Thalamotomi vid Essentiell Tremor - Utvärdering av röst och tal

Thalamotomi vid Essentiell Tremor - Utvärdering av röst och tal En deskriptiv studie Åsa Rosendal Rosendal Ht 2010 Examensarbete, 30 hp Logopedprogrammet, 240 hp

Thalamotomi vid Essentiell Tremor - Utvärdering av röst och tal En deskriptiv studie 61 Åsa Rosendal Handledare: Ulrika Sandvik Jan van Doorn Ht 2010 Examensarbete, 30 hp Logopedprogrammet, 240 hp

Sammanfattning Bakgrund. Essentiell tremor (ET) är en rörelsestörning som karaktäriseras av tremor i framförallt händer och armar, och den kan påverka livskvaliteten negativt. ET har behandlats med kirurgisk behandling av hjärnan, thalamotomi, vilket ibland visats ge dysartri som biverkning. Få långtidsuppföljningar är gjorda och de äldre studierna som finns saknar den MRI- och CT-teknik som idag möjliggör att lesionens plats och storlek kan bestämmas med stor precision. Syfte. Att utvärdera om patienterna i studien var drabbade av röst- och talproblem och att undersöka om det går att knyta dessa till lesionens exakta plats och storlek. Metod. Åtta patienter som behandlats med thalamotomi för ET vid Norrlands Universitetssjukhus 1972-1999 deltog i denna studie av röst och tal. Som material användes inspelningar med patienternas röster vilka analyserades perceptuellt och akustiskt och dessutom patienternas självskattning av sina röst- och talproblem. Resultat. Av de åtta patienterna i studien hade tre förhöjt röstläge, fem avvikande röstkvalitet, tre patienter hade rösttremor, tre avvikande artikulation, två avvikande talhastighet och fyra hade röstperturbationer. Tre patienter uppgav subjektiva besvär. Dessa avvikelser gick ej att knyta till lesionens exakta plats eller storlek. Slutsats. Resultatet visar att patienterna har röst- och talproblem men att dessa inte går att knyta till lesionens exakta plats eller storlek. Det är dock troligt att den avvikande artikulationen beror på thalamotomin medan det är oklart i vilken utsträckning röstkvaliteten påverkats. Abstract Background. Essential tremor (ET) is a movement disorder characterized by tremor, most commonly in the upper extremities, and it can negatively affect the quality of life. ET has been treated with surgical treatment, thalamotomy, which has been known to cause dysarthria as a side effect. Few long-term follow-ups have been made and the earlier studies lacked MRI- and CTtechnology which now allows the lesion site and size to be determined with great precision. Aim. To determine whether the patients in the study were affected by voice and speech impairments and to investigate whether, if so, it could be linked to the exact location and size of the lesion. Method. Eight patients treated with thalamotomy for ET at Umeå University Hospital 1972-1999 participated in this study of voice and speech. The material consisted of recordings of patients voices, which were analyzed perceptually and acoustically, and the patients self-assessment of their voice and speech. Results. Of the eight analyzed patients, three were found to have elevated pitch, five had voice impairment, three patients had voice tremor, three deviant articulation, two deviant speech rate, and four had voice perturbations. Three patients reported subjective symptoms. These impairments were not linked to the exact location or size of the lesion. Conclusion. The results show that the patients have voice and speech impairments, but these were not linked to the exact location or size of the lesion. It is likely that the deviant articulation is caused by the thalamotomy, while it is unclear to which extent the voice quality is affected by it.

Etiska överväganden Detta projekt genomfördes som en del av studien Thalamotomy for essential tremor Impact of size and location of lesions som godkänts av regionala etikprövningsnämnden i Umeå, Um dnr 09-138M.

Tack till Mina handledare Jan van Doorn & Ulrika Sandvik för diskussioner, motivation och inspiration. Och till Gunnar, Helene, Jenny, Margit & Susanne för expertlyssnandet.

Innehåll Introduktion 1 Bakgrund 1 Essentiell tremor 1 Röst- och tal vid ET 2 Thalamotomi 3 Thalamotomins effekt på talet 4 Syfte med studien 5 Studiens betydelse 6 Metod 6 Deltagare 6 Material 7 Procedur 7 Perceptuell bedömning 7 Akustisk analys 7 Dataanalys 9 Reliabilitet 9 Resultat 11 Röstläge 11 Röstkvalitet 12 Perceptuell bedömning 12 Akustisk analys 13 Röstperturbationer 13 Rösttremor 14 Artikulation 15 Talhastighet 15 Självskattning 15 Effekt av lesionens plats och storlek 16 Diskussion 17 Röstläge 17 Röstkvalitet 17 Röstperturbationer 18 Rösttremor 18 Artikulation 18 Talhastighet 19 Sammanställning 19 Slutsats 20 Referenser 21 Appendix Appendix A. Bedömningsformulär Appendix B. Tabell 4. Röstperturbationer Appendix C. Tabell 5. Talhastighet

Introduktion Essentiell tremor (ET) är en rörelsestörning med skakningar, tremor, i händer och armar som typiskt symtom. Det är en av de vanligaste neurologiska sjukdomarna (Louis, 2005) och har ökad incidens med stigande ålder. I och med att den äldre befolkningen ökar i hela västvärlden ökar även förekomsten av ET (Ramig, Gray, Baker, Corbin-Lewis, Buder, Luschei, Coob & Smith, 2001). Trots att ET är så vanligt är vår kunskap om sjukdomen begränsad och mekanismerna bakom är inte helt kända. ET kan vara handikappande och starkt påverka livskvaliteten negativt hos den drabbade. Sjukdomen behandlas i första hand med farmakologisk behandling men så många som hälften blir inte hjälpta av detta. ET har då behandlats med kirurgisk behandling, då man går in i hjärnans djupa strukturer och där påverkar de bansystem som ger upphov till tremor. Från 1950-talet har thalamotomi, då behandlingen sker i thalamus, använts. Bakgrund Essentiell tremor Diagnosen ET ställs kliniskt, det vanligaste symtomet är ofrivillig tremor vid rörelse i framförallt armar och händer, men även tremor när musklerna är i vila förekommer. Frekvensen för tremorn är 4-10Hz (Kent, R. D., Weismer, Kent, J. F., Vorperian, & Duffy, 1999). Tremor i kroppens övriga extremiteter förekommer också, och 10-25% är drabbade av rösttremor (Sulica & Louis, 2010). Icke-motoriska symtom som humör- och kognitiv dysfunktion förefaller vara vanligare hos personer med ET än hos befolkningen i övrigt (Zesiewicz, Chari, Jahan, Miller & Sullivan, 2010). Ungefär 4% av den vuxna befolkningen över 40 år beräknas vara drabbad av ET och sjukdomen blir vanligare med stigande ålder, men den kan utvecklas redan i barnaåren. ET kan vara ärftligt och ärftlighet verkar vara en faktor för tidig utveckling av sjukdomen. Ungefär hälften av de drabbade har en förstagradssläkting som också har sjukdomen, och om man har en nära släkting som har ET löper man fem gånger så hög risk att själv utveckla sjukdomen än befolkningen i övrigt (Zesiewicz et al, 2010). I Sverige finns ungefär 50 000 drabbade personer. Tremor är ofrivilliga oscillerande rörelser i en kroppsdel. Det finns olika typer vilotremor definieras som tremor som uppkommer när en kroppsdel är i vila, stödd mot gravitationen. Aktionstremor är tremor som uppkommer när en muskel är i aktivitet, och innefattar postural, isometrisk och kinetisk tremor. Postural tremor definieras som tremor som förekommer när en kropp håller sig upprätt mot gravitationen. Kinetisk tremor innebär tremor som uppkommer vid frivillig rörelse. Isometrisk tremor definieras som tremor som uppstår när muskeln kramar om ett fast objekt (Deusch, Bain & Brin, 1998). Alla typer av tremor kan förekomma vid ET, men kinetisk tremor är vanligast. Sjukdomen är inte dödlig, men kan avsevärt påverka livskvaliteten hos den drabbade. ET kan vara både fysiskt och psykosocialt handikappande (Zesiewicz, Elble, Louis & Hauser, 1

