Skurups Kommun Granskning av samverkan kring palliativ vård/vård i livets slutskede KPMG AB 2010-12-21 Antal sidor: 7
Innehåll 1. Inledning 1 1.1 Bakgrund 1 1.2 Syfte 1 1.3 Genomförande och metod 1 1.4 Bemanning 1 2. Vad är palliativ vård? 2 3. Lagstiftning samt nationella, regionala och lokala riktlinjer/överenskommelser 3 4. Vården av palliativa patienter i 3 4.1 Samverkansöverenskommelsen 3 4.2 Kommunens verksamhet 4 4.3 Regionens verksamhet 5 5. Sammanfattande kommentarer och förslag till åtgärder 6
1. Inledning 1.1 Bakgrund 1.2 Syfte Genom Region Skånes revisionskontor och på uppdrag av revisorerna i Region Skåne och åtta skånska kommuner (Burlöv, Hörby, Skurup, Staffanstorp, Vellinge, Ystad, Åstorp och Östra Göinge) har KPMG fått i uppdrag att granska samverkan mellan Region Skåne och nämnda kommuner kring den palliativa vården/vård i livets slutskede. Granskningens syfte har varit att ge underlag för att bedöma hur kommunerna och Region Skåne samverkar kring palliativ vård och vilka insatser som görs. I granskningen har lyfts fram områden där samarbetet fungerar bra och ger förväntat resultat men också områden där samverkan inte fungerar eller fungerar tillräckligt bra och behöver förbättras. De övergripande revisionsfrågorna har varit: Hur är den palliativa vården organiserad i kommunen respektive regionen? Vilka kommunala och regionala resurser finns för palliativ vård? Hur tillses att kontinuitet i vården upprätthålls? Hur fungerar samarbetet mellan kommunen och regionen? Vilka särskilda samverkansformer och gemensamma projekt finns inom området? Hur fungerar informationsöverföring mellan verksamheternas olika delar (sjukhus, primärvård, kommun)? I denna rapport berörs i huvudsak samverkan mellan och Region Skåne. 1.3 Genomförande och metod Granskningen har omfattat genomgång av lagstiftning samt nationella, regionala och lokala riktlinjer/överenskommelser med bäring på uppdraget liksom en kartläggning år 2007 av den palliativa vården i Region. Vidare har intervjuer genomförts med kommunstyrelsens ordförande och vice ordförande, förvaltningschef för vård och omsorg och tillika verksamhetschef enligt HSL, verksamhetschef för B.R.O (Bistånd, rehabilitering, omvårdnad), sjuksköterska och medicinskt ansvarig sjuksköterska samt verksamhetsansvariga och personal vid Palliativa enheten vid Ystad lasarett. 1.4 Bemanning Ansvarig för granskningen har konsult Örjan Garpenholt varit. Rapporten har saklighetsgranskats av den medicinskt ansvariga sjuksköterskan (MAS) i Skurup kommun samt områdeschefen för den palliativa vården vid Ystad lasarett. 1
2. Vad är palliativ vård? Världshälsoorganisationen (WHO) har 2002 definierat palliativ vård 1 som vård som bygger på ett förhållningssätt som syftar till att förbättra livskvaliteten för patienter och familjer som drabbas av problem som kan uppstå vid livshotande sjukdom. Palliativ vård förebygger och lindrar lidande genom tidig upptäckt, noggrann analys och behandling av smärta och andra fysiska, psykosociala och existentiella problem. Palliativ vård: Lindrar smärta och andra plågsamma symptom. Bekräftar livet och betraktar döendet som en normal process. Syftar inte till att påskynda eller fördröja döden. Integrerar psykologiska och existentiella aspekter i patientens vård Erbjuder organiserat stöd till hjälp för patienter att leva så aktivt som möjligt fram till döden. Erbjuder organiserat stöd till hjälp för familjen att hantera sin situation under patientens sjukdom och efter dödsfallet. Tillämpar ett teambaserat förhållningssätt för att möta patienters och familjers behov samt tillhandahåller, om det behövs, även stödjande och rådgivande samtal. Befrämjar livskvalitet och kan även påverka sjukdomens förlopp i positiv bemärkelse. Är tillämpbar tidigt