Granskning av kvalitetsregister. Granskning på uppdrag av revisorerna i Landstinget i Uppsala län

Granskning av kvalitetsregister Granskning på uppdrag av revisorerna i Landstinget i Uppsala län Februari 2016 Ida Nyström Ulrike Deppert Helseplan Stadsgården 10 116 45 Stockholm tel 08-410 408 00 helseplan.se

Innehåll 1. Sammanfattning... 2 2. Bedömning och rekommendation per revisionsfråga... 5 3. Inledning... 7 3.1. Bakgrund... 7 3.2. Syfte och omfattning... 7 3.3. Revisionsfrågor... 7 3.4. Metod och revisionskriterier... 8 3.4.1. Dokumentgranskning... 8 3.4.2. Intervjuer... 8 3.4.3. Revisionskriterier... 9 3.5. Projektorganisation... 9 4. Iakttagelser, bedömningar och slutsatser... 10 4.1. Nulägesbeskrivning kvalitetsregister... 10 4.2. Iakttagelser: Deltagande i och användande av kvalitetsregister... 11 4.2.1. Översyn av Landstinget i Uppsala läns deltagande i kvalitetsregister 11 4.2.2. Regler, riktlinjer och mål... 14 4.3. Slutsatser: Deltagande i och användande av kvalitetsregister... 16 4.4. Iakttagelser: IT-stöd och registrering av data... 17 4.4.1. Registrering av data... 17 4.4.2. IT-stöd och koppling till journalföring... 18 4.5. Slutsatser: IT-stöd och registrering av data... 20 4.6. Iakttagelser: Patientens rättigheter... 21 4.6.1. Sekretess... 21 4.6.2. Patientens medgivande... 22 4.7. Slutsatser: Patientens rättigheter... 23 4.8. Iakttagelser: Förbättringar med grund i kvalitetsregister... 23 4.8.1. Kvalitetsregister som underlag för förbättringsarbete... 24 4.8.2. Systematisk återkoppling... 25 4.8.3. Exempel på förbättringsarbeten... 26 4.9. Slutsatser: Förbättringar med grund i kvalitetsregister... 28 4.10. Iakttagelser: Nyttan av kvalitetsregister i relation till nedlagda resurser 29 4.10.1. Nyttan av kvalitetsregister i relation till tidsinsatser-/kostnader... 29 4.11. Slutsatser: Nyttan av kvalitetsregister i relation till nedlagda resurser30 5. Undertecknande... 31 Bilaga 1 Intervjuförteckning... 32 Bilaga 2 Resultat chefsenkät från Myndigheten för vård- och omsorgsanalys... 33 Bilaga 3 Täckningsgrad nationella kvalitetsregister... 34 1

1. Sammanfattning Syftet med granskningen är att ge revisorerna i Landstinget i Uppsala län underlag för att bedöma om och hur landstinget använder kvalitetsregister i hälso- och sjukvårdens förbättrings- och utvecklingsarbete. Granskningen visar att hälso- och sjukvårdsverksamheter i Landstinget i Uppsala län deltar i och rapporterar till ett flertal kvalitetsregister. Vi bedömer att även om Landstinget i Uppsala län rapporterar in till kvalitetsregister så används dessa inte tillräckligt systematiskt i förbättrings- och utvecklingsarbete. Registreringen av data sker inte ändamålsenligt och från intervjuer framkommer att inrapporterande verksamheter inte alltid förstår syftet med deltagandet. Granskningen vill lyfta följande huvudpunkter: Revisionsfråga 1. Vilka kvalitetsregister, nationella, regionala och övriga deltar landstinget i, samt vilka regler, riktlinjer och mål är kopplade till användandet? Iakttagelse Bedömning Rekommendationer Det är otydligt exakt hur många kvalitetsregister som Landstinget i Uppsala län deltar i. Det ställs krav på deltagande i kvalitetsregister genom avtal och relevanta styrdokument. Vi bedömer att Landstinget i Uppsala län deltar i register där nyttan av deltagande inte uppnår sin fulla potential samt där inrapporterande verksamheter inte alltid förstår syftet med deltagandet, vilket har framkommit i intervjuer. Vi rekommenderar att Landstingsstyrelsen i samverkan med Sjukhusstyrelsen och Vårdstyrelsen i Uppsala län tydligare prioriterar vilka register som Landstinget i Uppsala län ska delta i samt vilken användning de förväntas ha i verksamheten. Prioriteringen bör ske i samråd med de aktörer som det berör inom Lasarettet i Enköping, Akademiska Sjukhuset samt primärvården. Vi rekommenderar att Sjukhusstyrelsen och Vårdstyrelsen i Uppsala län ser över vilket stöd som ska erbjudas för att respektive hälso- och sjukvårdsverksamhet ska bedriva ett aktivt utvecklingsarbete som inkluderar kvalitetsregister. 2

