TENTAMEN ATTACK OCH FÖRSVAR (AoF) 20 hp HT15 27 november 2015 kl. 8.00-14.00 Maximal poäng: 123 p (del 1: 69 p; del 2: 54 p) Godkäntgräns: 73.5 p (dvs minst 60 % på totalpoängen, samt över 50% på de enskilda delarna) Kod: (OBS! Skriv TYDLIGT!) Ge kortfattade och koncisa svar på frågorna, och skriv läsligt! Frågorna är grupperade i två delar (vilket anges i frågan). Hänvisa ej mellan olika frågor eftersom det är olika rättare på frågorna. Legitimation skall uppvisas för skrivningsvakten. Nästa tentamenstillfälle blir onsdagen den 8 januari 2016. Ev. deltagande i tentamen skall anmälas i förväg via Studentportalen. LYCKA TILL! 1
1. Vad händer med immunsystemet om man saknar enzymet AID (activation induced cytidine deaminase)? Beskriv kortfattat varför dessa effekter uppstår! (4 p, del 1) 2
2. Det finns tre former av IgA: monomert, dimert och sekretoriskt IgA. a) Hur många alfa- kedjor har en IgA- molekyl av de respektive formerna (3 svar)? b) Hur många lätta kedjor har en IgA- molekyl av de respektive formerna? c) Hur många J- kedjor har en IgA- molekyl av de respektive formerna? d) Hur många sekretoriska komponenter (SC) har en IgA- molekyl av de respektive formerna? e) Vad består den sekretoriska komponenten av? (5 p, del 1) 3
3. Denna kortsvarsfråga berör MHC- I. a) Vilka komponenter består molekylen av? b) Vad heter människans MHC- I- molekyler? c) Hur många olika typer av MHC- I finns på ytan av en människas celler? d) Vilken är funktionen av MHC- I? (2 p, del 1) 4
4. Hur kan det naturliga/medfödda immunförsvaret känna igen en främmande patogen och därigenom aktivera det adaptiva immunförsvaret? Nämn en receptor och en celltyp som är nödvändig för att det ska ske. Förklara kortfattat. (3 p, del 1) 5
5. Vilka av följande molekyler hör ihop med a) Th2- celleroch/eller b) Cytotoxiska T- celler? OBS! Molekylerna kan höra ihop med en av, båda eller ingen av cell- populationerna. Svara för varje delfråga (a - h) med något av de givna svarsalternativen. Rätt svar ger 0.5 p, men fel svar ger ett avdrag på 0.5 p. Är du osäker på svaret kan/bör du kryssa vet ej (detta svar ger 0 p). Totala poängen på frågan kan aldrig bli minus. Molekyler/faktorer: a) IL- 4 b) CD8 c) FoxP3 d) αβ-tcr e) Granzym f) IL-17 g) CD3 h) FasL Svarsalternativ: 1. Th2- celler 2. Cytotoxiska T- celler 3. Th2- celler och cytotoxiska T- celler 4. Ingen av cellpopulationerna 5. Vet ej (totalt 4 p, del 1) 6
6. Frågan gäller basal hematologi. a) Beskriv bildningsplats och funktionen hos erythropoietin och trombopoietin. (3 p) b) Beskriv utseende och funktion hos den eosinofila granulocyten. (2 p). c) En hematopoetisk stamcell (HSC) genomgår ofta asymmetrisk celldelning. Vad innebär detta? (1 p) (totalt 6 p, del 1) 7
7. Den genetiska uppsättningen hos kända virus varierar nästan tusenfalt från de minsta till de största, vilket förklarar variationen i infektionsförlopp a) Ungefär hur stort är genomet hos papillomvirus mätt i antal baspar och ungefär hur många proteiner kodar det för? b) Ungefär hur stort är genomet hos cytomegalovirus (CMV) mätt i antal baspar? c) Ungefär hur stort är genomet hos de mest komplexa RNA- virusen? Förklara också varför man inte finner RNA- virus med mycket större genom. (4 p, del 2) 8
8. Rotavirus grupp A utgör ett allvarligt hälsoproblem för småbarn. Viruset har ett dubbelsträngat RNA- genom bestående av 11 segment. Det finns flera typer av rotavirus grupp A och dessutom nära besläktade virus hos tamdjur (t.ex. gris och nötboskap). Som profylax används i många länder ett levande, försvagat vaccin och som man överväger att i Sverige inkludera detta i det allmänna vaccinationsprogrammet för barn. a) Beskriv hur rotavirus, som har ett genom bestående av dubbelsträngat RNA, kan undgå att inducera interferon efter infektion av celler och på så sätt får möjlighet till kraftig förökning i enterocyter. b) Allmän vaccination med en försvagad stam av rotavirus grupp A ger en stark selektion för spridning av virustyper som vaccinet inte ger skydd mot. Diskutera möjliga mekanismer för genetisk drift respektive skifte som i framtiden kan försämra rotavirus- vaccinets skyddande effekt. (totalt 4 p, del 2) 9