i sjukdomsskedet tillsammans med terapier som syftar till att förlänga livet såsom cytostatika och strålbehandling. Palliativ vård omfattar även sådana undersökningar som är nödvändiga för att bättre förstå och ta hand om plågsamma symtom och komplikationer. Ett centralt begrepp i sammanhanget är brytsamtalet. Med brytsamtalet menas ett samtal sedan läkare gjort bedömningen att vårdens inriktning övergår från att bota till att lindra. Det är en läkaruppgift att föra eller leda ett samtal där patienten och patientens anhöriga informeras om att vården övergår från att bota till att lindra. Ett genomfört brytsamtal är ofta förutsättning för inskrivning i olika former av palliativ vård. Bland annat till följd av den medicinska utvecklingen med nya behandlingsalternativ har dock brytsamtalet i mindre grad än tidigare blivit förutsättning för inskrivning i palliativ vård. I motsats till vad som är fallet i flera andra länder finns idag ingen medicinsk specialitet för palliativ vård i Sverige. Sedan 1997 finns dock en professur i palliativ vård knuten till Karolinska institutet. 1 Ref: National cancer control programs: policies and managerial guidelines, second ed. Geneva, World Health Organization, 2002. Svensk översättning: Kenne-Sarenmalm E, Fürst CJ, Strang P, Ternestedt BM 2
Svenska palliativregistret är ett nationellt kvalitetsregister som är till för alla som vårdar människor i livets slut. Registret finansieras genom medel från den av regeringen beslutade treåriga överenskommelsen för att förbättra vården och omsorgen för de mest sjuka. Till registret kan del av eller hela verksamheten i en kommun eller ett landsting/region anslutas. Registret samlar in och analyserar data med mål att identifiera brister som finns i vården i livets slutskede och är ett viktigt redskap vid egenbedömning och för att stimulera till förbättringsarbete. 3. Lagstiftning samt nationella, regionala och lokala riktlinjer/överenskommelser Utgångspunkten för all hälso- och sjukvård i kommuner och landsting/regioner är hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). I dess portalparagraf ( 2) anges målet för hälso- och sjukvården en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet ska ges företräde till vården. Lagen ( 3) ger landstinget/regionen det huvudsakliga ansvaret för hälso- och sjukvård, undantaget sådan hälso- och sjukvård som enligt 18 är kommunens ansvar (i särskilda boenden, viss dagverksamhet och hemsjukvård om landstinget/regionen överlåtit att erbjuda sådan vård). Kommunens ansvar enligt lagen omfattar inte sådan sjukvård som meddelas av läkare. I fråga om palliativ vård ger lagen alltså kommuner och landsting/regioner ett delat ansvar. Med utgångspunkt från prioriteringsutredningens förslag Vårdens svåra val (SOU 1995:5) fattade riksdagen 1997 beslut om riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Enligt beslutet ska palliativ vård tillhöra den högst prioriterade vården. Till skillnad från många länder saknar Sverige för närvarande en nationell strategi för palliativ vård. På det regionala planet tecknade Region Skåne och kommunerna i Skåne under 2009 en Överenskommelse som reglerar ansvar och samverkan inom hälso- och sjukvårdsområdet (samverkansöverenskommelsen). Överenskommelsen ersätter en tidigare överenskommelse från 2002 och avser tiden till och med 2014. Den nya överenskommelsen syftar till en tydligare uppgiftsfördelning och en underlättad tillämpning av gränssnittet samt innebär också ett större ekonomiskt åtagande från regionens sida, bland annat vad avser palliativ vård (beträffande överenskommelsens innehåll se vidare under avsnitt 4). På det lokala planet har som en följd av ovan nämnd överenskommelse ett Lokalt avtal för läkarmedverkan för rådgivning, stöd och fortbildning i den kommunala hälso- och sjukvården i. 4. Vården av palliativa patienter i 4.1 Samverkansöverenskommelsen Enligt ovan nämnda samverkansöverenskommelse har kommunerna ansvaret för den basala palliativa vården i ordinärt boende eller i särskilt boende upp till och med sjuksköterskenivå. Läkarstöd ska utgå från primärvården. Kommunerna har också ansvar för hemtjänst enligt socialtjänstlagen. 3
