Hemrehab Eksjö Projektrapport.
Arbetsterapeut Linda Levén Sjukgymnast Elinn Samuelsson Rehabenheten Eksjö primärvård Innehåll Sammanfattning.... 4 Syfte:... 4 Metod:... 4 Resultat:... 4 Slutsats:... 4 Bakgrund:... 5 Syfte och frågeställning... 7 Material och metod... 8 Kriterier och patientgrupp:... 8 Bedömningsinstrument... 9 Arbetsmodell:... 10 Resultat... 12 Hur har patienternas aktivitets- och funktionsförmåga ändrats under och efter hemrehabperioden samt har de uppfyllt sina mål?... 12 Har patienternas skattad livskvalitet ändrats före och efter hemrehabperioden?... 13 Hur många av patienterna hade hemtjänst och hur har hemrehab påverkat hemtjänst insatserna?... 14 Avbruten behandling (tom) Hemtjänst i minuter före och efter, uppdelat på diagnos 3 000 2 500 2 000 1 500 1 000 500 0 Data Summa av Hemtjänst min före Summa av Hemtjänst min efter Annat Balans/förflyttnin g Fraktur Infektion Stroke Diagnos... 14 Hur lång tid tar det innan patienten kommer intill hemrehab och hur många besök får man under en träningsperiod?... 14 Hur upplever patienter, anhöriga och vårdpersonal hemrehabilitering?... 15 2
Hur fungerar samverkan mellan sjukgymnast och arbetsterapeut?... 17 Fortsätter patienterna att träna och använda sina återvunna förmågor själva efter hemrehabperioden?... 17 Hur har patienterna upplevt behandlingen och har de känt sig delaktiga?... 17 Diskussion och slutsats... 18 Ekonomisk diskussion... 21 Förslag till förbättring... 22 Tack... 22 Bilagor.23 3
Sammanfattning. Syfte: Ett hemrehabiliteringsprojekt inleddes 1 september 2008 i Eksjö primärvårdsområde. Syftet var att under 1 års tid bedriva hemrehabilitering i patienternas hem och därefter utvärdera resultatet. Målgruppen var äldre personer som var i behov av träning i hemmet. Metod: Totalt ingick 133 patienter. Målet var att hemrehabiliteringen påbörjades senast 14 dagar efter att patienten blivit anmäld till hemrehab. I hemrehabiliteringen ingick bedömning av patientens aktivitets- och funktionsnivå samt livskvalitet. Detta bedömdes med hjälp av bedömningsinstrumenten ADL- taxonomin, Timed Up and Go, S-covs och M-MAS. Bedömning utfördes vid första besöket samt vid avslutning. I mitten av varje period gjordes en måluppföljning. En individuell rehabiliteringsplan utifrån patientens mål upprättades för varje patient och låg till grund för den träning och de åtgärder utfördes. Resultat: Patientgruppen har inom ADL-funktion, kroppsliga funktioner, balans, gång och funktionell förflyttningsförmåga visat på en positiv förbättring. Det visar även på en viss ökning av livskvalitet. Målen som sattes upp av patienterna har antingen till viss del uppnåtts, eller helt och hållet. De som hade hemtjänstinsatser innan rehabperioden har efter träningen, för det mesta, minskat och i vissa fall har samma insatts som tidigare. Slutsats: Hemrehabilitering har inneburit en intensiv rehabilitering i det egna boendet. Patienterna har ökat sin självständighet och minskat sitt hjälpberoende. En positiv del i ett hemrehabteam är samverkan mellan sjukgymnast och arbetsterapeut, då man genom bådas kompetens ser en större helhet hos patienten än vad man gör var för sig. En annan del varför det gått så bra med rehabiliteringen är att patienterna själva fått sätta upp sina mål och delmål. Detta har bidragit till en stark känsla av delaktighet. 4
Bakgrund: Innan hemrehab startade hade primärvårdens sjukgymnaster, två i Eksjö och en i Mariannelund, svårt att klara av mer än enstaka besök i hemmen. De resurser som fanns skulle täcka upp ett stort geografiskt område. Det stora inflödet till sjukgymnasterna genererade i väntetider. Eksjös äldre invånare ska ha möjlighet att få en bra rehabilitering efter sjukdom, även om de inte kan ta sig till vårdcentralens rehabenhet. Har en person behov av att höja sin funktions och aktivitetsnivå samt är medicinskt stabil och har behov till en intensivare träning i hemmet ska de finnas möjlighet att få detta. Uppdraget för hemrehab var från början att bygga upp hemrehabilitrering i Eksjö under 1 år. Östra distriktet uteslöts då det annars hade blivit för stort geografiskt område. Människovärdesprincipen innebär att alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av egenskaper och funktion i samhället. Faktorer som begåvning, social ställning, ålder och boende får inte påverka de val som hälso- och sjukvården gör. (Månsson, 2007) Hemrehab ska arbeta för att främja hälsa och livskvalitet genom att stödja det friska och utgå från individens resurser och förmågor. Bemötande ska präglas av empati och strävan att se individen som helhet. (Månsson, 2007) Att träna i hemmet är en unik metod, där hem- och närmiljö används för att träna funktionsnedsättningar i vardagssituationer. Man är i allmänhet mer motiverad att träna i egen hemmiljö vilket i förlängningen kan leda till en snabbare anpassning till ett normalt liv. Att träna kan innefatta allt från vardagliga sysslor som att klä på sig till funktionsträning med tyngder. Hemrehabilitering avser att handla om arbetsuppgifter som gör att patienten kan utveckla, återvinna, bibehålla eller fördröja försämring sina av förmågor efter den enskildes behov, förutsättningar och intressen. (Månsson, 2007) Rehabiliteringsprocessen innefattar att upptäcka och identifiera problem, sätta mål, välja olika lösningsmöjligheter, åtgärda och utvärdera resultatet. Ett bra arbetssätt för att uppnå ett gott resultat efter vårdtagarens förutsättningar är klientcentrering. (Nilsson & Nyström, 2004, Townsend, 1997). Ett klientcentrerat arbetssätt innebär att vårdtagaren är delaktig i rehabiliteringsprocessen och målen sätts utifrån vad han/hon tycker är viktigt. I hemmet är det lättare för rehabiliteringspersonalen att identifiera rätt nivå på träningen eftersom det är där det skall fungera. (Lilja, 2004) Hemrehabilitering innebär en tidig och samlad rehabilitering i ordinärt boende. Det betyder att rehabiliteringen startas upp så snart som möjligt efter hemkomsten från sjukhus eller korttidsboende samt att det sker i samverkan mellan olika yrkesgrupper. Hemrehabiliteringens syfte kan i huvudsak sägas vara att ersätta slutenvårdsplatserna, förbättra övergången mellan slutenvård och öppenvård samt att förhindra återinläggning genom att vårdtagarna bibehåller sin självständighet i så hög grad som möjligt. (Nilsson & Nyström, 2004) De mål hemrehab utgått från är: Det ska finnas klart formulerade mål Det är patiens mål som styr processen. Patienten behov och resurser ska vara utgångspunkt samt ska de vara delaktiga i processen. (Månsson, 2007) 5
