Projektrapport Bättre vård Mindre tvång

Projektrapport Bättre vård Mindre tvång Team 75, Avd A och B, Höglandssjukhuset. Syfte med deltagandet i Genombrott Förbättra den psykiatriska heldygnsvården med fokus på tvångsvård och tvångsåtgärder Teammedlemmar Sjuksköterska Erika Almström, erika.almstrom@lj.se (kontaktperson) Sjuksköterska Agnetha Eckerström Skötare Inge Karlsson Vårdadministratör Monica Knutsson Tf överläkare Johanna Orrby Projektets övergripande mål 1. Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder 2. Att förbättra patienternas upplevelse av tvångsåtgärder 3. Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder Sammanfattning Genombrottsprojektet Bättre vård mindre tvång, är ett nationellt förbättringsarbete i samverkan mellan SKL (Sveriges kommuner och landsting) och Qulturum, Landstinget i Jönköpings län. Genombrottsprojektets övergripande mål är att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder, att förbättra patienternas upplevelser av tvångsåtgärder och att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder. Avdelning A och B är två allmänpsykiatriska slutenvårdsavdelningar på Höglandssjukhuset i Eksjö. Tvångsåtgärder förekommer, då i huvudsak i form av tvångsinjektioner. Patienten upplever ofta dessa som ett övergrepp. Därav valde vi, team 75, att fokusera vårt förbättringsarbete på just tvångsinjektioner. Projektgruppens syfte var att förbättra patientens upplevelser och öka personalens medvetenhet om bemötande vid tvångsinjektion, målen var att samtliga patienter som erhållit tvångsinjektion skulle erbjudas uppföljningssamtal samt att antalet tvångsinjektioner skulle minska på avdelningarna med 20% jämfört med samma period året innan. För att nå våra mål utarbetades en blankett med strukturerat uppföljningssamtal och en arbetsbeskrivning gällande bemötande och tillvägagångssätt vid situationer där tvångsinjektion kunde bli aktuell. Även en VAS-skala (visuell analog skattning) utformades, där patienten skulle skatta sin förståelse kring erhållen tvångsinjektion, där 0 var ingen förståelse och 10 full förståelse. Teamets mål var att 80% av patienterna skulle skatta minst 7 på VASskalan. Personalen på avdelningarna informerades fortlöpande på arbetsplatsträffar och via e-post. Projektgruppen intervjuade tre patienter med erfarenheter av tvångsinjektioner. De fick tycka 1