9. Förekomst av virusarvsmassa i en tumör kan indikera att en virusinfektion har bidragit till uppkomst av cancern. Varför är det ändå svårt att med säkerhet slå fast ett orsakssamband? (3 p, del 2) 10
10. Retrovirus förökning (livscykel) i cellen kan beskrivas i flera steg som också är vanliga hos andra virustyper. a) Vilka två specifika steg i retrovirus livscykel skiljer sig mot de flesta andra virustyper men måste genomföras för att producera retrovirus avkommor? (2p) b) Varför läker inte HIV- 1 infektionen ut och istället fortsätter att producera nya virus om antiretroviral behandling avbryts? (1p) (totalt 3 p, del 2) 11
11. Influensa A virus har orsakat flera pandemier under det senaste århundradet och den senaste uppstod i Nordamerika våren 2009 och spreds snabbt över hela världen. a) Vilken sub- typ (HxNy) hade detta virus? (1p) b) Ett fågelinfluensavirus av subtyp H5N1 upptäcktes under slutet av 90- talet i sydostasien och har sedan dess orsakat ett betydande antal dödsfall. Detta virus cirkulerar fortfarande i fjäderfäbesättningar i bl.a. Egypten, Cambodja och Vietnam. Två viktiga egenskaper hos det pandemiska viruset från 2009 och en egenskap hos H5N1 viruset har gjort att man från WHO är oroad för en reassortering mellan dessa båda virus. Beskriv hur dessa 3 faktorer tillsammans bidrar till en ökad sannolikhet för att dessa virus skall bilda ett nytt pandemiskt virus med drastiska konsekvenser för folkhälsan. (3 p, del 2) 12
12. Beskriv skillnaderna mellan Grampositiva och Gramnegativa bakterier vad gäller organisation av cellvägg och cellmembran och hur detta påverkar möjligheten att behandla infektioner av dessa bakteriegrupper. (5 p, del 2) 13
13. Beskriv de tre mekanismer som bakterier använder för horisontell genöverföring och beskriv översiktligt hur överföringen går till. (6 p, del 2) 14
14. Frågan gäller Haemophilus influenzae. a) Hur ser den ut i gramfärgning (ange form och färg)? (1p) b) Nämn typiska infektioner orsakade av Haemophilus influenzae? (2p) c) Hur och vilka Haemophilus influenzae infektioner kan förebyggas? (1p) (totalt 4 p, del 2) 15
15. En 30- årig annars frisk man med svår vattnig diarré som fortsatt i 3 dagar kommer till din mottagning i augusti. Inga utlandsresor har föregått insjuknandet. Ingen annan i omgivningen har likadana symtom. Vilken bakterieart är det sannolikt fråga om och vilken typ av mikrobiologisk diagnostik skulle du använda för att bekräfta diagnosen om a) Patienten har feber och buksmärtor? i) Sannolik bakterieart (1p) ii) Mikrobiologisk diagnostik (1p) b) Patienten har fått 10 dagars klindamycin behandling som påbörjats 6 dagar tidigare? iii) Sannolik bakterieart (1p) iv) Mikrobiologisk diagnostik (1p) (totalt 4 p, del 2) 16
16. En 18- årig tidigare frisk man kommer till din mottagning p.g.a. hög feber, huvudvärk och snabb försämring av allmäntillståndet. Vid undersökning konstaterar du att patienten är trött och har några petekier på huden. Utslagen försvinner inte om man trycker på dem. a) Vilken bakterie är sannolik orsakare av infektionen? (1p) b) Vilka mikrobiologiska prover (typ av provmaterial och mikrobiologisk/a metod/er) bör du ta för att bekräfta din misstanke? (2p) c) Hur bedömer du risken att andra kan bli drabbade av samma infektion? (1p) (totalt 4 p, del 2) 17
