MALABSORPTION Aiva Båve Gastrocentrum Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge
MALABSORPTION FELAKTIG DIGESTION ELLER ABSORPTION Celiaki (glutenintolerans) Inflammatorisk tunntarmssjukdom (Mb Crohn) Exokrin pankreasinsufficiens Bakteriell överväxt i tunntarmen Kan ge näringsbrist, viktnedgång, mm
MALABSORPTION FELAKTIG DIGESTION ELLER ABSORPTION Gallsaltsmalabsorption (Choleretisk diarré) Laktosintolerans Obehagliga men ofarliga Fruktosintolerans Infektiös enterit (Giardia lamblia, Cryptosporidium hominis, Tropheryma whipplei Diphyllobothrium latum, Ascaris lumbricoides) 4
CELIAKI Prevalens 2% Hereditär sjd 10-20 % av förstagradssläktingar HLA-DQ2 and HLA-DQ8 hos alla med celiaki Autoimmun sjukdom associerad till andra autoimmuna sjukdomar (DM1, Thyroideasjukdom, PBC, Addison m fl) Multipla symptom inte bara från GI (hud, osteoporos, infertilitet, förhöjda levervärden mm) 5
CELIAKI PATOGENES
CELIAKI UTREDNING Blodstatus, Leverprover, Malabsorptionsprover TGA ( Transglutaminas antikroppar) Tunntarmsbiopsi (för att bekräfta diagnos vid förhöjda TGA) Greger Lindberg 2016-10-14 7
CELIAKI BEHANDLING Dietist! Uteslut gluteninnehållande grödor dvs vete, råg, korn. Även minimala mängder gluten underhåller inflammation. Havre går bra! Varför behandla: Risk för malnutrition, viktnedgång, osteoporos, infertilitet mm Förhöjd risk för tunntarmslymfom och adenocarcinom i tunntarmen
EXOKRIN PANKREASINSUFFICIENS Orsaker Kronisk pankreatit Alkohol, virusinfektioner, autoimmun Cystisk fibros Brist på digestionsenzymer Fettmalabsorption Steatorré Proteinmalabsorption Viktminskning, minskad muskelmassa Kolhydratmalabsorption Sällan kliniskt betydelsefull Symtom Buksmärtor, steathorré, viktminskning, diabetes 9
EXOKRIN PANKREASINSUFFICIENS UTREDNING Laboratorieprover F-Elastas S-Lipas, S-Pankreasamylas (tveksam indikator på underfunktion) Bilddiagnostik ERCP/MRCP, CT pankreas, Ultraljud, Endosonografi Behandling Enzymsubstitution (Creon ) till måltid och mellanmål. Protonpumpshämmare vid utebliven eller otillfredsställande svar på Creon 10
BAKTERIELL ÖVERVÄXT I TUNNTARMEN Det finns idag ingen bra metod att diagnostisera bakteriell överväxt i tunntarmen. Tidigare var odling från jejunumaspirat (för hög bakteriell överväxt) gold standard. Modern DNA-teknik har emellertid visat att jejunum är långt ifrån steril och >30 olika bakteriearter hittas i jejunum regelmässigt. Colon-specifik flora kan möjligen vara en indikator. Dlugosz, 2011 11
BAKTERIELL ÖVERVÄXT I TUNNTARMEN PREDISPONERANDE FAKTORER Ä ndrade anatomiska fo rutsa ttningar divertiklar, stenoser, stra lskada, bypass operation eller resektion i tunntarmen Motoriksto rning Pseudoobstruktion, diabetes eller amyloidos Hög ålder Malnutrition Svår sjukdom 12
BAKTERIELL ÖVERVÄXT I TUNNTARMEN UTREDNING Odling från jejunumaspirat Utandningstest (intag av laktulos, mätning av väte i utandningsluft) Provbehandla
BAKTERIELL ÖVERVÄXT BEHANDLING Antibiotika Tetracyklin-preparat, Kinoloner, Metronidazol Rifaximin (licenspreparat: Xifaxan ) Azitromycin (makrolid) Medel som förbättrar tarmens motorik Octreotid (50 µg sc till natten) 14
ADULT LAKTOS / FRUKTOSINTOLERANS OBEHAGLIGT MEN OFARLIGT Glukostransport