Från början var det tänkt att en sjukgymnast och en arbetsterapeut skulle ingå i ett team. Man sökte stimulanspengar för den äldre människan. På grund av ekonomin fick man från början en anställd på 50% i ett år. Valet blev en sjukgymnast då det skulle underlätta för distriktssjukgymnasternas väntetider. Hemrehab började 1 september 2008. Efter tre månader utökades resurserna och en arbetsterapeut tillkom på 50%. Nya resurser till hemrehabteamet tillsattes efter ett år och projektet förlängdes först 4 månader och sedan ytterligare 5 månader. Att arbeta i teamrehabilitering i hemmet har provats på många orter i landet med gott resultat exempelvis Växjö, Linköping och Östersund. På närmare håll i Vetlanda och i Gislaved. Den teoretiska basen som används inom arbetsterapi är A Model of Human Occupation (MoHO). MoHO används för att strukturera och kartlägga de system som är drivande och möjliggör aktivitet för människan. Syftet är att förmedla en djupare förståelse av aktiviteters natur i mänskligt liv och dess roll för hälsa och sjukdom. Människan ses som ett öppet system, vilket är sammansatt av viljekraft-, vänjande- och utförandesystemen, där även miljön spelar en viktig roll. Modellen präglas av en humanistisk människosyn och ett systemteoretiskt tänkande. De humanistiska tankegångarna lyfts fram bland annat genom att uppfatta individen som unik med egna resurser och möjligheter att själva styra över och ta ansvar för sitt liv. (Kielhofner, 2002) Vad som menas med meningsfull aktivitet är att man upplever att aktiviteten har betydelse, att den skapar trygghet och att den har ett inre värde och mening. Om personen har en brist på mening i sin tillvaro kan det ge upphov till ångest och depression. Människor upplever inte alla aktiviteter på samma sätt beroende på olika intressen, man föredrar vissa aktiviteter framför andra. Att urskilja intressen beror på hur intresserad personen är av aktiviteten och om den ger personen tillfredställelse. Vad personen har för intressen påverkar vad den väljer att göra, hur uthållig personen är och hur engagerad den blir av aktiviteten. Om personen inte har några intressen kan den ha svårt att välja och fullfölja aktiviteten. (Kielhofner, 2002) Arbetsterapins mål är att främja individens möjligheter att leva ett värdefullt liv i enlighet med sina egna önskemål och behov i förhållande till omgivningens krav. Delar av arbetsterapins människosyn är att människan är av naturen aktiv och utvecklingsbar, är beroende av och kan påverka sin hälsa genom aktivitet och handling samt att hälsa kräver en balans mellan aktivitet och vila. ( FSA, 2005). Kunskapsområdet sjukgymnastik kännetecknas av synen på människan som fysisk, psykisk, social och existentiell helhet i ett hälsoperspektiv. I centrum för kunskapen står förståelse för att det inom människan finns läkande krafter och resurser för förändring och att dessa kan aktiveras med rörelse i en terapeutisk interaktion. Genom medvetenhet om kroppen och adekvat rörelse kan människan även själv påverka sin hälsa. Rörelse ses också som grund för hela människans funktion och som ett medel att nå sina mål i relation till omgivningen. (www.lsr.se) Skillnad mellan arbetsterapi och sjukgymnastik. Sjukgymnast Grunden för sjukgymnastens förhållningssätt är rörelse Ansvarar för att bedöma specifik behandla, träna och stödja patienten. Målet är att återfå, förbättra samt bibehålla de fysiska funktioner patienten behöver i sin vardag. (Månsson, 2007) Arbetsterapeut Grunden för arbetsterapeutens arbetssätt är aktivitet. Ansvarar för att bedöma, träna, stödja de förmågor patienten behöver, vill ha, för att klarar aktiviteter i sin vardag. Målet är att förbättra alternativt bibehålla en för patienten tillfredställande grad av oberoende i sitt vardagsliv. 6
Det vanligaste orsakerna till sjukhusvistelse är höftfraktur eller stroke. ( Zidén, 2008) Höftfraktur är ett folkhälsoproblem. De äldre som överlever en fraktur får ofta leva med avsevärda smärtor och i många fall tvingas de flytta från eget boende till någon form av vårdboende. Förutom de fysiska skadorna upplever många rädslan att falla på nytt och många begränsar såväl fysisk som social aktivitet på grund av detta. (Tinetti m fl, 1988, 1993) I Sverige sker 100 000 fall per år bland den äldre befolkningen. Fallolyckor sker oftast i samband med vardagliga aktiviteter. (Föreläsning, 2008 med Lars Nyberg, professor i sjukgymnastik) En studie på patienter med höftfraktur gjord av Lena Zidén, visar resultatet att personer som ingått i hemrehab är säkrare i sina dagliga aktiviteter, mer självständiga och aktiva och har lättare att resa sig och gå. Skillnaden av resultatet mellan patienter som fått hemrehabilitering respektive traditionell sjukgymnastik och arbetsterapi är störst direkt efter behandlingen men det ses även skillnader efter ett år. De patienter som fått hemrehab var mer självständiga vad det gällde personlig vård, hade bättre gångförmåga, högre tilltro till sin balans i dagliga aktivteter