Det är en sjö mellan BUP och VPS

FoU Kronoberg FoU-rapport 2010:9 Det är en sjö mellan BUP och VPS Ett underlag för vidare utvecklingsarbete kring samverkan mellan Barn- och ungdomspsykiatrin och Vuxenpsykiatrin i Växjö, Landstinget Kronoberg Emma Wallin

1

SAMMANFATTNING Föreliggande arbete utfördes inom ramen av PTP-programmet i Landstinget Kronoberg. Syftet var att utarbeta ett underlag för vidare utvecklingsarbete kring samverkan mellan Barnoch ungdomspsykiatrin (BUP) och en affektiv enhet inom Vuxenpsykiatrin (VPS). Delsyften var att beskriva flödet av patienter mellan verksamheterna, hur övergången upplevdes ur ett patientperspektiv, samt hur yrkesverksamma inom VPS och BUP upplevde samverkan. Den teoretiska bakgrunden utgjordes av Danemarks modell kring samverkan (2003) med grundläggande förutsättningar, hinder och framgångsfaktorer. Data samlades in från journalföringssystem och riktade öppna intervjuer med tre unga patienter, tre yrkesverksamma inom BUP och tre inom VPS. Upplevelserna analyserades kvalitativt genom innehållsanalys. Studien kan ses som ett underlag till vidare diskussion kring utvecklingsmöjligheter i samverkansprocessen mellan BUP och VPS. Nyckelord: Innehållsanalys, kvalitetssäkring, intervjuer, organisationspsykologi. 2

3

INNEHÅLL BAKGRUND... 6 Aktuell organisation... 6 Åtgärder för att motverka ökad psykisk ohälsa bland unga... 7 Behovet av samverkan... 8 Förväntade positiva effekter av samverkan... 8 Nackdelar och svårigheter med samverkan... 9 Kopplingar mellan kontakt med BUP och senare psykisk ohälsa... 9 Teoretiska utgångspunkter... 9 Samverkan som begrepp... 9 Grundläggande faktorer...10 Framgångsfaktorer... 10 Hinder... 10 Avgränsningar... 10 Syfte och frågeställningar... 10 METOD... 12 Design... 12 Urval... 12 Deltagare... 12 Procedur... 12 Formulering av frågeställningar... 12 Rekrytering... 12 Metod för datainsamling... 12 Etiska ställningstaganden... 13 Databearbetning... 13 RESULTAT... 14 Överförda patienter från BUP till VPS... 14 Beskrivning av intervjuer med patienter... 14 Upplevelser av övergången mellan BUP och VPS... 14 Upplevelse och syn på samverkan... 15 Delaktighet... 15 Förslag på förbättring... 16 Beskrivning av intervjuer med yrkesverksamma... 17 Syfte och upplevt behov...17 Återkoppling... 18 Hinder... 18 Framgångsfaktorer... 19 DISKUSSION... 20 Metod... 20 Resultat... 20 Implikationer för vidare utvecklingsarbete... 21 REFERENSER... 24 BILAGOR... 26 4

5

BAKGRUND Föreliggande arbete utfördes inom ramen av PTP-programmet i Landstinget Kronoberg. Syftet var att tillämpa kunskaper i organisationspsykologi för att bidra till förslag kring hur verksamheten kan utvecklas. Aktuell organisation Psykiatrin i Sverige har varit föremål för en politisk och ekonomisk debatt under de senaste åren. I samband med en omfattande besparingsåtgärd omorganiserades psykiatrin i Landstinget Kronoberg år 2008. Nya enheter skapades med syfte att erbjuda hjälp till olika patientgrupper. En enhet med uppdrag att erbjuda patienter med affektiv sjukdom vård och behandling bildades, Enhet 53 och Enhet 11 i Växjö respektive Ljungby. För att förbättra den affektiva enhetens verksamhet genomfördes ett organisationsförändringsarbete under 2009. I samarbete med Ardevo AB (2009) formulerades en verksamhetsidé samt en verksamhetsplan för användning av enhetens resurser (se Figur 1): Med respektfullt bemötande i en lugn, välkomnande och hälsofrämjande miljö erbjuder vi dig med affektiv sjukdom ett tvärprofessionellt och väl beprövat behandlingsutbud. Med individuellt anpassad vård, god tillgänglighet, ömsesidig delaktighet och i nära samarbete med våra vårdgrannar arbetar vi för att du ska känna trygghet, hopp och få en ökad livskvalitet. Med respektfullt bemötande menar vi respekt för och tar hänsyn till patientens integritet. Att vi i största mån tillmötesgår patientens vilja. Att vi lyssnar till och försöker förstå och återkopplar till patienten. Att vi är trovärdiga och pedagogiska när vi kommunicerar med patienten i samband med val av vårdinsatser. Att vi stimulerar och inviterar patienten till delaktighet och betraktar patienten som expert på sig själv. Med lugn, välkomnande och hälsofrämjande miljö menar vi att vi har ett bra informationsutbyte och ger tydlig information. Att alla medarbetare och patienter är välinformerade. Att personalen är lugn, trygg och tillgänglig och att miljön präglas av tillit. Patienterna är delaktiga i vården, att vården är väl planerad och att det finns tillgång till aktiverande program. Att såväl inre som yttre miljö är välplanerade och att det finns tillgång till ljus, frisk luft, motion och bra kost. Med affektiv sjukdom menar vi bipolär sjukdom, svåra depressioner samt recidiverande depressioner från och med tredje sjukdomstillfället. Med tvärprofessionellt behandlingsutbud menar vi ett multimodalt angreppssätt där alla relevanta kompetenser samverkar i ett helhetsperspektiv för patientens, individuellt anpassade, behandlingsprogram. Med väl beprövat behandlingsutbud menar vi att vetenskap och beprövad erfarenhet ska vara vår utgångspunkt. 6