ADULT LAKTOSINTOLERANS Globalt sett är detta normaltillstånd Membranenzym Spjälkar laktos till glukos och galaktos Ospjälkat laktos Osmotisk diarré, bakteriell fermentation i colon, flatulens Sekundär laktosmalabsorption Skador i tunntarmsepitelet (celiaki, gastroenterit)
LAKTAS LCT-genen på kromosom 2 Produktionen nedregleras i ungdomsåren. MCM6 - nedregleringsgen
Punktmutationer i MCM6 leder till fortsatt laktasproduktion (=laktostolerans) LCT C/T -13910 G/A -22018 MCM6 Greger Lindberg 2016-10-14 18
Genotyp och fenotyp för LCT-13910 C/T Genotyp Fenotyp Frekvens Genotyp CC Laktosintolerant 5-6% Wild-type, det normala Genotyp TT Laktostolerant 30-25% Homozygot för mutationen Genotyp CT Laktostolerant 60-70% Heterozygot för mutationen Autosomalt dominant ärftlighet
LCT-13910 C/T är den vanligaste mutationen i Europa som ger laktostolerans Källa: Itan et al. A worldwide correlation of lactase persistence phenotype and genotypes. BMC Evolutionary Biology 2010;10:36
Laktostolerans förutom LCT-13910 C/T LCT-22018 G/A? Källa: Itan et al. A worldwide correlation of lactase persistence phenotype and genotypes. BMC Evolutionary Biology 2010;10:36
Adult laktosintolerans Utredning - Behandling Utredning: DNA laktostoleranstest dyrt och onödigt Laktosbelastning jobbigt, används sällan Exkludera laktos 4 v, drick sedan ½ liter mjölk på en gång och invänta ev symtom! billigare och lika bra! Behandling: Laktosfri kost Laktras
FRUKTOSINTOLERANS Alla lider av fruktosintolerans efter en viss mängd intag. Ny sjukdom som beror på att livsmedelsindustrin i allt högre utsträckning ffa i USA använder fruktos som sötningsmedel Symtomen är diarré, buksmärtor och flatulens och anses bero på bakteriell fermentation av fruktos i colon. Fruktos som monosackarid absorberas dåligt utan samtidig förekomst av glukos GLUT5, rekrytering av GLUT2 Sackaros ger sällan upphov till fruktosmalabsorption. Behandling: Kostråd 23
CHOLERETISK DIARRÉ GALLSALTSMALABSORPTION Gallsyror (-salter) är kroppens eget laxermedel Tre olika typer av gallsyremalabsorption 1 Sekundär till sjukdom i ileum eller resektion av terminala ileum 2 Idiopatisk gallsyremalabsorption (förhöjd gallsyrasyntes) 3 Gallsyremalabsorption efter cholecystektomi eller associerad med mikroskopisk kolit. Diagnostik 7-OH-kolestenon (C4) (reflekterar storleken på gallsyrapoolen) >60 ng/ml 75 Se-HCAT (<10% retention efter 7 dagar) Behandling Gallsyrebindande läkemedel Kolestyramin, Kolestipol 24
IBS (1973)
IBS (1978) 4% Celiac disease (gluten allergy)
IBS (1983) 2% Bile salt malabsorption
IBS (1988) 3% Microscopic colitis
IBS (1998) Lactose malabsorption 8%
IBS (2003) 2% Exocrine pancreatic insufficiency (EPI)
IBS (2008) Small intestinal bacterial overgrowth 17% 2% Pimentel et al. Eradication of small intestinal bacterial overgrowth reduces symptoms in irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2000;95:3503-6.
IBS (2008) 3% 2% Small intestinal bacterial overgrowth
IBS (2014) Latest addition: Na V1.5 2% Na V1.5 channelopathy SCN5A-mutations 2% Beyder et al. Loss-of-function of the voltage-gated sodium channel Na V1.5 (channelopathies) in patients with irritable bowel syndroime. Gastroenterology 2014.
IBS (2016+) Kommer IBS finnas i framtiden?
TACK & HEJ! aiva.bave@karolinska.se