till om de nya arbetsverktygen - uppföljningssamtalet, arbetsbeskrivningen och VASskattningen, vilka reviderades efter hand. En gång i månaden gjordes mätningar angående antal uppföljningssamtal jämfört med antal tvångsinjektioner. Antalet givna tvångsinjektioner mättes också samt hur och om medarbetarnas uppfattning om tvångsåtgärder förändrades under projekttiden. Det sistnämnda gjordes med hjälp av medarbetarenkäter. Resultatet blev inte som förväntat, då antalet tvångsinjektioner var högre under projekttiden jämfört med samma period året innan. Medarbetarenkäternas svarsresultat visade i huvudsak att personalen blev alltmer medvetna om och delaktiga i projektets förbättringsarbete under tiden det pågick. Bakgrund Psykiatriska kliniken i Eksjö har ett upptagningsområde på ca 108 000 invånare; Aneby, Eksjö, Nässjö, Tranås och Velanda kommuner. Kliniken tar varje år emot omkring 27 000 besök och har cirka 500 inläggningar inom vuxenpsykiatrin. Avdelning A och B i Eksjö är två allmänpsykiatriska slutenvårdsavdelningar där akut heldygnsvård bedrivs. Avdelningarna har 30 vårdplatser. Det förekommer tvångsåtgärder i form av tvångsinjektioner och fastspänning. Projektgruppen valde att fokusera på tvångsinjektioner då det på avdelningarna är den vanligast förekommande tvångsåtgärden. Att patienten skulle ha delaktighet i förbättringsarbetet var självklart och kontakt togs med tre patienter som var positiva till att bli intervjuade och berätta om sina upplevelser av tvångsåtgärder. Patientintervjuerna som vi gjorde i förberedelsearbetet, visade att personalens bemötande innan, under och efter tvångssituationen var viktig. Det saknades även rutiner för uppföljningssamtal efter att en tvångsinjektion givits. Vi i team 75, och patienterna som intervjuades, såg det angeläget med ett sådant samtal för att uppnå ökad förståelse mellan patient och personal. Gruppen såg en möjlighet till förbättrad vård, mindre tvång, genom att utforma en arbetsbeskrivning och en mall för ett strukturerat uppföljningssamtal. Under uppföljningssamtalet ges patient och personal möjlighet till att reflektera och planera hur man skulle kunna göra om en liknande situation uppstod igen. Betydelsen av ökad personalnärvaro på avdelningen diskuterades. Personalnärvaro för en ökad trygghet och tillit hos patienterna och för att upptäcka försämrat mående i ett tidigt stadium. Med ökad personalnärvaro tänkte vi att tvångsåtgärder i vissa fall skulle kunna undvikas. Även här fanns en önskan om förändring. Förändringsarbetet pågår fortfarande fortlöpande på avdelningarna. Medlemmarna i projektgruppen arbetar med att hålla projektet och förändringsarbetet vid liv genom att diskutera det på arbetsplatsträffar, uppdatera kollegorna via e-post samt påminna dem i vardagen om de nya förbättringsåtgärderna. Personal och patienter har mestadels varit positiva till förändringarna. Att ha möjligheten till att förhoppningsvis minska lidandet för den enskilda individen har motiverat kollegorna till att arbeta för och delta i projektets förbättringsåtgärder. Datainsamling i förberedelsearbetet Medarbetarenkät delades ut i syfte att mäta personalens delaktighet i förbättringsarbetet. Två patienter intervjuades angående tillfällen då de fått tvångsinjektion. Till vår hjälp använde vi två så kallade känsloformulär som vi fått av projektansvariga. Gemensamt i patienternas beskrivning var att de ibland känt att ingen riktigt pratade med dem under genomförandet av 2

Antal tvångsinjektioner tvångsinjektionen samt att åtgärden ofta skedde mycket snabbt, att de inte fick möjlighet till att få informationen och sedan tänka igenom det eller att lugna ned sig. Dessa upplevelser var några av de aspekter som kom att ligga till grund för arbetsbeskrivningen. Fem patienter som fått tvångsinjektioner månaderna innan projektets start fick skatta sin förståelse för att tvångsinjektion givits enligt VAS-skala. Skalan är 10-skalig, där 0 är ingen förståelse och 10 full förståelse. Medelvärdet på dessa skattningar blev 4,5. Mål Syfte och Mål Projektets syfte var att förbättra patientens upplevelse i situationer med tvångsinjektion, att öka personalens medvetenhet om bemötande vid tvångsinjektion samt att öka förståelsen mellan patient och personal och därmed också minska behovet av tvångsåtgärder såsom tvångsinjektioner. Målet var att samtliga patienter som erhållit tvångsinjektion skulle erbjudas uppföljningssamtal samt att antalet tvångsinjektioner skulle minska på avdelningarna (se nedan). Att hitta och utveckla redskap för ovan blev en central arbetsuppgift för projektgruppen. Projektets övergripande mål: Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder Teamets mål: Att minska antalet tvångsinjektioner med 20 % från 2010-12-01-2011-03-31 till samma period ett år senare (2011-12-01-2012-03-31). Tvångsinjektioner avd A och B 12 10 8 6 Målvärde Mätvärde 4 2 0 2010 dec 2011 jan 2011 feb 2011 mars 2011 dec 2012 jan 2012 feb 2012 mars Statistik framtagen från patientvårdssystem PVS. Basmätning gjordes angående antalet tvångsinjektioner 2010-12-01 2011-03-31 Att förbättra patientens upplevelse av tvångsåtgärder 3

