Fall A Olle, 4 år, med synnedsättning (12p) Aid nr..1(25) Lille Olle, 4 år, kommer till ögonklinik på remiss från BVC, på grund av syn-nedsättning på båda ögonen. Man finner vid s.k. skiaskopi (objektiv refraktionsmätning) att Olle är astigmatisk. I Olles fall innebär detta att lodräta konturer (vertikal orientering) inte avbildas skarpt på näthinnan, medan konturer som är vågräta ses skarpt. Vid detta besök prövar man att sätta på Olle ett par glasögon med motsvarande styrka, men synskärpan förbättras endast marginellt. Fråga A1 (2p) Vilka bakomliggande sjukdomsorsaker till Olle symptom misstänker du och varför? 1
Aid nr..2(25) Lille Olle, 4 år, kommer till ögonklinik på remiss från BVC, på grund av syn-nedsättning på båda ögonen. Man finner vid s.k. skiaskopi (objektiv refraktionsmätning) att Olle är astigmatisk. I Olles fall innebär detta att lodräta konturer (vertikal orientering) inte avbildas skarpt på näthinnan, medan konturer som är vågräta ses skarpt. Vid detta besök prövar man att sätta på Olle ett par glasögon med motsvarande styrka, men synskärpan förbättras endast marginellt. Vilka bakomliggande sjukdomsorsaker till Svens symptom misstänker du och varför? I synbarken finns orienteringskänsliga celler. I detta fall är det de celler som är känsliga för vertikala linjer, som inte stimuleras tillräckligt. Vid långvarig under-stimulans kommer dessa celler att gå i atrofi. Mål: C1, C5 Ögonläkaren undrar om modern iakttagit någon skelning på Olle. Hon har med sig några fotografier för bedömning. Ögonläkaren kan inte se någon skelning, men observerar att båda pupiller lyser rött eftersom de är tagna med blixt. Fråga A2 (2p) Vad är orsaken till detta fenomen och varför är pupillen normalt sett svart? 2
Aid nr..3(25) Lille Olle, 4 år, kommer till ögonklinik på remiss från BVC, på grund av syn-nedsättning på båda ögonen. Man finner vid s.k. skiaskopi (objektiv refraktionsmätning) att Olle är astigmatisk. I Olles fall innebär detta att lodräta konturer (vertikal orientering) inte avbildas skarpt på näthinnan, medan konturer som är vågräta ses skarpt. Vid detta besök prövar man att sätta på Olle ett par glasögon med motsvarande styrka, men synskärpan förbättras endast marginellt. Du förklarar för de anhöriga att det i synbarken finns orienteringskänsliga celler. I detta fall är det de celler som är känsliga för vertikala linjer, som inte stimuleras tillräckligt. Vid långvarig understimulans kommer dessa celler att gå under. Olle lider av amblyopi. Olles pupiller lyser rött på bilder tagna med blixt. Vad är orsaken till detta fenomen och varför är pupillen normalt sett svart? Det är choroidean som ger reflexen dess röda färg, medan själva retinan är tämligen genomskinlig. Att pupillen lyser rött beror på att ljuset (blixten) skickas in i ögat nära betraktarens synaxel. Detta är samma fenomen som används vid oftalmoskopi. Pupillen är annars svart pga. att ljuset kommer för långt från betraktarens synaxel. Mål: C1, C5, C28 Amblyopi är en synnedsättning som beror på bristande synträning under barndomen som leder till atrofi av de orienteringskänsliga syncellerna. Atrofi är en generell biologisk mekanism både i hälsa och vid sjukdom. Fråga A3 (4p) Förklara begreppet atrofi och dess roller vid hälsa och sjukdom 3
Aid nr..4(25) Lille Olle, 4 år, kommer till ögonklinik på remiss från BVC, på grund av syn-nedsättning på båda ögonen. Man finner vid s.k. skiaskopi (objektiv refraktionsmätning) att Olle är astigmatisk. I Olles fall innebär detta att lodräta konturer (vertikal orientering) inte avbildas skarpt på näthinnan, medan konturer som är vågräta ses skarpt. Vid detta besök prövar man att sätta på Olle ett par glasögon med motsvarande styrka, men synskärpan förbättras endast marginellt. Du förklarar för de anhöriga att det i synbarken finns orienteringskänsliga celler. I detta fall är det de celler som är