EN INTRODUKTION TILL KLINISK UNDERSÖKNING Primärvården (PV) termin 1 läkarprogrammet
LUNGUNDERSÖKNING... - 3 - Metod:... - 3 - Exempel på lungljud finns på:... - 3 - Bra bilder på lungornas projektion på bålen finns på:... - 3 - Exempel på formulering av lungundersökning i patientjournal:... - 3 - HJÄRTUNDERSÖKNING... - 4 - Metod:... - 4 - Exempel på formulering av hjärtundersökning i patientjournal:... - 5 - Normala hjärtljud, blåsljud m.m. kan höras på sajten:... - 5 - BLODTRYCKSMÄTNING... - 5 - Metod:... - 6 - Högt blodtryck... - 7 - Felkällor... - 7 - REFLEXER... - 8 - Metod:... - 10 - Sjukdomsexempel reflexer... - 12 - Exempel på formulering reflexundersökning i patientjournal:... - 13 - ÖRONUNDERSÖKNING MED OTOSKOP... - 14 - Visualisering av hörselgång och trumhinna... - 15 - Metod... - 15 - Exempel på text i journalen:... - 17 - Sida - 2 -
Lungundersökning Metod: Räkna andningsfrekvensen Med patienten i sittande eller stående, perkutera fram lunggränserna Be patienten att andas med öppen mun. Använd membranet och lyssna symmetriskt uppifrån och ner. Jämför kontinuerligt höger och vänster sida. Lyssna på ljudet vid normal andning vid djup inandning vid lång utandning efter hoststöt Jämför in- och utandningsljuden, inandningen hörs normalt starkare än utandningen. Lyssna även över bröstbenet, här hörs ett mera högfrekvent och ihåligare ljud. Exempel på lungljud finns på: http://www.stethographics.com/main/physiology_ls_introduction.html Bra bilder på lungornas projektion på bålen finns på: https://meded.ucsd.edu/clinicalmed/lung.htm#anatomy Exempel på formulering av lungundersökning i patientjournal: Normal perkussionston, normala andningsljud, inga biljud. Sida - 3 -
Hjärtundersökning Hjärtljuden uppkommer vid klaffarnas stängning. Första tonen inleder kammarsystole (kamrarnas sammandragningsfas) när segelklaffarna mitralis och tricuspidalis stängs. Samtidigt öppnas fickklaffarna aorta och pulmonalis. Andra tonen inleder kammardiastole (kamrarnas relaxationsfas) och uppkommer när aorta och pulmonalis stängs. Samtidigt öppnas mitralis och tricuspidalisklaffarna. Metod: Identifiera de punkter där blåsljud från respektive klaff brukar höras bäst. I=intercostalrum, utrymmet mellan revbenenen där I2 är utrymmet mellan revben två och tre. Dexter=höger, Sinister=vänster. Aorta Pulmonalis; Tricuspidalis Mitralis I2 dx, I2 sin I4 sin Apex Auskultationspunkter hjärta Sida - 4 -
Se till att öronmusslorna sluter tätt mot hörselgången och att öppningarna pekar framåt. Börja med att lyssna med membranet. Membranet fångar högre frekvenser och klockan används för att avlyssna lägre frekvenser. Försök att identifiera första och andra tonen. Försök att palpera (känna på) handledspulsen samtidigt som du lyssnar. första ton-pulsslagandra ton-paus-första ton-pulsslag o.s.v. Lyssna om pulsen är jämn och räkna hjärtfrekvensen i 1 minut. Blåsljud uppstår när blodflödet genom hjärtat bildar virvlar (turbulent flöde). Blåsljud kan finnas utan bakomliggande sjukdom men olika sjukdomar i hjärtats klaffar kan också orsaka blåsljud genom att klafföppningen blir för trång eller att den inte håller tätt. Exempel på formulering av hjärtundersökning i patientjournal: Hjärta: Regelbunden hjärtrytm, frekvens 64, inga blåsljud auskulteras Normala hjärtljud, blåsljud m.m. kan höras på sajten: http://www.easyauscultation.com/heart-sounds Blodtrycksmätning Blodtryck är det cirkulerande blodets tryck på kärlväggarna. När hjärtats kamrar drar ihop sig, (kontraherar sig) ökar trycket i kamrarna. När trycket i vä kammare överstiger trycket i aorta (ca 80mmHg hos frisk människa) öppnas aortaklaffarna och blodet rusar ut i aorta. Hjärtats kontraktionsfas kallas systole. Relaxationsfasen kallas diastole. Systoliskt blodtryck definieras som det högsta tryck som uppnås i de stora artärerna under vänster kammares kontraktionsfas (systole). Diastoliskt blodtryck definieras som det lägsta trycket i artärsystemet under vänster kammares fyllnadsfas (kammardiastole). Blodtrycket kan mätas på följande sätt: Auskultatoriskt Palpatorisk Oscillometriskt (lyssna med stetoskopet) (känna med fingrarna) (automatisk blodtrycksmanschett känner av pulsar) Sida - 5 -
