Välkommen till videoföreläsning!

Smärta och Odör i sårbehandling

MRSA. Information till patienter och närstående

Infektioner vid svårläkta benfot- och trycksår

Bensårpatienten i vårdkedjan Nutrition

Upphandlade diabeteshjälpmedel - Öppen vård

Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med RUTIN Brännskada Förbandsmaterial

Den diabetiska foten ur ortopedens synvinkel. Hedvig Örneholm MD, PhD, Specialistläkare ortopedi Ortopediska kliniken Skånes Universitetssjukhus

TABLE 1. BACTERIA COMMONLY FOUND ON THE SURFACES OF THE HUMAN BODY

Fiberförbandet du skulle utveckla. Enkelt att avlägsna i ett stycke 1 Mycket hög retentionskapacitet 2

Sortimentslista Undertryck - Kronoberg

Urinvägsinfektioner. Robert Schvarcz Januari 2016

Ödembehandling. Siv Carlsson sjuksköterska 2017

Omvårdnad och behandling vid maligna tumörsår. Maligna tumörsår. Att leva med tumörsår. Att leva med ett tumörsår. Att leva med ett tumörsår

Antibiotikaresistens

*Data på fil. SVERIGE KCI Medical AB Möbelgatan Mölndal Sverige Kundtjänst dygnet runt Tel Fax

MRSA. Information till patienter och närstående

DIABETESFOTSÅR. Ann Åkesson Öl Infektionskliniken

Riktlinje för sårvård i Halmstad kommun

MRB Multiresistenta bakterier

Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med RUTIN Brännskada Förbandsmaterial

Kost och sårläkning. Katharina Sandström, dietist i Primärvården Sundsvall.

Silverförband vid behandling av kroniska sår

Såromvårdnad med antiseptiska medel hos häst

Kirurgiska sår och dess omvårdnad. Gallopererad patient med drän.

Kaliumpermanganat vid svårläkta sår

Revideringsdatum:

Utmaningen svårläkta sår. Hanna Wickström Specialist i allmänmedicin Sårcentrum Blekinge Kvalitetsregistret RiksSår Doktorand, Lunds universitet

sdasd Ensihoito - terveys - turvallisuus

Farmakologisk behandling av bakteriella hud och mjukdelsinfektioner i öppenvård

Strama för sjuksköterskor

PM för gruppdiskussion. Kalciumhydroxid som rotkanalsinlägg. Kalciumhydroxids letala effekt på bakteriecellerna

Antibiotika vid bakteriella hud- och mjukdelsinfektioner i öppen vård 2004

Rengöring och desinfek0on av ytor i vårdmiljö. Lena Nilsson Vårdhygien Kronoberg

Svårläkta sår. Patientsäker och individanpassad sårbehandling. Rätt diagnos = Rätt sårmaterial

Evidens och rekommendationer för antibiotikaprofylax och terapi inom käkkirurgi. Föreläsning , Uppsala Anders Heimdahl

Fotkomplikationer vid diabetes. Lars-Göran Sjöström Medicincentrum Endokrinsektionen NUS

Tillsammans kan vi arbeta för att minska smärta och vävnadsskada vid förbandsbyten.

Ortopediska infektioner Torbjörn Ahl

Klinisk Patientnära Forskning 12 ISSN:

Transkript:

Vad stör sårläkningen? Christina Lindholm Leg sjuksköterska/ med.dr, senior professor Sophiahemmet Högskola

Svårläkta sår (> 6 veckors duration)

Upplägg Kostnader Varför läker inte såren? Sårinfektion Biofilm Lokalbehandling, Antiseptika NPWT MMP:s Nutrition

3 faktorer som styr kostnaderna Lindholm C, Searle R. Int Wound J 2016

Varför läker inte såret? Etiologi Multi-morbiditet, multi-farmaci Hypoxi Ödem (makro-och mikro) Lymfstas Serom, sårruptur Infektion MMP:s? Biofilm? Immunförsvar anämi, näringsbrist

SÅRINFEKTION Smärta Rodnad Svullnad Sårsekretion ökar Sårbädden ser sjaskig ut

Kliniskt dilemma-infektion eller kraftig biobörda?