Med individuellt anpassad vård menar vi att behandlingsinsatserna ska bygga på en noggrant, utifrån professionen utförd analys, av patientens behov, önskemål och förmåga. Det skall även finnas en dokumenterad behandlingsplan. Med god tillgänglighet menar vi att vi ger rätt vård vid rätt tidpunkt och att tillgängligheten ska möta interna riktlinjer och minst svara upp mot nationella riktlinjer. Vi har en god intern behandlingstillgänglighet. Vidare ska en känd patient alltid kunna få kontakt med personalen samma dag. Med nära samarbete med våra vårdgrannar menar vi att vi känner och förstår varandras verksamheter, att vi har upparbetade och etablerade samarbetsformer med en adekvat arbetsfördelning inom hela processen samt tydliga roller och tydlig ansvarsfördelning inom överenskomna ramar. Vi har vidare en bra handlednings- och konsultverksamhet. Med livskvalitet menar vi att en person har livskvalitet när han/hon som helhet, ur sitt eget perspektiv, fungerar väl i sitt sociala och kulturella sammanhang och kan realisera sina grundläggande individuella mål. Figur 1. Den affektiva enhetens verksamhetsidé (Ardevo 2009) I den organisationsanalys som genomfördes lyftes en ökande ohälsa i åldersgruppen 16-26 år fram som ett externt hot och murar mellan Barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) och Vuxenpsykiatrin (VPS) som en intern svaghet. Ett långsiktigt mål var att utforma ett väl utvecklat omhändertagande av gruppen unga vuxna med affektiv sjukdom. På kort sikt formulerades målet att hitta överenskommelser avseende övergångar mellan BUP och VPS för patienter med affektiv sjukdom då rutiner kring övergången mellan BUP och VPS saknades. Den samverkansstrategi som formulerades beskrev samverkan som väl kommunicerad, förankrad och etablerad hos berörda parter med god tillgänglighet, aktivt kunskapsutbyte och tydliga ansvarsområden. I samtal med enhetens avdelningschef framkom ett intresse och upplevt behov av att tydliggöra patientflödet mellan BUP och VPS och undersöka hur övergången mellan BUP och VPS upplevs ur ett patientperspektiv (personlig kommunikation, 3 feb 2010). Vikten av att lyfta fram olika erfarenheter och åsikter bland yrkesverksamma inom både VPS och BUP diskuterades även. Att genomföra systematiskt utvecklingsarbete och rutiner ingår i hälso- och sjukvårdens uppdrag att tillhandahålla god vård på lika villkor, patientsäkerhet och effektivitet (SOSFS, 2005:12). Utarbetandet av policies och rutiner kring bemötande av patienter och närstående samt medarbetare framhålls som en viktig del, där förslag och klagomål ses som en möjlighet för att förbättra vården och säkerställa att patientens värdighet och integritet respekteras oavsett kön, funktionshinder, etnisk/religiös tillhörighet, sexuell läggning och inte minst ålder. Åtgärder för att motverka ökad psykisk ohälsa bland unga Under de senaste åren har den psykiska hälsan bland unga uppmärksammats alltmer. Flera studier visar att den psykiska ohälsan är betydande och ökande. Enligt Socialstyrelsens folkhälsoundersökning 2009 har det psykiska välbefinnandet generellt minskat där unga mellan 16-24 år rapporterar ökad psykisk ohälsa i form av ängslan, oro och ångest där allt fler unga vårdas på sjukhus för depressions- och ångesttillstånd (Folkhälsorapport 2009). 7

