Ansökan om riksfärdtjänst

Relevanta dokument
Ansökan om riksfärdtjänst

Ansökan om riksfärdtjänst

Ansökan om riksfärdtjänst

Ansökan och beslut om riksfärdtjänst

Ansökan om riksfärdtjänst

Ansökan om riksfärdtjänsttillstånd

Ansökan om riksfärdtjänsttillstånd

Ansökan om riksfärdtjänst (ansökan från förvaltare)

Ansökan om färdtjänst

Ansökan om färdtjänsttillstånd

Ansökan om riksfärdtjänst

Beräkning av din avgift

Ansökan om Riksfärdtjänst

Information om riksfärdtjänst

[Verksamhetsområde] Underlätta handläggningen av din ansökan genom att:

Ansökan om färdtjänst (enklare egen ansökan)

Ansökan om färdtjänst (ansökan från förvaltare)

Ansökan om riksfärdtjänst

Att ansöka om Riksfärdtjänst

Att ansöka om färdtjänst

Information om färdtjänst

Ansökan om riksfärdtjänst

Ansökan om riksfärdtjänst

Ansökan om kommunalt bostadstillägg enligt LSS

Ansökan om färdtjänst

Såhär fyller du i blanketten BAB Ansökan om bidrag

Ansökan om färdtjänst

Ansökan om bostadsanpassningsbidrag

Utdelningsadress. Postnummer. Postort. E-postadress. Ja, ange språk Inera AB v Nej. Utdelningsadress. Postnummer. Postort.

Om sökande är under 18 år görs prövningen i förhållande till barn i motsvarande ålder utan funktionsnedsättning.

Ansökan om bidrag för bostadsanpassning

Information till dig som ansöker om färdtjänst - särskilda behov

Ansökan om enskilda insatser LSS

RIKSFÄRDTJÄNSTRESA (Ansökan - Beslut - Beställning)

ANSÖKAN OM BOSTADsANPASSNINGS- BIDRAG

Utdelningsadress. Postnummer. Postort. E-postadress. Nej. Utdelningsadress. Postnummer. Postort. E-postadress

ANSÖKAN OM BOSTADSANPASSNINGS- BIDRAG

ANSÖKAN OM FÄRDTJÄNST

Ansökan till vuxenutbildning

ANSÖKAN OM RIKSFÄRDTJÄNST Sida 1 av 2

Ansökan om bidrag för bostadsanpassning

Bedömningsgrunder för riksfärdtjänst i Strömsunds kommun

ANSÖKAN OM FÄRDTJÄNST

Ansökan om färdtjänst (egen ansökan)

Ansökan om bostadsanpassningsbidrag

Ansökan om bostadsanpassningsbidrag

ANSÖKAN OM BOSTADSANPASSNINGSBIDRAG

Ansökan om bostadsanpassningsbidrag Enligt SFS 2018:222

Fristående förskola eller fritidshem ansökan om godkännande

Observera att du inte behöver söka färdtjänst för resor till sjukvården.

Inkomst- och utgiftsuppgifter vid ansökan om särskilt boende

Förnamn Efternamn Personnummer. Sökandes adress Portkod Sökandes telefon dagtid. Postnummer och ort Lägenhetsnummer Sökandes mobiltelefon

4. Fastighet Fastighetsbeteckning Våningsplan Lägenhetsnummer (Lghnr)

RIKSFÄRDTJÄNSTRESA (Ansökan - Beslut - Beställning)

ANSÖKAN OM BOSTADSANPASSNINGSBIDRAG Enligt SFS 1992:1574

Ansökan om Parkeringstillstånd för rörelsehindrad

Förnamn Efternamn Personnummer. Sökandes adress Portkod Sökandes telefon dagtid. Postnummer och ort Lägenhetsnummer Sökandes mobiltelefon