2005). Det kan vara svårt att klä sig, sköta sin hygien och att äta för den drabbade. Även att skriva kan vara svårt. Det förekommer att den drabbade undviker att äta och dricka i offentliga sammanhang eller att denne helt isolerar sig. Patogenesen till sjukdomen är inte fullständigt utredd och det finns flera olika områden i hjärnan som skulle kunna vara påverkade. Föreslagna områden är bland annat hjärnstammen, cerebellum, thalamus och basala ganglierna. Även frågan om ET är en neurodegenerativ sjukdom är under debatt (Zesiewicz et al, 2010). Det finns idag inga laboratorietest eller radiologiska undersökningar att ta till hjälp för att ställa diagnosen och så många som 30-50% beräknas vara feldiagnostiserade (Zesiewicz et al, 2010). Graden av tremor och besvär mäts ofta med Essential Tremor Rating Scale, ETRS, en skala som utvecklats för att kvantifiera vilo-, postural-, och aktions/intention-tremor. Tremorns svårighetsgrad skattas för varje kroppsdel mellan 0, för ingen tremor, och 4, för grav tremor. Skalan har tre delar, A-delen består av undersökarens bedömning av tremorns svårighetsgrad gällande amplituden. B-delen består av undersökarens uppfattning av patientens förmåga att utföra uppgifter såsom att skriva, rita och hälla upp vätska. Del C består av patientens egna uppfattning av funktionsnedsättningen tremorn ger (dvs eventuella problem med tal, ätande, hygien, påklädning, skrivande, arbete och sociala aktiviteter). Dessutom ingår en sista global bedömning av handikappet tremorn ger, vilken skattas av både bedömaren och patienten. A-delen har acceptabel överensstämmelse mellan bedömare och god intrabedömarreliabilitet (Stacy, Elble, Ondo, Wu & Hulian, 2007). Det totala ETRS-talet kan bli mellan 0, för besvärsfri, och 84, för grava besvär. Essentiell tremor behandlas i de fall funktionsnedsättningen eller den psykiska påfrestningen kräver det. I första hand sker det med farmakologisk behandling, men så många som hälften av patienterna blir inte hjälpta av det på ett tillfredsställande sätt. 50-90% får symtomlättnad av alkohol (Zesiewicz et al, 2010). Sedan 50-talet har ET även behandlats med kirurgiska ingrepp i thalamus; först genom thalamotomi, vilket innebär att en del av thalamus lesioneras permanent. En lesion innebär att hjärnvävnad förstörs genom värmekoagulering. Därefter, vid slutet på 80-talet, infördes Deep Brain Stimulation (DBS) som är en metod där någon av hjärnans djupa strukturer stimuleras med elektriska impulser via en elektrod som placeras i målområdet i hjärnan, vanligen ventrala intermediate nucleus, VIM, i thalamus. Elektroden kopplas till ett batteri som placeras under huden på bröstet, effekten kan justeras för att optimera effekten på tremorn. DBS är en kostsam behandling både i pengar och i tid för att underhålla apparaturen. Då ett främmande material implanteras i hjärnan föreligger även en infektionsrisk (Murdoch, 2010). Batteriet behöver bytas med regelbundna intervaller, oftast 1-6 år beroende på stimuleringsstyrkan. Röst och tal vid ET Få studier är gjorda på talet och rösten hos personer med ET. En studie av rösten hos 28 personer med ET med syfte att jämföra dem med en ålders- och könsmatchad kontrollgrupp samt ställa röstfynden mot graden av ET och eventuell rösttremor, visar att de har högre tonläge, högre jitter och lägre harmonics to noise-kvot (Gamboa, Jiménez- Jiménez, Nieto & Cobeta, 1998). Tremor, jitter och shimmer är mått på stämbandssvängningar. Tremor är en regelbunden svängning medan jitter är 2