och högre självskattad fysisk funktionsförmåga. (Zidén, 2008) Äldre människor får goda resultat av intensiv funktionell träning visar Nina Lindelöf i sin doktorsavhandling. Med detta menar hon att styrka och balans förbättras mest då man är i närheten av maxbelastning. Detta gäller tillexempel då man tränar uppresningar och nedsittningar och olika balansövningar. Vid balansövningarna behövs utmaningar. Övningarna ska kännas svåra för patienten till exempel att gå och titta åt olika håll eller att gå på olika underlag, det kan också vara att gå med mindre hjälpmedel än vad man brukar göra. (Fysioterapi nr 2, 2009) Syfte och frågeställning Syftet med hemrehab var att starta upp verksamheten under ett år och därefter utvärdera resultatet för att se om hemrehab gav någon effekt. Frågeställningar: 1) Hur har patienternas aktivitets- och funktionsförmåga ändrats under och efter hemrehabperioden, samt har de uppfyllt sina mål? 2) Har patienternas skattade livskvalitet ändrats före och efter hemrehabperioden? 3) Hur många av patienterna hade hemtjänst och hur har hemrehab påverkat hemtjänst insatserna? 4) Hur lång tid tar det innan patienten kommer intill hemrehab och hur många besök får man under en träningsperiod? 5) Hur upplever patienter, anhöriga och vårdpersonal hemrehabilitering? 6) Hur fungerar samverkan mellan sjukgymnast och arbetsterapeut? 7) Fortsätter patienterna att träna och använda sina återvunna förmågor själva efter hemrehabperioden? 8) Hur har patienterna upplevt behandlingen och har de känt sig delaktiga? 7
Material och metod Kriterier och patientgrupp: Projektet pågick under tiden 2008-09-01 till 2010-05-31. Statistiken är tagen från 2008-09-01 till 2010-03-12 i projektet ingick totalt 133 patienter. De 37 första fördes på pappersstatistik och finns därför inte med i diagrammen. Dessa behandlades enbart av sjukgymnast. Sjukgymnasten jobbade då med tre diagnosgrupper. När arbetsterapeuten tillkom lades en diagnosgrupp till, denna var nedgång efter infektion. Inklusionskriterier för de patienter som ingick i hemrehabprojektet. Patienter med : Stroke Balans och förflyttningssvårigheter Fraktur Det som tillades var nedgång efter infektion t ex urinvägsinfektion Dessutom ska patienten vara motiverad till träning samt kunna ta emot och förstå instruktioner. De ska bo i ordinärt boende och vara i den äldre ålderskategorin.(65 år <) Vi har dock ej varit helt strikta med dessa kriterier utan ibland tagit emot patienter som inte alltid uppnått alla kriterier. Detta då vi i perioder haft lite lågt inflöde och distriktet högt inflöde. Tabell 1. Beskrivning av deltagare i hemrehabprojekt n=133. (De 37 första är ej medräknad då det inte fördes statistik på kön i början) Antal patienter totalt 133 Ålder Medel Spridning Kön Män Kvinnor 81 år 52-95år 30 66 Har hemtjänst 62% Patienter remiteras till hemrehab efter sjukhusvistelse alternativt från rehabiliteringsenheten i Nässjö. De kan även komma ifrån kollegor i primärvården eller kommunen, dessa kan vara antingen arbetsterapeuter, sjukgymnaster, läkare, sjuksköterskor. I vissa fall har patienter själva tagit kontakt eller har deras hemtjänstpersonal tagit kontakten åt dem. I vissa fall har det även varit biståndshandläggare som remiterat. 8
Figur 1. Patienter fördelade på varifrån de inremiterats från. Avbruten behandling (Alla) Patienter, uppdelat på inremitens och kön 50 Antal patienter 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Kommun Primärvård Slutenvård Övriga Kön Man Kvinna Inremitent Figur 2 Patienter fördelat på diagnoser. Avbruten behandling (Alla) Patienter, uppdelat på diagnos och kön 35 30 25 20 15 10 5 0 Antal patienter Kön Man Kvinna Annat Balans/förflyttning Fraktur Infektion Stroke Diagnos Bedömningsinstrument. I hemrehabiliteringen ingick bedömning av patientens aktivitets- och funktionsförmåga samt livskvalitet. De instrument som användes vid in- och utskrivning var ADL- taxonomin, Generell Motorisk Funktionsbedömning (GMF), Svenska Physiotherapy Clinical Outcome Varibles (S-covs), Timed Up and Go (TUG), Modifierad Motor Assessment Scale (M-MAS) samt skattning av livskvalitet. ADL-taxonomin: (bilaga 1) ADL-taxonomin är utvecklad av arbetsterapeuter för arbetsterapeuter. Instrumentet används för att beskriva en persons aktivitetsförmåga. Det omfattar tre begreppsnivåer: aktivitetsområde aktiviteter delaktiviteter. ADL-taxonomin omfattar tolv basaktiviteter inom personlig vård och boende; äta och dricka, förflyttning, toalettbesök, på/avklädning, personlig hygien, övrig kroppsvård, kommunikation, resor, matlagning, inköp av dagligvaror, städning och tvätt. Varje basaktivitet är indelad i ett antal 9
delaktiviteter. Instrumentet kan fånga upp olika dimensioner av individens förmåga till exempel vad personen kan, gör och vill göra. Man kan lägga till andra aktivteter och indela dem efter samma princip. Bedömningen görs genom observation eller intervju. Den version som används i projektet är nr III av ADL- taxonomin från november 2001. (Törnquist, 2001) GMF: (bilaga 2) GMF är ett sjukgymnastiskt instrument för generell utvärdering av motoriska funktioner och förmågor inom geriatrisk rehabilitering. Instrumentet är inte utarbetat för någon speciell diagnos utan passar alla äldre personer med nedsatt funktioner/förmåga. Bedömningen omfattar 21 olika moment med motoriska funktioner/förmågor. Vid varje moment rapporteras också smärta och säkerhet/osäkerhet. (Åberg, 2002) S-covs: (bilaga 3) Instrumentet är ett sjukgymnastiskt mätinstrument för skattning av förmåga att förflytta sig för patienter med muskuloskeletala skador och neuromuskulära sjukdomar/skador. Instrumentet består av 13 moment som patienten utför. Momenten består av att resa sig ur en säng, sätta sig och gång. Framförallt bedöms patienternas