För att motverka psykisk ohälsa bland unga har olika åtgärder vidtagits. I Socialstyrelsens skrivelse Strategi för samverkan i frågor som rör barn som far illa eller riskerar att fara illa (2004) antas förebyggande arbete och tidigare insatser i samverkan medverka till mindre omfattande och kostsamma insatser både ur ett ekonomiskt och individuellt perspektiv. Under 2003 tillsatte regeringen en nationell samordningsgrupp med särskild uppgift att lämna förslag avseende insatser till unga som riskerar allvarlig psykisk sjukdom och/eller funktionshinder. I den efterföljande rapporten Ambition och ansvar (SOU 2006:100) lyfts även där behovet av förebyggande arbete och samverkan fram som ett sätt att nå riskgrupper. Enligt rapporten bör övergången mellan BUP och VPS bli mer flexibel och kontinuitetsbrott förhindras. När det kommer till unga med mer komplicerad problematik framhålls behov av en sammanhållen planering tillsammans med den unge och dennes familj. Det bör finnas dokumenterat vilka mål som formulerats, vilka insatser som planeras och vem som har ansvaret för vad och när uppföljning sker. Vidare betonas vikten av att insatser riktade mot unga med lättare och svårare psykisk ohälsa är lättillgängliga. Behovet av samverkan Det västerländska industrisamhällets produktionsförhållanden har nödvändiggjort en arbetsdelning och rollspecialisering med krav på rationalitet och effektivitet, vilket märks genom den specialisering av psykiatrin som skett under de senaste åren. Eliasson (1994) lyfter fram att denna utveckling riskerar leda till en fragmentering där människan delas upp i olika delar som behandlas var för sig. Boklund (1995) menar att den högre specialiseringen har lett till ett ineffektivt utnyttjande av begränsade gemensamma resurser där parallella system som gör samma saker samtidigt som enskilda människor riskerar att falla mellan stolarna. Mot denna bakgrund har behovet av samverkan och helhetssyn ökat. Förväntade positiva effekter av samverkan I sin avhandling om möjligheter och hinder kring samarbete framhåller Boklund (1995) att det finns en allmän föreställning om att samarbete är bra. Socialstyrelsen (2004) menar att det finns en stark övertygelse om att samverkan ökar kompetensen och helhetssynen, samt att samverkan frigör resurser. Även om det saknas forskningsstöd för samverkans gynnsamma effekter är det en utbredd uppfattning bland professionella att samverkan har positiva effekter när den fungerar (Socialstyrelsen 2004). Det finns även många studier som visar att arbete i grupp mot ett gemensamt mål kan öka lärande, arbetstillfredsställelse och effektivitet (Campion, Medsker & Higgs 1993; Kozlowski & Bell 2003; Morgeson & Campion 2003). I en intervjustudie av kommittén mot barnmisshandel lyfts tidsbesparing, bättre och tidigare hjälpinsatser, ökad kunskap och att arbetat blir mindre psykiskt påfrestande fram som positiva effekter av samverkan. Boklund (1995) ifrågasätter antagandet om att samarbete är eftersträvansvärt per se och fokuserar istället på frågan om samarbete kan tillföra någonting värdefullt och i så fall när och hur detta ska ske. Socialstyrelsen framhåller att samtycke från den som berörs av samverkan är en förutsättning (Socialstyrelsen 2004). Huruvida patienterna generellt upplever en ökad vårdkvalitet i samband med ökad samverkan är oklart då de flesta studier fokuserar de samverkande parterna (Socialstyrelsen 2004). Samtidigt finns det studier som visar att patienters förväntningar och preferenser kring erbjuden behandling ökar möjligheterna till ett lyckosamt utfall. Ett sätt att förklara svårigheter att hitta signifikanta skillnader mellan olika typer av psykoterapi är att det finns gemensamma faktorer som är verksamma i alla typer av psykologisk behandling. Den terapeutiska alliansen har 8

ringats in som en faktor, där alliansbegreppet avser den ömsesidiga överenskommelsen mellan klient och terapeut om mål och uppgifter i terapin, samt kvaliteten i de känslomässiga band som växer fram mellan parterna (t.ex. Malminen 2003). Nackdelar och svårigheter med samverkan Samtidigt som samverkan mellan BUP och VPS framställs som eftersträvansvärt finns det få studier kring utfall. De flesta uppföljningsstudierna kring svenska samverkansprojekt fokuserar i regel på de samverkande parterna (Socialstyrelsen 2004). I en av dessa studier framstår samverkan som någonting som tar tid och resurser och som endast undantagsvis fungerar (Sundell & Colbiörnsen 1996). Resultatet från en studie av Persson och Lundgren (2003) påvisar svårigheter att realisera målsättningarna kring samverkan även om hög grad av samstämmighet funnits på formuleringsplanet. En annan svårighet som Socialstyrelsen (2004) påtalar är ett etiskt dilemma som rör samverkan ur ett patientperspektiv då unga och föräldrar befinner sig i ett beroendeförhållande till vården, även inom ramen för frivillig vård. Vidare menar Lind m.fl. (1999) att samverkan kan medföra att den sociala kontrollen ökar och att individer kan känna sig övervakade och kontrollerade. Kopplingar mellan kontakt med BUP och senare psykisk ohälsa Enquist och Rydelius (2000) framhåller gemensamma beröringspunkterna mellan BUP och VPS, samtidigt som kunskap och intresse för samarbetsfrågor saknas. I deras longitudinella studie framgår att drygt var fjärde patient som har haft kontakt med BUP senare sökte vård inom VPS. Samtidigt utgjorde tidigare BUP-patienterna endast åtta procent av de vuxenpsykiatriska patienterna från samma årskullar. Bristande samverkansformer för fortsatt omhändertagande av de tidigare BUP-patienterna och ett effektivt omhändertagande inom BUP framhölls som anledningar till att så få unga behöver senare vuxenpsykiatrisk vård. Författarna spekulerar om det viktigaste samarbetet mellan BUP och VPS avser de beröringspunkter som gemensamma familjer där barn riskerar att fara illa pga. psykisk sjukdom eller missbruk hos föräldrarna utgör, istället för en liten andel gemensamma patienter. I de nya bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen (HSL 1982:763) och lagen om yrkesverksamhet på hälsooch sjukvårdens område (LYHS 1998:531) som trädde i kraft i januari 2010 framgår det tydligt att hälso- och sjukvård särskilt ska beakta barnens behov av information, hjälp och stöd när det finns en vuxen med bl.a. psykisk sjukdom i barnets närhet, detta då att växa upp med en psykiskt sjuk förälder innebär en stor risk för att senare i livet drabbas av psykisk ohälsa. Teoretiska utgångspunkter I följande avsnitt kommer viktiga begrepp kring samverkan att presenteras. Därefter följer en förklaring av grundläggande förutsättningar, framgångsfaktorer och hinder för samverkan. Samverkan som begrepp Begreppet samverkan och samarbete används ofta synonymt, samtidigt som olika definitioner och uppdelningar finns (Socialstyrelsen 2004). I detta arbete avser begreppen samverkan och samarbete samma sak där varje yrkesgrupp upprätthåller sitt ansvarsområde och kompetenser där arbetet blir komplementär först i den konkreta samarbetssituationen. Konsultation ingår i denna uppdelning som en särskild form av samverkan. 9