Revisionsfråga 2. Hur sker inrapporteringen med IT-stöd och andra resurser för att på ett effektivt sätt leverera in korrekta uppgifter i tid? Vilken grad av koppling till journalföringen finns? Iakttagelse Bedömning Rekommendationer Det finns ingen systematisk eller omfattande automatisk dataöverföring mellan journalsystemet och kvalitetsregister i Landstinget i Uppsala län. Datarapportering och -uttag sker manuellt. Vi bedömer att registreringen av data inte fullt ut sker ändamålsenligt. Bedömningen grundar sig i att mycket av arbetet sköts manuellt samt att det saknas en tillräcklig systematik och standard i journalföringen. Vi bedömer att de initiativ som har tagits för automatiserad dataöverföring inte har givit tillräckliga resultat. Vi rekommenderar att Landstingsstyrelsen i Uppsala län bör verka för en vidareutveckling av en gemensam standard för journalföring i hälso- och sjukvården. Syftet är att minska dubbelregistreringen samt att systematisera och standardisera journalföringen för att underlätta en automatisk överföring samt kompatibilitet med kvalitetsregister i framtiden. Vi rekommenderar att Sjukhusstyrelsen och Vårdstyrelsen i Uppsala län ser över vilka förutsättningar och investeringar som krävs för automatisk överföring av data till Nationella Diabetesregistret (NDR) samt för att ansluta sig till det nationella systemet för primärvårdskvalitet (NPK). Revisionsfråga 5. Hur används kvalitetsregister för att förbättra landstingets hälsooch sjukvård och finns exempel på konkreta förändringar som ökat patientens vårdkvalitet? Iakttagelse Bedömning Det är stor skillnad mellan verksamheterna i om och hur kvalitetsregister används som beslutsunderlag för förbättrings- och utvecklingsarbete. Bristen på avsatta resurser för förbättrings- och utvecklingsarbete medför att arbetet inte prioriteras. Vi bedömer att resursutnyttjandet inte sker på ett effektivt sätt för att kvalitetssäkra utdata och sammanställa den i för verksamheten och nivån relevanta rapporter samt att avsaknaden av ett fullgott IT-stöd bidrar till att återrapporteringen brister. Vi bedömer att det finns en 3

generell brist vad gäller kompetens inom kontinuerligt förbättringsarbete hos hälso- och sjukvårdspersonalen. Rekommendationer Vi rekommenderar att personal som arbetar med kvalitetsregister får utbildning i förbättringskunskap och förändringsarbete kopplat till kvalitetsregister. Vi rekommenderar att Sjukhusstyrelsen respektive Vårdstyrelsen i Uppsala län verkar för att säkra åtkomsten till ett fullgott IT-stöd som underlättar utdatarapporteringen och återkopplingen från kvalitetsregister. 4

2. Bedömning och rekommendation per revisionsfråga 1. Vilka kvalitetsregister, nationella, regionala och övriga deltar landstinget i, samt vilka regler, riktlinjer och mål är kopplade till användandet? Vi bedömer att det är otydligt exakt hur många register som Landstinget i Uppsala län deltar i och att kunskapen om deltagandet är låg. Vi bedömer att det idag ställs krav på deltagande i kvalitetsregister genom avtal och relevanta styrdokument. Vi bedömer att Landstinget i Uppsala län deltar i register där nyttan av deltagande inte uppnår sin fulla potential samt där inrapporterande verksamheter inte alltid förstår syftet med deltagandet, vilket har framkommit i intervjuer. Vi rekommenderar att Landstingsstyrelsen i samverkan med Sjukhusstyrelsen och Vårdstyrelsen i Uppsala län tydligare prioriterar vilka register som Landstinget i Uppsala län ska delta i samt vilken användning de förväntas ha i verksamheten. Prioriteringen bör ske i samråd med de aktörer som det berör inom Lasarettet i Enköping, Akademiska Sjukhuset samt primärvården. Vi rekommenderar att Sjukhusstyrelsen och Vårdstyrelsen i Uppsala län ser över vilket stöd som ska erbjudas för att respektive hälso- och sjukvårdsverksamhet ska bedriva ett aktivt utvecklingsarbete som inkluderar kvalitetsregister. 2. Hur sker inrapporteringen med IT-stöd och andra resurser för att på ett effektivt sätt leverera in korrekta uppgifter i tid? Vilken grad av koppling till journalföringen finns? Vi bedömer att registreringen av data inte fullt ut sker ändamålsenligt. Bedömningen grundar sig i att mycket av arbetet sköts manuellt samt att det saknas en tillräcklig systematik och standard i journalföringen. Vi bedömer att de initiativ som har tagits för automatiserad dataöverföring inte har givit tillräckliga resultat. Vi rekommenderar att Landstingsstyrelsen i Uppsala län bör verka för en vidareutveckling av en gemensam standard för journalföring i hälso- och sjukvården. Syftet är att minska dubbelregistreringen samt att systematisera och standardisera journalföringen för att underlätta en automatisk överföring samt kompatibilitet med kvalitetsregister i framtiden. Vi rekommenderar att Sjukhusstyrelsen och Vårdstyrelsen i Uppsala län ser över vilka förutsättningar och investeringar som krävs för automatisk överföring av data till Nationella Diabetesregistret (NDR) samt för att ansluta sig till det nationella systemet för primärvårdskvalitet (NPK). 3. Förekommer egenregistrering av patienterna i någon utsträckning? Vi bedömer att strävan efter att inkludera patientrapporterade mått i registrering, uppföljning och utveckling av vården bör uppmuntras. Vi bedömer att registeringen i kvalitetsregister idag sköts manuellt av hälso- och sjukvårdspersonal och det inte sker någon omfattande direkt egenregistrering av patienter. 5