oregelbundna svängningar i frekvens och shimmer är oregelbundna svängningar i amplitud. Harmonic-to-Noise-kvoten (H/N-kvot) är ett relativt mått på hur mycket brus som finns i rösten. Sjukdomens svårighetsgrad påverkade shimmer, jitter och H/N-kvoten men huruvida rösten även uppvisade tremor påverkade inte nämnda värden. Om sjukdomens svårighetsgrad påverkade förekomsten av rösttremor framgår inte. En studie undersökte den motoriska talkontrollen hos ET-patienter genom en stavelserepetitionsuppgift (Kronenbuerger, Konczak, Ziegler & Buderath, 2009). Den visade förlängd stavelseduration hos en subgrupp av ET-patienterna, nämligen de som förutom postural och/eller kinetisk tremor uppvisade kliniska symtom på cerebral dysfunktion (intentionstremor och balansproblem). Närvaro av rösttremor påverkade inte stavelsedurationen. En studie gjordes på 34 personer med essentiell rösttremor, vilket beskrivs som manifestationen av ET i rösten och definieras som kinetisk laryngeal tremor (Sulica & Louis, 2010). Den visade att det förefaller vara vanligare med rösttremor hos kvinnor än män. Det är också troligen vanligare än vad som vanligen anses då många förblir odiagnosticerade eller att rösttremorn misstas för spasmodisk dysfoni. I Brown & Simonsons studie på 24 patienters uthållna fonation på vokal vilken refereras av Kent et al. (1999) framkom att frekvensen för essentiell rösttremor är 4-9Hz (oftast 5-7Hz). Thalamotomi Thalamus är en del av diencephalon och är en äggformad, parig struktur bestående av grå materia med många separata kärnor. Thalamus funktion är bland annat att vara omkopplingsstation för sinnesförnimmelser mellan cortex och de basala ganglierna. Thalamus har visats ha en viktig roll för motorisk kontroll, framförallt för reglering av muskulaturen i extremiteterna och bål, medan vilken roll thalamus har för den motoriska kontrollen av talmuskulaturen är mer oklart. Forskning tyder på att talmuskulaturen regleras annorlunda än kroppsmuskulatur (Murdoch, 2001). Modern forskning har visat att information från cortex passerar basala ganglierna och återvänder via thalamus till specifika områden i frontalloben, i så kallade feedbackkretsar. Flera sådana kretsar är identifierade och de visar att output från basala ganglierna får tillgång till information från flera areor i frontalloben varav flera är icke-motorareor. Det kan betyda att de kretsarna kan ena och modulera operationer från hela frontalloben, vilket betyder att de kan ha betydelse för allt från motoriska aktiviteter till kognitiva och språkliga processer (Murdoch, 2001). Thalamotomi är en effektiv behandlingsmetod för att reducera eller eliminera skakningar både vid Parkinsons sjukdom och vid ET (Zesiewics et al, 2005). Av de patienter med ET som inte blivit hjälpta av farmakologisk behandling och därför behandlats med thalamotomi blev 80-90% helt eller delvis av med skakningarna (Zesiewics et al, 2005). Teorin bakom thalamotomi säger att lesionen bryter av den förhöjda excitatoriska aktiviteten från thalamus och därigenom reduceras tremor (Murdoch, 2010). Stereotaktisk kirurgi används vid thalamotomi och är en operationsteknik som innebär att man använder sig av ett tredimensionellt koordinationssystem för att med stor precision nå hjärnans inre strukturer. Idag används magnetkameraundersökning (MRI) och datortomografi (CT) för att före operationen koordinatberäkna var lesionen ska placeras och i efterhand används CT för att verifiera lesionslokalisationen. När thalamotomi introducerades var tekniken för att placera lesionen inte lika avancerad som de tekniker 3

som finns idag. Man hade inte heller samma teknik för att i efterhand ta reda på lesionens lokalisation och storlek. Vilket område i thalamus som används har varierat över tiden och mellan olika kliniker och kirurger. Ventrointermediära (Vim) och ventrolaterala (VL) thalamus har ofta varit målområden. Även PSA, Posterior Subthalamic Area, ett område som omfattar flera olika strukturer såsom Radiation Prelemniscalis (Raprl), Zona Incerta (Zi) och Fields of Forel har använts. Målområdet för lesionen ligger nära nervbanor som har icke-motoriska funktioner och därigenom finns en risk för påverkan på kognitiva funktioner, liksom risk för motoriska komplikationer genom påverkan på motorfibrer i Capsula Interna och Cerebellothalamiska fibrer i PSA. Thalamotomins effekt på talet Tidiga studier (gjorda på 1950-80-talen) på thalamotomerade patienter visade på negativ påverkan på talet postoperativt (Bell, 1968; Murdoch, 2010). Bilateral thalamotomi visade sig i större utsträckning ge negativ talpåverkan än unilateral, och thalamotomier i den dominanta hemisfären gav i större utsträckning problem än i den icke-dominanta. Bilateral thalamotomi upphörde som behandlingsmetod på grund av den höga andelen bieffekter, däribland talpåverkan (Zesiewicz et al, 2010). Den vanligast förekommande negativa bieffekten är dysartri, en talstörning som beror på bristande neuromotorisk kontroll av talmuskulaturen, vilket kan ge påverkan på andning, fonation, oralmotorik och velofarynxfunktion. Det leder till otydligt och ibland svårförståeligt tal. Diagnos ställs vanligen genom perceptuell bedömning av kvalificerade bedömare, ibland tillsammans med en akustisk analys. Fördelarna med perceptuell bedömning vid dysartri är att det är en enkel, lättillgänglig och billig metod. Framförallt när det gäller att bedöma talets naturlighet och förståelighet är det en oöverträffad metod. Den har dock svagheter gällande reliabilitet och validitet; det finns oenigheter kring vilka röstdimensioner som ska bedömas, det finns inte samstämmiga definitioner av dem, dimensionerna påverkar varandra (är interkorrelerade) och de skattas olika. Trots det bedöms en perceptuell bedömning vara tillräckligt pålitlig för att vara en del av underlaget för att diagnosen dysartri ska kunna ställas (Kent, 1996). Akustiska analysmetoder har länge använts vid bedömningen, och den tekniska utvecklingen har gjort dem enklare och billigare. Fördelarna med akustisk analys är att det går snabbt att få fram kvantitativa mått på svårigheterna. Begränsningen ligger i att dysartri är en komplex sjukdom, där talets alla delar kan vara påverkade och de olika problemen kan påverka och maskera varandra. Avvikande röstläge förekommer vid dysartri, normalt tonläge hos svenska män vid läsning är enligt Pegoraro Krook (refererad till av Södersten, 2008) 113Hz +/-15 och hos kvinnor 188Hz +/-20. Grundtonsextraktion i oregelbundna röster är problematiskt då kaotiska svängningar kan orsaka mätfel. Avvikelser i taltempo kan förekomma vid dysartri, liksom förlängd stavelseduration. Normalt tal innehåller minst en betonad stavelse per sekund tillsammans med en eller flera obetonade stavelser (Lindblad, 1992). De akustiska måtten tremor och perturbationer (jitter, shimmer och N/H-kvot) visar alla på olika aspekter av röstkvalitet, men de perceptuella kategorierna har flera akustiska korrelat (Kent et al, 1996). H/Nkvoten är en parameter som korresponderar med röstkvalitet, en låg kvot förutsäger att rösten uppfattas som skrovlig (Ferrand, 2002). Kopplingen mellan de akustiska 4

