RESERVRUTIN Samordnad vårdplanering/svpl Gemensam rutin och IT-stödet KLARA SVPL i Västra Götaland Uppdragsgivare: Uppdragstagare: Regional SAMSA Arbetsgrupp inom regional SAMSA med representanter från kommun, sjukhus och primärvård Godkänd av: SAMSA i Västra Götaland 2012-04-04
Innehållsförteckning Kontaktuppgifter 3 Inskrivningsmeddelande 4 4 Förberedd Vårdbegäran/Vårdbegäran/komplettering av vårdbegäran, del 1/2 5 Förberedd Vårdbegäran/Vårdbegäran/komplettering av vårdbegäran, del 2/2 6 Meddelande till vård och omsorg 7 Kallelse och underlag till vårdplanering, del 1/2 8 Kallelse och underlag till vårdplanering, del 2/2 9 Oförändrad vård- och omsorgsinsats (OFVI) 10 Vårdplan Möte 11 Vårdplan Gemensam 12 Vårdplan Primärvård 13 Vårdplan Kommun 14 Vårdplan Sjukhus 15 Utebliven utskrivning 16 Utskrivningsklar 17 Information vid utskrivning, del 1/2 18 Information vid utskrivning, del 2/2 19 Arbetsgruppen inom regional SAMSA med representanter från kommun, sjukhus och primärvård 2012-04-27 sid 2
Kontaktuppgifter Detta meddelande bifogas övriga meddelanden *Avsändande enhet Kommun/primärvård/sjukhus Adress Postnr/ort Tfn inkl riktnr Fax nr Aviseringsdatum Adress Postnr/ort Tfn inkl riktnr Patienten samtycker till informationsöverföring * Avsändande person Befattning Tfn inkl riktnummer Mobil/sökare Fax *Kontaktuppgifter tjänstgörande sjuksköterska tfn inkl riktnr Dag Mobil Sökare Kväll Mobil Sökare Natt Mobil Sökare Helg Mobil Sökare Kontaktpersoner i primärvården tfn inkl riktnr Vårdcentral Läkare Sjuksköterska Arbetsterapeut Sjukgymnast Kontaktpersoner i kommunen tfn inkl riktnr Biståndhandläggare Sjuksköterska Arbetsterapeut Sjukgymnast Annan Närstående Tfn inkl riktnr Tfn inkl riktnr Arbetsgruppen inom regional SAMSA med representanter från kommun, sjukhus och primärvård 2012-04-27 sid 3
Inskrivningsmeddelande Inskrivningsdatum Kontaktperson Enhet Telefon Arbetsgruppen inom regional SAMSA med representanter från kommun, sjukhus och primärvård 2012-04-27 sid 4
Förberedd Vårdbegäran/Vårdbegäran/komplettering av vårdbegäran, del 1/2 Vårdinitiativ Boendeform Kontaktorsak Begärd åtgärd Åtgärd innan ankomst Hjälpmedel Medsänt Patienten inskriven i hemsjukvård en Ja Nej Närstående informerad Fortsättning, se Kallelse och underlag till vårdplanering, del 2/2 Arbetsgruppen inom regional SAMSA med representanter från kommun, sjukhus och primärvård 2012-04-27 sid 5
Förberedd Vårdbegäran/Vårdbegäran/komplettering av vårdbegäran, del 2/2 Hälsotillstånd Omvårdnadsstatus *Funktionstillstånd Klarar själv Ej bedöm Ja Delvi s Daglig hygien Bad/dusch Klä sig Äta/dricka Sköta toalettbehov Förflyttning Hörsel Syn Kommunicera Är orolig Är desorienterad Sömn Nej Med hjälpme Kommentar * Datum då bedömningen gjordes Insats Hälso- och sjukvård Rehabiliteringsinsats Aktuella läkemedel = Läkemedelshantering Bifogat dokument Arbetsgruppen inom regional SAMSA med representanter från kommun, sjukhus och primärvård 2012-04-27 sid 6
Meddelande till vård och omsorg Vårdsammanfattning Vård och omsorgsbehov Närstående underrättad Uppföljning av insatser Aktuella läkemedel = Läkemedelshantering Bifogat dokument Arbetsgruppen inom regional SAMSA med representanter från kommun, sjukhus och primärvård 2012-04-27 sid 7
Kallelse och underlag till vårdplanering, del 1/2 Föreslaget mötesdatum Mötesstart klockan Mötesavslut klockan Mötesform Direkt/tfn/video Förslag till deltagare Mötesplats Inskrivningsdatu m Inskrivningsorsak Beräknat utskrivningsdatum Ansvarig läkare Pat är inskriven i hemsjukvården Ja Nej Patientens upplevda behov Patientens bedömda behov Genomförd åtgärd (hälso- och sjukvårdsaktivitet) Genomförd rehabiliterings- /habiliteringsåtgärd Behov av rehabilitering/habilitering Hjälpmedel Behov av hjälpmedel/bostadsanpassning Fortsättning, se Kallelse och underlag till vårdplanering, del 2/2 Arbetsgruppen inom regional SAMSA med representanter från kommun, sjukhus och primärvård 2012-04-27 sid 8
Kallelse och underlag till vårdplanering, del 2/2 Hälsotillstånd * Funktionstillstånd Klarar själv Daglig hygien Bad/dusch Klä sig Äta/dricka Sköta toalettbehov Förflyttning Hörsel Syn Kommunicera Är orolig Är desorienterad Sömn Ej bedömt Ja Delvis Nej *Datum då bedömningen gjordes Genomförd allmän omvårdnadsåtgärd Med hjälpmedel Kommentar Genomförd specifik omvårdnadsåtgärd Planerad hälso- och sjukvårdsaktivitet Aktuella läkemedel = läkemedelshantering Bifogat dokument Arbetsgruppen inom regional SAMSA med representanter från kommun, sjukhus och primärvård 2012-04-27 sid 9