känsliga för vertikala linjer, som inte stimuleras tillräckligt. Vid långvarig understimulans kommer dessa celler att gå under. Olle lider av amblyopi som är en synnedsättning som beror på bristande synträning under barndomen som leder till atrofi av de orienteringskänsliga syncellerna. Atrofi är en generell biologisk mekanism både i hälsa och vid sjukdom. Förklara begreppet atrofi och dess roller vid hälsa och sjukdom Trophós är ett grekisk begrepp för den som ammar ett barn ger det näring. Arofi motsatsen till trofisk effekt betyder cellers och vävnaders undergång. Atrofi kan vara fysiologisk eller patofysiologisk. Fysiologisk atrofi är en viktig mekanism t ex vid den embryonala utvecklingen och vid läkning av sår. Patologisk atrofi förekommer i många sammanhang, t ex: 1) undernäring, 2) bristande blodflöde, 3) bristande innervering, 4) bristande tillförsel av nödvändiga hormoner, 5) bristande fysisk träning. Mål: C9 Modern undrar om det är för sent att behandla Olles synfel? Fråga A4 (2p) Vad vill du svara på detta? 4
Aid nr..5(25) Lille Olle, 4 år, kommer till ögonklinik på remiss från BVC, på grund av syn-nedsättning på båda ögonen. Man finner vid s.k. skiaskopi (objektiv refraktionsmätning) att Olle är astigmatisk. I Olles fall innebär detta att lodräta konturer (vertikal orientering) inte avbildas skarpt på näthinnan, medan konturer som är vågräta ses skarpt. Vid detta besök prövar man att sätta på Olle ett par glasögon med motsvarande styrka, men synskärpan förbättras endast marginellt eftersom Olle lider av Amblyopi. Du förklarar för de anhöriga att det i synbarken finns orienteringskänsliga celler. I detta fall är det de celler som är känsliga för vertikala linjer, som inte stimuleras tillräckligt. Vid långvarig understimulans kommer dessa celler att gå i atrofi. Olles pupiller lyser rött på bilder tagna med blixt. Det är choroidean som ger reflexen dess röda färg, medan själva retinan är tämligen genomskinlig. Att pupillen lyser rött beror på att ljuset (blixten) skickas in i ögat nära betraktarens synaxel. Detta är samma fenomen som används vid oftalmoskopi. Pupillen är annars svart pga. att ljuset kommer för långt från betraktarens synaxel. Modern undrar om det är för sent att behandla Olles synfel? Man talar om den kritiska perioden och med det avses den period då cellerna i synbarken kan påverkas dvs. den plastiska fasen. Ju yngre man är ju känsligare är cellerna för påverkan i synsystemet. Det innebär också att amblyopin bara kan behandlas under denna period. Vid 4 års ålder är det i allmänhet inte för sent att behandla refraktionsfel. Mål: C1, C5 Olle är duktig och bär sina glasögon varje dag under hela den vakna tiden. Vid återbesök efter 6 månader har synskärpan förbättrats betydligt. Olles glasögon korrigerar också för översynthet. Fråga A5 (2p) Vad innebär detta när det gäller synstrålarnas brytning i ögat (bortse från astigmatismen). 5
Aid nr..6(25) Lille Olle, 4 år, kommer till ögonklinik på remiss från BVC, på grund av syn-nedsättning på båda ögonen. Olle lider av Amblyopi. Man talar om den kritiska perioden och med det avses den period då cellerna i synbarken kan påverkas dvs. den plastiska fasen. Ju yngre man är ju känsligare är cellerna för påverkan i synsystemet. Det innebär också att amblyopin bara kan behandlas under denna period. Vid 4 års ålder är det i allmänhet inte för sent att behandla refraktionsfel. Olle är duktig och bär sina glasögon varje dag under hela den vakna tiden. Vid återbesök efter 6 månader har synskärpan förbättrats betydligt. Olles glasögon korrigerar också för översynthet. Vad innebär detta när det gäller synstrålarnas brytning i ögat (bortse från astigmatismen)?. Översynthet innebär att ögat är för kort i förhållande till hornhinnans brytning. Ljusstrålarna bryts bakom retina. Mål: C1, C5 6