mätningarna och den perceptuella uppfattningen av röstkvalitet har många frågetecken (Kent et al, 1999). Vid en studie av Goldman, Ahlskog och Kelly (1992) undersöktes åtta patienter med ET som behandlats med thalamotomi under åren 1984-1991. De följdes upp efter en vecka, tre månader och därefter med jämna mellanrum (med 17,3 månader som median vid den senaste undersökningen efter operation). Före ingreppet hade sju av dessa patienter rösttremor, vid uppföljningen efter thalamotomin hade den försvunnit helt hos tre patienter och reducerades hos två. Mild, bestående dysartri rapporterades i ett fall, dessutom övergående dysartri i två fall. Bedömningen gjordes genom en formell talbedömning på inspelat material. I en långtidsuppföljning deltog 60 patienter som genomgått stereotaktisk thalamotomi under åren 1982-1994 (Jankovic, Cardoso & Grossman, 1995). Uppföljningen skedde efter upp till 13 år, med en median på 53,4 månader. Av dessa patienter fick 29% biverkningen dysartri; totalt 18 personer varav den blev bestående hos sex av dessa. Alla de sex patienterna hade genomgått vänstersidig thalamotomi. Någon närmare beskrivning av hur talet utvärderades finns inte i den publicerade rapporten. I en annan långtidsuppföljning (medel 6,58 år efter operationen) av Nagaseki, Shibazaki, & Hirai (1986) på 43 patienter som genomgått thalamotomi (27 med Parkinson och 16 med ET) hade tre patienter tidig övergående dysartri och två fick det som en permanent biverkning. Samma studie kom fram till att en liten lesion på omkring 40 mm 3 inom VIMkärnan i thalamus helt fick tremorn att upphöra eller gav tillfredsställande lindring och att långtidsbiverkningarna i det närmaste var icke-existerande. Hur talet utvärderades framgår inte. Akbostanci, Slavin & Burchiel (1999) rapporterade om en studie där 43 thalomotomerade ET-patienter följdes upp 1-13 månader efter operationen. Övergående talproblem förekom hos 15 av patienterna, och två patienter fick bestående dysartri. Hur talet bedömdes framgår inte. En studie (Shuurman, Bosch, Patrick, Bossuyt, Bonsel, Someren, Rob, Bie, Merkus & Speelman, 2000) jämförde DBS och thalamotomi, patienterna hade sjukdomarna Parkinson, ET och Multipel Skleros. Av sex patienter med ET som genomgick thalamotomi fick en person mild dysartri. Syfte med studien Röst- och talproblem hos obehandlade ET-patienter är inte välutforskade. Det finns ett fåtal publicerade studier gjorda på detta, de visar på röst- och talproblem hos denna patientgrupp (Gamboa et al., 1998; Kronenbuerger et al., 2009). Thalamotomins effekt på talet är även det ett område som inte är välutforskat. De studier som finns visar inte på ett entydigt resultat. Långtidsbiverkningar och effekten på talet är otillfredsställande undersökt; de studier som är gjorda har utvärderat behandlingen med bristande metodik och ofta varit helt baserat på perceptuell bedömning (Murdoch, 2001). Det finns anledningar att tro att thalamotomi både kan minska rösttremor (liksom den minskar annan tremor) och/eller inducera talproblem som inte fanns innan operationen. Lesionens exakta plats är heller inte känd i de äldre studierna. Idag med teknik som MRI kan lesionens storlek och plats mätas med stor precision. Små variationer i lesionens storlek och lokalisation kan ha stor betydelse för vilka biverkningar som uppstår. 5

Syftet med föreliggande studie var primärt att undersöka om patienterna som undergått thalamotomi för ET är drabbade av röst- och talproblem, och därefter att undersöka om det finns ett samband med lesionens exakta lokalisation och storlek. Studiens betydelse Denna studie undersökte röst och tal hos en grupp som tidigare inte i någon större utsträckning varit föremål för forskning inom detta område. Denna studie kan vidare vara en del av ett underlag för bedömning huruvida thalamotomi är ett acceptabelt alternativ till annan behandling, specifikt DBS. Det finns skäl att tro att ET-patienter som genomgått thalamotomi kan ha talpåverkan, och det är viktigt att det grundligt utreds om det förhåller sig så. Metod Deltagare Deltagare i denna studie var patienter som behandlats med thalamotomi för ET i ventrolaterala thalamus på Norrlands Universitetssjukhus under åren 1972-1999. De hade tidigare inte följts upp sedan den uppföljning som skedde några månader efter operationen. De deltar i en studie kallad Thalamotomy for essential tremor Impact of size and location of lesions vars mål är att retrospektivt analysera effekten av thalamotomi för essentiell tremor, att identifiera de exakta lokalisationerna för lesionerna, att följa upp patienterna med avseende på positiva och negativa effekter av thalamotomierna och utifrån detta avgöra om det motiverar fortsatt uppföljning och utredning. Patienterna utvärderades i uppföljningsstudien med en neurologisk undersökning inkluderande skattning av livskvalitet, tremor och balansproblem. De genomgick även en MRI-undersökning av hjärnan för att bestämma lesionens lokalisation och storlek. Vidare spelades talet in; någon minuts spontantal, läsning av standardtext samt uthållna vokaler. Patienterna till uppföljningsstudien valdes ut genom nedanstående kriterier. Inklusionskriterium: o Essentiell Tremor o Thalamotomi utförd på NUS 1972-1999 o Ålder under 80 år Exklusionskriterium: o Allvarlig psykisk påverkan (djup depression eller kognitiv nedsättning) o Annan neurologisk nedsättning o Alkohol- eller drogmissbruk o MRI-kontraindikation Alla de 30-talet patienter som uppfyllde inklusionskriterierna kontaktades, och efter en bedömning om de uppvisade något av exklusionskriterierna återstod 10 patienter varav en tackade nej och nio patienter tackade ja till att deltaga i uppföljningsstudien. En patient uteslöts ur undersökningen av röst och tal på grund av för dålig ljudkvalitet på inspelningen. Av de åtta kvarvarande patienterna var fyra män och fyra kvinnor. Deras ålder var 52-80 år med ett medel på 69 år och en median på 72 år. De opererades under 6

åren 1981-95. De var 23-62 år (medel 45, median 51) gamla när de opererades. Uppföljningen skedde 14-29 år efter operationen (medel 20,5, median 20 år). Tre var opererade till höger och fyra till vänster och en opererades bilateralt, en person var vänsterhänt (den personen var opererad till vänster). Lesionens storlek var 26-68 mm 3 (medel 43,8 mm 3, median 45,5 mm 3 ). Ingen av patienterna hade rösttremor journalfört före operationen. Deras ETRS-tal var mellan 12 och 60 (medel 43,25, median 45,5). Material Materialet utgjordes av inspelningar med patienternas uppläsning av standardtext ( Ett svårt fall. ), en inspelning för varje patient, samt 1-6 sekunder uthållen fonation på vokalerna /a/, /i/ och /u/, en inspelning för vardera vokal för varje patient. Inspelningarna gjordes i patienternas hem på mediaspelare Marantz PMD660 med mikrofon AKG C420, med en samplingshastighet på 44 100 eller 48 000 Hz. Mikrofonen placerades med ett avstånd på 10 cm från patientens mun. Inspelningen gjordes av den neurolog som även utförde de övriga bedömningarna av patienterna. Vid bedömningen tillfrågades samtliga patienter om de upplevde sig ha röst- och talproblem, journalanteckningarna rörande detta utgjorde även det en del av materialet. Procedur Perceptuell bedömning Fem logopeder verksamma inom dysartriområdet fick bedöma inspelningarna av textuppläsningen. Det gjordes i ett formulär (Appendix A). Bedömningsformuläret konstruerades i samråd med erfarna logopeder som arbetar kliniskt med och forskar på neurologiskt betingade röst- och talproblem, och med syfte att de röst- och talproblem som finns rapporterade för ET-patienter skulle finnas med i bedömningen. Sju kategorier rörande röst och artikulation skattades och bedömarna uppmuntrades lämna kommentarer utöver detta under övrigt. Skattningen genomfördes enskilt och tog upp till en timme att genomföra. Syftet med bedömningen framgick inte. De sju kategorierna var: Röst: Röstläge: Lågt (-1) Normalt (0) Högt (1) Tremor: Förekommer ej (0) Förekommer i hög grad (4) Press: Förekommer ej (0) Förekommer i hög grad (4) Läckage: Förekommer ej (0) Förekommer i hög grad (4) Instabil röst: Förekommer ej (0) Förekommer i hög grad (4) Artikulationsprecision: Normal (0) Gravt avvikande (4) Talhastighet: Låg (-1) Normal (0) Hög (1) Akustisk analys Den akustiska analysen utfördes på originalfilerna med patienternas inspelningar i två program, Multi-Dimensional Voice Program, MDVP, (Kay Elemetrics Corp., 1999), och Praat (Boersma & Weenink, 2010). MDVP är ett program som är framtaget för att kunna analysera avvikande (patologiska) röster, programmet har normer för friska röster inbyggt. Praat är ett program för fonetisk analys. 7