Region Skåne ansvarar för basal palliativ vård till patienter som vårdas inom slutenvård och har också ansvar för den specialiserade palliativa vården, vilken utgår från särskilda enheter. Dessa enheter bedriver läkarledd, avancerad sjukvård i hemmet (ASiH), specialiserad slutenvård inklusive hospice, samt erbjuder konsultstöd till den basala nivån. Som framgår ovan ingår i regionens ansvar också läkarstöd från primärvården till den kommunala basala palliativa vården. För patient utan pågående hemsjukvårdsinsatser som är inskriven i ASIH och bor i ordinärt boende har Region Skåne det medicinska ansvaret och ansvarar för alla hälso- och sjukvårdsinsatser som utförs i patientens hem. Basal palliativ vård är en integrerad del av all vård som bedrivs inom kommunal och landstingens/regionernas hälso- och sjukvård medan inom den avancerade palliativa (specialiserade) vården är palliativ vård huvuduppgiften. 4.2 Kommunens verksamhet I är Kommunstyrelsen politiskt ansvarig för den basala palliativa vården. För utförandet av detta svarar KSU-förvaltningen. Kommunens basala palliativa vård i särskilt boende bedrivs vid tre enheter. Den basala palliativa vården i eget boende bedrivs genom kommunens hemsjukvård som är organiserad i fyra geografiska distrikt. Den basala palliativa vården bedrivs i samverkan med primärvårdsnivån. Organisationen för kommunernas sjuksköterskor har förändrats under senaste året. Sjuksköterskorna har tidigare tjänstgjort antingen i hemsjukvård eller vid kommunens särskilda boenden. Numera arbetar kommunens sjuksköterskor både vid särskilda boenden och i hemsjukvård. Under 2010 har det varit skifte på en stor del av sjukskötersketjänsterna inom kommunen. Som nämnts ovan det finns lokala avtal mellan kommunen och primärvården om läkarmedverkan för rådgivning, stöd och fortbildning i den kommunala hälso- och sjukvården. För den kommunala hemsjukvården sker för varje enskild patient en vårdplanering med primärvården (där den enskilde är listad). Innan samverkansöverenskommelsen trädde i kraft samverkade kommunen och regionens specialiserade palliativa vård vid Ystad lasarett (PaVe) i stor utsträckning (se nedanstående beskrivning av regionens verksamhet). Detta innebar att huvuddelen av den specialiserade palliativa öppenvården utfördes av kommunens hemsjukvård med stöd från PaVe:s palliativa öppenvård/konsultteam. Arbetssättet har varit likartat i de fem sydöstra kommunerna i Skåne och reglerades i en samverkansöverenskommelse mellan de fem kommunerna i sydöstra Skåne. Samarbetet mellan PaVe och sjukvården i beskrivs som att det varit gott, i synnerhet när det gäller enskilda patienter. Det har även funnits ett samarbete med utbildning i palliativ vård till kommunens sjuksköterskor. Den basala palliativa vården har alltid varit kommunens ansvar med stöd av primärvårdsnivån. Framförallt gäller det för basal palliativ vård i särskilt boende. Det beskrivs att det inte alltid genomförs brytpunktsamtal för personer i livets slutskede vid de särskilda boendena. Det finns om handbok för palliativ vård, Vård i livets slut framtagen av kommunens MAS, sjuksköterska och undersköterska i. Handboken togs fram på initiativ av ar- 4