Teamets mål: Målet var att minst 80 % av patienterna skattar sin förståelse för att tvångsinjektion givits med minst 7 på VAS-skalan, (se bilaga 3) Patienter hade i basmätningarna skattat ett medelvärde 4, 5 på VAS-skalan i september och oktober 2011. Skattningen skulle under projekttiden utföras i samband med uppföljningssamtalet. Detta ändrades efter utvärdering 2012-03-15 till att skattningen istället skulle utföras innan eller i samband med utskrivning. Ansvarig för att VAS-skattning utfördes var någon av patientens kontaktpersoner. Utvärderades 2012-04-01. Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder Teamets mål: Att samtliga patienter erbjuds ett strukturerat uppföljningssamtal inom 48 timmar efter tvångsinjektion om patientens mående tillåter, annars så snart det går. Patientens kontaktpersoner ansvarar för att uppföljningssamtalet genomförs. 7 uppföljningssamtal utfördes under projekttiden (4 på avd B, 3 på avd A). Antalet tvångsinjektioner var 13 st. Det innebär att 55 % av de som fick tvångsinjektion även fick ett uppföljningssamtal. Personalperspektiv Medarbetarenkäter delades ut till personalen. Målet var att öka personalens medvetenhet kring riktlinjerna vid tvångsåtgärder (se bilaga 4). Förändringar som testats Arbetsbeskrivning Projektgruppen sammanställde en arbetsbeskrivning (se bilaga 1) som bör följas när tvångsmedicinering blir aktuell. Hur personalen bör agera för att undvika tvångsmedicinering beskrivs, liksom åtgärder vid genomförandet och efter tvångsmedicinering. Vi tog hjälp av andra klinikers arbetsbeskrivningar, vår egen, kollegornas och patienternas erfarenhet, och utformade ett förslag på arbetsbeskrivning som sedan godtogs av ledningen. Uppföljningssamtal Blankett för uppföljningssamtal efter tvångsåtgärd utformades av projektgruppen. Samtliga patienter som fått tvångsinjektion ska erbjudas ett strukturerat uppföljningssamtal inom 48 timmar efter att injektion har givits, eller så snart det är möjligt. Patientens kontaktpersoner ansvarar för att uppföljningssamtal genomförs. Uppföljningssamtalet utformades utifrån Gibbs reflektionscykel (se bilaga 2). Personalen fick information på arbetsplatsträffar och genom e-post om uppföljningssamtalets användande och blev påminda om betydelsen av det. VAS-skattning Projektgruppen utformade en VAS-skala, (se bilaga 3) för att användas vid förfrågan till patienter som fått tvångsinjektion om sin förståelse för tvångsåtgärden. Enligt en VAS-skala, mellan 0 och 10, där 0 är ingen förståelse och 10 är full förståelse, fick patienten välja den siffra som visade skattningen av förståelse för åtgärden. 4

