Blankett A1 Fogassor Byggnadsnuer Bruttoarea ( 2 ) Byggnadsår Obyggnadsår Telefon E-post för inventering Byggnadens användning (ange ett eller flera alternativ) Byggnadens användning (ange ett eller flera alternativ) Bostäder Skola, daghe Sjukhus eller vårdcentral Industribyggnad (byggnad so taxeras so industribyggnad) Annat, ange vad Konstruktion Hus ed fasadeleent av betong Byggnaden har fogats o O ja, ange år Ja Nej Ja Nej Ogivning Lekplats ed sandlåda eller lekredskap ino 50 från huset Ja Nej Odlingslott eller kolonilott ino 50 från huset Ja Nej Provnr Provtagningsplats Fogassa typ 1 Halt g/ Foglängd Sua >=500 g/ Sua 50-499 g/ Sua <50 g/ Sua totalt 1 Välj egen beteckning för varje typ av fogassa so ser annorlunda ut än övriga. Fogassor kan finnas t.ex. i eleentfog i fasad, vid fasadstensplattor, i loftgång, runt balkong, dilatationsfog, runt entréparti, under tröskel, runt fönster och dörrar, eleentfog invändigt, glasparti invändigt. 2 Mängden PCB () räknas ut ed foreln Halt (g/) x Foglängd () x 0,25 (/). 1.000.000 Foreln bygger på att fogbredden är ca 15 och fogdjupet 6 7. PCB kan finnas i fogassor i hus so är byggda eller obyggda/fogrenoverade 1956-1973 Dokuentera noga var proven tagits. Varje prov tilldelas ett nuer. Hänvisa o öjligt till ritning. Halten fylls i när analyssvaret koit. Värden so är under detektionsgränsen anges till 0. Suera ängden PCB för halter över 500 g/ för sig, halter 50-499 för sig och under 50 för sig. Suera slutligen den totala ängden PCB.
Blankett A1 Fogassor forts Provnr Provtagningsplats Fogassa typ 1 Halt g/ Foglängd Sua >=500 g/ Sua 50-499 g/ Sua <50 g/ Sua totalt
Blankett A2 Isolerrutor Byggnadsnuer Bruttoarea ( 2 ) Byggnadsår Obyggnadsår Fönsternr Placering Tillverkare Märkning år/ånad Okrets PCB 1 Totalt 1 Mängden PCB () räknas ut ed foreln Okrets () x 0,04 (/). PCB finns i isolerrutor, i Sverige tillverkade t o 1973 Isolerrutor består av två glas ed en distansprofil och en försegling av fogassa. För att avgöra o förseglingsassan kan innehålla PCB, titta på distansprofilen av aluiniu. Där finns i allänhet en ärkning ed tillverkarens nan sat tillverkningsår och ånad. O ärkning saknas eller ej kan tydas, åste an anta att förseglingsassan innehåller PCB. Dokuentera noga var fönster ed öjlig PCB finns och vilka so kan friklassas. Med Okrets avses distansprofilens totala längd för satliga fönsterlufter för fönstret ed angivet nuer.
Blankett A3 Kondensatorer Byggnadsnuer Bruttoarea (2): Byggnadsår: Obyggnadsår: Etikettnr Placering L 1 Märkning År Antal Sua Lysrörsaraturer Sua Övrigt Sua Totalt 1 Kryssa i o kondensatorn hör till en lysrörsaratur 2 Mängden PCB () räknas ut ed foreln: Antal x 0,05 (/st). PCB kan finnas i kondensatorer installerade t.o.. 1980 Kondensatorer kan finnas bl.a. i lysrörsaraturer och i elotorer. Kondensatorer so innehåller eller isstänks innehålla PCB dokuenteras i protokollet och kan ärkas upp ed etikett. Det är lättast att betrakta alla kondensatorer installerade t o. 1980 so PCB-haltiga. Etikettnr avser nuret på etiketten so an ärkt upp kondensatorn ed. I kolunen L arkerar an o kondensatorn sitter i en lysrörsaratur. I kolunen Märkning kan an o an vill skriva in tillverkarnan serienuer eller liknande. År avser kondensatorns eller installationens tillverkningsår.
Blankett A4 Golvassor Byggnadsnuer Bruttoarea ( 2 ) Byggnadsår Obyggnadsår Provnr Placering Inb 1 Halt g/ Yta 2 Totalt 1 Kryssa i o golvet är inbyggt (ej öppet exponerat) 2 Mängden PCB () räknas ut ed foreln Halt (g/) x Yta ( 2 ) x 2,2 (/ 2 ). 1.000.000 PCB kan finnas i plastbaserade golvassor PCB kan finnas i golvassor, av ärket Acrydur, so lades in 1956-1973. Golven lades fräst in från itten av 60-talet. Acrydurgolv är plastbaserade halkskyddande golvassor. De finns t ex ino storkök och industri, en kan även finnas t ex i tvättstugor.