Fall B Erik Pistaxis får näsblöning (13p) Aid nr..7(25) Erik Pistaxis 39 år som säger sig vara helt frisk och fri från mediciner drabbas plöstligt av en mycket kraftig näsblödning och tas om hand av dig på öronjouren. Med bakjourens hjälp får du från munnen dit en stor kompress som täpper till näskavitetens passage ned mot svalget och en packning som täpper till näsmynningen framåt. Det slutar då rinna blod i halsen och ut genom näsan och allt verkar vara frid och fröjd. Erik läggs in på avdelningen för observation. En timme senare ber avdelningen dig komma upp till Erik och titta på honom Erik har plötsligt förlorat hörseln på vänster öra. Fråga B1 (7p) Du har tydliga minnen från HEL2 på T5 och vet betydelsen av interprofessionell kunskapsspridning. Förklara för personalen hörselns normala funktion, som är skild i två delar, ange de anatomiskt rummen, samt vad som sker med ljudets energi från det närmar sig ytterörat till det registrerats för tolkning i hjärnan. 7
Aid nr..8(25) Erik Pistaxis 39 år som säger sig vara helt frisk och fri från mediciner drabbas plötsligt av en mycket kraftig näsblödning och tas om hand av dig på öronjouren. Med bakjourens hjälp får du från munnen dit en stor kompress som täpper till näskavitetens passage ned mot svalget och en packning som täpper till näsmynningen framåt. Det slutar då rinna blod i halsen och ut genom näsan och allt verkar vara frid och fröjd. Erik läggs in på avdelningen för observation. En timme senare ber avdelningen dig komma upp till Erik och titta på honom Erik har plötsligt förlorat hörseln på vänster öra. Förklara för personalen om hörselns normala funktion i två tydligt skilda delar, systematiskt med platser och vad som sker med ljudets energi från det närmar sig ytterörat till det registrerats för tolkning i hjärnan. Ljudet går enl ytteröra - hörselgång trumhinna hörselben ovala fönstret. Mekanisk svängning med frekvensberoende förstärkning. Övergång till vätskesvängningar vid ovala fönstret, förbi basilarmembranet, förbi tectorialmembranet. Här i Cortiska organet omvandlas via hårcellerna mekanisk energi till nervpotentialer. Neurala stationerna är sedan Scarpas ganglion cochleariskärnorna (delvis sidokorsande banor) oliva superior colliculus (fyrhögsplattan) mediala knäkroppen - hörselcortex. Mål T5C5 Du undersöker Erik och blir lite förvånad av att se hans hörselgång utfylld med koagulerat blod och blod har även runnit ut ur hörselgången och ned på halsen. Hupp, du borde förstås tittat i öronen redan vid inkomsten men akutsituationen var lite för stressig. Men något blod på halsen såg du inte vid de akuta åtgärderna, så det är absolut nytt. Avdelningssköterskan meddelar att alla blodproverna som tagits på Erik är helt normala (och du har tagit alla som har betydelse för en bedömning av blödningsorsaker). Fråga B2 (3p) Hur tror du blodet som du ser i hörselgången har hamnat där? Diagnosförslag? 8
Aid nr..9(25) Erik Pistaxis 39 år som säger sig vara helt frisk och fri från mediciner drabbas plötsligt av en mycket kraftig näsblödning och tas om hand av dig på öronjouren. Med bakjourens hjälp får du från munnen dit en stor kompress som täpper till näskavitetens passage ned mot svalget och en packning som täpper till näsmynningen framåt. Det slutar då rinna blod i halsen och ut genom näsan och allt verkar vara frid och fröjd. Erik läggs in på avdelningen för observation. En timme senare ber avdelningen dig komma upp till Erik och titta på honom Erik har plötsligt förlorat hörseln på vänster öra. Du undersöker Erik och blir lite förvånad av att se hans hörselgång utfylld med koagulerat blod och blod har även runnit ut ur hörselgången och ned på halsen. Hupp, du borde förstås tittat i öronen redan vid inkomsten men akutsituationen var lite för stressig. Men något blod på halsen såg du inte vid de akuta åtgärderna, så det är absolut nytt. Avdelningssköterskan meddelar att alla blodproverna som tagits på Erik är