Anmälan om behov av god man eller förvaltare

2. Nuvarande adress om annan än den där bidrag söks Postnummer och postort

Inkomst- och utgiftsuppgifter vid ansökan om bistånd enligt socialtjänstlagen (ansökan från förvaltare)

Färdtjänst. Behöver du följeslagare på resan? Beställ resan. Hur mycket kostar resan? 1 (2)

Ansökan om bostadsanpassningsbidrag enligt SFS 1992:1574

Informationsbroschyr angående bostadsanpassning

Ansökan om färdtjänst

V i s i o n B1B1B1BRiksfärdtjänst. 0B0B0B0BGrunder och tillämpningsanvisningar. Vård och äldreomsorgsnämnden , 20, reviderad

Anmälan av störning i bostad

ANSÖKAN OM BOSTADSANPASSNINGSBIDRAG

ANSÖKAN OM FÄRDTJÄNST

Bostadsanpassningsbidrag - hur ansöker jag?

Vad är kommunalt bostadsbidrag?

Ansökan om god man eller förvaltare (ansökan från anhörig)

Anmälan enligt lex Maria

Fristående förskola eller fritidshem ansökan om godkännande

Regler och riktlinjer för riksfärdtjänst i Botkyrka kommun Beslutade i vård- och omsorgsnämnden

Färdtjänst och Riksfärdtjänst

Bostadsanpassningsbidrag - hur ansöker jag?

Ansökan om kommunalt bostadstillägg för LSS-boende

Ansökan om tillstånd för djurhållning (ormar)

Resa med riksfärdtjänst

Bostadsanpassningsbidrag - hur ansöker jag?

Ansökan om ledighet för elev i grundskola och gymnasium

Riksfärdtjänst. Ale kommun

Parkeringstillstånd för rörelsehindrad

Lämna uppgifter inför avgiftsberäkning inom vård och omsorg

RIKSFÄRDTJÄNSTREGLEMENTE

Regler för Riksfärdtjänst i Staffanstorps kommun

Anmälan om inrättande av värmepumpsanläggning

Färdtjänst och riksfärdtjänst

ANSÖKAN OM FÄRDTJÄNST

Förteckning över huvudmans/omyndigs tillgångar och skulder

Kommunalt regelverk för riksfärdtjänst för kommunerna Alvesta, Lessebo, Ljungby, Tingsryd, Uppvidinge och Växjö Från den 1 januari 2013

Begäran om borttagande av sekretessmarkering för särskilt tillfälle

Ansökan om enskilda insatser LSS

Om du har en funktionsnedsättning som gör det svårt att resa med egen bil, med buss eller tåg kan du ansöka om att få resa med färdtjänst.

Ansökan om schakttillstånd

LÄKARUTLÅTANDE till ansökan om färdtjänst

Sida 1 av 6. Antagna av socialnämnden SN 2006/ SN 2015/0026

Strategi Program Plan Policy Riktlinjer Regler. Styrdokument RIKTLINJER FÖR RIKSFÄRDTJÄNST

Läkarutlåtande angående ansökan om färdtjänst

RIKSFÄRDTJÄNSTRESOR INFÖR JUL-, NYÅR- OCH TRETTONDAGSHELGEN

Transkript:

Introduktion Uppgifter som du behöver ha innan du börjar fylla i detta formulär är: * Kontaktuppgifter på fullmaktsinnehavare, god man etc * Kopia på fullmakten * Intyg från arbetsterapeut, läkare eller annan sakkunnig som styrker att sökta åtgärder är nödvändiga * Fastighetsägare och kontaktuppgifter för dig som bor i hyresrätt + fastighetsägarens medgivande (kopia) * Bostadsrättsförening och kontaktuppgifter Om du väljer att fylla i en papperskopia och skriva under ska den skickas till: Lidingö stad Omsorgs- och socialförvaltningen 181 82 Lidingö För att starta formuläret vänligen tryck på knappen 'Framåt'. Personuppgifter Sökandens personuppgifter Personnummer * Utdelningsadress * Telefonnummer * Förnamn * Mobiltelefonnummer Efternamn * Mejladress 1