17. Frågan gäller Staphylococcus aureus. a) Nämn fyra typiska infektioner orsakade av Staphylococcus aureus. (2p) b) Vilka faktorer bidrar till en endogen infektion? (2p) c) Hurudan mikrobiologisk diagnostik (typ av provmaterial och mikrobiologisk/a metod/er) kan användas för att fastställa diagnos? (2p) (totalt 6 p, del 2) 18
18. En flicka i 15- årsåldern kommer till distriktsmottagningen med ett inflammerat sår på benet. Hon har någon timme tidigare under morgonen fallit olyckligt när hon arbetade i stallet och skurit sig på en spade stod uppställd mot väggen. a) Vilken typ av inflammatoriska celler förväntar du dig att finna i den inflammerade vävnaden kring såret? (1p) b) Kring såret uppstår en röd svullnad som ömmar. Vilka är mekanismerna som orsakar rödheten, svullnaden och smärtan, samt ge ett exempel på en inflammatorisk mediator som är inblandad i reaktionen? (2p) c) Rodnaden kvarstår och efter ett par dagar får flickan feber. Vilka cytokiner medierar feberresponsen och kan du förvänta dig andra systemiska effekter - i så fall vilka? (2p) d) Under sårskorpan har det nu bildats en s.k. granulationsvävnad. Beskriv vad granulationsvävnad är och vilka celler du förväntar dig att se mikroskopiskt i granulationsvävnaden samt deras funktioner? (3p) (totalt 8 p, del 1) 19
19. a) Du arbetar som allmänläkare på Tiskens VC i Falun och kontaktas av orolig pappa. En dotter 17 år gammal, njurtransplanterad för 2 år sedan (idag helt njurfrisk), har diffusa symptom på trötthet - känns inte riktigt bra. Alla rutin prover, inklusive differentialräkning av leukocyter är utan anmärkning (ua) liksom även alla nivåer av immunosuppressiva läkemedel. Vad göra? (1p) b) En patient har förlorat sitt njurtransplantat och går i dialys i väntan på en lämplig njure för ytterligare en transplantation. Hur kan det immunologiska minnet påverka transplantation nummer två? Förklara vilka delar av immunförsvaret som deltar och hur de kan skada den transplanterade njuren. (2p) (totalt 3 p, del 1) 20
20. a) Komplementsystemet aktiveras av tre aktiveringsvägar. Vilka? b) Varje aktiveringsväg startas av en eller flera så kallade igenkänningsmolekyler (recognition molecules). Namnge dessa. c) Beskriv de viktigaste molekylära strukturer som aktiverar respektive aktiveringsväg. (totalt 4 p, del 1) 21
21. a) Frågan gäller tumörimmunologi. Mikromiljön i tumörer är ofta immunhämmande. Beskriv på vilka sätt tumörer förhindrar att kännas igen av immunsystemet. (2p) b) Frågan gäller immunterapi av cancer. Vad är tumor infiltrating lymphocytes (TILs) och hur kan de användas vid cancerterapi? (1p) (totalt 3 p, del 1) 22
22. Delfråga 1: Nefrotiska syndrom innebär ofta uttalad proteinuri och i vissa primära njursjukdomar har man påvisat skada på en särskild cell i glomeruli: a) nämn en sådan sjukdom. (1p)? b) vilken cell i glomeruli är skadad (1p) Delfråga 2: Deponering av komplementfaktorn C4d anses korrelera till en viss typ av avstötning: c) vilken typ av avstötning? (1p) d) var är de för diagnosen nödvändiga deponeringarna belägna i njuren och hur påvisar man dessa deponeringar? (1p) (totalt 4 p, del 1) 23
23. Delfråga 1: Tobaksrökning anses öka risken för utvecklingen av ateroskleros på många sätt. Ange två mekanismer som tobaksrökning påverkar och ökar aterosklerosutvecklingen. (2p) Delfråga 2: Diabetiker får ofta problem med sina njurar. Nämn 2 typiska förändringar som ses i glomeruli som komplikation till diabetes. (2p) (totalt 4 p, del 1) 24
