Fall 1: Anna Anna, 51, kommer in en eftermiddag på vårdcentralen utan att ha bokat tid. Hon har just ramlat på gatan utanför och slagit i ansiktet och fick hjälp av förbipasserande. Du som AT-läkare får ta hand om henne. Anna ser välvårdad ut, men har skrapat sönder strumpbyxorna på ena knät. Hon känner sig lite omtumlad, är svullen runt vänster öga, har skrapmärken på näsan, vänster kind och i pannan. Anna säger att det gör ont i hela ansiktet. 1. Utöver att ta hand om och undersöka skadorna vilka viktiga uppgifter behöver du genast fråga Anna om? Ange fyra. 2. Hur gör du en klinisk undersökning av Anna vid misstanke om näsfraktur? (3p) 3. Hur gör du en klinisk undersökning av Anna vid misstanke om zygomatikomaxillär fraktur? (4p) 4. Vilken undersökning verifierar misstanke om zygomatikomaxillär fraktur? (1p) 5. Hur handlägger du praktiskt-konkret skrapsåren på näsa, kind och panna? 1
Anna, 51, söker akut på vårdcentralen, efter att ha ramlat på gatan utanför och slagit i ansiktet. Du som AT-läkare får ta hand om henne. Hon är svullen runt ögat, har skrapmärken på näsan och i pannan och värk i hela ansiktet. Hon är frisk så vitt hon vet, äter inga läkemedel. Hon var inte avsvimmad, tror att hon snubblade på en gatsten. Hon är helt klar och orienterad. Efter noggrant status och rengöring av skrapsår i lokalbedövning, remitterade du till sjukhus och CT. Man fann inga frakturer. En vecka senare har Anna bokat in ett besök hos dig. Du får veta att hon arbetar som bibliotekarie, bor med sin 18-årige son och har en nyligen utflugen dotter. För två år sedan hade hon ett diskbråck (L5), som behandlades med sjukgymnastik. Hon blev bra efter ett halvår. Nu har Eva det stressigt på jobbet och lite svårt att sova ibland. Hon har bokat tid för att hon sedan tre månader känt sig ostadig när hon går. Benen känns liksom tunga, hon snubblar och fastnar i ojämnheter i gatan när hon föll förra veckan hade hon fastnat på en gatsten. Hon är orolig för att hon fått en stroke. 6. Vad i Annas beskrivning får dig att tänka att stroke inte är en sannolik förklaring? 7. Andra neurologiska förklaringar kan däremot tänkas. Hur kan du vid ett neurologiskt status skilja mellan central och perifer orsak till gångsvårigheterna? (4p) 8. Vilka anamnestiska uppgifter vill du komplettera med? (3p) 9. Ange fyra tänkbara orsaker till Annas symtom. 2
Anna, 51-årig bibliotekarie, bor med sin 18-årige son och har en nyligen utflugen dotter. Har det stressigt på jobbet och lite svårt att sova ibland. För två år sedan hade hon ett diskbråck (L5), som blev bra efter ett halvår med sjukgymnastik. För en vecka sedan sökte hon akut efter att ha fallit illa på trottoaren utanför vårdcentralen och slagit ansiktet. Nu söker hon på grund av gångsvårigheter sedan tre månader. Känt sig ostadig, tyngdkänsla i benen, snubblar och fastnar i ojämnheter i gatan. Hon är orolig för att hon fått en stroke. Progress av symtom under tre månader och dubbelsidiga symtom gör stroke osannolikt. Vid din undersökning fann du stegrade reflexer i båda benen, fotklonus på höger sida, positiv Babinski bilateralt och förändrad känsel för temperatur upp till naveln. Det visar sig också att Anna har svårt att tömma blåsan. Anna berättar också att hon också tappat luktsinnet senaste veckan Det var därför jag började tänka på stroke! 10. Vad misstänker du nu för orsak och skadelokalisation till gångsvårigheterna? Motivera ditt svar! (3p) 11. Vilken utredning och vårdnivå föreslår du utifrån din misstanke? 12. Vilka är de två vanligaste orsakerna till luktsinnesbortfall? 13. Hur bör man undersöka luktsinnesbortfall på vårdcentral? (1p) 3
Anna, 51-årig bibliotekarie, bor med sin 18-årige son och har en nyligen utflugen dotter. Har det stressigt på jobbet och lite svårt att sova ibland. För två år sedan hade hon ett diskbråck (L5), som blev bra efter ett halvår med sjukgymnastik. För en vecka sedan sökte hon akut efter att ha fallit illa på trottoaren utanför vårdcentralen och slagit i ansiktet. Nu söker hon på grund av gångsvårigheter sedan tre månader. På misstanke om spinal lesion remitterar du akut till sjukhus för MR helrygg. Luktbortfallet bedöms vara följd av hennes skalltrauma. MR visade ett litet meningeom i nedre bröstryggen. Anna opererades framgångsrikt på neurokirurgen och genomgår rehabilitering med mobilisering på en ryggmärgsskadeenhet. 14. Nämn fyra medicinska komplikationer som det är särskilt viktigt att beakta under den akuta rehabiliteringen. 15. Om Anna försämras neurologiskt med nytillkommen pares under den akuta rehabiliteringsfasen, vad ska man då misstänka närmast och vilken utredning måste göras? 16. Hur och varför ska Anna följas upp efter utskrivning från ryggmärgsskadeenheten? 4