helt normala (och du har tagit alla som har betydelse för en bedömning av blödningsorsaker). Hur tror du blodet du ser i hörselgången på Erik har hamnat där och vilken ny diagnos kan du nu ställa förutom hörselproblematiken och näsblödningen? Det har fortsatt blöda i näshålan (eller tillfälligt börjat igen) och trycket har blivit så stort att vänster örontrumpet öppnat sig och blodet nått mellanörat. Därifrån har det tagit sig ut i hörselgången dvs Erik P har en trumhinneperforation. Du vet förstås inte säkert om den uppstått nu eller funnits länge (det sistnämnda efterfrågades inte). Mål T5C3 När du undersöker Erik P och vill titta efter blod i svalget genom att trycka försiktigt med en munspatelpinne på tungans ovansida så utlöser du en obehaglig reaktion, Erik ulkar pga svalgreflexen. Fråga B3 (3p) Redogör för tungans två former av sensorisk innervation och berätta varför svalgreflexen utlösts. 9
Aid nr..10(25) Erik Pistaxis 39 år som säger sig vara helt frisk och fri från mediciner drabbas plötsligt av en mycket kraftig näsblödning och tas om hand av dig på öronjouren. Med bakjourens hjälp får du från munnen dit en stor kompress som täpper till näskavitetens passage ned mot svalget och en packning som täpper till näsmynningen framåt. Det slutar då rinna blod i halsen och ut genom näsan och allt verkar vara frid och fröjd. Erik läggs in på avdelningen för observation. En timme senare ber avdelningen dig komma upp till Erik och titta på honom Erik har plötsligt förlorat hörseln på vänster öra. Du undersöker Erik och blir lite förvånad av att se hans hörselgång utfylld med koagulerat blod och blod har även runnit ut ur hörselgången och ned på halsen. När du undersöker Erik och vill titta efter blod i svalget genom att trycka försiktigt med en munspatelpinne på tungans ovansida så utlöser du en obehaglig reaktion, Erik ulkar pga svalgreflexen. Redogör för tungans två former av sensorisk innervation och berätta varför svalgreflexen utlösts. Smaken innerveras på tungans främre 2/3 av N VII (gren chorda tympani, krävs ej för full poäng) och bakre 1/3 av N IX. Känseln på tungans främre 2/3 sköts av N V:3 (gren n lingualis, krävs ej för full poäng) och bakre 1/3 av N IX. När man berör bakre 1/3 av tungan riskerar man att utlösa svalgreflexen via N IX, men det vet du ju sedan T5 att man ska undvika. Mål T5C5, T2C28 Erik Pistaxis skrevs så småningom ut med diagnoserna epistaxis R04.0 och central trumhinneperforation av okänd orsak H72.0. Den senare hade han uppenbarligen inga problem av och kan lämnas utan åtgärd förutom dykförbud i norska fjordar och andra kalla vattendrag. 10
Fall C Estelle, 24 år, opererad med gastric by-pass (31p) Aid nr..11(25) En 24-årig tidigare fullt frisk men överviktig kvinna, Estelle, opereras med gastric by-pass (96 kg med BMI 36). Efter operationen skrivs hon ut med ordinationer på bland annat per orala tabletter tiamin, riboflavin, pyridoxin (samtliga tre 15 mg/dag), nikotinamid 125 mg/dag, cyanokobolamin 1 mg/dag samt folsyra 5 mg/dag. Estelle besväras postoperativt av illamående och kräks varje dag. 72 dagar efter första operationen läggs hon in för utredning. Hon har den senaste tiden bara kunnat dricka vatten och väger nu 71 kg. Hon erhåller glukosdropp men drabbas efter detta av tilltagande yrsel, ostadighet och dubbelseende (diplopi). Fråga C1 (2p) Redogör för tre olika sjukdomsmekanismer som hennes neurologiska symtom kan bero på? Motivera och förklara hur du tänker! 11