De ljudfiler som analyserades i MDVP samplades om till 50 khz eftersom det krävs för att programmet ska kunna utföra analysen. Grundton Röstläget, medel-f0, mättes i den upplästa texten i programmet Praat för samtliga röster. Som norm för textläsning användes 113+/-15 Hz för män och 188+/-20Hz för kvinnor. Tonläget, f0, mättes på de uthållna vokalerna i MDVP i de fall det var möjligt. Varje patienter hade tre inspelningar, en för vardera vokal. MDVP kunde inte analysera två av rösterna i någon av de tre vokalerna, och de analyserades istället i Praat. I de fall det inte fanns en stabil signal i 3 sekunder togs ett värde vid en punkt i signalen där f0 bedömdes vara stabil (Röst 9 och 10). Två av de 24 ljudfilerna var för korta för att kunna analyseras i MDVP. Sex av ljudfilerna accepterades inte av programmet, troligen på grund av röstkvaliteten, då MDVP inte kan analysera röster med kraftiga subharmonier och modulationer (typ 2-röster) eller röster som är kaotiska eller slumpmässiga (typ 3-röster) (Kay Elemetrics Corp., 1999). För uthållen fonation finns det studier på normalpopulationer gjorda i MDVP på uthållen vokal som rapporterar f0 för män till 122-154Hz och 181-212Hz för kvinnor (Kent et al., 2003), de användes som gränsvärden. Röstperturbationer Perturbationer analyserades i MDVP. Jitter (Jitt), Shimmer (Shim), Relative Average Perturbation (RAP) och Amplitude Perturbation Quotient (APQ) mättes med relativa mått. Noice to Harmonics (NHR), en generell beräkning av bruset i signalen, mättes. För exakta definitioner, se Kay Elemetrics Corp. (1999). De tröskelvärden som finns i programmet användes. Tremor Tremor mättes i MDVP på de uthållna vokalerna. Tremor mellan 4-9Hz accepterades eftersom det är där frekvensen för tremor associerad med ET ligger (Kent, 1999). Bara tremor med tydlig lokal maxima (två gånger så stort som föregående och följande minima) accepteras (Johansson & Melander, 2004). Patienten bedömdes i analysen ha rösttremor ifall det förekom på minst en av vokalerna. De tröskelvärden som finns angivna i programmet användes. Frekvenstremor, tremor i f0, analyserades på frekvens (F0-Tremor Frequency - Fftr) och som kvot (Frequency Tremor Intensity Index FTRI). Amplitudtremor, tremor i röststyrkan, analyserades på frekvens (Ampliude tremor frequency Fatr) och som kvot (Amplitude Tremor Intensity Index - ATRI). För exakta definitioner, se Kay Elemetrics Corp. (1999). Talhastighet & Artikulationshastighet Talhastigheten beräknades utifrån den upplästa texten genom att en bedömare lyssnade på inspelningarna och räknade stavelserna. Antalet uttalade stavelser räknades och delades med den uppmätta tiden. Artikulationshastigheten räknades fram genom att pauserna manuellt klipptes bort. 8

Dataanalys Dataanalysen bestod av deskriptiv statistik och gjordes i Excel. Medelvärden för den sammantagna perceptuella bedömningen beräknades och en korrelationstabell sammanställdes. Röstdimensionerna tremor, press, läckage och instabil röst sammanfördes i analysen till den globala kategorin Röstkvalitet. Skattningarna från de fem bedömarna sammanställdes genom att ett medeltal för var och en av kategorierna räknades ut. En röst ansågs i analysen vara normal om den hade skattats med ett medeltal mindre än 0,5 för var och en av röstkvalitet-dimensionerna eller mindre än 2,5 för den adderade globala kategorin. Artikulationen ansågs vara normal om den skattats till mindre än 0,5. Värdet för den perceptuellt bedömda talhastigheten multiplicerades med 100 för att kunna föras in i samma diagram som den akustiskt beräknade talhastigheten. Reliabilitet Två inspelningar förekom två gånger för att interreliabiliteten i studien skulle kunna beräknas; totalt var det 11 inspelningar som skulle bedömas (Patient 3 spelades upp som röst nummer 1 & 3, patient 4 som röst nummer 5 & 8). För reliabilitetsmätning används den statistiska metoden Percent Close Agreement, PCA, och den statistiska korrelationskoefficienten beräknas. PCA innebär att man beräknar hur stor del av bedömningen som håller sig inom +/-1p. Det är en metod som brukar användas vid perceptuell bedömning av dysartriskt tal. Den kliniska gränsen för en acceptabel samstämmighet är 80% (Kearn & Simmons, 1988). Intrabedömarreliabiliteten för varje bedömare mättes på inspelningen av Patient 4 vilken spelades upp två gånger, som röst nummer 5 och 8. Resultatet visas i Tabell 1 nedan. Korrelationskoefficienten beräknades till 0,94. Reliabiliteten bedöms vara god. Tabell 1. Intrabedömarreliabilitet Totalt antal mätpunkter 35 st. 100% Exakt överensstämmelse 29 st. 83% Inom +/-1 5 st. 14% >1 skillnad 1 st. 3% 9

Interbedömarreliabiliteten mellan de olika bedömarna mättes genom att PCA beräknades för de olika kategorierna. För kategorierna röstläge och talhastighet, vilka bedömdes på en 3-gradig skala, beräknades istället antal bedömningar som hade exakt överensstämmelse. Resultatet visas i Tabell 2 nedan. Tabell 2. Interbedömarreliabilitet Kategori Tremor 85,0 Press 77,5 Läckage 82,5 Instabil röst 80,0 Artikulation 97,5 Bedömningar inom +/-1 [%] Röstkvalitet 81,3 Bedömningar med exakt överensstämmelse [%] Röstläge 80,0 Talhastighet 87,5 Kategorin Press hamnade under den uppsatta gränsen, men den globala kategorin Röstkvalitet passerade gränsen. Reliabiliteten bedöms vara god. Under Övrigt kommenterade två bedömare att inspelningskvaliteten var dålig med bakgrundsbrus på samtliga inspelningar, och att det därför var svårt att bedöma framförallt läckage. 10