Medarbetarenkät Under projekttiden delades en enkät ut (se bilaga 4) vid tre tillfällen till personalen på avd. A och B, för att undersöka om deras uppfattning/upplevelse av tvångsåtgärder förändrades under projekttiden. Medarbetarenkäten innehöll påståenden om hur delaktiga medarbetarna kände sig och hur mycket kunskap de hade kring rutiner gällande tvångsåtgärder. Ökad personalnärvaro på avdelningen För att öka personalnärvaron på avdelningarna har ett test påbörjats 2012-03-22, enligt projektgruppens förslag, att personal fördelas på de tre modulerna som finns på avdelningen. De utsedda i personalen har då ett ökat omvårdnadsansvar för en modul (fem patienter). Avdelningarna har tre moduler med fem patientrum i varje. Ett dagrum finns i varje modul. Målet är att öka personalnärvaron på avdelningen för att skapa ökad trygghet och tillit hos patienterna. Detta kommer att utvärderas på arbetsplatsträffar. Resultat Arbetsbeskrivning Arbetsbeskrivningen diskuterades med personalen på arbetsplatsträffar och en del ändringar och tillägg gjordes i texten. Personalen ansåg att innehållet i arbetsbeskrivningen kändes aktuell och att det i stort sett är så man arbetar idag. Det ansågs viktigt att dokumentet har utformats, framför allt för att ge tydlig information till ny personal och vikarier. Den kan även vara ett stöd för reflektion när en aktuell händelse med tvångssituation speglas i berörd arbetsgrupp. Uppföljningssamtal Under projekttiden genomfördes 13 tvångsinjektioner och 7 uppföljningssamtal. Det visade sig att uppföljningssamtal inte hade genomförts efter varje tvångsinjektion. En patient fick flera tvångsinjektioner under en kort tidsperiod och fick därmed inte uppföljningssamtal efter varje tillfälle. Vissa patienter var inte tillräckligt stabila för att svara på frågor och samtalen glömdes sedan bort. Uppföljningssamtal efter tvångsåtgärd infördes som en fast rutin på avdelning A och B 2011-12-10. VAS-skattning Vi kom fram till att det var för tidigt för patienterna att utföra VAS-skattning i samband med uppföljningssamtalet, då det var få patienter som kunde svara på frågan, eftersom de inte var tillräckligt stabila i sitt mående. Vi beslutade då att skattningen istället skulle utföras en tid före eller vid utskrivningen från och med 2012-03-15. En del av de patienter, som fick tvångsinjektion hade blivit utskrivna innan vårt nya beslut togs och därför saknas VASskattning på ett antal patienter. De tre som svarade i mars blev medelvärdet 3,25. En av patienterna svarade 0, en 6,5 och den tredje kom inte ihåg att hon fått en tvångsinjektion. Medarbetarenkät Resultaten från medarbetarenkäterna visade att de allra flesta ansåg att förändringsarbetet var av stor betydelse. Förslag på att förbättra och utveckla rutiner och riktlinjer gavs av några medarbetare, till exempel: regelbunden genomgång av rutiner och öva bältesläggning. En del medarbetare svarade inte på enkäten, trots upprepad information via e-post och på arbetsplatsträffar. Svarsfrekvensen minskade för varje undersökningstillfälle. Vid första tillfället svarade ca 50 % av de tillfrågade, vid tillfälle två och tre svarade ca 25 %. Ökad personalnärvaro på avdelningen Testet är i skrivande stund påbörjat sedan cirka tre veckor tillbaka. Personalen är i huvudsak 5