Bacteria in wounds (N=410) Lindholm et al 2006 Report Staph aureus (177) KNS (69) Enteroc. faecalis (57) Streptococc.Gr B (22) Streptococc.Gr G (18) Pseudomonas aeruginosa (37) Enterobact.Cloacae (23) E.coli (29) Klebsiella (14) Proteus mir+vulg (52) Difteroids (17) Other (25)

N= 410 svårläkta sår (+++=riklig växt), Staphylococcus aureus 75% +++ Proteus mirabilis 81% +++ KNS 31/69 45% +++ Enterococc. faecalis 46% +++ Pseudomonas aeruginosa 65% +++ 5% hade antiseptisk loklalbehandling Lindholm et al Report 2006

Hudflora, tarmflora anaerober Beta-hämolytiska streptokocker Pseudomonas aeruginosa Sårpatogener

Sårodling: planktoniska bakterier

SÅR och BIOFILM

Biofilm- (99%(?)% i svårläkta sår)

Biofilm? Det finns idag tillräckligt med evidens för att biofilm utgör ett hinder för sårläkning Metoder för att eliminera biofilm är en förutsättning för sårläkning Biofilm bidrar till sårinfektion och fördröjd sårläkning. Biofilm förhindrar fagocytos

Antibiotika och biofilm? Biofilm-bakterier: 500-1000 xx mer resistenta mot antibiotika än planktoniska bakterier Serralta et al 2001, Walters et al 2003

Kan man se biofilm? Man kan misstänka biofilm i svårläkta sår, men man kan inte se den?? Biofilm fördröjer sårläkningen Nedsatt granulations- och epitelbildning, konstant inflammationsfas Kan inte upptäckas med traditionell odlingsteknik

Vi behöver strategier och lokala behandlingsmöjligheter för att bryta biofilm

LOKALBEHANDLING

Strategi för att bekämpa biofilm

SÅRRENGÖRING OCH DEBRIDERING

Hippokrates Sår skall tvättas med vin

Överlevnad av E coli (%) (10% alkohol, vitt vin, rött vin)

Sårrengöring- minskar det biobördan?

Bakteriebörda efter sårrengöring med vatten och koksalt N= 345 sår (Lindholm et al 2006) Kvantitet (+,++,+++) Minskade 19% Oförändrade 65% Ökade 16%

Prontosan vid misstanke om biofilm (PHMB+surfactant, betaine)

Rengöring dusch eller fotbad? Which cleansing care is better, foot bath or shower? Analysis of 236 limb ulcers Retrospektiv studie Diabetes och/eller artärsjukdom End point amputationsfrekvens (tår respektive större amputation) A.Dusch tvål/vatten B. Hibitane bad Prognos: A.Tår p= 0.006 B.Större amp p= 0.037 Sammanfattning: Signifikant reducerad amputationsfrekvens vid duschning Hitomi Sano & Shigeru Ichioka Int Wound J 2015

Men biofilm kan återbildas på 10-12 timmar- därför måste vi kombinera rengöring med debridering

Debridering

Debrisoft Monofilament scrub Bryter upp biofilm mekaniskt

Debrisoft-18 miljoner monofilament

Kirurgisk debridering

Debridering Sax, skalpell, Debrisoft 30 minuters behandling

Fluglarvsdebridering Biokirurgi

Förbandsval okomplicerade sår Sitta kvar Ta hand om sårexudat Normal sårsekretion Polyuretanskumförband, ex Mepilex, Allevyn, Hydrokolloider som DuoDERM Kraftig sekretion: Hydrofiber, exempelvis Aquacel Torra sår Gelförband Lukt: Honungsförband, kolförband, kol/silver, silver Smärtsamma sår CAVE infektion! EMLA innan omläggning, gelförband, hydrokolloid kan prövas. Rengöring med kroppsvarm vätska, analgetika innan

Standardförband ex polyuretanskum

Sårets djup, ev. underminering, fistlar

Hydrofiberförband (ev. med silver),hydrofobt band

Terminologi Antimikrobiell Antibiotika- selektiva Antiseptika- lokalbehandling av sår, ickeselektiva; inhiberar förökning av, eller dödar, mikroorganismer Resistens i sårbehandling okänd Desinfektionsmedel- ex. klorhexidinsprit, ytdesinfektion, preop. huddesinfektion

100.000 ton antibiotika konsumeras årligen i Europa Överförbrukning vid sårbehandling Resistensrisk

LOKALA ANTISEPTIKA- ETT ALTERNATIV TILL ANTIBIOTIKA? När såren visar tecken på kraftig kolonisation/infektion Riklig sårsekretion, smärta, rodnad, svullnad

www.sarsjukskoterskor.se

Antiseptiska förband: silver, Iodosorb, honung, PHMB (Polyhexanide)