Grundläggande faktorer För att genomföra samverkan krävs styrning, struktur och samsyn (Socialstyrelsen 2004). Styrning syftar på tydlig styrning på alla ledningsnivåer. Struktur riktlinjer, samordnade funktioner och strukturer för sektorövergripande möte. Samsyn syftar på goda relationer mellan de professionella för att överbrygga eventuella hinder och olikheter. Danermark (2000) lyfter fram ett antal grundläggande förutsättningar för samverkan (se Figur 2). Mål Ledning Finns det tydlighet gällande målet, målgruppen och de behov man vill tillfredsställa genom samverkan? Finns en tydlig ledning för samverkan? Kunskap Finns tillräcklig kunskap om varandras verksamheter, regelverk, kompetens och yrkesroll? Samsyn Finns en gemensam kunskap och en samsyn om vad som är verksamt för att nå målet? Mandat Finns mandat från den övergripande ledningsnivån och tillräckliga resurser för det gemensamma samverkansuppdraget? Figur 2. Modell för samverkan utifrån Danermark (2000) Framgångsfaktorer Enligt Boklund (1995) är de viktigaste faktorerna för lyckad samverkan att yrkesgrupperna vet varför de samarbetar, tydliga mål samt möjlighet att se konkreta resultat av samarbetet. Socialstyrelsen (2004) lyfter även fram tydlighet kring målgrupp, ett upplevt behov, rimliga resurser och legitimitet, kunskap om varandras verksamheter och regelverk samt tydliga samverkansrutiner. Hinder Danermark (2003) menar att olikheter mellan verksamheter kan utgöra hinder om de inte identifieras och diskuteras. Förutom motsatsen till de framgångsfaktorer som beskrivits ovan, lyfter Socialstyrelsen (2004) fram personalomsättning, oklar ansvarfördelning och mandat, samt olika ansvar, regelverk och organisationsideologier fram som hinder. Danermark (2003) lyfter särskilt fram skillnader i makt mellan olika yrkesgrupper. Avgränsningar Föreliggande studie fokuserar den affektiva verksamheten i Växjö och kommer inte att inkludera BUP Ljungby eller VPS Ljungby, förutom vid övergripande statistik. Syfte och frågeställningar Det övergripande syftet med rapporten var att utarbeta ett underlag för vidare utvecklingsarbete kring samverkan mellan BUP och den affektiva enheten 53, VPS, Landstinget Kronoberg. Ett delsyfte var att beskriva flödet av patienter mellan verksamheterna. Ett andra delsyfte var att undersöka hur övergången upplevs ur ett patientperspektiv. Det tredje delsyftet var att beskriva olika erfarenheter och åsikter bland yrkesverksamma inom BUP och VPS. Följande frågeställningar formulerades: 10

1) Hur många patienter överfördes från BUP till VPS mellan tidsperioden 2007-2009? 2) Hur beskriver unga patienter övergången mellan BUP och VPS utifrån upplevelse av och syn på samverkan, delaktighet samt förslag på förbättring? 3) Hur beskriver yrkesverksamma inom BUP och VPS syftet med samverkan, hur samverkan fungerat samt hinder och framgångsfaktorer för en fungerande samverkan? 11

METOD Design Kvalitativ design med öppna riktade intervjuer (Lantz 2007). Urval För att få variation i insamlat data ställdes tillfrågan om deltagande till olika yrkesgrupper inom Enhet 53 och Team 5 och 6, BUP. Urvalet av yrkesverksamma innefattade Team 5 och 6 då dessa avdelningar ligger närmaste den affektiva målgruppen Enhet 53 riktar sig mot. Urvalet av patienter innefattade unga som vårdades inom Enhet 53 och/eller Psykoterapienheten, VPS Växjö. Deltagare Studien innefattade tre yrkesverksamma från VPS och tre från BUP. Informanterna var män och kvinnor med 5-28 års erfarenhet av arbete inom psykiatrin. En socionom med psykoterapeutbildning, en psykolog, två psykiatrisjuksköterskor, en arbetsterapeut samt en specialistläkare intervjuades. Samtliga arbetade kliniskt. Tre patienter mellan 19-22 år från Enhet 53 och/eller Psykoterapienheten intervjuades. Samtliga hade initierat kontakt med BUP under högstadiet/gymnasiet. En av patienterna överfördes från BUP till VPS genom remiss från annan vårdgivare, en patient överfördes vid 18 års ålder och en efter 18 års ålder. En av patienterna anmälde sitt intresse för att det var ett intressant tema. Två av patienterna uppgav att de inte varit nöjda med hur övergången mellan BUP och VPS gått till som orsak och ville berätta om detta i samband med intervju. Procedur Formulering av frågeställningar Frågeställningarna formulerades tillsammans med enhetschef på Enhet 53. Vidare diskuterades arbetet i en arbetsgrupp för unga patienter på Psykoterapienheten, VPS Växjö. Rekrytering De yrkesverksamma rekryterades genom muntliga förfrågningar vid enhetsspecifika möten. Patienterna rekryterades genom behandlare inom Enhet 53 och Psykoterapienheten, VPS Växjö. Patienterna fick muntlig och skriftlig information om studien (Bilaga 1) och gav skriftligt samtycke (Bilaga 2) till att kontaktas inför en intervju. Ingen arvodering utgick. Metod för datainsamling Information kring överföringsflöden har samlats in från journalsystemet Cambio Cosmic. Eftersom studien avsåg belysa individers subjektiva upplevelser av samverkan utifrån ett antal teman som intervjuaren definierade användes öppna riktade intervjuer (Lantz 2007). En av 12