Anna, 51-årig bibliotekarie, bor med sin 18-årige son och har en nyligen utflugen dotter. Har det stressigt på jobbet och lite svårt att sova ibland. För två år sedan hade hon ett diskbråck (L5), som blev bra efter ett halvår med sjukgymnastik. För en vecka sedan sökte hon akut efter att ha fallit illa på trottoaren utanför vårdcentralen och slagit i ansiktet. Hon återkommer på grund av gångsvårigheter och ni finner ett spinalt meningeom, som opereras och därefter får Anna rehabilitering på ryggskadeenhet. Hon mobiliseras framgångsrikt och utan komplikationer på ryggskadeenheten, med planering för årliga uppföljningar. Efter några månaders sjukskrivning planerades återgång i arbete, men Anna kommer då åter till vårdcentralen. Jag klarar det inte!. Under tiden hon varit borta har man omorganiserat på jobbet. Hon har fått nya arbetsuppgifter och ett större ansvar än tidigare. Det har också varit så mycket oro för min son, han mår inte bra. Jag förstår inte varför. Jag kan inte koncentrera mig ordentligt, känner mig så trött och ledsen och vill bara sova. Allt känns så osäkert sedan jag fick cancer. Jag behöver vara sjukskriven längre, orkar inte med jobbet. 17. Inför eventuell fortsatt sjukskrivning, resonera kring fördelar/risker med sjukskrivning vad gäller Annas tillfrisknande på sikt. 18. På ett sjukintyg ska läkaren formulera hur arbetsförmågan är nedsatt i förhållande till patientens specifika arbetsuppgifter (aktivitetsbegränsning). Hur skulle du formulera Annas aktivitetsbegränsning på hennes sjukintyg vid en eventuell sjukskrivning utifrån det du har fått veta ovan? 19. För att kunna sjukskriva någon behöver du sätta en diagnos. Det underlag du har nu är inte tillräckligt för detta, men ange tre diagnoser som bör övervägas och utredas vidare i samtal. (3p) 5
Anna, 51-årig bibliotekarie, bor med sin 18-årige son och har en nyligen utflugen dotter. Har det stressigt på jobbet och lite svårt att sova ibland. För två år sedan hade hon ett diskbråck (L5), som blev bra efter ett halvår med sjukgymnastik. För några månader sedan upptäcktes ett spinalt meningeom, som opererats och Anna har rehabiliterats på ryggskadeenhet, men klarar sedan inte att återgå i arbete. Under tiden hon varit borta har man omorganiserat på jobbet. Hon har fått nya arbetsuppgifter, större ansvar än tidigare. Det har också varit så mycket oro för min son, han mår inte bra, jag har inte förstått varför. Jag kan inte koncentrera mig ordentligt, känner mig så trött och ledsen och vill bara sova. Allt känns så osäkert sedan jag fick cancer. Jag behöver vara sjukskriven längre, orkar inte med jobbet. Tänkbara diagnoser är maladaptiv stressreaktion, depression, GAD, eventuellt riskbruk/substansbrukssyndrom. Anna har ju haft en hel del påfrestningar, så maladaptiv stressreaktion är högst tänkbar, men du behöver gå vidare i diagnostiken. 20. Vilka anamnestiska uppgifter bedömer du som viktigast att efterhöra för att komma vidare i diagnostiken och om möjligt differentiera mellan tillstånden nedan? Ange två för varje diagnos, samt om de talar för eller emot. (4p) Uppgift För eller emot diagnosen Depression GAD Riskbruk 6
Anna, 51-årig bibliotekarie, bor med sin 18-årige och har en nyligen utflugen dotter. Har det stressigt på jobbet och lite svårt att sova ibland. För två år sedan hade hon ett diskbråck (L5), som blev bra efter ett halvår med sjukgymnastik. För några månader sedan upptäcktes ett spinalt meningeom, som opererats och Anna har rehabiliterats på ryggskadeenhet, men klarar sedan inte att återgå i arbete. Anna bedöms ha en maladaptiv stressreaktion och sjukskrivs helt i två veckor till, därefter på halvtid. Under tiden ordnas kontakt med kurator och Anna får med visst stöd av denna planera tillsammans med arbetsledning hur arbetsåtergången kan stödjas. Anna berättar vid ett återbesök hos dig att sonen Robin senaste halvåret blivit lite annorlunda i kontakten. Hon beskriver att han dragit sig undan i hemmet, missat lektioner i skolan och att lärarna larmat om hans studieresultat. Robin började för något halvår sedan tredje årskursen och har fram tills nu haft goda betyg. Anna är bekymrad för att sonen slutat umgås med sina nära kompisar och försvinner hemifrån utan att berätta vart han är på väg. Anna ställer sig undrande till vad detta kan röra sig om. 21. Vilka sannolika psykiatriska differentialdiagnoser, förutom substansbrukssyndrom, misstänker du i Robins fall? Nämn två diagnoser. (1p) 22. Anna är bland annat orolig för att sonen missbrukar. Vad i Robins anamnes skulle kunna indikera ett missbruk och vilka substanser kan det då rimligen röra sig om? Motivera ditt svar. 7