Kraftig biobörda Sorbact Honung Jod PHMB Silver

Antimikrobiellt förband (hydrofob verkan) Sorbact

Sorbact op.förband Hydrofobt derivat av fettsyror (DACC) 543 kvinnor Kejsarsnitt (elektivt eller akut) RCT Standardförband vs Sorbact Endpoint sårinfektion, kostnader SSI 1,8% (DACC) resp 5,2%(standard) (p=0.04) Riskfaktorer: BMI före graviditeten (p=0.05) Rökning under grav (p<0.01) Inf.prof + beh standard: 5775 Sorbact: 1065) Stanirowski P et al Surgical Infections 2016

Hydrofobt förband, bakteriebindare torr kompress eller gelkompress

44-årig man, u.c. rectumamp. 10 dagar efter op. 9,5 cm ruptur, 13 cm djup sårhåla bredd 12 cm (3/2)

12/2, 10/4

Jodförband (Iodosorb) Bredspektrumaktivitet på bakterier, mykobakterier, svamp, protozoer och virus

Medicinsk honung ex Activon, Medihoney Filtrerad för sporer och pollen Antibakteriella effekter Antiinflammatoriska effekter Underlättar sårkontraktion Motverkar ärrbildning Motverkar lukt

Fallbeskrivning (SårMagasinet 2/2015 31-årig kvinna Bröstreducerande plastik Op december 2014 Suturruptur, sår januari Activon 13/1 2015 Läkt 28/1 2015

PHMB (Polyhexamethylenbiguanide) Använts i mer än 60 år- ingen resistens Linsvätska Syntetiska polymerer som liknar kroppens egna AMP:s AMP:s del av vårt medfödda immunförsvar Positivt laddade molekyler som binds till/förstör bakteriernas cellmembran och bakterie-dna

Appropriate use of silver dressings in wounds an expert working group review- International consensus Wounds International 2012 Bredspektrum-effekt på bakterier Nya preparat: silver utsöndras under lång tid Aquacel Ag+ EXTRA bryter biofilm Minskar sårsekretion Olika effekt av olika silverförband* *Said et al (2014) Int J Pharm

Risk för silverresistens? Tidigare Silversulfadiazin/nu andra silverformer Genetisk resistens mot silver (sil-gener, mestadels plasmidbundna (IN VITRO) Genetisk resistens ger inte automatiskt fenotyp-resistens. Enterobacter Cloacae med genetisk silverresistens kunde avdödas med silverförband

Silverresistens vs Antibiotikaresistens??? Antibiotikaresistens: Systemisk behandling, långa behandlingstider- Bristande svar på infektionsbehandling i framtiden död MRSA Isolering, inverkan på QoL Silverresistens vid lokalbehandling osannolik, få behandlingstillfällen Silverresistens ger antibiotikaresistens - måste bevisas vid klinisk användning!

Said J et al An in vitro test of the efficacy of an anti-biofilm wound dressing Int J Pharmaceutics 2014;474:177-181

Metcalf D.G. Parsons D., Bowler P. Clinical safety and effectiveness evaluation of a new antimicrobial wound dressing designed to manage exudate, infection and biofilm Int Wound J 2016 NGAD Clear evidence of progression in key wound healing parameters (exudate, suspected biofilm and wound healing status) was observed in 83% of cases. (previous unresponsiveness to silver, honey, jod,phmb)

Silver och brännskador

Pseudomonas aeruginosa 3-5% ättikssyra alt.prontosan

SÅR OCH ANTIBIOTIKA

Antibiotika vid bensår 91% av patienter med bensår står på antibiotikabehandling (eller senaste 6 månaderna) * Öien/ BerstenSwedish National Wound Register Rikssår Okt 2012 ** Quality conference, Sweden, October 2012

Osteit? Biofilm

Antibiotika och miljön

SÅR OCH MATRIX METALLOPROTEASES

MMP:s i bensår Rogers A, Burnett S, Bjellerup M, Lindholm C, Christensen O, Zederfeldt B, Peschen M, Chen WYJ Expression of tissue-type and urokinase-type plasminogen activator activities in chronic venous leg ulcers Vasa 1999

MMP:s-fördröjer sårläkningen Fäster vid protein För mycket- för länge 23 human MMP:s identifierade Behandling: Promogran Suprasorb C