Doppler Invasivt (blodets rörelser registreras med ultraljud med hjälp av dopplereffekten) (kateter som förs in i artär/hjärta) Utrustning vid dagens övning; BT-manschett, stetoskop, HELP-kudde (heart level pillow) Metod: Normalt används en s.k. trippelmanschett (3 storlekar i en). När manschetten placeras på armen avgör armomfånget vilken storlek som kommer att användas. Kontrollera manschettstorlek Vanligtvis används en s.k. trippelmanschett, se ovan. Annars är det viktigt att denna anpassas efter armstorleken. Pat skall ha vilat minst 5 minuter Det är bra att ha applicerat manschetten före viloperioden för att inte störa patienten mellan vila och mätning. Samtal, som också höjer blodtrycket, ska inte förekomma mellan vila och mätning. Vid sittande patient ska det finnas ryggstöd för att undvika ett falskt högt blodtrycksvärde. Patienten får heller inte korsa benen, varken vid mätning i liggande eller sittande, eftersom det också kan ge ett för högt värde. Vid ett första mättillfälle är det viktigt att mäta blodtrycket i bägge armar. Armen ska vara i hjärthöjd med hjälp av hjärtnivåkudden HELP om patienten ligger ner, eller med hjälp av armstöd om patienten sitter. Handflatan ska vara vänd uppåt. Blodtrycksmanschetten appliceras 2-2,5 cm ovan armvecket med slangarna längs mittlinjen av armens insida. Ingen trång ärm får stasa ovanför manschetten. Armen ska vara avslappnad. Pulsen palperas på handleden. Manschetten pumpas snabbt upp till 30 mmhg över den nivå där pulsen slutar att kännas. Detta görs för att fånga ett eventuellt tyst intervall, "silent gap", ett mätintervall under det systoliska blodtrycket där det är tyst och man inte kan höra pulsslagen varför man kan missbedöma det systoliska blodtrycket som lägre än vad det i själva verket är. Lägg stetoskopet över armartären i armvecket och släpp sakta ut luften med ca 2-3 mm Hg/sek. Värdet som mätaren visar när det pulserande ljudet börjar höras, motsvarar det systoliska trycket. När pulsljudet slutar höras, avläser du det diastoliska trycket. De båda trycken avrundas till närmsta jämna tal t.ex. 128/66. Sida - 6 -
Om hjärtslagen är oregelbundna kan blodtrycket behöva mätas en gång till för att man exakt ska höra när pulsationerna börjar och slutar. Släpp då ut luften helt innan du pumpar upp manschetten igen! Trycket riskerar annars att bli falskt förhöjt på grund av att mer blod samlas i underarmen ju längre manschetten sitter åt och förhindrar det venösa återflödet. Högt blodtryck För att säkerställa diagnosen högt blodtryck (hypertoni) bör blodtrycket mätas vid minst 3 tillfällen med en veckas mellanrum. Vid oklar diagnos, t ex vid misstanke om vitrocks-hypertoni kan ambulatorisk 24-timmars blodtrycksmätning utföras. Patienten lånar då hem en automatisk blodtrycksmätare som sitter på ett dygn. Högt blodtryck (hypertoni) definieras som ett systoliskt blodtryck 140 mm/hg eller ett diastoliskt blodtryck 90 mm/hg, uppmätt vid minst 3 tillfällen. Normalt blodtryck för en 20-åring är ca 115-120/65-70 mm Hg Exempel på journaltext; Blodtryck 130/70 sittande, höger arm. Felkällor Silent gap. Ett felaktigt systoliskt blodtryck kan fås om man pumpar upp manschetten otillräckligt. Detta kan ske vid enstaka fall då blodtrycket är högt. Korotkoffsljuden upphör helt och det uppstår ett s.k. silent gap ett tyst område, orsaken till detta är okänt men det sker vanligen 20-30 mm Hg under den systoliska blodtrycksnivån. Detta kan leda till att blodtrycket uppfattas vara falskt för lågt. Stressad och nervös patient kan ge en betydande blodtrycksförhöjning Frånvaro av ryggstöd vid sittande patient ger en stegring av blodtrycket. Korsade ben hos patient, i sittande eller liggande, ger en stegring av blodtrycket. Undvik kaffe och nikotin omedelbart före mätning då detta kan medföra en höjning av blodtrycket med omkring 10 mm Hg för vardera. Armen ej i hjärthöjd. Det diastoliska blodtrycket kan övervärderas med i genomsnitt ca 5 mm Hg om armen ligger på britsen istället. Rätt manschettstorlek. Vid alltför smal manschett i förhållande till överarmens storlek erhålles ett falskt för högt mätvärde, och vid en alltför bred manschett erhålles ett falskt för lågt blodtryck. White coat effect vitrockshypertoni är ett begrepp som används för att beteckna att blodtrycket vid mätning visar ett falskt för högt värde p.g.a. interaktionen mellan undersökare och patient. Stressad undersökare. Blodtrycksmätning skall alltid ske i en lugn och avskild miljö. Det är viktigt att mätningen utförs på samma sätt vid varje tillfälle. Sida - 7 -