Aid nr..12(25) En 24-årig tidigare fullt frisk men överviktig kvinna, Estelle, opereras med gastric by-pass (96 kg med BMI 36). Efter operationen skrivs hon ut med ordinationer på bland annat per orala tabletter tiamin, riboflavin, pyridoxin (samtliga tre 15 mg/dag), nikotinamid 125 mg/dag, cyanokobolamin 1 mg/dag samt folsyra 5 mg/dag. Estelle besväras postoperativt av illamående och kräks varje dag. 72 dagar efter första operationen läggs hon in för utredning. Hon har den senaste tiden bara kunnat dricka vatten och väger nu 71 kg. Hon erhåller glukosdropp men drabbas efter detta av tilltagande yrsel, ostadighet och dubbelseende (diplopi). Redogör för tre olika sjukdomsmekanismer som hennes neurologiska symtom kan bero på? Motivera och förklara hur du tänker! Det finns många möjliga förklaringar, bl a ökat intrakraniellt tryck, blodtrycksfall, encefalit, stroke, neuroborrelios, tumör i skallbasen, MS. Mål T5:C4 Fortsättning på fallet På misstanke om stroke genomgår Estelle en akut DT-huvud (datortomografiundersökning) som inte visar några patologiska förändringar. Det är bland annat viktigt att kunna utesluta förekomsten av tumörer i skallbasen med tanke på patientens synproblematik. Vidare genomgår Estelle en synfältsundersökning som visar normala resultat. Detta resultat kan utesluta en hypofystumör vilket ju också bekräftades av de normala resultaten från DTundersökningen. Fråga C2 (2p) Hur skulle man anatomiskt kunna koppla en synfältsdefekt med en hypofystumör? Motivera ditt svar genom att förklara anatomiska förhållanden! 12
Aid nr..13(25) En 24-årig tidigare fullt frisk men överviktig kvinna, Estelle, opereras med gastric by-pass (96 kg med BMI 36). Efter operationen skrivs hon ut med ordinationer på bland annat per orala tabletter tiamin, riboflavin, pyridoxin (samtliga tre 15 mg/dag), nikotinamid 125 mg/dag, cyanokobolamin 1 mg/dag samt folsyra 5 mg/dag. Estelle besväras postoperativt av illamående och kräks varje dag. 72 dagar efter första operationen läggs hon in för utredning. Hon har den senaste tiden bara kunnat dricka vatten och väger nu 71 kg. På misstanke om stroke genomgår Estelle en akut DT-huvud (datortomografiundersökning) som inte visar några patologiska förändringar. Det är bland annat viktigt att kunna utesluta förekomsten av tumörer i skallbasen med tanke på patientens synproblematik. Vidare genomgår Estelle en synfältsundersökning som visar normala resultat. Detta resultat kan utesluta en hypofystumör vilket ju också bekräftades av de normala resultaten från DT-undersökningen. Hur skulle man anatomiskt kunna koppla en synfältsdefekt med en hypofystumör? Motivera ditt svar genom att förklara anatomiska förhållanden! Hypofysen ligger i sella turcica precis inferiort om chiasma opticus och en tumör kan trycka upp mot diaphragma cellae (dura) som då buktar mot chiasma. Mål T5:C1,3 Fortsättning på fallet Efter ytterligare ett par dagar konstateras bilaterala abducenspareser och uppåtslående nystagmus. Wernickes encefalopati misstänks nu och patienten ordineras, utan dröjsmål, 100 mg tiamin intramuskulärt. Differentialdiagnosutredning fortsätter dock med undersökning av likvorprov för att utesluta neuroborrelios eller encefalit. Fråga C3 (2p) Varifrån är det lämpligast att ta likvorprov? Motivera med anatomiska argument! 13
Aid nr..14(25) En 24-årig tidigare fullt frisk men överviktig kvinna, Estelle, opereras med gastric by-pass (96 kg med BMI 36). Efter operationen skrivs hon ut med ordinationer på bland annat per orala tabletter tiamin, riboflavin, pyridoxin (samtliga tre 15 mg/dag), nikotinamid 125 mg/dag, cyanokobolamin 1 mg/dag samt folsyra 5 mg/dag. Estelle besväras postoperativt av illamående och kräks varje dag. 72 dagar efter första operationen läggs hon in för utredning. Vidare genomgår Estelle en synfältsundersökning som visar normala resultat. Detta resultat kan utesluta en hypofystumör vilket ju också bekräftades av de normala resultaten från DT-undersökningen. Hypofysen ligger i sella turcica precis inferiort om chiasma opticus och en tumör kan trycka upp mot diaphragma cellae (dura) som då buktar mot chiasma. Efter ytterligare ett par dagar konstateras bilaterala abducenspareser och uppåtslående nystagmus. Wernickes encefalopati misstänks nu och patienten ordineras, utan dröjsmål, 100 mg tiamin intramuskulärt. Differentialdiagnosutredning fortsätter dock med undersökning av likvorprov för att utesluta neuroborrelios eller encefalit. Varifrån är det lämpligast att ta likvorprov? Motivera med anatomiska argument! I subarachnoidalrummet nedanför kota L2-där har ryggmärgen upphört. Mål T5:C1,3 Fortsättning på fallet: Lumbalpunktionen lyckas väl. Fråga C4 (2p) Hur kan ett prov som tas subarachnoidalt på lumbalnivå återspegla hjärnans status? 14