Samband biobörda och MMP:s MMP:s ökar vid kraftig biobörda Den normala sårläkningsprocessen är kraftfullt programmerad och mycket svår att störa, men den har sina fiender Majno 2004

Problem med MMP:s För mycket- för länge- börjar de bryta ner protein som normalt inte tillhör deras normala substrat ( favoritföda ) Samband mellan kraftig biobörda och ökning av MMP:s Nedbrytning av t.ex tillväxtfaktorer, receptorer och extracellulär matrix /ECM/ Sår som inte läker tycks ha större mängder MMP:s

Negativt tryck (NPWT) Minskar ödem Ökar mikrocirkulationen i hudområdet Ökar granulationsvävnad

NPWT

NPWT vid sårkomplikationer (kejsarsnitt) BMI > 35

Hyldig et al Meta-analysis of negative wound therapy for closed incisional wounds BJS 2016;103:477-486 Syfte/frågesatällning: Kan NPWT reducera postoperativa sårkomplicationer vid kirurgiska incisioner? Metod: Systematisk litt.genomgång/ metaanalys av RCT:s, NPWT vs standardförband Resultat: 10 studier, 1311op.,1089 pat. inpwt: signifikant reduktion av sårinfektioner och serom. Sårruptur inte signifikant. Svaghet: Heterogenicitet, fler studier behövs

Undertrycksbehandling, PICO

Kraftig sårsekretion Hydrofiberförband, högabsorberande polyuretanskumsförband alternativt PICO

Malnutrition

Nutrition/Sårläkning, Immunförsvar

Malnutrition Stora albuminförluster vid kraftig sårsekretion Dehydrering ökar risken för trycksår Näringsdryck med Protein-kaloritillskott, arginin, zink, selen, koppar, B6, folsyra, C-vitamin* påskyndar sårläkning vid trycksår. Ämnen som också stärker immunförsvaret Signifikant snabbare sårläkning jmf med samma näringsdryck utamn arginin Cereda Febr 2015 Annals of Internal Medicine

Arginin 1879 lupinfrön-nobelpris Ökar bildning av kväve + mikrocirkulation Granulationsvävnad ökar (ej vid fotsår)

Livskvalitet vid sårkomplikationer en individuell upplevelse, relaterad till ålder, livs- och familjesituation, symtom och önskningar

Sammanfattning Biobördan i sår påverkar sårläkningen Kraftig biobörda triggar MMP-bildning Rengöring- Dusch kroppsvarmt vatten Debridering-effekter!!! Behandling med lokala antiseptiska preparat Hygienrutiner Nutrition/Immunförsvar/ Hb Livskvalitet- symtomkontroll!

RUT = Register Ulcer Treatment National Quality Registry 13% förbandskostnader, 87% personal/sjukhusvistelse Antibiotika ner från 69% till 22% Sårläkningstiden 146 till 53 dagar (64%) Refion Skåne kommer att spara 80 miljoner/år

SårMagasinet SSiS gratis för medlemmar, www.sarsjukskoterskor.se (200 kr/år) 5 nr/år

Evidens och Läkekonst Tore Södermark Läkartidningen 2013;110:CD7M Jag är rädd för den evidensbaserade medicinen. Jag är rädd för den ekonomiskt baserade medicinen. Var kommer all denna rationalitet ifrån? Evidensen stödjer sig enbart på att 30 av 50 personer reagerat positivt på en intervention. Slutsatsen är att vi ger det till 50 och efteråt undersöker om det var lönsamt.

forts B. Eftersom du är läkare ska du inte behöva vara rädd för detta A. Ja men jag känner ju att det inte är riktigt i varje individuellt fall. B. Så du litar mer på din irrationella känsla för vad patienten behöver. A. Ja

B. Vad stödjer du detta på? A. Medicinska studier av den evidensbaserade medicinen puls något mer: möten med tusentals vårdsökande människor och en uppföljning av vad som hänt dem. B. Men enskilda livsöden är ingen kunskap A. Nä Jo

B Men Socialstyrelsens riktlinjer då? A. Jo, jag har läst Socialstyrelsens riktlinjer och SBU, men ofta hamnar jag i enskilda beslut utanför dessa B. Då ska du inte vara läkare A. Ja men jag är ju läkare B. Sådana läkare vill vi inte ha A. Men mina patienter söker mina råd ändå. De litar på mig. B. Tänk om alla skulle göra det. A. Ja, tänk om.

Tack för att ni har lyssnat!