Sida - 8 -
Reflexer Sträck- eller senreflexer är reflexer som utlöses genom sträckning av muskeln och dess sena. Från receptorer i muskeln når en inåtgående (afferent) impuls via nervtrådar till ryggmärgen. På samma nivå i ryggmärgen, produceras en utgående (efferent) impuls som via ett motorneuron i utlöser en muskelkontraktion. Hur tydliga reflexerna är varierar mellan olika friska individer men de skall vara sidlika. Sida - 9 -
Babinskis tecken Hos nyfödda kan man genom att stimulera under fotsulan framkalla böjning i höft och knä, samtidigt som fotleden och tårna böjs uppåt (s.k. flexionssynnergi). Reflexen undertrycks med nervsystemets mognad och från ca ett års ålder böjs stortån nedåt istället för uppåt vid stimulering under fotsulan. Metod: Det är viktigt att patienten slappnar av och ibland kan en avledningmanöver krävas. Extremiteterna skall vara symmetriskt placerade så att man kan testa och jämföra höger och vänster sida omedelbart efter varandra. Vissa reflexer utlöses genom att man slår direkt på senan andra genom att undersökaren placerar ett finger på senan och att ett slag anbringas. Undersök följande reflexer: Babinskis tecken M. extensor hallucis longus kontraheras vid Babinskis tecken. Bicepsreflexen (n. musculocutaneus, nivå C5,C6) I sittande; patientens hand på sitt lår I liggande; patientens överarm mot britsen och hand på buken Placera ett finger på senan medialt i armbågsvecket och anbringa slaget mot ditt finger. Om reflexen är utlösbar kontraheras bicepsmuskeln. Brachioradialisreflexen (n. radialis, nivå C5 C6) Armen placeras på samma vis som för bicepsreflexen. Helst med handleden lätt böjd åt lillfingersidan (ulnardevierad). Undersökaren slår lätt på brachioradialissenan strax ovanför handleden. Man observerar eller känner en kontraktion i brachioradialismuskeln som ibland kontraheras tillräckligt kraftigt för att man ska se en flexion i armbågen. Tricepsreflexen (n. radialis, nivå C7) Armen placeras på samma vis som vid testning av bicepsreflexen och undersökaren tar upp och stödjer armen vinklad ca 90gr i sin hand. Sida - 10 -
Senan är kort så det är viktigt att slå med reflexhammaren omedelbart ovanför armbågen. Man observerar en kontraktion av m. triceps brachi och ev. också en extension i armbågsleden då senan sträcks. Quadriceps- eller patellarreflexen ( n. femoralis, nivå L3 L4) I sittande; patientens ben hänger fritt över britskanten. I liggande; undersökaren placerar sin arm under patientens knä och böjer (flekterar) knät ca 20gr. Slag mot senan anbringas strax nedom knäskålen (patella) Man observerar ev. sträckning i knäleden då senan sträcks. Achilles- eller vadreflexen (n. tibialis, nivå S1 S2) Patienten sittande; i samma ställning som vid undersökning av quadricepsreflexen. Senan sträcks genom att foten dorsalflekteras något. Patienten liggande; be pat böja och utåtrotera i höften, därefter placeras foten över det andra benet. Reflexhammaren anbringas direkt över senan. Sida - 11 -
Babinskis tecken Undersöks med patienten liggande med raka ben. Kontrollera rörlighet i stortåns grundled. Dra med ett trubbigt föremål längs laterala fotsuleranden från hälen och framåt till MTP-led V, därefter medialt mot MTP I. Inspektera stortåns första rörelse och ev. komponenter i en flexionssynergi. Notera att om stortån först rör sig nedåt och sedan uppåt föreligger inte Babinskis tecken. Sjukdomsexempel reflexer Reflexer Ålder, oro och frysande patient kan påverka utlösbarheten hos respektive reflex liksom smärta, störd ämnesomsättningsfunktion och rubbning i saltbalansen. Man letar efter skillnader i reflexer mellan höger och vänster sida samt mellan övre och nedre extremiteterna. Vid olika skador och sjukdomstillstånd kan man iaktta antingen en reflexstegring eller försvagade reflexer beroende på var skadan/sjukdomen föreligger och hur färsk skadan är. Sida - 12 -