intervjuerna avsåg belysa unga patienters upplevelser av övergången, upplevelse av och syn på samverkan, delaktighet samt förslag på förbättring (Bilaga 3). Den andra avsåg upplevt syfte, hur samverkan har fungerat, hinder och framgångsfaktorer för samverkan hos yrkesverksamma inom BUP och VPS (Bilaga 4). Svaren fördjupades genom följdfrågor. En provintervju genomfördes med en psykolog inom landstinget för att undersöka intervjuplanernas förståelighet. Intervjuerna genomfördes hos respektive yrkesverksam samt i intervjuarens rum när det kom till patientintervjuerna. Intervjuerna tog ungefär en timme och genomfördes individuellt med en intervjuare. Etiska ställningstaganden Patientintervjuerna har förankrats och godkänts av medicinskt ledningsansvariga (MLA) och avdelningschefer på Enhet 53 och Psykoterapienheten. Hänsyn togs till de etiska grundkraven nyttjandekravet, konfidentialitetskravet, samtyckeskravet och informationskravet (Vetenskapsrådet 2002). Muntligt informerat samtycke inhämtades från samtliga informanter. Patienterna informerades och gav sitt skriftliga samtycke till att deras medverkan var frivillig, att de när som helst kunde avbryta, att konfidentialitet garanterades och att deras kontakt med psykiatrin inte skulle påverkas. Samtliga deltagare ville ta del av resultatet. Informations- och samtyckesformuläret utarbetades i samarbete med FoU Kronoberg. Databearbetning En intervjuare genomförde och skrev ut samtliga intervjuer i punktform. Datareduktion genomfördes stegvis och systematiskt utifrån kvalitativ innehållsanalys (Lundman & Graneheim 2009). Vid analysarbetet var målsättningen att förhålla sig textnära till data och vara beskrivande. Analysen genomfördes med extern handledning Birgitta Gunnarsson och Pamela Massoudi från FoU Kronoberg. Texten som utgjorde studiens analysenhet, delades in i domäner som avspeglade de olika frågeområdena. Därefter identifierades meningsenheter som kondenserades och benämndes med en kod. Koderna jämfördes utifrån likhet och skillnader och sorterades i ömsesidigt uteslutande kategorier. För att öka studiens trovärdighet diskuterades kodning och kategorisering med handledarna under fyra tillfällen. 13

RESULTAT Inledningsvis presenteras statistik kring antal överförda patienter från BUP till VPS mellan tidsperioden 2007-2009. Därefter presenteras erfarenheterna från de patienter som intervjuats utifrån de kategorier som identifierats inom respektive domän. Avslutningsvis beskrivs erfarenheterna från yrkesverksamma på samma sätt. Överförda patienter från BUP till VPS Utifrån data från Cambio Cosmic överfördes sammanlagt 121 patienter mellan BUP och VPS under tidsperioden 2007-2009 (Tabell 1). Totalt överfördes 41 patienter under 2007, 46 patienter under 2008 och 34 patienter under 2009. Tabell 1. Antal remisser från BUP till VPS Kronoberg mellan 2007-2009 Enhet Antal remisser 2007 Antal remisser 2008 Antal remisser 2009 VPS Ljungby VPS Växjö Allmänpsykiatrin 1 0 0 Enhet 11 2 4 3 Psykosmottagningen 0 2 1 Psykoterapienheten 2 0 4 Remiss och bedömning 4 5 0 Akutmottagningen 2 0 0 Akut och remissenheten 19 17 0 Akutpsykiatriska mottagningen 7 5 0 Beroendemottagningen 2 0 2 Enhet 24 0 6 5 Enhet 53 0 1 6 Kronoberg (ej fördelade) 1 5 11 Psykosmottagningen 0 0 1 Psykoterapienheten 1 1 0 Psykoterapienhetens utred. 0 0 1 Totalt antal remisser 41 46 34 Beskrivning av intervjuer med patienter Nedan följer en beskrivning av de upplevelser som framkom i intervjuer med patienter utifrån domänerna upplevelse och syn på samverkan, delaktighet och förslag på förbättring. De kategorier som framkom är markerade med kursivering. Upplevelser av övergången mellan BUP och VPS De allra flesta patienter upplevde att resan mellan BUP och VPS kännetecknades av brist på delaktighet med få möjligheter att påverka behandlingen och brist på tydlig planering inom VPS, vilket kunde uttryckas som att KBT var inte min grej så jag slutade, och sen fick jag inga andra behandlingsalternativ. Angående tydlighet uttryckte en patient att det var tydligare inom BUP. Nu gör vi det här. Är du införstådd med vad det innebär?. 14