betsgruppen och var färdigställd under 2003. Handboken används av kommunerna i sydöstra Skåne I och med den nya samverkansöverenskommelsen har det palliativa teamet upphört och kommunens palliativa vård sköts utifrån respektive hemsjukvårdsdistrikt. Det har under 2010 pågått diskussioner om hur samverkan och ansvarsfördelning skall ske mellan PaVe och Skurup kommun. Vid denna gransknings genomförande har man inte enats om hur detta skall utformas. Förutom en utvärdering som genomfördes år 2006 av PaVe och samverkan i den specialiserade palliativa vården sker ingen särskild uppföljning av kommunens palliativa vård. Den uppföljning som sker är inte specificerad till den palliativa vården utan omfattar all hälso- och sjukvård i kommunen. Skurup kommuns verksamheter rapporterar för närvarande inte till svenska palliativa registret men har under året påbörjat planering för att ansluta sig till registret. Kommentar och bedömning Den bild som framkommer är att kommunens basala palliativa vård fungerar väl och att kontakten i enskilda patientärenden med primärvården fungerar väl. Det sker dels genom samarbetet mellan de fem kommunerna i sydöstra Skåne och PaVe vid Ystad lasarett, dels genom ett engagemang för palliativ vård i ledningen för vård och omsorg i kommunen och dels genom ändamålsenliga riktlinjer för palliativ vård i. För närvarande är kommunens palliativa vård inte ansluten till Svenska palliativregistret. Om kommuners verksamheter är anslutna och all palliativ vård inrapporteras får kommunen automatiskt ett underlag för egenvärdering och förbättringsarbete liksom de statistiska uppgifter som i dag saknas och som bland annat är en viktig förutsättning vid den palliativa vårdens dimensionering och utformning. Av naturliga skäl är kontinuiteten bland personal lättare att åstadkomma inom de särskilda boendena. Inom hemsjukvården innebär arbetet under jourtid sämre kontinuitet främst bland undersköterskor och vårdbiträden. Vårt intryck är dock att ansträngningar görs för att åstadkomma största möjliga kontinuitet. 4.3 Regionens verksamhet Den specialiserade palliativa vården vid Lasarettet i Ystad är organiserad under division kirurgi (kirurg, urologi samt palliativ vård). Verksamheten benämns Palliativa verksamheten (PaVe) med palliativa avdelningsplatser, öppenvårdsplatser och konsultteam. Upptagningsområdet är sydöstra Skånes kommuner (Simrishamn, Tomelilla, Sjöbo, Ystad, Skurup) med 91 000 invånare. De palliativa avdelningsplatserna vårdar patienter efter brytpunktssamtal. Patienterna kommer främst från övriga slutenvårdsavdelningar på Ystads Lasarett men kan även komma från primärvården samt övriga sjukhus i Skåne, främst Universitetssjukhuset i Lund. De palliativa vårdplatserna/avdelningen är belägna på sjukhuset i anslutning med andra avdelningar. För att komma till 5
avdelningen måste man passera annan vårdavdelning. Periodvis kan de palliativa vårdplatserna vara belagda med andra patienter från sjukhusets övriga vårdavdelningar. Det finns för närvarande 8 palliativa vårdplatser vilket innebär 8,8 vårdplatser per 100 000 invånare. Fram till december 2010 har den palliativa öppenvården/konsultteamet varit ett stöd till kommunal sjukvård för palliativa insatser samt till primärvården. Patienter som är anslutna till den palliativa öppenvården har haft brytpunktsamtal, men kan befinna sig i såväl den tidiga som i den sena palliativa fasen. Öppenvården hade cirka 35 patienter anslutna. Kommunens distriktssköterska var omvårdnadsansvarig för patienter i hemmet. Enligt det nya uppdraget ändrades inriktning för den palliativa öppenvården under 2010. I och med det utökade uppdraget enligt överenskommelsen får PaVe ett utökat ansvar för den avancerade sjukvården i hemmet. Under hösten 2010 har de patienter som tillhört den palliativa öppenvården överförts till ASiH. De patienter som inte bedöms vara i behov av specialiserad palliativ vård har överförts till