Babinskis tecken Vid skada på bansystem från hjärnan till ryggmärgen undertrycks reflexsynergin inte lika kraftigt och stortån kan böjas uppåt och pos Babinskis tecken kan föreligga. Indikerar således skada på det centrala nervsystemet någonstans från motorcortex till ryggmärg (övre motorneuronet) Exempel på formulering reflexundersökning i patientjournal: Reflexer sidlika, ingen stegring, Babinskis tecken saknas bilateralt. Sida - 13 -
Öronundersökning med otoskop TRUMHINNA Sida - 14 -
Visualisering av hörselgång och trumhinna Undersökning av hörselgång och trumhinna görs ofta på vårdcentral till exempel vid smärta i örat, hörselnedsättning eller yrsel. Det vanligaste instrumentet som används är otoskopet vilket är som en ficklampa med förstoringsglas: Målet med övningarna med otoskop på termin 1 är förstås inte att kunna diagnosticera avvikelser. Målet är att ge en första introduktion så att man ska kunna börja träna själv med otoskop, på att identifiera olika anatomiska strukturer på trumhinnan så att man vet. Den fortsatta träningen kan med fördel ske under kommande placeringar på vårdcentral. Det man ska klara efter avslutad övning är att kunna undersöka med otoskop på ett sådant sätt att det inte orsakar smärta eller obehag för patienten och att kunna identifiera trumhinnan, hammarskaftet och en normal ljusreflex. Metod Kontrollera först att du har ett otoskop som lyser genom att vrida på ringen (under tummen på bilden ovan) längst upp på den cylindriska underdelen. Ringen spärras med en knapp som först måste hållas intryckt för att ringen ska kunna vridas. Lys på din egen handflata för att kontrollera att otoskopet lyser. Ta fram en plasttratt och trä den över spetsen på otoskopet. Vrid medsols tills tratten låser fast mot otoskopet och inte lossnar. Sätt dig så att du utan att sitta obekvämt kan hålla ögonen i samma höjd som örat du ska undersöka. Håll otoskopet med ena handen på ett sånt sätt att du kan lyfta ett eller flera fingrar att hålla som stöd mot patientens kind. Ett sätt att hålla visas på bilden ovan, ett annat nedan. Sida - 15 -
Ta med andra handen tag i ytterörats kant ungefär kl 10 och dra ytterörat uppåt/bakåt/mot dig. Detta är för att räta ut hörselgången. Börja titta genom otoskopet INNAN du för in det i hörselgången, när du är någon cm från tragus. Det är annars stor risk at du hamnar med kanten på tratten mot hörselgångsväggen vilket kan göra ont och att du inte ser i vilken riktning du ska fortsätta. På en vuxen person är hörselgången cirka 3 cm lång och du behöver gå in med otoskopet cirka 2 cm för att få skärpan på trumhinnan. OBS att vissa har så trånga hörselgångar att det inte är möjligt att komma in så långt med en tratt av standardstorlek. På vårdcentralen finns olika storlekar på trattar att välja mellan. Hörselgångens yttre del är oftast så tätt hårbeklädd att det inte går att se trumhinnan ordentligt innan man passerat denna del. Var dock försiktig! Innanför där behåringen upphört är hörselgången MYCKET smärtkänslig. Gå därför mycket försiktigt inåt med otoskopet, med stöd mot kinden, så att inte den vassa framkanten på tratten trycks emot hörselgångsväggen. När du väl kommit så långt in att du kan se trumhinnan skarpt, försök att lokalisera hammarskaftet i den främre, övre delen av trumhinnan genom att försiktigt vinkla otoskopet åt olika håll så att du lyser på olika delar av trumhinnan. Försök sedan lokalisera ljusreflexen i den främre, nedre kvadranten av trumhinnan. Sida - 16 -
Om det inte gör ont att håla still otoskopet i detta läge kan du be patienten försöka blåsa till kort med luft genom näsan samtidigt som hen nyper om den så att luften inte kan komma ut. Om örontrumpeten då är öppen och det finns luft i mellanörat, kommer trumhinnan röra sig mot undersökaren. Dra försiktigt ut otoskopet medan du tittar genom det så du inte går emot hörselgångsväggen. Normal trumhinna och hörselgång fotograferade med vidvinkelobjektiv. (Såhär stor del av trumhinnan kan du aldrig se samtidigt med otoskopet). Exempel på text i journalen: Höger öra: Oretad hörselgång med enstaka vaxflagor. Normalställd och oretad trumhinna. Luftförande mellanöra. Sida - 17 -