Att etablera en ny arbetsallians framhölls som tidskrävande och jobbigt, det tar ett tag att känna förtroende. Svårt att öppna upp och berätta det som behöver berättas. Upplevelser av att gå från trygghet till ökad otrygghet framkom. Saknad efter den lugnare miljön på BUP kunde uttryckas som det är jobbigt att vara inlagd och vara tio år yngre än äldre tungt belastade medpatienter i en stimmig miljö. Kände mig liten, fick mer ångest och svårare att sova. Det var tryggare att vara inlagd inom BUP på en avdelning med samma kön och ålder. Upplevelsen av att glömmas bort bidrog till minskad trygghet inom VPS, vilket kunde beskrivas som jag är besviken att de inte hörde av sig, hade ingen kontakt med VPS på över ett år och jag fick trappa ner min medicin på egen hand. Mer medicin och mindre läkartillgång inom VPS framhålls som en skillnad mellan BUP och VPS. Upplevelse och syn på samverkan Samtliga patienter upplevde att det var bra att personer de träffade inom psykiatrin kommunicerade och arbetade tillsammans. Ökad känsla av trygghet genom samverkan samt ökad kontinuitet och helhetssyn i behandlingen framhölls som anledningar. Utifrån det sistnämnda upplevde en patient att överlämningar är viktigt för att läkaren ska få en egen bild och vad som tidigare hänt, vad som har fungerat och inte fungerat, vad läkare och psykologer på BUP har sett, så att jag inte är ensam om att överföra allt. Det förekom upplevelser av att brist på kommunikation och intern samverkan inom VPS ledde till att yrkesverksamma inom VPS inte pratade med utan runt varandra, vilket kunde uttryckas som inom BUP ifrågasatte aldrig yrkesverksamma varandra inför mig. Inom VPS ifrågasätter de varandra. Jag får svara på varför min läkare har ändrat mediciner. Bra att de frågar varandra och inte mig kring varför mediciner har satts in eller ut eller kring diagnoser. Ett antal nackdelar med samverkan framkom. Utifrån minskad integritet beskrev en patient farhågor om att fel uppfattningar om en själv kan föras vidare. En annan nackdel var att möten mellan yrkesverksamma och patienter kan upplevas som obehagliga och att samverkan upplevdes som ett försök att lägga över ansvaret på andra yrkesverksamma. Delaktighet De flesta patienterna framhöll upplevelser av att inte vara delaktiga i beslut som rör behandling inom VPS, vilket kunde uttryckas som att det är svårt att komma med synpunkter och önskemål för att man är i en offer-sitution och rädd att såra behandlaren. Man är ju tacksam för den vård man får, det är långa väntetider och många som behöver vård. Det kunde också beskrivas som svårt att vara delaktig när man lämnas utanför sin egen behandling, att det var konstigt när läkaren inte vågar säga vilken diagnos de tror jag hade förrän mamma följde med. Upplevelse av delaktighet i form av att säga ja eller nej till färdiga behandlingsförslag framkom, men även upplevelsen av avsaknad av delaktighet då jag fick ingen behandling utan glömdes bort. Samtliga patienter efterfrågade mer delaktighet inom VPS. För att bli mer delaktig framhölls önskan om mer information och diskussion om olika behandlingsmöjligheter inom VPS. Det framom att patienter upplevde att de inte den hjälp de ville ha inom VPS; de ryckte i många trådar och jag fick många insatser, men jag skulle helst vilja få någon form av terapi och det fick jag inte och jag fick stöd, men jag hade hellre lärt mig verktyg istället för mediciner. 15

Upplevelser av att inte bli tagen på allvar som ung framhölls utifrån att när min mamma var med fick jag tydliga svar och läkarna tog tag i saker, annars gled det ut på is [ ] Någon annan måste vara med för att man ska få raka svar och förklaringar. Det förekom även önskemål om att behandlaren skulle vara mer aktiv. Förslag på förbättring Förutom ökad delaktighet lyfte patienterna fram ett antal viktiga utvecklingsområden kring bemötande och behandling. Utifrån bemötande framhölls arbetsalliansen som viktig, däribland att känna sig trygg, komma överens med den man träffar, att behandlaren är engagerad, ställer frågor och ringer upp. Brist på detta kunde uttryckas som samtidigt som jag träffar läkaren pratar denna i telefon eller gör andra saker. Att anpassa vården till att man är yngre framhölls och kunde beskrivas som man orkar inte tjata när man är liten, vet inte vilka rättigheter och möjligheter man har inom vården, har inte den kunskapen som krävs. Respektfull och relevant dokumentation lyftes fram som ett förbättringsområde då patienten begärt ut sin journal och reagerat över vissa formuleringar kring utseendet det var konstigt att läsa om sig själv, hur de skrev att jag var. Kommer ihåg att de skrev lite överviktig, jag kan inte se vad det har med saken att göra. Ökad tillgänglighet till läkare efterfrågades och kontinuitet lyftes fram utifrån att gå till samma person och inte bara sätta in och ut medicin. Några patienter lyfte fram upplevelsen av att glömmas bort och rädsla inför att glömmas bort som utvecklingsområden, vilket kan beskrivas som det var jobbigt att vänta två månader istället för en månad som de hade sagt. Jag var rädd för att jag inte skulle få kontakt, att remissen kommit bort. Många förbättringsförslag kopplat till behandling framkom, däribland att få hjälp som hjälper istället för hjälp man inte behöver, vilket kan uttryckas som det är bra med resurser runt om, men det var inte det jag behövde i första hand. Ett annat område som lyftes fram var flexibla lösningar och individanpassade insatser. Flera patienter hade velat gå kvar på BUP; hade jag fått vara kvar inom BUP och slutfört min behandling hade jag kanske fixat det på ett halvår. Synpunkter om att vården inte borde delas upp efter ålder utan efter var den lämpligaste behandlingen för just den här patienten framkom. En synpunkt som kam fram var att man är inte redo för vuxenpsykiatrin när man är 18 år. Att utforma och kommunicera en tydlig behandlingsplan framhölls utifrån upplevelser av otydlighet kring vilka planerades insatser; Först måste man klargöra vad det är vi behandlar. Sen göra en plan som vi sedan följer upp. Inte bara skriva ut mediciner hur som helst. En konstig turordning mellan utredning och behandling påtalades: det hade kanske varit bra med en utredning först. Då hade man kanske kommit fram till någonting annat och andra insatser. Att bli erbjuden fler behandlingsalternativ än bara medicinering lyftes fram liksom vikten av kombinationer av olika behandlingar såsom medicinering och kognitiv beteendeterapi. 16