Aid nr..15(25) En 24-årig tidigare fullt frisk men överviktig kvinna, Estelle, opereras med gastric by-pass (96 kg med BMI 36). Efter operationen skrivs hon ut med ordinationer på bland annat per orala tabletter tiamin, riboflavin, pyridoxin (samtliga tre 15 mg/dag), nikotinamid 125 mg/dag, cyanokobolamin 1 mg/dag samt folsyra 5 mg/dag. Wernickes encefalopati misstänks nu och patienten ordineras, utan dröjsmål, 100 mg tiamin intramuskulärt. Differentialdiagnosutredning fortsätter dock med undersökning av likvorprov för att utesluta neuroborrelios eller encefalit. I subarachnoidalrummet nedanför kota L2-där har ryggmärgen upphört. Lumbalpunktionen lyckas väl. Hur kan ett prov som tas subarachnoidalt på lumbalnivå återspegla hjärnans status? Likvorflödet cirkulerar i subaracknoidalrummet runt hela CNS och de ämnen som från hjärnan går in i likvor kan avpeglas även på ryggnivå. Mål: T5 C1, C15 Fortsättning på fallet: Innan lumbalpunktionen övervägdes möjliga kontraindikationer till provtagningen. Fråga C5 (1p) Diskutera möjliga kontraindikationer till lumbalpunktion! 15
Aid nr..16(25) En 24-årig tidigare fullt frisk men överviktig kvinna, Estelle, opereras med gastric by-pass (96 kg med BMI 36). Efter operationen skrivs hon ut med ordinationer på bland annat per orala tabletter tiamin, riboflavin, pyridoxin (samtliga tre 15 mg/dag), nikotinamid 125 mg/dag, cyanokobolamin 1 mg/dag samt folsyra 5 mg/dag. Estelle besväras postoperativt av illamående och kräks varje dag. 72 dagar efter första operationen läggs hon in för utredning. Hon har den senaste tiden bara kunnat dricka vatten och väger nu 71 kg. Wernickes encefalopati misstänks nu och patienten ordineras, utan dröjsmål, 100 mg tiamin intramuskulärt. Differentialdiagnosutredning fortsätter dock med undersökning av likvorprov för att utesluta neuroborrelios eller encefalit. I subarachnoidalrummet nedanför kota L2-där har ryggmärgen upphört. Lumbalpunktionen lyckas väl. Likvorflödet cirkulerar i subaracknoidalrummet runt hela CNS och de ämnen som från hjärnan går in i likvor kan avpeglas även på ryggnivå. Innan lumbalpunktionen övervägdes möjliga kontraindikationer till provtagningen. Diskutera möjliga kontraindikationer till lumbalpunktion! Förhöjt intrakraniellt tryck, blödningsrubbning (pk INR>1,7), lokal infektion vid instickstället och möjligen tatueringar. Mål: T5 C18, C19 Fortsättning på fallet: Du har nu fått likvorprov och vill utesluta neuroborrelios och encefalit. Fråga C6 (4p) a) Vilka analyser beställer Du? b) Vilka resultat förväntar Du Dig i fall Estelle har neuroborrelios? c) Vilka resultat förväntar Du Dig i fall Estelle har viral infektion i centrala nervsystemet? 16
Aid nr..17(25) En 24-årig tidigare fullt frisk men överviktig kvinna, Estelle, opereras med gastric by-pass (96 kg med BMI 36). Efter operationen skrivs hon ut med ordinationer på bland annat per orala tabletter tiamin, riboflavin, pyridoxin (samtliga tre 15 mg/dag), nikotinamid 125 mg/dag, cyanokobolamin 1 mg/dag samt folsyra 5 mg/dag. Estelle besväras postoperativt av illamående och kräks varje dag. 72 dagar efter första operationen läggs hon in för utredning. Differentialdiagnosutredning fortsätter med undersökning av likvorprov för att utesluta neuroborrelios eller encefalit. I subarachnoidalrummet nedanför kota L2-där har ryggmärgen upphört. Lumbalpunktionen lyckas väl. Likvorflödet cirkulerar i