Resultat Röstläge Röstläget bedömdes perceptuellt som normalt för fyra av de åtta rösterna. Två röster bedömdes ha ett sänkt röstläge och två röster bedömdes ha ett förhöjt röstläge. En övrig kommentar lämnades för Patient 4: Svårbedömt läge. Som det framgår i Tabell 3 nedan, så låg tre patienter över gränserna för förhöjt röstläge i textläsningen i den akustiska analysen (Patient 3M, 4M & 10K) och en patient hade dessutom förhöjd f0 i den uthållna vokalen. Ingen patient hade sänkt röstläge enligt den akustiska analysen. Av de två rösterna som bedömdes ha sänkt röstläge i den perceptuella bedömningen, var det en av rösterna som istället uppmättes akustiskt till förhöjd. En av bedömarna kommenterade att det var svårt att bedöma röstläget för denna patient. Tabell 3. Röstläge Patient Röstläge text a [Hz] f0 vokal a [Hz] Röstläge b [-1 till 1] 1M 115 119 0,2 2M 105 136 0 3M 143 162-0,6 4M 131 127-0,4 5K 171 205 0,2 7K 190 199 0,8 9K 169 189 0 10K 215 210 0,6 Not. Avvikande värden markeras med skuggning. a Akustisk analys b Perceptuell bedömning, 0 motsvarar normal hastighet 11

Röstkvalitet Perceptuell bedömning Den perceptuella bedömningen visade att fem patienter hade avvikande röstkvalitet, vilka de är syns i Figur 1 nedan. Övriga kommentarer lämnades för tre patienter: Patient 1: Tremor och instabil röst eg samma perceptuella uttryck, bedöms ffa som instabilt men som hörs som en relativ jämn tremorliknande variation. Patient 3: En bedömare: Skrovlighet! Skrap, biljud, bräcklig röst. En annan bedömare: Instabil: eg mer av skrap/biljud, men ger intryck av bräcklig -instabil röst. Ej menat som instabilt läge och fonation. Patient 7: Återhållen röstklang. Figur 1. Perceptuell bedömning av inspelad textläsning. Varje kategori bedömdes med ett värde mellan 1-4. 12

Akustisk analys Perturbationer Sex patienter kunde analyseras akustiskt med avseende på perturbationer, resultatet visas i Tabell 4, fyra av dessa hade avvikande värden. Patient 1, 3, 4 och patient 5 hade höga jitter- och shimmervärden, vilket visas i Figur 2 nedan. Patient 1 och patient 5 hade avvikande N/H-kvot, vilket visas i Figur 3 nedan. Samtliga värden finns i Appendix B. Figur 2. Akustisk analys av Röstperturbationer. Not. Gränsvärdet för Jitter Percent är 1,04, gränsvärdet för Relative Average Perturbation är 0,68. gränsvärdet för Shimmer är 3,81 och gränsvärdet för Amplitude Perturbation Quotient är 3,07. Figur 3. Akustisk analys av brus i signalen, N/H-kvot. Not. Gränsvärdet är 0,190. Tremor Sex patienter kunde analyseras akustiskt med avseende på tremor. Vid analysen i MDVP uppvisade tre röster tremor; Patient 1, 3 och 7. Både amplitudtremor och frekvenstremor förekom. Tremor förekom inte i något fall på vokalen /u/. Se Figur 4-9 nedan. 13

Figur 4. Bild på rösttremor ur MDVP, Pat 1 /a/. 8,7Hz F0-Tremor Frequency, 4,4Hz Amplitude tremor frequency. Figur 5. Bild på rösttremor ur MDVP, Pat 1 /i/. 7,4Hz F0-Tremor Frequency, 3,7Hz Amplitude tremor frequency. Figur 6. Bild på rösttremor ur MDVP, Pat 3 /i/. 3,922Hz F0-Tremor Frequency, 0Hz Amplitude tremor frequency. Figur 8. Bild på rösttremor ur MDVP, Pat 7 /a/. 2,3Hz F0-Tremor Frequency, 5,0Hz Amplitude tremor frequency. Figur 9. Bild på rösttremor ur MDVP, Pat 7 /i/. 6,1Hz F0-Tremor Frequency, 0Hz Amplitude tremor frequency. 14

Artikulation Perceptuell bedömning Tre röster, Patient 3, 4 och 6, bedömdes i den perceptuella bedömningen ha avvikande artikulation, vilket syns i nedanstående diagram. (Gränsen för avvikande artikulation är 0,5.) Vid den perceptuella bedömningen gavs övriga kommentarer på två röster: Patient 3: Enstaka ljud lätt odistinkt. Patient 6: Oprecisa vokaler. Figur 5. Perceptuellt bedömd artikulation, 0 (normal) - 4 (gravt avvikande). Talhastighet I den perceptuella bedömningen bedömdes en patient ha sänkt talhastighet och en patient ha förhöjd talhastighet. För exakta siffror, se Appendix C. De akustiska mätningarna (talhastighet och artikulationshastighet) visar på samma mönster, vilket syns i Figur 6, med en avvikelse; Patient 8 avviker inte med avseende på talhastigheten, men på artikulationshastigheten. En patient uppgav sig ha förlångsammat tal, och det var samma patient som vid mätningarna bedömdes ha sänkt talhastighet. Figur 6. Talhastighet, akustiskt beräknad och perceptuellt bedömd. Självskattning Tre patienter uppgav subjektiva besvär i självskattningen. Två patienter, Patient 2 och 8, uppgav dysartriska och Patient 4 uppgav röst- och talproblem ( Skorrande tal. och Måste tänka på orden. ). 15