Oförändrad vård- och omsorgsinsats (OFVI) Inskrivningsdatum 32121256494545454 Inskrivningsorsak Patient inskriven i hemsjukvården J Nej a *Ansvarig för beslutet på sjukhuset Enhet Telefon *Ansvarig för beslutet hos kommun E nhet Telefon *Ansvarig för beslutet hos primärvården Enhet Telefon Överenskommelse om oförändrad vård- och omsorgsinsats Eventuella villkor Arbetsgruppen inom regional SAMSA med representanter från kommun, sjukhus och primärvård 2012-04-27 sid 10
Vårdplan Möte Möte Gemensa m Primärvår d Kommun Sjukhus Primärvård Yrkestitel Enhet Representerad Färdig Kommun Yrkestitel Enhet Representerad Färdig Sjukhus Yrkestitel Enhet Representerad Färdig Patientmedverk Närståendemed v Annan Justering Vårdplanen upprättad Vårdplanen ska börja gälla från Primärvård Kommun Sjukhus Datum Datum Datum Arbetsgruppen inom regional SAMSA med representanter från kommun, sjukhus och primärvård 2012-04-27 sid 11
Vårdplan Gemensam Möte Gemensam Primärvård Kommun Sjukhus Patientärende *Inskrivningsdatum *Patientens upplevda behov *Patientens bedömda behov *Mål *Uppföljning av insatser Egenvård Närståendeinsats Aktuella läkemedel Bifogat dokument (om papper) Arbetsgruppen inom regional SAMSA med representanter från kommun, sjukhus och primärvård 2012-04-27 sid 12
Vårdplan Primärvård Möte Gemensa m Insats/åtgärd Primärvård Kommun Sjukhu s Planerad hälso- och sjukvårdsaktivitet Specifik omvårdnadsinsats Bostadsanpassning Rehabiliteringsinsats Habiliteringsinsats Hjälpmedelsförskrivning Sjukvårdsartiklar För ovanstående uppgifter ansvarar primärvården Arbetsgruppen inom regional SAMSA med representanter från kommun, sjukhus och primärvård 2012-04-27 sid 13
Vårdplan Kommun Möte Gemensa m Insats/åtgärd Primärvår d Kommun Sjukhus Planerad hälso- och sjukvårdsaktivitet Specifik omvårdnadsinsats Allmän omvårdnadsinsats Rehabiliteringsinsats Habiliteringsinsats Hjälpmedelsförskrivning Sjukvårdsartiklar Bostadsanpassning Serviceinsats För ovanstående uppgifter ansvarar kommunen Arbetsgruppen inom regional SAMSA med representanter från kommun, sjukhus och primärvård 2012-04-27 sid 14
Vårdplan Sjukhus Möte Gemensa m Insats/åtgärd Primärvår d Kommun Sjukhus Planerad hälso- och sjukvårdsaktivitet Specifik omvårdnadsinsats Allmän omvårdnadsinsats Rehabiliteringsinsats Habiliteringsinsats Hjälpmedelsförskrivning Sjukvårdsartiklar För ovanstående uppgifter ansvarar sjukhuset Arbetsgruppen inom regional SAMSA med representanter från kommun, sjukhus och primärvård 2012-04-27 sid 15
Utebliven utskrivning *Kontaktperson *Orsak Förmodad ny utskrivningsdag Arbetsgruppen inom regional SAMSA med representanter från kommun, sjukhus och primärvård 2012-04-27 sid 16
Utskrivningsklar *Utskrivningsklar Datum Bifogat dokument (om papper) Arbetsgruppen inom regional SAMSA med representanter från kommun, sjukhus och primärvård 2012-04-27 sid 17
Information vid utskrivning, del 1/2 Aviseras samma dag som patienten skrivs ut från sjukhus. Ansvarsövertagandet sker enligt upprättad vårdplan Inskrivningsdatum Vårdsammanfattning Komplikation Inskrivningsorsak Bedömt hälsotillstånd Upplevt hälsotillstånd Fortsättning, se Information vid utskrivning, del 2/2 Arbetsgruppen inom regional SAMSA med representanter från kommun, sjukhus och primärvård 2012-04-27 sid 18
Information vid utskrivning, del 2/2 Aviseras samma dag som patienten skrivs ut från sjukhus. Ansvarsövertagandet sker enligt upprättad vårdplan Funktionstillstånd* Daglig hygien Bad/dusch Klä sig Äta/dricka Sköta toalettbehov Förflyttning Hörsel Syn Kommunicera Är orolig Är desorienterad Sömn Klarar själv Ej bedömt Ja Delvis Nej Med hjälpmede l Kommentar *Datum då bedömningen gjordes Sjukskrivningsgrad Arbetsförmåga Bilkörningsförbud Avrådan körkort Avrådan vapenlicens Avrådan certifikat Allmän omvårdnadsinsats Aktuella läkemedel = läkemedelshantering Bifogat dokument Arbetsgruppen inom regional SAMSA med representanter från kommun, sjukhus och primärvård 2012-04-27 sid 19