Beskrivning av intervjuer med yrkesverksamma Nedan följer en beskrivning av de upplevelser som framkom i intervjuer med yrkesverksamma utifrån domänerna syfte och upplevt behov, återkoppling, hinder och framgångsfaktorer. För att underlätta för läsaren kommer kategorier där det förelåg en samsyn att presenteras först inom respektive domän. Därefter följer kategorier där det förelåg väsentliga skillnader mellan BUP och VPS. Syfte och upplevt behov De flesta yrkesverksamma inom både VPS och BUP framhöll att samverkan tillför en kvalitetshöjning gällande bemötandet av unga patienter utifrån ökad trygghet och kontinuitet i behandling. Att vården talar samma språk och att det finns strukturer kring belastade individer och familjer framhölls som viktigt. Att överbrygga organisatoriska uppdelningar och olikheter mellan BUP och VPS framhölls som ett syfte av både yrkesverksamma inom BUP och VPS. Flexiblare övergångar mellan BUP och VPS insatser för patienter runt 18 år ansågs skapa mjukare övergångar, samt förhindra kontinuitetsbrott och kortvariga kontakter för patienter inom BUP innan de överflyttas till VPS. Övergången mellan BUP och VPS beskrevs som en stor förändring där familjens roll är mindre och patienterna förväntas ta större initiativ inom VPS. Flexiblare övergångar framhölls som särskilt viktigt kring patienter med omfattande psykisk ohälsa. Förslagsvis kan patienter med anknytningsproblematik etablera en samtalskontakt inom VPS och utredas inom BUP. Kunskapsöverföring inom organisationen genom ökad kommunikation framhålls av yrkesverksamma inom BUP vilka framförde ett upplevt behov av konsultation kring behandlingsinsatser och arbetsmetoder kring svåra patienter. Både yrkesverksamma inom BUP och VPS framhöll att samverkan kan tillföra mer kunskap om barns utveckling och familjearbete inom VPS. Olika perspektiv och kompetenser kan berika, främjar lärande och kritisk granskning utifrån att fyra ögon ser mer än två och att det är bra med olika glasögon Både yrkesverksamma inom BUP och VPS beskrev att samverkan tillförde en effektivisering av arbetet genom att motverka dubbelarbete. Om VPS vet vad BUP har gjort utrednings- och behandlingsmässigt sparar man resurser inom VPS, vilket kan uttryckas som ibland upptäcker vi att BUP har funderat på precis samma frågor. Dialogen med andra yrkesverksamma och utvidgade överlämnanden beskrevs även som roligare. Samverkan framhölls av yrkesverksamma inom BUP och VPS som viktigt för att samordna olika insatser mot en gemensam värdegrund och mål. Samverka beskrevs som relevant när det fanns ett gemensamt mål. Att samverka kring att samverka framhölls som viktigt för att begripliggöra skillnader i organisationstänk. Yrkesverksamma inom BUP framhöll samverkan som ett sätt att motverka organisatoriska brister genom att hitta kreativa lösningar, motverka att en sårbar patientgrupp hamnar mellan stolarna eller bollas omkring i psykiatrin. Inom BUP lyftes behov av ett utökat barnperspektiv inom psykiatrin fram där samverkan kring preventiva insatser riktade mot barn till föräldrar med psykisk ohälsa, personlighetsstörningar och suicidalitet framhölls som viktigt. 17