Effekt av lesionens plats och storlek Fördelningen av röst- och talproblem hos patienterna i relation till lesionens lokalisation och storlek visas i Tabell 5 nedan. Som visas framgår inget uppenbart mönster, även om de två patienterna med en lesion av storleken 31-50mm inte var drabbade av röst och talproblem. Tabell 5. Fördelningen av röst- och talproblem hos patienterna i relation till lesionens lokalisation (höger, vänster, bilateral) och lesionens storlek ( 30mm, 31-50mm, 50mm) Röst- och talkategori (antal påverkade patienter) Op hö n=3 Op vä n=4 Op bilat n=1 lesion 30mm n=3 lesion 31-50mm n=2 Tremor (3/6 1 ) 2 1/3 1 0/0 1 2 0/1 1 1/2 1 Avvikande artikulation (3/8) 1 2 0 3 0 0 Avvikande röstkvalitet (5/8) 3 2 0 3 0 2 Förhöjd talhastighet (1/8) 0 0 1 0 0 1 Sänkt talhastighet (1/8) 0 1 0 1 0 0 Förhöjd f0 (3/8) 0 2 1 2 0 1 Perturbationer (4/6 1 ) 3 1/3 1 0/0 1 2 0/1 1 2/2 1 lesion 51mm n=3 Subjektiva röst/talproblem (3/8) 0 2 1 1 1 1 1 Antalet patienter avviker för tremor- och perturbationsmätningarna eftersom det inte var möjligt att analysera 2 av de 8 patienterna. Patientegenskaper För att undersöka om någon av egenskaperna hos patienterna relaterade till röst- och talproblemen sammanställdes en tabell, se Tabell 6. Fördelningen visade att problemen är jämt fördelade mellan de undersökta egenskaperna, med undantaget att patienterna över 70 år gamla i högre grad var drabbade av röstproblem än de under 70 år. Tabell 6. Fördelningen av röst- och talproblem i relation till egenskaper hos patienterna: kön (män, kvinnor), ålder ( 70år, 71år), ETRS-tal ( 45, 46) och tid som gått sedan operationen ( 19år, 20år) Röst- och talkategori (antal påverkade patienter) Män n=4 Kvinnor n=4 70 år n=4 71 år n=4 ETSR 45 n=4 ETSR 46 n=4 Followup 19år n=3 Tremor (3/6 1 ) 2 1/2 1 1/3 1 2/3 1 2/3 1 1/3 1 1 2/3 1 Avvikande artikulation (3/8) 2 1 0 3 1 2 2 1 Avvikande röstkvalitet (5/8) 3 2 1 4 2 3 3 2 Förhöjd talhastighet (1/8) 1 0 1 0 0 1 0 1 Sänkt talhastighet (1/8) 0 1 0 1 1 0 1 0 Förhöjd f0 (3/8) 2 1 1 2 2 1 2 1 Perturbationer (4/6 1 ) 2 2/2 1 1/3 1 3/3 1 1/3 1 3/3 1 3 1/3 1 Subjektiva röst/talproblem (3/8) 2 1 2 1 2 1 1 2 1 Antalet patienter avviker för tremor- och perturbationsmätningarna eftersom det inte var möjligt att analysera 2 av de 8 patienterna. Followup 20 N=5 16

Diskussion Resultatet visar att det förekom röst- och talproblem hos patienterna i studien. Fem hade avvikande röstkvalitet, tre hade förhöjt röstläge, tre patienter hade rösttremor, tre avvikande artikulation, två hade avvikande talhastighet och fyra hade röstperturbationer. Av de åtta patienterna var det två som varken hade någon talavvikelse när de bedömdes perceptuellt eller analyserades akustiskt, men en av de två uppgav dock subjektiva talbesvär. En patient hade enbart rösttremor. Det var alltså en mycket hög andel av patienterna som hade röst- och talpåverkan högre än tidigare forskning visat. Röstläge Tre patienter hade förhöjt röstläge i textläsningen och en hade det även i den uthållna fonationen enligt den akustiska analysen. Den perceptuella bedömningen av rösterna motsade i två fall de akustiska mätningarna; en av rösterna med förhöjd f0 bedömdes vara sänkt och en patient som mättes till normala värden akustiskt bedömdes ha förhöjt tonläge. Olika röstkvaliteter korrelerar med och påverkar bedömningen av andra kvaliteter och kan också påverka bedömningen av grundtonen (Kent, 1996). Röster som perceptuellt uppfattas som skrovliga bedöms ha en lägre grundton än när man akustiskt mäter den (Wolfe & Ratusnik). Rösten som bedömdes ha sänkt f0 men visades vara förhöjd kommenterades av bedömare som skrovlig. Personen med förhöjd f0 som inte bedömdes vara förhöjd perceptuellt hade tremor, och bedömdes perceptuellt ha avvikande röstkvalitet (talet 4,6), vilket kan förklara varför den perceptuella bedömningen inte överensstämde med den akustiska analysen. Värdena på tonläge och f0 skilde sig åt mellan de olika uppgifterna. Det kan förklaras med att unga och gamla kvinnor och äldre män har ofta högre f0 i uthållen fonation av vokal än i textläsning (Murry, Brown & Morris, 1995). Att vokalkvalitet ger effekt på f0 är fastslaget, högre tungposition ger högre f0. /i/ produceras med tungan positionerad långt fram och högt upp i munnen, /u/ produceras med tungan bakåt uppåt och /a/ med tungan långt bak, långt ner. Hos äldre män blir f0 högre (Ramig, Gray, Baker, Corbin-Lewis, Buder, Luschei, et al., 2001), dock anpassades gränserna för vad som var avvikande f0 för patienternas ålder och kön, därför kan inte resultatet förklaras med deltagarnas höga medelålder. I tidigare forskning framgår att patienter med ET oftare än normalpopulationen har förhöjt taltonläge vilket alltså resultaten i denna studie också tyder på. Röstkvalitet Av de fem patienterna med avvikande röstkvalitet var fyra över 70 år, vilket betyder att samtliga patienter i den åldersgruppen hade avvikande röst. Vid åldrande förändras rörligheten i brosk, leder och stämband vilket leder till oregelbundna stämbandssvängningar vilket kan resultera i en perceptuell uppfattning om hes, svag, skrovlig och skrapig röst. Hos äldre män ökar jitter och spektralt brus. För kvinnor ökar jitter. Shimmer ökar inte hos något av könen (Ramig et al, 2001). Enligt Ferrand, 2002, blir H/N-kvoten lägre hos äldre, medan jitter inte förändras. 17