positiva till att arbeta efter en ny modell. Vissa i personalgruppen upplever det mindre stressigt att ha omvårdnadsansvar för fem patienter. Antal personal/modul varierar, beroende på hur många som är i tjänst. De patienter vi pratat med upplever det positivt att personal återkommer regelbundet till dagrummet i respektive modul och pratar med dem. De blir tillfrågade om olika aktiviteter och patienter som inte får gå ut själva följes med ut på promenad i större utsträckning än tidigare enligt de tillfrågade patienterna. Redovisning av tvångsåtgärder Resultatet visar på en ökning av tvångsinjektioner jämfört med samma period året innan. Antalet var under projekttiden 13, jämfört med 6 året innan. Se diagram sid. 3. Våra genomförda aktiviteter Personal informerades om förbättringsarbetet genom e-post och en stående punkt på arbetsplatsträffarna var Genombrottsprojektet. För att hålla diskussionen vid liv och öka personalens delaktighet i förbättringsarbetet sattes whiteboardtavlan (som teamen fick på Lärandeseminarium 1) upp i personalrummet. Projektgruppens mål och syfte skrevs upp på whiteboardtavlan och Månadsrapporter sattes upp, även nyhetsbrev från Projectplace, liksom de dokument som tagits fram av gruppen. Personalen uppmanades att skriva upp förbättringsidéer. Så här involverade vi patienter Patientmedverkan Projektgruppen hade till en början kontakt med två patienter, som hade erfarenhet av att ha blivit utsatta för tvångsåtgärder. Patienterna intervjuades, utifrån Känsloformulären, om sina erfarenheter av tvångsåtgärder. Ytterligare en patient involverades senare under projekttiden. Intervjuerna var till stor hjälp i projektgruppens utformande av arbetsbeskrivning och uppföljningssamtal. Patienterna fick tillfälle att lämna synpunkter på innehållet i arbetsbeskrivning och uppföljningssamtal och revideringar gjordes. Patienterna upplevde dessa samtal som positiva och var villiga att dela med sig av sina erfarenheter och synpunkter. De uppgav att de kände sig delaktiga i förändringsarbetet att uppnå bättre vård och mindre tvång. I och med att vårt projekt riktat in sig på just tvångsinjektioner och bemötandet i dessa situationer, valde vi att prioritera patientperspektivet. Så här går vi vidare Vi strävar efter fortsatt ökad personaltillgänglighet på avdelningarna för att öka tryggheten för patienterna och bevara lugnet. Den nyligen påbörjade arbetsmodellen med modulansvarig personal fortsätter (se ovan). Sedan någon månads tid tillbaka har vi ett rum på en av avdelningarna, som vi kallar Lugna rummet. Det är ett litet rum som vi har inrett med sköna fåtöljer och tavlor med vackra naturmotiv. Där kan patienterna bland annat lyssna på musik, få taktil massage eller öronakupunktur och få möjlighet till en stund av lugn och ro. Rummet kan också användas för samtal, till exempel när anhöriga är på besök. Inspiration till att inreda ett sådant rum fick vi på Lärandeseminarium 2, då Anna Björkdahl föreläste och bland annat berättade hur man inom Stockholms läns slutenvård startat ett projekt med sensoriskt stimulerande 6