Anna, 51-årig bibliotekarie, bor med sin 18-årige son och har en nyligen utflugen dotter. Har det stressigt på jobbet och lite svårt att sova ibland. För två år sedan hade hon ett diskbråck (L5), som blev bra efter ett halvår med sjukgymnastik. För några månader sedan upptäcktes ett spinalt meningeom, som opererats och Anna har rehabiliterats på ryggskadeenhet, men klarar sedan inte att återgå i arbete. Bedöms ha en maladaptiv stressreaktion och kan så småningom successivt återuppta sitt arbete med stöd av kurator och sin arbetsledning. Om arbetssituationen ser ljusare ut så har det blivit besvärligare där hemma. Anna berättade vid sitt senaste återbesök hos dig att sonen Robin förändrats. Han har blivit annorlunda i kontakten och dragit sig undan. Du misstänker att sonen Robin sannolikt har någon form av substansbrukssyndrom, även om det skulle kunna röra sig om en begynnande psykossjukdom eller en depression eller möjligen ett ångesttillstånd. En kort tid efter Annas besök på vårdcentralen blev hennes son Robin väldigt sjuk. Anna blev tvungen att åka in med honom till akuten. Robin hade plötsligt, efter några dagars isolering på pojkrummet, klivit ut i köket mitt i natten och skrikit att han behöver hjälpa Greenpeace. Anna hade försökt lugna honom men han hade blivit ännu mer orolig. Robin berättade osammanhängande att han läst om bengaliska tigrar på nätet och blev orolig för att de kommer att utrotas om inte han hjälper till. På akuten är han agiterad, har svårt att förklara sina tankegångar, blir frustrerad då han inte blir förstådd och blir alltmer ångestladdad under undersökningens gång. Robin berättar på förfrågan att han rökt cannabis. 23. Hur skulle du bemöta Robin i akutskedet? 24. Ange två psykiatriska och två somatiska symtom som man kan finna vid cannabisintoxikation? 25. Vilken farmakologisk behandling skulle du rekommendera i detta skede? Ange hur du resonerar; vilka symtom hos Robin behöver hanteras akut, vilka preparat väljer du och hur tänker du kring administrationssätt av dessa? (3p) 8
Anna, 51-årig bibliotekarie, bor med sin 18-årige son och har en nyligen utflugen dotter. Har det stressigt på jobbet och lite svårt att sova ibland. För två år sedan hade hon ett diskbråck (L5), som blev bra efter ett halvår med sjukgymnastik. För några månader sedan upptäcktes ett spinalt meningeom, som opererats och Anna har rehabiliterats på ryggskadeenhet, men klarar sedan inte att återgå i arbete. Bedöms ha en maladaptiv stressreaktion och kan så småningom successivt återuppta sitt arbete med stöd av kurator och sin arbetsledning. Vid ett återbesök hos dig framkommer misstanke på att sonen Robin har psykiska besvär, sannolikt någon form av substansbrukssyndrom och kort därefter insjuknar Robin så att Anna får åka in med honom till akuten. Robin är agiterad och uppvisar psykostecken. Han erbjuds olanzapin som munsönderfallande tablett, vilket han accepterar. Efter någon timme har han lugnat sig så pass att han kan undersökas. Som väntat är Robin röd i ögonen, men oliksidigt. Särskilt höger öga är påtagligt rött i konjunktivan och dessutom är han lite kladdig i höger ögonvrå. Han berättar att han ser dåligt på det ögat, men säger också att jag tror inte att jag har tappat kontaktlinsen samtidigt som han petar med fingret i ögat och försöker få fatt i linsen. 26. Nämn tre olika och troliga diagnoser som kan förklara rodnaden i Robins högeröga och ange för var och en hur den ska behandlas. (6p) 27. Vilket särskilt allvarligt tillstånd som kräver akut behandling måste övervägas vid en bild som denna? Motivera varför. 9
Då man akut inte kunde utesluta pseudomonaskeratit behandlades Robin med antibiotikadroppar och blev återställd. Robin behandlades fortsatt med olanzapin för sitt psykotiska tillstånd som preliminärt bedömdes som cannabisinducerat. Efter utskrivning från sjukhus följdes Robin upp inom beroendevård för att undvika att han på nytt hamnade i ett skadligt cannabisbruk, men även av psykiatrin, för att uppmärksamma en eventuell utveckling mot en allvarligare psykossjukdom. Robins akuta insjuknande blev till en ytterligare påfrestning för Anna. Anna kunde dock fortsätta på sitt arbete med 25 % sjukskrivning en tid framöver efter att arbetsuppgifterna anpassats i god dialog med hennes chef. 10