Det är troligt att det är åldern och inte thalamotomin som är orsaken till den höga andelen patienter med avvikande röstkvalitet. Röstperturbationer Fyra patienter hade akustiska röstperturbationer, tre av de fyra patienterna var över 70 år. Mätvärdena för perturbationer skiljde sig åt mellan de olika vokalerna, vilket kan ha samma fysiologiska orsaker som att f0, och eventuellt tremor, påverkas. Tungans position och andra artikulatoriska inställningar vid vokalproduktion ändrar även den laryngeala positionen, glottis storlek och spänningen i stämläpparna. Vilka andra akustiska effekter det ger är oklart, men H/N-kvoten förefaller vara lägre för /a/ än för /u/ och /i/ (lägre vibrationshastighet för /a/, vilket ger högre brus). Gällande andra perturbationer, som jitter och shimmer, har det visats vara mycket svårt att fastslå hur vokalerna skiljer sig åt (MacCallum, Zhang & Jiang, 2010). Det är därför inte förvånande att mätningarna mellan de olika vokalerna för samma patient skiljer sig åt. De höga perturbationsvärdena är sannolikt inte bara en effekt av den höga medelåldern. ET-patienter har rapporterats ha röster med perturbationer, så det kan vara det som orsakar perturbationerna och inte thalamotomin. Resultaten ska dock tolkas med försiktighet, eftersom mätningar av perturbationer är känsliga för inspelningskvalitet och mätmetod (Kent et al, 1999). Rösttremor Tre av de sex patienterna som kunde analyseras med avseende på tremor hade det, vilket är i nivå med tidigare forskning. Det förefaller inte heller enligt denna undersökning vara så att patienterna med tremor i högre utsträckning också har andra röstproblem. Tremor uppfattas perceptuellt som fluktationer i röststyrka eller tonhöjd. Det uppfattas bäst i en uthållen vokal; vid sammanhållet tal maskeras inte abnormaliteten helt men periodiciteten blir otydlig (Sulica & Louis, 2010). Perceptuellt märks tremor lättast i uthållen fonation på vokal, vilket kan vara anledningen till att den akustiska analysen och den perceptuella bedömningen inte visade på samma resultat (Sulica & Louis, 2010). Även förekomsten av många olika typer av avvikelser i rösterna gör tremor mycket svårt att perceptuellt bedöma, framförallt är det svårt att bedöma skillnaden mellan tremor och instabila inslag i rösten. Varför tremor inte finns på samtliga vokaler kan bero på att liksom skillnaderna för f0 kan förklaras med de artikulatoriska delarnas positionering, så är det möjligt att samma sak gäller för tremor. Spänningen i stämläpparna eller i musklerna inblandade i fonationen skulle kunna påverka uppkomsten av tremor. En studie av Gonzales (från Kent, 2003) har visat att MDVPs reliabilitet för att mäta tremor är låg, vilket även det kan förklara skillnaderna. Ingen av patienterna hade tremor journalfört före operationen, men det är osannolikt att det är thalamotomin som orsakat den. Ingen tidigare forskning visar på att det skulle kunna vara möjligt. Artikulation Tre patienter hade avvikande artikulation, bedömarna var mycket eniga i sina bedömningar. Samtliga var över 70 år och hade små lesioner. Artikulationsproblem är inte 18

på samma sätt som röstproblem en allmänt känd del av det normala åldrandet. Forskningen är begränsad när det gäller ET och artikulation, men de studier som är gjorda på ET-patienters röst har inte noterat avvikande artikulation. Det är sannolikt att thalamotomin är orsaken till detta. Talhastighet Resultaten för talhastighet var samstämmiga mellan de olika bedömningssätten bortsett från en patient vilken perceptuellt hade förhöjd talhastighet, men inte avvek i den akustiska mätningen av talhastighet. När pauserna klipptes bort och artikulationshastigheten istället räknades fram blev den avvikande hög. Personen tar alltså längre pauser men talar med hög hastighet, vilket är det som bedömarna uppfattar. Två patienter hade avvikande talhastighet; en hade förhöjd hastighet, och en sänkt talhastighet. Personen med förhöjd talhastighet hade en bilateral thalamotomi. I tidigare forskning har det visats att personer med ET har sänkt hastighet vid stavelserepetition; resultaten i denna studie kan varken bekräfta eller motsäga det. Resultatet i denna studie indikerar att det är möjligt att ET eller thalamotomi kan påverka talhastigheten. Det finns skäl att misstänka att personen med förhöjt taltempo var feldiagnostiserad då hon nu uppvisar dystoniska besvär. Sammanställning En bidragande faktor till den höga andelen patienter med röst- och talproblem i den här studien kan vara att patienterna är gamla; förutom det normala åldrandets inverkan på röst och tal är även faktorer som mediciner eller mikroblödningar i hjärnan mer vanligt förekommande i den gruppen. En patient stack ut i analysen; han hade höga värden av jitter och shimmer samt avvikande artikulation och nedsaktat taltempo. Han hade även subjektiva besvär. Enligt MRI-undersökningen finns det inget i lesionens storlek eller lokalisation som kan förklara detta. Den enda patienten som varken hade subjektiva eller perceptuellt bedömda eller akustiskt uppmätta besvär avviker inte heller hon gällande lesionens plats/storlek. Noteras bör att hon inte kunde analyseras med avseende på tremor och perturbationer. Tidigare forskning har funnit att vänstersidig thalamotomi i högre grad ger talproblem, föreliggande studie tyder inte på detta. Inte heller förefaller tremorns svårighetsgrad påverka röst- och talproblemen, vilket tidigare forskning indikerat. De subjektiva besvären stämmer heller inte överens med de perceptuella och akustiska bedömningarna, vilket är ett intressant fynd. Ingen av patienterna som var opererade till höger uppgav subjektiva besvär. Det är osannolikt att rösttremor är en biverkan av thalamotomin. I denna studie finns enbart data om patienterna efter operationen, det är tänkbart att rösttremor även fanns före operationen trots att patienterna inte själva uppger detta, eller så kan rösttremor ha utvecklats som ett resultat av ET-progressionen. Intressant är att patienterna i denna studie hade tremor i så hög grad (ETRS-tal på 12-60) det går emot forskning som säger att thalamotomi eliminerar tremor även på lång sikt. 19

Istället förefaller det vara så att tremor i hög grad successivt återkommer efter thalamotomi. Slutsats Det förekommer röst- och talproblem i gruppen, men det finns inget mönster som gör att biverkansprofilen går att knyta till lesionens lokalisation eller storlek. Varför skillnaderna i röst- och talproblemen är så stora från inga problem alls till grava avvikelser och besvär går alltså inte att förklara med lesionens plats eller storlek. Vad som ligger bakom att vissa patienter får så stora besvär måste utredas vidare. Denna studie visar att det behövs en noggrann analys av rösten och talet hos ET-patienter och thalamotomerade. Det är viktigt för att kunna svara på frågan om vilken effekt thalamotomi kan ha på röst och tal, hur riskerna kan minimeras och i förlängningen även få mer kunskap om thalamus funktion för röst och tal. Som denna studie visar kan det förekomma påverkan på alla de analyserade delarna; röstkvalitet, röstläge, artikulation och talhastighet och det finns skäl att misstänka att även röstintensiteten kan vara påverkad då tidigare studier har visat detta. Vidare forskning kräver ingående akustiska analyser av inspelningar gjorda i ljudisolerad studio, liksom perceptuella bedömningar av inspelat material. Inspelningar gjorda före thalamotomin saknades i denna studie, det behövs för att med säkerhet kunna säga vilken effekt thalamotomin haft på röst och tal. Thalamotomi kan, med dagens moderna teknik, vara ett alternativ till DBS hos främst patienter som inte vill ha inplanterad utrustning då det kräver batteribyten, hos patienter där inplantatet gett infektioner och det därför inte är lämpligt eller i samhällen där DBS är en för kostsam behandlingsmetod. Att utreda vilka röst- och talproblem som ET-patienter har skulle även kunna vara en ledtråd till sjukdomens patogenes. 20