24. a) TNM- systemet används över hela världen för stadieindelning av maligna tumörer. Vilka parametrar ingår och vad beskriver dessa? (2p) b) Cancerdiagnostik bygger till allra största del på mikroskopisk undersökning av ett representativt snitt från tumörvävnad som färgats med hematoxylin- eosin. Vilka ytterligare metoder kan man använda på vävnadsmaterial för att få mer information om en tumör än vad som framkommer från den morfologiska bedömningen. (2p) (totalt 4 p, del 1) 25
25. Du sitter som idéspruta på ett utvecklingsföretag inom läkemedelsbranschen. Du får i uppdrag att komma med förslag hur man kan bota amyloidos. Du vet ju att systemisk amyloidos i allmänhet är livshotande tillstånd även om överlevnaden varierar med typen av amyloidos. Några riktigt bra behandlingar saknas ännu. Välj ut en eller flera former av systemisk amyloidos och tänk ut tre olika möjligheter att utveckla metoder att angripa amyloidosen. Observera att frågan endast gäller systemisk amyloidos. (3 p, del 1) 26
26. TP53 (genen för p53) är den mest muterade genen i cancer. Om TP53 inte är muterad är ofta någon annan gen i p53- vägen muterad istället. a) Beskriv hur p14 ARF, MDM2, p53 och p21 interagerar/reglerar varandra med avseende på aktivering eller hämning. (2 p) b) Ange för varje protein om det kodas av en tumörsuppressorgen eller en proto- onkgen. (2 p) (totalt 4 p, del 1) 27
27. Redogör kortfattat för intracellulära händelser vid syrebrist (ischemi), samt ange morfologiska tecken på en reversibelt skadad cell. (3 p, del 1) 28
28. Beskriv vad som menas med nedanstående tillstånd (a till c). Ange också för varje tillstånd vilka inflammatoriska celler som dominerar den histologiska bilden? a) follikulit (1 p) b) flegmone (1 p) c) empyem (1 p) (totalt 3 p, del 1) 29
29. Ange om nedanstående alternativ är korrekta/sanna eller felaktiga. Svara på varje påstående (a - d) med något av de givna svarsalternativen. Rätt svar ger 0.5 p, men fel svar ger ett avdrag på 0.5 p. Är du osäker på svaret kan/bör du kryssa vet ej (detta svar ger 0 p). Totala poängen på frågan kan aldrig bli minus. (totalt 2 p, del 1) Påståenden: a) Förändringar förenliga med skivepitelcancer in situ sitter i dermis. b) Dysplastisk melanocytär nevus är en malign lesion c) Vårta är ett exempel på en HPV (human papilloma virus) orsakad förändring i huden d) Pannikulit betyder inflammation i dermis. Svarsalternativ: 1. Ja/Sant 2. Nej/Falskt 3. Vet ej 30
30. Det är den 15 oktober 2015. En 51- årig kvinna från Bålsta söker på infektionsmottagningen pga huvudvärk. Hon insjuknade tre dagar tidigare med allmän sjukdomskänsla, feber och ökande huvudvärk och lätt illamående. Inga luftvägs- eller miktionssymptom. Du undersöker kvinnan. Allmäntillstånd: Vaken och klar. Trött. Temp 38.6C. Cor: Regelbunden rytm, 80/min. BT: 125/75. Lungor: auskulteras med normala andningsljud. Hud: Inga utslag på kroppen. Neurologi: RLS 1, ter sig inte förvirrad, spänner emot när du provar om hon är nackstel. a) Vilka prover ordinerar du? (1,5p) b) Nämn tre olika virus som kan ge upphov till meningoencephalit. (1,5p) c) Mot vilket sådant virus insättes behandling för att inte infektionen ska leda till kvarstående symptom? Vilken behandling är det då man ger? (1p) (totalt 4 p, del 2) 31
31. Britta, 67 år, tidigare opererad för bröstcancer 2005, för övrigt väsentligen frisk. Inkommer till infektionsmottagningen pga feber av oklar genes. Du tar noggran anamnes och undersöker henne sedan. I status finner du att allmäntillståndet är relativt gott, temp 38,8C, Cor: regelbunden rytm, 96 /min, inga blåsljud, BT 130/80, Lungor auskulteras normal andningsljud. Lokalstatus: På vänster sida av bröstkorgen syns ett torrt, läkt operationsärr omgivet av en skarpt avgränsad värmeökad rodnad som täcker ca 20 cm i diameter. a) Diagnos? (1p) b) Etiologi? (1p) c) Handläggning? (1p) d) Vilken behandling vill du ge? (1p) (totalt 4 p, del 2) 32