avslappningsrum. Patienten får hjälp att slappna av och känna välbefinnande genom stimulans av syn-, hörsel-, känsel- och doftsinnet. (Anna Björkdahl är psykiatrisjuksköterska och har doktorerat i ämnet att förebygga och hantera våld i akut psykiatrisk vård utifrån ett omvårdnadsperspektiv). Under projekttiden involverades inte patienternas närstående, på grund av att fokus låg på patientperspektivet då det handlade om tvångsinjektion, men betydelsen av ökad kontakt med anhöriga och närstående till patienterna diskuterades. Samtal har förts med enhetschef om möjlighet till att kvällstid öka antalet personal. Personalen lägger önskeschema för fem veckor i taget och max personal på kvällstid är i nuläget fem personal. Då det finns större möjlighet att träffa patienternas närstående på kvällstid, ser vi det som viktigt att fler personal är i tjänst på kvällen. Vi planerar att under Psykiatriveckan, i november 2012, bjuda in en attitydambassadör från Hjärnkoll till att föreläsa på psykiatriska kliniken i Eksjö. Attitydambassadörer är föreläsare, patienter eller anhöriga, med egna erfarenheter av psykiatrisk ohälsa och vård (för ytterligare information se www.hjarnkoll.org). Detta hoppas vi kan inspirera personalen till att engagera sig ett steg ytterligare i förbättringsarbetet på avdelningarna. Då kommer också vår projektgrupps resultat att redovisas. Utomstående och kommunmedborgare är också välkomna att lyssna till föreläsningarna som ges under psykiatriveckan. Vi vill fortsätta förbättringsarbetet på avdelningarna genom att fortsätta jobba för att genomförda förbättringsåtgärder följs, samt även föreslå idéer, till nya förbättringsåtgärder, som delvis väckts från andra team i Genombrottsprogrammet Bättre vård mindre tvång. Diskussion Under projekttiden har det jämsides pågått utbildning i datajournalhantering (Cosmic), varit en del sjukfrånvaro i personalgruppen och patientbeläggning har varit hög. Det har även skett en del organisationsförändringar. Detta sammantaget gav oss mindre tid att jobba med Genombrottsprogrammet och det var svårt att finna tider då hela teamet kunde träffas. Med facit i hand önskar vi att vi hade haft större möjlighet till att träffas och att vi skulle ha schemalagt en halvdag i veckan för projektarbetet. Antalet tvångsinjektioner var fler under projekttiden i jämförelse med motsvarande period förra året, dock var antalet så lågt att det inte gick att dra några genomgripande slutsatser av mätningens resultat. Varje tvångsmedicinering som utfördes under projekttiden har diskuterats av aktuellt arbetslag och projektgruppen och bedömdes ha varit oundvikliga i de situationer som de förekom i på avdelning A och B. Team 75 lyckades utveckla verktyg som vi hoppas patienter och personal kommer att ha nytta av även i framtiden; verktyg i form av en arbetsbeskrivning för personal att följa i samband med tvångsmedicinering och en mall för uppföljningssamtal efter tvångsåtgärd (se bilaga 1 och 2). Den framarbetade arbetsbeskrivningen diskuterades av berörd arbetsgrupp vid tillfällen då tvångsinjektion hade givits. Att ha den som grund för reflektion kändes viktigt. Personal konstaterade att situationer skiljer sig åt vid tvångsåtgärder och att det inte alltid går att följa en mall. Arbetsbeskrivningen har reviderats efter synpunkter av personal och tre patienter. Uppföljningssamtal efter tvångsinjektion genomfördes av olika anledningar inte efter varje tvångsinjektion (se resultat), vilket vi har reflekterat över. Det tar tid innan en ny rutin 7