behov av hjälp, men också hjälpmedelsbehov, tidsåtgång och kvalité på rörelserna. (Omgren, M., Hasselgren Nyberg, L, 1996) TUG: TUG är ett skandaliserat funktionstest som används inom målgruppen äldre för att mäta balans, gång och förflyttningförmåga. TUG mäter hur lång tid det tar för personen att resa sig från en stol, går 3 m, vända och gå tillbaka och sätta sig. Patienten uppmanas att gå snabbt men kontrollerat och inte prata under tiden. Då patienten behövt gånghjälpmedel eller en dyna för att lättare kunna resa sig har detta dokumenterats och vid slutbedömningen har situationen försökts att efterliknas så mycket som möjligt alternativt med mindre hjälpmedel då detta varit möjligt. Hjälpmedel har inte förts in i Excellbladets statistik på grund av svårigheter att visa i siffror. (Podsiadlo D, Richardson S,1991) M-MAS (bilaga 4) Instrumentet används för att mäta motoriska förändringar hos patienter med stroke. Det består av 11 moment där funktionen i arm/hand samt förmåga att vända sig i säng, sitta och gå testas. Detta test används i höglandets sjukvårdsområde för strokebedömning. Därför valde vi också detta instrument för alla med stroke. (Carr, 1995) Livskvalitet: Patienten har på en 10-gradig skala fått skatta sin livskvalitet från 1= sämsta tänkbara livskvalitet till 10= bästa tänkbara livskvalitet. Om det varit svårt med begreppet livskvalitet har vi försök få dem att skatta sitt hälsotillstånd på samma skala. Arbetsmodell: Efter att patienten anmäls till hemrehab tar hemrehabsteamet en kontakt med patienten så fort som möjligt. Patienten får en tid genom telefonkontakt med oss eller genom arbetsterapeut/sjukgymnast på avdelning. Vid första kontakten ges information om vad hemrehab innebär. Vid första besöket gör teamet tillsammans ett instatus som innehåller anamnes och bedömningsinstrument (bilaga 5). Mål för rehabperioden sätts upp, och vi lämnar ut skriftlig information angående hemrehab. Vi skriver upp målen på ett papper som patienten får behålla hemma där även tider skrivs upp. Detta för att vi och patienten ska komma ihåg vilka mål vi hela tiden kämpar för. Om patienten har hemtjänst lämnas en formulär till hemtjänsten att fylla i angående hemtjänstminuter per dag. Det vi vill ha reda på i hemtjänstminuter är omvårdnad, dusch och nattbesök samt om de är dubbelbemannade. När besöket är klart åker arbetsterapeut och sjukgymnast tillbaka till vårdcentralen och gör ett hemrehabsupplägg. Detta innebär att vi gör ett träningsupplägg, sätter upp tid för mittbedömning och preliminärt slutdatum. Mittbedömningen görs oftast efter 4-5 veckor, där utvärderar man målen för att se att man är på rätt väg. Detta görs av en i teamet i samband med ett träningstillfälle. Efter detta bestäms slutdatumet, antingen om det är det preliminära som gäller eller om patienten behöver lite mer tid för att nå målen. Vid avslutningen är både arbetsterapeut och sjukgymnast med. Vi gör om alla 10
bedömningsintrument samt skattningen av livskvalitet. Vi lämnar återigen ut ett formulär angående hemtjänsttimmar för att se om det ändrat sig efter träningen. Vid sista besöket lämnas ett frågeformulär ut som innehåller frågor angående träningen och delaktigheten. Dessa frågor besvaras anonymt. De får också ett formulär angående fortsatt träning som de skickar in ca 6 veckor efter avsluta rehabperiod. (bilaga 6) Träningen är alltid upplagd efter patientens mål. Det är både träning i vardagssysslor/vardagssituationer samt funktionsträning. De får även träning att göra själva mellan hembesöken. Aktiviteterna kan vara allt från köksträning till duschsituationer. Funktionsträningen kan vara trappträning, gång och balansträning samt träna upp försvagade eller skadade muskler. De får ett träningsprogram att följa samt ett schema (bilaga7) där de själva fyller i om de tränat eller inte, och om inte i så fall varför. Detta kan även lämnas till hemtjänsten då de ibland hjälper patienterna. (bilaga 8) Ett nintendo wii köptes in till hemrehabsteamet för att öka motivationen till träning hos vissa patienter. Det är det dataspel som man kan träna balans och koordination på. Det går även träna minnet på nintendo wii men något sådant spel har vi ej köpt in ännu. Genom spelet kan man kan utföra olika sporter till exempel bowling, golf, tennis, åka skidor, yoga och step up. Genom dessa sporter tränas balans, koordination och stryka. Analysmetod: Insamlad data analyserades i en excelldatabas. Datan är avpersonifierad, det finns alltså patientdata så som ålder och kön men inte persondata. Datan är identifierbar till person via vår journal. 11
Resultat De uppgifter som presenteras i resultatredovisningen är inhämtade under tiden 2008-09-01 till 2010-03-12.Under denna period har det ingått 133 patienter. Statistiken är räknad på är 83 patienter då de första 37 inte statistikfördes på samma sätt som nu. Samt 15 som fortfarande tränar och därför ej fått några slutvärden. Bortfall: Under projektet var det några inskrivna som själv valde att avsluta på grund av bristande motivation, visst bortfall på grund av dödsfall, vissa har gått direkt till primärvård efter första besöket samt att några fått nya skador och då inte kunnat fullfölja rehabperioden. Hur har patienternas aktivitets- och funktionsförmåga ändrats under och efter hemrehabperioden samt har de uppfyllt sina mål? Alla mätvärden har delades upp på olika diagnoser. Dessa diagnosgrupper är fraktur, stroke, förflyttning/balans, infektion och annat. ADL-Taxonomin: ADL-taxnomin graderades från 0-47 där ett högt värde innebär hög grad av självständighet. Bedömningen gjordes före och efter behandlingen. Statistiken visar att alla diagnosgrupper har förbättrats under rehabperioden. Störst förändring var hos grupperna som har haft en fraktur eller