subaracknoidalrummet runt hela CNS och de ämnen som från hjärnan går in i likvor kan avpeglas även på ryggnivå. Innan lumbalpunktionen övervägdes möjliga kontraindikationer till provtagningen. Förhöjt intrakraniellt tryck, blödningsrubbning (pk INR>1,7), lokal infektion vid instickstället och möjligen tatueringar. Likvorprov kan utesluta neuroborrelios och encefalit. a) Vilka analyser beställer Du? b) Vilka resultat förväntar Du Dig i fall Estelle har neuroborrelios? c) Vilka resultat förväntar Du Dig i fall Estelle har viral infektion i centrala nervsystemet? Prover som beställs: Celler, allmän odling, Sp-albumin, laktat, antikroppsanalys borrelia, specifik PCR: herpes simplex typ I och II, vzv. Vid neuoroborrelios förväntas förhöjt antal mononukleära celler. Positiva borrelia antikroppar i likvor och blod. Vid viral infektion förväntas också förhöjt antal mononukleära celler och eventuellt positivt PCR-test av ett specifikt virus. Mål: T5 C18, C19 Resultaten från likvoranalysen var helt normala. Akut MRT av huvud med angiosekvenser görs för att utesluta patologiska förändringar i hjärnstammen och trombos i sinus cavernosus. Fråga C7 (3p) Förklara ur ett funktionellt anatomiskt perspektiv hur Estelles aktuella ögonmotoriksymptom (abducenspares och nystagmus) skulle kunna uppkomma vid en trombos i sinus cavernosus 17
Aid nr..18(25) En 24-årig tidigare fullt frisk men överviktig kvinna, Estelle, opereras med gastric by-pass (96 kg med BMI 36). Efter operationen skrivs hon ut med ordinationer på bland annat per orala tabletter tiamin, riboflavin, pyridoxin (samtliga tre 15 mg/dag), nikotinamid 125 mg/dag, cyanokobolamin 1 mg/dag samt folsyra 5 mg/dag. Likvorprov kan utesluta neuroborrelios och encefalit. Prover som beställs: Celler, allmän odling, Sp-albumin, laktat, antikroppsanalys borrelia, specifik PCR: herpes simplex typ I och II, vzv. Vid neuoroborrelios förväntas förhöjt antal mononukleära celler. Positiva borrelia antikroppar i likvor och blod. Vid viral infektion förväntas också förhöjt antal mononukleära celler och eventuellt positivt PCR-test av ett specifikt virus. Resultaten från likvoranalysen var helt normala. Akut MRT av huvud med angiosekvenser görs för att utesluta patologiska förändringar i hjärnstammen och trombos i sinus cavernosus. Förklara ur ett funktionellt anatomiskt perspektiv hur Estelles aktuella ögonmotoriksymptom (abducenspares och nystagmus) skulle kunna uppkomma vid en trombos i sinus cavernosus Estelle lider av abducenspares och nystagmus och i sinus cavernosus löper CN III, IV och VI som reglerar ögonmotorik! Mål T5:C1,3,5 Estelle har problem med ögonens motoriska funktioner. Fråga C8 (2p) Varför vill man utesluta patologiska förändringar i hjärnstammen och vilka områden av hjärnstammen är man intresserad av att undersöka i ljuset av de symptom Estelle har? 18
Aid nr..19(25) En 24-årig tidigare fullt frisk men överviktig kvinna, Estelle, opereras med gastric by-pass (96 kg med BMI 36). Efter operationen skrivs hon ut med ordinationer på bland annat per orala tabletter tiamin, riboflavin, pyridoxin (samtliga tre 15 mg/dag), nikotinamid 125 mg/dag, cyanokobolamin 1 mg/dag samt folsyra 5 mg/dag. Resultaten från likvoranalysen var helt normala. Akut MRT av huvud med angiosekvenser görs för att utesluta patologiska förändringar i hjärnstammen och trombos i sinus cavernosus. Patienten lider av abducenspares och nystagmus och i sinus cavernosus löper CN III, IV och VI som reglerar ögonmotorik. Estelle har problem med ögonens motoriska funktioner. Varför vill man utesluta patologiska förändringar i hjärnstammen och vilka områden av hjärnstammen är man intresserad av att undersöka i ljuset av de symptom Estelle har? CN III & IV har sina motoriska kärnor i mesencephalon och CN VI i pons och det är av vikt att se att problemet med ögonmotoriken inte är lokaliserat till kärnorna. Mål T5:C1,3,5 Trombos i sinus cavernosus kan få vittgående konsekvenser. Fråga C9 (2p) Utöver ögonmotorik, vilka ytterligare symtom skulle en trombos i sinus cavernosus kunna ge med tanke på vilka nervgrenar som löper här? Motivera ditt svar och rita lokalisationen av symtomen på bilden nedan. 19