implementeras, och det kan vara en bidragande orsak till att uppföljningssamtal i en del fall glömdes bort. Några av patienterna erhöll flera tvångsinjektioner. I vissa fall valde personalen att göra endast ett uppföljningssamtal för en patient som fått flera injektioner, då flera injektioner hade givits under så kort tid att man inte hunnit eller kunnat genomföra uppföljningssamtal. Personal beskrev även att patienter ibland uttryckte irritation när de efter varje tvångsinjektion hade erbjudits ett uppföljningssamtal och att man då undvikit detta i vissa fall. I sådana specifika fall prioriterades patientens önskan, då huvudsaken var att ett sammanfattande uppföljningssamtal kunde erbjudas. Ovan nämnda har troligen påverkat resultatet. Vår slutbedömning är att om patienten inte är tillräckligt stabil i sitt psykiska mående vid första försöket med uppföljningssamtal, är det viktigt att dokumentera detta, så att det inte glöms bort att göra ett nytt försök när måendet tillåter. Målet att patienterna skulle skatta minst 7 på förståelse av given tvångsinjektion (VASskattning) har inte uppnåtts under mätperioden. De patienter som det inte gick att ha uppföljningssamtal med, på grund av instabilt mående, svarade inte heller på frågan om sin förståelse av given tvångsinjektion. Några patienter hade skrivits ut före beslutet att VAS-skattningen skulle utföras inför eller vid utskrivningen. Bortfallet blev för stort för att kunna dra någon slutsats av resultatet. Att det blev så här tror vi beror på att förändringen testades så sent under projekttiden och tvångsåtgärderna då var för få för att utgöra ett underlag. Från början var planeringen att träffar med referensgruppen; tre patienter, skulle ske gemensamt, alla patienter och projektgruppen skulle träffas samtidigt för diskussion. Patienterna var dock inlagda ganska ofta och vi fick tänka om. Patienterna fick intervjuas en och en, ibland per telefon, ibland fysiskt närvarande. På grund av sitt psykiska mående kunde patienterna tyvärr inte delta i den utsträckning vi hade hoppats på. Detta löste sig genom att vi även intervjuade andra patienter under projekttiden på grund av att de som först var tänkta inte fanns tillgängliga. Resultatet från medarbetarenkäterna visade att uppfattning/upplevelse av delaktighet ökade och kunskap om rutiner/riktlinjer gällande tvångsåtgärder däremot minskade under projekttiden. Svarsfrekvensen sjönk vid varje svarstillfälle, vilket kan ha sin förklaring i vissa organisationsförändringar, hög patientbeläggning och utbildningar jämsides med projektet. Personal har svarat vid olika tillfällen. Det väcker frågan om hur det skulle ha sett ut om samma personal svarat vid alla mätningarna och även här, hur tillförlitligt är resultatet? Den nya arbetsmodellen att fördela omvårdnadspersonal i de olika modulerna på avdelningen har upplevts positivt av en del personal, mindre positivt av andra. Eftersom modellen infördes sent, kan vi ännu inte dra några slutsatser om någon av de tidigare givna tvångsinjektionerna hade kunnat undvikas. Målet är att skapa lugn och trygghet på avdelningarna och att personal i tidigt skede ska kunna observera när patienter förändras i sitt psykiska mående. Flera tester har som tidigare nämnts reviderats flera gånger under projekttidens gång och tiden för mätning känns så här i efterhand för kort. Vi inser att förbättringsåtgärder tar tid att införa. Vi hade inte räknat med att revidera våra förbättringsidéer/dokument så frekvent som vi gjorde efter att ha testat dem. Tror i slutändan att det är bättre att ändra flera gånger än att stanna upp. Våra mätbara mål uppnåddes inte och som vi tidigare nämnt finns det förklaringar till detta. Vi känner ändå att vi kom en bra bit på väg och att det behövs mera tid för att målen ska uppnås. Glädjen är stor för att verktyg framarbetades som förhoppningsvis kommer att bli till stor nytta för både patienter och personal. Projektgruppen har lagt en grund för bättre vård - mindre tvång på avd. A och B och Kvalitetsarbetet kommer att fortsätta. Uppföljningssamtalet kommer att användas efter tvångsåtgärder och arbetsbeskrivningen sparas som ett viktigt dokument att följa och reflektera över. Modellen med ökad personalnärvaro kommer att följas upp på 8