infektion. Diagnosgrupper poäng: (medelvärde) Före Efter Fraktur 19 30 Stroke 18 27 Balans/förflyttning 26 28 Infektion 16 35 Annat 19 25 Totalt 20 29 S-covs: Det går att få totalt 91 poäng på s-covs, det är 13 moment som patienten ska utföra. Höga poäng står för självständigthet och god förmåga att utföra momenten. Under mätningarna i hemrehab har moment 4b som bedömer förflyttning från golv till sittande/stående hoppats över då det varit svårt att genomföra och tagit mycket tid. Alla patienter har inte alltid gjort alla moment, men de har hela tiden gjort samma moment vid förstabesöket som vid slutbedömningen och därför har förbättringen kunnat mätas. I hemrehab har bedömningarna gjorts antingen praktiskt eller genom intervju. Resultatet visar att alla diagnosgrupper har förbättrat sina resultat på s-covs. De grupper som förbättrats mest är fraktur och balans/förflyttning. Diagnosgrupper poäng: (medelvärde) Före Efter Fraktur 51 56 Balans/förflyttning 56 65 Infektion 45 60 Annat 49 52 Totalt 50 58 12
Time Up and Go (TUG) Balans, gång och funktionell förflyttningsförmåga bedömdes med Timed Up and Go. TUG bedömer hur lång tid det tar för en person att resa sig från en stol, gå tre meter, vända och gå tillbaka och sätta sig. Alla diagnos grupper minskade sin tidsåtgång från första bedömningen till slutbedömningen. Totalt minskades medelvärdestiden från igenomsnitt 39 sek till 30 sek. Diagnosgrupper poäng: (medelvärd) Före Efter Fraktur 50 24 Stroke 28 20 Balans/förflyttning 46 30 Infektion 66 51 Annat 32 26 Totalt 39 30 GMF: GMF delas upp i tre områden observerat hjälpberoende, rapporterad smärta och rapporterad otrygghet. Totalt finns det 21 funktionsmoment som testas. För enkelhetens skull har vi räknat samman de olika delmomenten för varje funktionsmoment. Bäst är att ha 0 poäng då klarar man funktionsmomentet självständigt har ingen smärta och känner sig trygg. Det totalt poängen per funktionsmoment är 5 i det fall patienten då patienten är stående vid sittande blir är 2. För hela testet är maxpoängen 66 poäng. Detta instrumentet användes enbart de första månaderna och endast 6 patienter mättes. Diagnos gruppen fraktur förbättrade sig betydligt på detta instrument. Sedan övergick vi till att använda s-covs som utvärdera liknade funktioner. M-MAS: M-MAS används på de patienter som haft en stroke. Vi har använt detta instrument då det används av hela höglandets rehabpersonal på strokepatienter. Det består av 11 moment som mäter grov-och finmotorik. Max poäng är 55. Då är man helt besvärsfri. M-MAS har används på 10 patienter. Strokegruppens poäng: (medelvärde) Före Efter Stroke 42 46 Totalt 42 46 MÅL: Alla patienter har fått sätta upp 1-4 mål för sin träningsperiod. Av 57 patienter har 33 stycken uppfyllt alla sina mål, 15 stycken har uppfyllt vissa mål samt 9 stycken lyckades inte uppfylla sina mål. Har patienternas skattad livskvalitet ändrats före och efter hemrehabperioden? Vid första besöket har alla patienter fått skatta sin upplevda livskvalitet på en skala mellan 1-10 där 1= sämsta möjliga livskvalitet och 10= bästa möjliga livskvalitet. De har sedan vid sista besöket fått skatta om sin upplevda livskvalitet. Det har inom alla diagnoser skett en ökning, eller att de har skattat att det är likadant som vid rehabperiodens början. Skattad livskvalitet för alla diagnoser Före Efter 4,8 6,5 13
Hur många av patienterna hade hemtjänst och hur har hemrehab påverkat hemtjänst insatserna? Avbruten behandling (tom) Patient, har hemtjänst innan eller inte Antal patienter Hemtjänst Ja Nej (tom) 62% hade hemtjänst innan hemrehab började. Av de som hade hemtjänst innan rehabperioden var det 4 stycken som inte behövde hemtjänst alls efter rehabperioden, 19 som sänkte sina hemtjänst minuter, 5 stycken som hade samma minutantal före och efter samt 2 som höjde sina minuter. Alla hade sammanlagt 4583 hemtjänst minuter/dag och de sänkte tillsammans dessa till 3058 minuter/dag. De diagnoser som sänkt sin hjälpinsatts från hemtjänsten mest är balans/förflyttning och fraktur. Avbruten behandling (tom) Hemtjänst i minuter före och efter, uppdelat på diagnos 3 000 2 500 2 000 1 500 1 000 500 0 Data Summa av Hemtjänst min före Summa av Hemtjänst min efter Annat Balans/förflyttnin g Fraktur Infektion Stroke Diagnos Hur lång tid tar det innan patienten kommer intill hemrehab och hur många besök får man under en träningsperiod? Medeltiden för kvinnor att komma intill hemrehab är 9 dagar, maxväntetiden är 29 dagar och miniväntetiden är 1dag. För männen är medeltiden 10 dagar, maxtiden 36 dagar och minitiden 1 dag. 14
Det är olika hur lång träningsperioden är och hur många träningstillfällen man får beroende på vilken diagnos man har. Fraktur, infektion och stroke har fått lite längre träningsperiod än balans och förflyttning och annat. Vi har som riktlinje att patienten ska få runt 10 träningstillfällen. Detta kan bero lite på hur det går för dem med träningen. En del har fått något mindre medan andra har fått många fler. Detta har inte påverkats så mycket av vad det är för diagnos utan mer av vad det är för patient. Avbruten behandling (tom) Patienter, uppdelat på diagnos och behandling (tid och antal) 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Data Behandlingstid medel Antal behandlingar medel Annat Balans/förflyttning Fraktur Infektion Stroke Diagnos Hur upplever patienter, anhöriga och vårdpersonal hemrehabilitering? Patienternas och anhörigas upplevelser/kommentarer om hemrehab. Man med stroke 11/9-09 Jag måste erkänna på riktigt att jag längtar till nästa träningsgång. Jag blir så lycklig när du kommer till mig. Kvinna med stroke 27/8-09 Det har börjat hända så mycket nu efter att du har kommit hit och hjälp till med träningen. Kvinna med fraktur, 88 år 28/8-09 Jag är så tacksam för att ni kommer och tränar med mig, det blir inte riktigt av annars. Känner mig så trygg med att ni hjälper mig med träningen, mycket trygg faktiskt. Kvinna, 76 år 13/3-09 Det är en sådan trygghet att ni kommer, utan det hade jag nog inte orkat. Man med fraktur, 90 år 13/3-09 Hälsa högsta ledningen från mig att det är så bra att ni finns. Hemrehab har varit bra. Det har motiverat mig att ni kommit, det har motiverat mig att träna emellan gångerna. Arbetsterapeuter i Nässjö-09 Hemrehab behövs, våra patienter är inte helt färdigrehabiliterade när de skickas hem. De behöver rehabilitering även hemma. Önskar att det blir mer tid för hemrehab. 15