Aid nr..20(25) En 24-årig tidigare fullt frisk men överviktig kvinna, Estelle, opereras med gastric by-pass (96 kg med BMI 36). Efter operationen skrivs hon ut med ordinationer på bland annat per orala tabletter tiamin, riboflavin, pyridoxin (samtliga tre 15 mg/dag), nikotinamid 125 mg/dag, cyanokobolamin 1 mg/dag samt folsyra 5 mg/dag. Resultaten från likvoranalysen var helt normala. Akut MRT av huvud med angiosekvenser görs för att utesluta patologiska förändringar i hjärnstammen och trombos i sinus cavernosus. Patienten lider av abducenspares och nystagmus och i sinus cavernosus löper CN III, IV och VI som reglerar ögonmotorik. Estelle har problem med ögonens motoriska funktioner. CN III & IV har sina motoriska kärnor i mesencephalon och CN VI i pons och det är av vikt att se att problemet med ögonmotoriken inte är lokaliserat till kärnorna. Trombos i sinus cavernosus kan få vittgående konsekvenser. Utöver ögonmotorik, vilka ytterligare symtom skulle en trombos i sinus cavernosus kunna ge med tanke på vilka nervgrenar som löper här? Här löper n. trigeminus två övre grenar: n. opthalmicus och n. maxillaris. Tryck mot dessa kan ge känselbortfall enlig deras innervationskarta och nedsatt cornealreflex. Tryck på n.oculomotorius kan även ge pupilldilatation Mål T5:C1,3,5,6 Bildmedicinska undersökningar har en stor och växande betydelse för diagnostik av sjukdomar i centrala nervsystemet. Fråga C10 (1p) Tidigt i utredningen gjordes en datortomografiundersökning (DT) på Estelle, varför kompletterade man med MRT? Vad kan en MRT bidra med som inte DT visar? 20
Aid nr..21(25) En 24-årig tidigare fullt frisk men överviktig kvinna, Estelle, opereras med gastric by-pass (96 kg med BMI 36). Efter operationen skrivs hon ut med ordinationer på bland annat per orala tabletter tiamin, riboflavin, pyridoxin (samtliga tre 15 mg/dag), nikotinamid 125 mg/dag, cyanokobolamin 1 mg/dag samt folsyra 5 mg/dag. Resultaten från likvoranalysen var helt normala. Akut MRT av huvud med angiosekvenser görs för att utesluta patologiska förändringar i hjärnstammen och trombos i sinus cavernosus. Patienten lider av abducenspares och nystagmus och i sinus cavernosus löper CN III, IV och VI som reglerar ögonmotorik. Estelle har problem med ögonens motoriska funktioner. CN III & IV har sina motoriska kärnor i mesencephalon och CN VI i pons och det är av vikt att se att problemet med ögonmotoriken inte är lokaliserat till kärnorna. Trombos i sinus cavernosus kan få vittgående konsekvenser. Här löper n. trigeminus två övre grenar: n. opthalmicus och n. maxillaris. Tryck mot dessa kan ge känselbortfall enlig deras innervationskarta och nedsatt cornealreflex. Tryck på n.oculomotorius kan även ge pupilldilatation Bildmedicinska undersökningar har en stor och växande betydelse för diagnostik av sjukdomar i centrala nervsystemet. Tidigt i utredningen gjordes en datortomografiundersökning (DT) på Estelle, varför kompletterade man med MRT? Vad kan en MRT bidra med som inte DT visar? En MRT undersökning kan ge bättre upplösning framför allt i skallbasen där de täta benstrukturerna stör visualiseringen med DT. Mål: T5 C18 Estelle undersöks vidare av en neurologkonsult. Hon tycker att hon när hon går så känns det som att gå på kuddar. En vibrerande stämgaffel placeras plantart på hennes bägge stortår medan hon blundar och Estelle känner inget av detta. Vidare får hon prova att ställa sig på tårna respektive på hälarna och detta klarar hon utan bekymmer. Kraften i benen ter sig helt normal. Fråga C11 (1p) Vilket tillstånd kan ha gett upphov till symptomen från benen? 21