arbetsplatsträffar och utvecklas vidare efterhand. Övriga kommentarer Vi anser att det var lärorikt att få delta i Genombrottsprogrammet Bättre vård mindre tvång. Lärandeseminarium 1 och 2 gav oss inspiration att arbeta med förbättringsarbete. Särskilt efter LS2 fick vi tydligare klart för oss hur vi skulle gå vidare för att nå resultat. Att lyssna till attitydambassadörer och övriga föredragshållare var mycket givande. 9

Bilaga 1 Arbetsbeskrivning - för att undvika tvångsmedicinering Bra bemötande lugnt och respektfullt bemötande förmedlas både genom tal och kroppsspråk God kommunikation Lyssna på patienten Använda korta meningar med tydligt innehåll Tala med en varm och lugnande röst Tilltala patienten med namn Argumentera inte mot patientens uttalanden Involvera någon person som patienten litar på och som har kunskap om patientens historia Erbjuda alternativ medicinering (tabletter), om det är möjligt Försöka motivera, förklara nyttan med medicinen Upprepa erbjudandet om alternativ medicinering Informera patienten om att läkaren har ordinerat injektion om patienten inte tar emot medicinen 10

Arbetsbeskrivning - vid genomförande av tvångsmedicinering Genomförande Vid konfliktsituation bedömer läkaren om tvångsmedicinering ska tillämpas. Patienten informeras och får tid att ta till sig informationen innan injektionen ges. Om möjligt ska injektionen ges då personaltätheten är hög. Ledare utses som beslutar alla steg i genomförandet (var och när, vilka som deltar). Om möjligt väljs en personal som har god kontakt med patienten. Innan man går till patienten ges medverkande personal instruktion om sina specifika uppgifter. Bra bemötande viktigt. Lugn förmedlas, både genom tal och kroppsspråk. Patientens värdighet, privata sfär och säkerhet skall bevaras under hela processen. Visa respekt och empati. Endast ledaren talar med patienten och beslutar när åtgärd ska vidtas. Pröva med att så få personal som det är möjligt, 3-4 personer, går in till patienten och ledaren förklarar situationen. Patienten ges tid och injektionen kan eventuellt ges utan direkt tvång med fasthållning. Erbjuda patienten valmöjligheter i det som är möjligt, till exempel vilken sida som injektionen ska ges på. Tvångsåtgärden ska genomföras på ett betryggande sätt och med minsta möjliga tvång och våld. Använd inlärd teknik. Patient ska erbjudas personalstöd efter att tvångsinjektion givits. Viktigt även om situationen inte krävde fasthållning och injektionen gavs under s.k. informellt tvång. 11

Arbetsbeskrivning - efter tvångsmedicinering Uppföljning och dokumentation Efter utförd tvångsåtgärd hålls ett strukturerat uppföljningssamtal med patienten inom två dygn, eller så snart det är möjligt. I samband med uppföljningssamtalet kan man tillsammans med patienten komma fram till hur en liknande situation skall hanteras om den inträffar på nytt. Utsedd ledare vid tvångsåtgärden ansvarar för att spegling sker efter händelsen om behov finnes.. Händelsen dokumenteras i patientens journal: Tidpunkt Vad som inträffat Vilka åtgärder som vidtogs för att försöka undvika tvångsåtgärder Vilket beslut som fattades Hur man utförde åtgärden Effekt av åtgärd 12

Bilaga 2 Uppföljningssamtal efter tvångsåtgärd 1. Beskrivning Vad hände? 2. Känslor Hur upplevde du situationen? 3. Värdering Vad var dåligt/ negativt? Fanns det något som var bra/ positivt? 4. Analys Kan du förstå varför situationen uppstod? (och varför medicin gavs?) 5. Slutsats Kunde något ha gjorts annorlunda? 13

Bilaga 3 VAS-skala Avd A och B ingår i ett projekt som arbetar för bättre vård och mindre tvång, vi är tacksamma om du vill hjälpa oss. Denna blankett journalförs ej utan används endast till statistik för att mäta om patienters upplevelse förändras under projekttiden. Tack för din medverkan! På en skala mellan 0 och 10, där 0 är ingen förståelse över att tvångsinjektion givits och 10 är full förståelse, hur skattar du idag din förståelse för att du har erhållit en eller flera injektioner med tvång? Vänligen sätt ett kryss i en av rutorna nedan. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 14

Bilaga 4 Medarbetarenkät Påståenden Medarbetarenkät 1. Jag känner till de rutiner/riktlinjer angående tvångsåtgärder som finns på min arbetsplats 2. Jag upplever att alla på min arbetsplats följer de rutiner/riktlinjer angående tvångsåtgärder vi har 3. Jag har möjligheter att föra dialog och att lyfta oklarheter kring tvångsåtgärder på min arbetsplats 4. Jag upplever att tvångsåtgärder alltid används i rätt situationer och i rätt omfattning på min arbetsplats 5. Jag känner mig trygg i hur jag ska göra i samband med användandet av tvångsåtgärder vid vård av patient antal 1 2 3 4 5 mätning 1 andel antal mätning 2 andel antal mätning 3 4+5 1 2 3 4 5 4+5 1 2 3 4 5 antal svar antal svar antal svar andel 4+5 1 1 14 17 33 94% 1 7 7 15 93% 2 6 6 14 86% 1 12 12 8 33 61% 1 5 7 2 15 60% 2 8 4 14 86% 1 1 4 10 17 33 82% 1 7 7 15 93% 1 6 7 14 93% 2 7 17 7 33 73% 1 1 3 6 4 15 67% 3 9 2 14 79% 2 1 20 10 33 91% 5 5 5 15 67% 1 8 5 14 93% 15