Inhämtning av uppgifter från andra myndigheter För att göra en bedömning av er ansökan behöver handläggare ibland ta kontakt med och hämta in uppgifter från andra myndigheter g medger att färdtjänsthandläggare får kontakta läkare som skriver utlåtande samt tjänsteman hos kommunen, hälso- och sjukvården eller Försäkringskassan * Önskad resa Typ av resa * (Endast ett val) Fritidsresa eller rekreation Enskild angelägenhet Ange kortfattat vad resans huvudmål är * Avser du att göra denna resa fler gånger det kommande året * (Endast ett val) Utresa Datum * Från vilken adress * Till vilken adress * Klockslag * Telefonnummer * Återresa Datum * Från vilken adress * Till vilken adress * Klockslag * 2

Telefonnummer * Hjälpmedel g behöver Lyftas i/ur färdmedlet Färdas i rullstol/liggandes Hjälpmedel som ska tas med Rullstol Elrullstol Trehjulig elrullstol Rollator Vit käpp Ledarhund Annat Ange vad det är för hjälpmedel * Är rollatorn hopfällbar * (Endast ett val) Rullstolens mått och vikt Höjd (cm) * Bredd (cm) * Djup (cm) * Vikt (kg) * Ledsagare och medresenär Har du behov av ledsagare * (Endast ett val) 3

Antal ledsagare * Beskriv ditt behov av ledsagare * Har du behov av medresenär * (Endast ett val) Antal medresenärer * Beskriv ditt behov av medresenär * Namn och personnummer på ledsagare/medresenär Personnummer * Förnamn * Efternamn * Telefon * Funktionshinder Ange vilket/vilka funktionshinder du har Nedsatt synförmåga Nedsatt talförmåga Nedsatt hörsel Orienteringssvårigheter Balans-/gångsvårigheter Rullstolsburen Annat funktionshinder Ange vad det är för funktionshinder * Kan du gå i en vanlig trappa * (Endast ett val) Kan du gå enstaka trappsteg * (Endast ett val) 4

Möjligt färdsätt för sökt resa Kan du resa med allmänna färdmedel om du har en annan person med som stöd under resan * (Endast ett val) g kan resa med ett eller flera av följande alternativ Tåg Flyg Buss Annat färdmedel Annat färdmedel * Beskriv ditt funktionshinder och vilka svårigheter du har att resa med allmänna färdmedel på den aktuella sträckan * g behöver Hjälp vid på- och avstigning samt vid byte Åka taxi till och från station/flygplats Åka specialfordon till och från station/flygplats g kan endast resa med Taxi Specialfordon Bårtaxi Övriga frågor Har du färdtjänst idag * (Endast ett val) Giltigt till och med * 5

Har du något av följande kort, var god och markera vilket/vilka Pensionär SFS-kort CSN-kort Företrädare Finns det god man, förvaltare, ombud eller vårdnadshavare(för minderårig) * (Endast ett val) God man, förvaltare, ombud eller vårdnadshavare Skriv in kontaktuppgifter Förnamn * Efternamn * Gatuadress * Telefonnummer * Mejladress Bifoga dokument Bifoga fullmakt för ombud respektive kopia på förordnande som god man/förvaltare. Var god skriv ner namnen eller annan identifikation, och beskrivning av de bifogade filer som skickas med ansökan. Bilagans Namn/ID-nummer Beskrivning av bilaga Godkänd kopia av intyg för fullmaktsinnehavare, god man eller förvaltare Fått hjälp med att fylla i blanketten * (Endast ett val) 6

Kontaktuppgifter till personen som hjälpt till med blanketten Förnamn * Efternamn * Telefonnummer * Mejladress Underskrift Datum och ort Signatur Namnförtydligande 7