Kvinna, 60 år -09 Det har varit helt perfekt för mig med hemrehab. Kvinna 2/8-09 En ortopedpatient vid avslutningssamtal då vi uppmuntrar henne för att hon tränat på så bra säger: det hade aldrig gått utan er hjälp, det är så bra att folk kan få hjälp med att träna i hemmet för det är ju inte alla som kan ta sig till Nannylund. Kvinna med fraktur, 89 år 9/6-09 Det är så tryggt att ni har kommit hit eftersom vi har träffats innan, speciellt nu när hemtjänsten har omorganiserats. Denna kvinna hade haft träning av hemrehab efter en annan fraktur tidigare. Man med stroke 1/9-09 Ni borde få någon slags belöning som arbetar så här. Kvinna, 81 år fraktur 28/1-09 Man känner sig så omhändertagen. Kvinna, 77 år stroke 5 veckor efter träningsperiod. -09 Tack för hjälpen med att komma igång igen. (Hon promenerar 4-5 gånger i veckan nu.) Anhörig till man i hemrehab 3/11-09 Det är jätteuppskattat det arbete ni gör. Kvinna, 83 år -10 Kvinna med knäplastik som lagt undan sitt träningsprogram från sjukhuset när vi kom första gången. hade ni inte kommit hit och hjälp mig med träningen hade jag inte gjort den. Det är så bra att ni kan komma hit och hjälpa till för det är ju inte alla som kan gå ända till vårdcentralen. Kvinna, 73 år 11/2-10 Hoppas att ni får vara kvar, ni får ha mig som referens. Kvinna med storke, 58 år -10 Använder nintendo wii som träningsmetod. Tycker att det är en bra träningsmetod och att det framförallt är roligt. Att träna är tråkigt när man är dålig, men detta är riktigt roligt. Det känns att man tränar balansen mycket. Funderar på att köpa ett sånt här spel och fortsätta träna. Hemtjänstens upplevelser av hemrehab. Här är lite av deras reflexioner från alla hemtjänstgrupper. Ni har gjort stor nytta och vi beklagar verkligen om det är så att ert projekt slutar nu. Det är en fördel att få träna hemma, då kan man koppla träningen till vardagen. Brukarna talade om dem som väldigt trevliga och såg vad som var problemet. Brukaren blev rörligare av övningarna. Det klart att brukaren blivit bättre av träningen och att de kommer hem och tränar är en förutsättning, då det kan vara svårt att komma ut. Brukaren tränade på balans och sådant cirka två gånger i månaden. Brukaren gör övningarna själv mellan men behöver deras stöd och råd emellanåt. Det kan va svårt att motivera sig själv ibland Skulle jag slappna av skulle jag lika gärna kunna ge upp. De gav inspiration att träna. Har fått hjälp med brukare som brutit armen. Personalen hade inte vetat hur man ska träna och hur mycket man får röra, belasta och tänja om inte de från hemrehab visat. Alla i personalgruppen fick 16
information på APT och de lämnade instruktioner och signeringslista hos brukaren. Detta har gjort att personalen känner att träningen verkligen blir av i mycket större utsträckning än den annars hade gjort. Hemrehab har också följt upp och kontinuerligt pratat med personalen. De upplever att brukaren inte är helt återställd men är ganska övertygade om att brukaren inte hade blivit så bra som det är utan hemrehab. Att efter en stroke få träningen i hemmet när det är svårt att komma ut är jättebra. Trodde ej att den träningen kunde ge så mycket men brukaren har efter träning blivit bättre än hon hoppades och det har enligt henne gett henne livskvalitèn tillbaks och hon klarar sig i hemmet utan hemtjänst. En del grupper fick flera praktiska tips och idéer och även tillgång till mycket hjälpmedel. Andra grupper säger att de gärna hade fått mer av detta och ett tydligare samarbete med er. Den här damen ville inte alls kliva ur sängen utan bara skrek när vi försökte. När hemrehab hade varit kom hon ganska snart upp och nu är hon helt självgående. Ett mycket tungt ärende med många hemtjänsttimmar krympte ner till två tillsynsbesök om dagen. Hur fungerar samverkan mellan sjukgymnast och arbetsterapeut? Teamet upplevde att samarbetet fungerat bra. Det var till patienternas fördel då de fick samordnad bedömning och rehabilitering utifrån de olika yrkeskategoriernas kompetens. Arbetsterapeuten och sjukgymnasten har vid bedömningen olika huvudansvar. ADL- bedömning gjordes av arbetsterapeuten, motorisk funktion, balans och gång förmåga bedömdes av sjukgymnasten. Utifrån detta gjorde sedan teamet och patienten ett gemensamt upplägg för hur rehabiliteringperioden ska se ut. Patienten satte upp mål för perioden som man gemensamt ansvarade för att följa upp. Insatserna utfördes av båda arbetsterapeut och sjukgymnast utifrån patiens behov. Fortsätter patienterna att träna och använda sina återvunna förmågor själva efter hemrehabperioden? Patienterna har vid avslutningsbesöket fått ett frågeformulär angående fortsatt träning att fyll i efter ca 6 veckor. Det är bara 19 av de som varit med i hemrehab som svarat på dessa frågor. Alla har uppgett att de fortfarande tränar och att det fungerar bra. Här har det varit ett stort bortfall. Hur har patienterna upplevt behandlingen och har de känt sig delaktiga? Alla patienter har anonymt fått svara på 2 frågor. Fråga 1 var Hur värderar du som helhet den träning/behandling du fick av oss? Utmärkt Mycket bra Bra Någorlunda Dålig 14 15 6 1 0 Fråga 2 Kände du dig delaktig i beslut om din träning/behandling så mycket som du önskade? Ja, helt och hållet Delvis Nej 31 4 1 17