primärvården. Antalet ASiH-platser kommer att vara 15 platser vilket motsvarar 16,5 platser per 100 000 invånare. PaVe verksamheten har fram till år 2009 varit samfinansierad av de fem kommunerna i sydöstra Skåne och Region Skåne på olika sätt. Från september 2007 till och med december 2009 betalade kommunerna 50 procent av öppenvårdskostnaderna (exklusive läkare och läkemedel) och Region Skåne stod för hela kostnaden för samtliga patienter i den palliativa slutenvården. Den kommunala distriktssköterskan var omvårdnadsansvarig för patienter i den palliativa öppenvården, och PaVe-sjuksköterskan arbetade som konsult och hade en rådgivande roll. Dokumentationsrutiner fanns kring vad som hade gjorts och vad som planerades för varje enskild patient. Det fanns ett nära samarbete mellan slutenvårdsläkare/familjeläkare och den kommunala hemsjukvården. Den nya samverkansöverenskommelsen om hälso- och sjukvårdsinsatser mellan Region Skåne och Skånes kommuner innebär att regionen ansvarar för den totala kostnaden för PaVe. Kommentar och bedömning Den specialiserade palliativa verksamheten i sydöstra Skåne har bedrivits som ett samverkansarbete mellan de fem kommunerna och PaVe vid Ystad lasarett. och PaVe har pekat på att samverkan inom den specialiserade palliativa vården fungerat bra och varit ändamålsenlig. Vår bedömning är att samverkansöverenskommelsen har fått till följd att det tidigare goda samarbete har brutits upp och att man ännu inte hittat en bra överenskommelse som både den kommunala hälso- och sjukvården och PaVe kan enas om. 5. Sammanfattande kommentarer och förslag till åtgärder Som framgår ovan är vår bild att Region Skåne inte för närvarande uppfyller gränssnittsöverenskommelsen vad avser avancerad sjukvård i hemmet. Som framgår ovan pågår det arbete för att lokalt bestämma hur samverkansöverenskommelsen skall fungera i praktiken. 6
Beslutad Överenskommelse som reglerar ansvar och samverkan inom hälso- och sjukvårdsområdet mellan Region Skåne och kommunerna i Skåne tydliggör ansvaret för den palliativa vården. Samtidigt är det viktigt att det finns möjlighet till enskilda undantag och flexibla lösningar så att inte enskilda patienter blir lidande på grund av stelbent byråkrati. Speciellt gäller detta i uppbyggnadsskedet av det nya arbetssätt som samverkansöverenskommelsen innebär. Den tidigare samverkan mellan PaVe hade ett stort förtroende bland befolkningen och de som arbetade ansåg att arbetsfördelningen fungerade väl. Samverkansöverenskommelsen innebär att regionen tar på sig ett större ansvar för den specialiserade palliativa vården både ekonomiskt och som utförare. s verksamheter är för närvarande inte anslutna till svenska palliativa registret. När Skurup kommun ansluter sig till det palliativa registret kan uppföljning av den palliativa vården förbättras betydligt. Vi föreslår därför att: Kommunstyrelsen förvissar sig att den aktuella omorganisationen av den palliativa vården inte innebär någon kvalitetsförsämring för den basala palliativa vård som kommunens ansvar för. Kommunstyrelsen förvissar sig om det finns en god samverkan med region Skånes avseende palliativ vård så att inte enskilda patienter blir lidande. Eftersom inte samverkansöverenskommelsen implementerats fullt ut så anser vi det rimligt att om cirka ett år följer upp om respektive part uppfyller syftet med överenskommelsen. Det införs rutiner som säkerställer att brytpunktssamtal genomförs i större utsträckning för personer i livets slutskede vid de särskilda boendena i kommunen. fullföljer planeringen om att ansluta till svenska palliativa registret för att förbättra uppföljningen av den basala palliativa vården. KPMG dag som ovan Örjan Garpenholt konsult, med dr Magnus Larsson certifierad kommunal yrkesrevisor 7
8