Gällande nackdelar framhöll både yrkesverksamma inom BUP och VPS att samverkan dels kan vara tidsödande. Dels genom risken att frånta patienten ansvar och initiativförmåga genom att hjälpa för mycket, att vissa patienter klara sig bättre utanför psykiatrin, och farhågor inför att unga patienter kommer i kontakt med äldre. Inom VPS framkom att jag fasar inför att lägga in unga patienter på avdelningen, den unga kan utnyttjas, influeras eller skapa vänskaps- och kärleksrelationer med äldre patienter. Några yrkesverksamma inom BUP upplevde inga nackdelar med samverkan. Samverkan i överföringsärenden, konsultation och dialog, samt kring barn till psykiskt sjuka föräldrar beskrevs sammanfattningsvis som mycket viktigt, dock inte som avgörande. Ett exempel var att jag kan jobba ensam men det skulle fungera bättre med samverkan. Andra synpunkter var att vikten av samverkan beror på patientens behov, att gruppen unga som överförs från BUP var numerärt liten och att det ibland var viktigt att inte samverka för att förhindra att unga patienter lär känna äldre patienter inom VPS. Återkoppling Både positiva och negativa erfarenheter av samverkan framkom. Inom VPS beskrevs svårigheter att få ihop tider, att det fungerade bra i början, sen rann det ut i sanden. Andra upplevde att det fungerat bra de fåtal gånger man samverkat. Avsaknad av återkoppling beskrevs genomgående. Förutom otillfredsställande kommunikation lyftes frånvaron av metoder att mäta kvalitativa aspekter av samverkan fram, vilket ansågs flytta fokus från de kvalitativa aspekter som samverkan antogs tillföra. Hinder Yrkesverksamma inom både BUP och VPS lyfte fram olikheter gällande regelverk och uppdrag som ett hinder främst utifrån att ett familjeperspektiv ingår i BUP:s uppdrag. Utifrån tidigare negativa erfarenheter beskrevs en föreställning om två olika världar med en osäkerhet kring ömsesidigt behov Brist på kunskap och rutiner framkom som ett annat hinder. Både yrkesverksamma inom både BUP och VPS uttryckte att det är svårt att veta vem man ska ringa eller fråga, vi känner inte varandra, vad vi sysslar med. Bristen på rutiner framhölls även som en risk att individuella lösningar blir beroende av personbundna lösningar. Otydlig ansvarsfördelning inom respektive verksamhet framkom, där organisatorisk otydlighet, oklara roller och omorganiseringar lyftes fram som hinder av både yrkesverksamma inom BUP och VPS. Det kunde beskrivas som att det är svårt att samverka externt när den interna samverkan inte fungerar eller en osäkerhet kring vems ansvar barn till psykiskt sjuka föräldrar är. Olikheter gällande kunskap och arbetsmetoder beskrev av både yrkesverksamma inom BUP och VPS. Olikheter kring synsätt på psykisk ohälsa framhölls, där VPS har en mer intern förklaringsmodell och BUP tar mer hänsyn till miljön runt barnet. Olika traditioner kring diagnostik mellan BUP och VPS upplevdes som ett hinder då diagnoserna styr rutinerna inom VPS. En ovana att förhålla sig till flera personer inom VPS nämndes som ett hinder inom VPS. 18

Fragmentering av insatser beskrevs av yrkesverksamma inom både BUP och VPS utifrån ökad specialisering och minskade resurser som bidragande till ett mitt och ditt tänkande och upplevelser av att yrkesverksamma vill göra sig av med patienter. Makt och tolkningsföreträde beskrevs som ett hinder av yrkesverksamma inom BUP och VPS utifrån hierarkiska strukturer där läkarkåren motsätter sig flexiblare övergångar. Bristande kommunikation beskrevs som ett hinder av både yrkesverksamma inom BUP och VPS. Skriftlig information genom internremisser är lätt att missförstå och se som någon annans ansvar. Kommunikationen försvåras av det fysiska avståndet mellan BUP och VPS, då det är en sjö mellan BUP och VPS. Avslutningsvis nämndes sekretessfrågor som ett hinder då patienten kan motsätta sig samverkansinsatser inom VPS. Framgångsfaktorer Yrkesverksamma inom BUP och VPS lyfte fram patienten i fokus som en viktig framgångsfaktor med ett ömsesidigt intresse samt helhetssyn kring gemensamma mål, att få ihop delarna till en helhet och att gemensamma aktiviteter harmonierar där huvudprocessen är patientens vård. Kunskap om organisationerna framhålls som viktigt för att veta vem man kan vända sig till inom BUP respektive VPS. Tydliga vårdstrukturer och överlämningsrutiner beskrevs som en framgångsfaktor av både yrkesverksamma inom BUP och VPS. Tydliga roller och överlämningsrutiner beskrevs som nödvändiga för att genomföra samverkan rent praktiskt, att klargöra vem som gör vad, kring vilka patienter och vem man tar kontakt med. Tydligare skriftlig kommunikation och diagnoser från BUP framhölls inom VPS, då diagnoser möjliggör tidiga insatser och det kan vara lättare att prioritera. Både tydligare muntlig och skriftlig kommunikation efterfrågades. Tydliga remisser och journalkopior framhålls då det är viktigt att veta hur det har fungerat tidigare och för att slippa ställa samma frågor. Mandat uppifrån och tillräckliga resurser framhölls som viktigt för personal både inom BUP och VPS. Att samverkan är förankrad på ledningsnivå såg som en förutsättning, samt att det inte bara är ok att ni samverkar utan att det är viktigt att ni gör det för då kan ingen slingra sig. Utvärdering och återkoppling beskrevs som viktigt för att synliggöra vad samverkan kan tillföra och därigenom påverka motivationen att samverka, ska vi göra om det och i så fall hur. Att mäta kvalitet istället för att enbart mäta kvantitet framhölls som ett sätt. Vikten av personer och/eller grupp som arbetar med övergripande samverkansfrågor och rutiner framhölls av både yrkesverksamma inom BUP och VPS. Att involvera läkare i det fortsatta arbetet mot ökad samverkan mellan BUP och VPS framhölls som vikigt. 19