Diskussion och slutsats Vår upplevelse av hemrehabsprojektet är övervägande positiv. Det har varit roligt och utvecklande att få prova ett nytt arbetssätt och få vara med och utveckla en hemrehabilitering i Eksjö. Aktivitetens, funktionens och livskvalitens förändringar under patientens hemrehabperiod. En positiv effekt av hemrehabilitering kunde påvisas gällande ökad självständighet i ADL, förbättrad motorisk funktion, balans, gång och funktionell förflyttningsförmåga samt upplevelse av hälsa. Någon kontrollgrupp har inte funnits att jämföra med och vi kan därför inte vara säkra på att samma positiva effekt inte kunnat uppnås med någon annan form av rehabilitering. För att mäta ADL har ADL-taxonomin använts, detta är ett mycket lätthanterligt instrument samt att det är lättöverskådligt även för patienten. Man kan på olika sätt påvisa skillnaden i första bedömningen och sista bedömningen genom att använda sig och av till exempel färger. De aktiviteter patienten klarar av har en viss färg. De kan då själva sin förbättring då vissa har svårt att tro att de förbättrats vid slutbedömningen. Resultatet av ADL bedömningen påvisar att alla diagnosgrupper fått en positiv effekt. I början användes GMF som funktionsbedömningsinstrument. Detta instrumentet tog mycket tid. På grund av detta gick vi därför över till S-covs som vi fått rekommenderat från Linköpings hemrehabteam. Det som föll bort i och med att vi bytte instrument var att man inte längre fick fram osäkerhetskänslan hos patienten vid olika förflyttningar. Det har däremot ofta satts upp som mål till exempel att patienten ska känna sig säkrare i gång och trappgång. Resultatet av S-covs visar att många av patienternas funktionella förflyttningsförmåga och balans förbättrades under träningsperioden. Detta visar även TUG-testet där de allra flesta patienter har börjat förflytta sig snabbare. Detta har lett till att flera av patienterna kunna antingen släppas sitt gånghjälpmedel helt eller gå från rollator till käpp. Det har i sin tur lett till en ökad förmåga att klara sig i hemmet. När det gäller TUG är resultatet mer positivt än vad som framkommer i denna rapport. De allra flesta har använt sig av mer hjälpmedel vid första bedömningen i jämförelse med slutbedömingen. Hjälpmedel som har används är framförallt gånghjälpmedel och förhöjningsdyna. Vid slutbedömningen har de ofta klarat sig utan dessa hjälpmedel eller använt något enklare. Detta resultatet har inte kunnats föras i excellbladet alltså finns det inte heller med i vårt resultat i denna rapport. Livskvalitet har i stort sett alla patienter upplevt svårt att skatta på en skala. Men det har ändå blivit ett positivt resultat. Livskvaliteten bland patienterna höjde sig med 1,7 steg. Tendensen är att det varit en positiv skillnad före och efter träningsperioden. Många har påtalat att de mår bättre och att det går lättare hemma men sedan när det kommer till själva skattningen så visar det sig inte lika mycket som det muntliga gjort. Från början var det tal om att använda SF-36 som ett bedömningsinstrument för att skatta livskvalitet men detta tycktes då vara för omfattande och valdes därför bort. Så här i efterhand tycker vi att det vore bättre att man hade använt ett instrument för att det har varit så svårt för patienterna att skatta på en skala. Ibland har det varit mycket svårt att fråga om livskvalitet då patienten har varit mycket invalidiserad eller varit döende. Genom att patienterna förbättrat funktionen i kroppen och fått träna på vardagliga aktiviteter känner de sig säkrare och tryggare och de minskar också risken för fallolyckor. Fall går att förebygga. Både arbetsterapeuter och sjukgymnaster är en viktig del i detta arbete. Sjukgymnasten har hjälpt patienterna att träna upp muskulaturen i benen och träna balansen. Arbetsterapeuten har tränat 18
patienterna i aktiviteter som är svåra för dem. En stor fördel har varit att kunna träna i det egna hemmet där patienten tillbringar en stor del av sin dag. Det är också i hemmet som de flesta fallolyckor sker. (Föreläsning, 2008 med Lars Nyberg, professor i sjukgymnastik) Hemrehabteamet har också lämnat ut skriftlig information till patienterna om vad de själva ska tänka på för att förhindra fall. Fall leder till aktivitetsbegränsning och ett ökat beroende. Genom hemrehab får patienten stöd, hjälp och träning för att kunna leva så självständigt som möjligt. Samverkan kring patienten mellan olika yrkesgrupper samt upplevelser av hemrehab Tillgången till ett hemrehabsteam har fått mycket positiva reaktioner från både kringpersonal och patienter. Patienterna har vid flertalet tillfällen uttryckt att de känner en stor trygghet med att ett team kommer hem och hjälper till med träning. De har även upplevt att de inte känner sig bortglömda efter att de skrivits ut från slutenvården. Att drabbas av till exempel en stroke eller fraktur i hög ålder är en stor omställning för dessa patienter. De har påtalat att det är i sin hemmiljö de lever och att det är där de behöver träna. Även anhöriga har uttryckt en stor tacksamhet för hjälpen med träning då de själva inte finns i närheten eller har svårt att själva motivera sina anhöriga. Det är alltid lättare när någon professionell kommer och påtalar vikten av träning. Resultatet av att det finns ett hemrehabteam har vid ett antal tillfällen visats genom att patienter i stället för att gå på dagrehabilitering i Nässjö fått hemrehab i sina egna hem. Det har varit mycket uppskattat från patienternas sida då de sluppit att åka till Nässjö då det tar mycket tid och kraft som de nu istället kunnat lägga på träning. Vissa av patienterna har även valt att lämna rehabiliteringsenheten tidigare än vad som planerats på grund av att de kunnat få hemrehab. Det finns även ett fåtal som tackat helt nej till rehabiliteringsenheten och använt sig av hemrehab istället. Personal på rehabiliteringsenheten i Nässjö har även uttryckt att det inte alltid är så att deras patienter är helt färdigrehabiliterade när de blir hemskickade och att det därför känts mycket bra för dem att kunna överrapportera till oss. De känner sig även själva tryggare när de vet att patienterna får en fortsatt rehabilitering och är övertygade om att även patienterna blir bättre och tryggare när de efter deras insatts kan få hjälp på hemmaplan. Våra kollegor i primärvården har uttryckt att arbetsbelastningen för deras del har minskat i och med att hemrehab funnits. Kollegor har uttryckt att de nu har mer tid att lägga på sina patienter och ge dom en bättre kvalité på deras insatser. Det har tagit mycket tid att arbeta upp ett samarbete med hemtjänsten. Det är många grupper och mycket olika syn på rehabilitering inom grupperna. Vi har varit inne på deras arbetsplatsträff samt varit med på vårdteamsträffar och informerat om hemrehab. Vi har även vid ett antal tillfällen varit ute och instruerat personal i vardagsträning av patienten samt säkra förflyttningar. I början var det svårt med vissa grupper att få in rehabtänket i skötseln av patienterna. De ville hellre använda hjälpmedel än att träna funktionerna och låta patienten göra det den klarade av i ADL situationer. Men allt eftersom tiden har gått har det bara blivit ett bättre samarbete. De har sett de goda resultaten och att det har gjort deras arbete lättare i längden istället. De har även blivit vana vid att ha oss där, de vet att de kan höra av sig om de behöver hjälp med träning av patienter. Vi hade önskat ett bättre samarbete med biståndshandläggarna, detta hade säker gått att utveckla om mer tid funnits. Problemet har ibland varit att patienten inte velat träna vissa vardagliga aktiviteter till exempel koka kaffe för att de då är rädda att bli av med hemtjänsten. Idealet vore att ha en bra kommunikation med biståndshandläggarna för att patienten ska få rätt insatts. Det är varken bra med för mycket eller för lite insatts. Det hade varit bra om hjälp till ett praktiskt moment kunde ersättas med ett socialt besök. Detta är enligt biståndshandläggarna idag fullt möjligt men på grund av ett icke upparbetat samarbete har inte detta genomförts så mycket som det skulle kunnat. Det var 62% som hade hemtjänst innan hemrehab. De flesta som ingått i hemrehab har sänkt sina hemtjänsttimmar. Men det finns även två som höjt något. En av dessa har blivit mycket bättre men 19
efter våran insatts fått mer hjälp av hemtjänsten när det gäller rehabilitering. De har satt in mer tid för att kunna hjälpa patienten att varje dag få gå i sin trappa. Detta är ju en positiv effekt även om man får mer hjälp av hemtjänsten än innan. Samarbetet mellan arbetsterapeut och sjukgymnast har fungerat mycket bra. Det har upplevts både effektivt och positivt. Man har vid bedömningarna fått en större helhet av personen. Det har också inneburit en bred bedömning och en sammanhållen rehabilitering för patienten. Med ett nära samarbete har det också varit lättare att ändra arbetssätt efter de behov som uppstår. Vi har hela tiden varit medvetna om den andras träning och kunnat svara på frågor angående patientens rehabilitering oberoende av varandra. Vi har hela tiden arbetat åt samma håll eftersom vi haft gemensamma mål och målen har alltid varit i centrum för rehabiliteringen. Vi har försökt att inkludera alla som arbetar runt patienten att delta igenom att skriva ner målen och ha dem på en plats där alla ser dem. Det kan exempelvis vara på kylskåpet. Att ha målen nedskrivna hos patienten har gjort att hon/han hela tiden är medveten om vad man kämpar för. I början var det svårt att sätta realistiska mål. Patienterna ville ofta mer än vad som var möjligt och vi lät dem sätta målen helt själva. När hemrehab hade arbetat ett tag blev vi bättre på att gemensamt hjälpas åt att sätta mål, och att anpassa målen till patientens förmåga och önskemål. Några av de mål som satts upp är dessa: Gå med gåbord till toaletten. Klara att gå i trapporna Gå kortare sträcka utomhus Gå lättare Använda käpp vid gång istället för rollator Att klara att gå ut med en medhjälpare Kunna gå som innan Kunna göra sin egen frukost Klara av att använda sin standard rollator Att klara av att komma ut med sin el-rullstol Att självständigt klara av utepromenad Klara av att gå utan hjälpmedel Kunna klä på/av sig självständigt Förbättra rörelse och balans för att få bättre gång Att bli mer rörlig Klara att resa sig från sittande till stående Att lättare komma i och ur sängen Klara av att baka en kaka Klara vända från rygg till sida. Sätta sig från liggande med lätt hjälp Fortsatt träning och delaktighet i sin träning. De patienter som svarat på enkäten har uppgett att de fortfarande tränar. Men tyvärr är det ett stort bortfall på svaren. Vid diskussion har vi kommit fram till att det varit bättre göra uppföljningen via telefon, men på grund av tidsbrist har vi ej haft möjlighet till detta. Ett annat alternativ hade kunnat vara att skicka ut en påminnelselapp, och på detta sätt kanske fått ett bättre svarsresultat. Genom telefonsamtal hade vi fått tag på alla och inte bara de mest motiverade. Vi tror att de som inte svarat på enkäten är några av dem som skulle fyllt i att de inte fortsatt träna. De allra flesta har varit mycket nöjda med hemrehabsinsatserna. Detta är något vi märkt i samtala med patienterna. Många har uttryckt stor tacksamhet för den rehabilitering de fått hjälp med. De har uttryckt att det är skönt och tryggt att det finns någon som satsar på dem och finns där för dem. 20