Vi rekommenderar att Landstingsstyrelsen i samverkan med Sjukhusstyrelsen och Vårdstyrelsen i Uppsala län premierar de kvalitetsregister som innefattar patientrapporterade mått samt egenregistrering av patienter. 4. Hur skyddas den insamlade informationen för att trygga varje enskild patients rätt till sekretess? Vi bedömer att det finns ett sekretesskydd för kvalitetsregister men att inte alla verksamhetschefer kan svara på frågan om vem som är lokal och central personuppgiftsansvarig. Vi rekommenderar att Sjukhusstyrelsen och Vårdstyrelsen i Uppsala län verkar för att det för inrapporterande verksamheter tydligare framgår vem som är lokal och central personuppgiftsansvarig. 5. Hur används kvalitetsregister för att förbättra landstingets hälso- och sjukvård och finns exempel på konkreta förändringar som ökat patientens vårdkvalitet? Vi bedömer att resursutnyttjandet inte sker på ett effektivt sätt för att kvalitetssäkra utdata och sammanställa den i för verksamheten och nivån relevanta rapporter samt att avsaknaden av ett fullgott IT-stöd bidrar till att återrapporteringen brister. Vi bedömer vidare att kvalitetsregistren inte används systematiskt i beslutsstödarbetet eller i patientmötet i alla reviderade verksamheter samt att det finns en generell brist vad gäller kompetens inom kontinuerligt förbättringsarbete hos hälso- och sjukvårdspersonalen. Vi rekommenderar att Sjukhusstyrelsen respektive Vårdstyrelsen i Uppsala län verkar för att säkra åtkomsten till ett fullgott IT-stöd som underlättar utdatarapporteringen och återkopplingen från kvalitetsregister. Vi rekommenderar att verksamhetschefer ska arbeta fram rutiner för hur återrapporteringen från kvalitetsregister ska ske samt hur resultat ska användas som beslutsstöd. Vi rekommenderar att personal som arbetar med kvalitetsregister får utbildning i förbättringskunskap och förändringsarbete kopplat till kvalitetsregister. 6. Används kvalitetsregister för att effektivisera vårdprocesser, och i så fall hur? Det är tydligt att det finns vårdområden som strukturerat använder sig av kvalitetsregister till exempel gällande framtagande och förbättring av vårdprocesser. Vi bedömer samtidigt att det förbättringsarbete som sker oftast görs inom en vårdgren eller en klinik och att samarbete över vårdgränser i förbättringsarbetet är en utmaning. Vi rekommenderar att Sjukhusstyrelsen respektive Vårdstyrelsen uppmuntrar till samarbete med grund i data från kvalitetsregister inom och mellan vårdgrenar samt med andra landsting. 6

3. Inledning 3.1. Bakgrund Inom hälso- och sjukvård skall kvaliteten i verksamheten enligt lag systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. I detta arbete kan användning av kvalitetsregister vara en naturlig del. För närvarande (2015) finns 107 nationella kvalitetsregister med gemensamt ekonomiskt stöd från sjukvårdshuvudmännen och staten. Användandet av kvalitetsregister har stor potential för utvecklings- och kvalitetssäkringsarbetet i ett landsting. Det är angeläget att denna potential tas till vara på bästa sätt. 3.2. Syfte och omfattning Syftet med granskningen är att ge revisorerna i Landstinget i Uppsala län underlag för att bedöma om och hur landstinget använder kvalitetsregister i hälso- och sjukvårdens förbättrings- och utvecklingsarbete. Granskningen har omfattat Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping och primärvården samt privata aktörer som utför uppdrag åt Landstinget i Uppsala län. 3.3. Revisionsfrågor Den övergripande revisionsfrågan är om och på vilket sätt landstinget säkerställer att kvalitetsregister används på ett ändamålsenligt sätt i förbättrings- och utvecklingsarbete. Granskningen besvarar följande delfrågor: 1. Vilka kvalitetsregister, nationella, regionala och övriga deltar landstinget i, samt vilka regler, riktlinjer och mål är kopplade till användandet? 2. Hur sker inrapporteringen med IT-stöd och andra resurser för att på ett effektivt sätt leverera in korrekta uppgifter i tid? Vilken grad av koppling till journalföringen finns? 3. Förekommer egenregistrering av patienterna i någon utsträckning? 4. Hur skyddas den insamlade informationen för att trygga varje enskild patients rätt till sekretess? 5. Hur används kvalitetsregister för att förbättra landstingets hälso- och sjukvård och finns exempel på konkreta förändringar som ökat patientens vårdkvalitet? 6. Används kvalitetsregister för att effektivisera vårdprocesser, och i så fall hur? 7

Övriga delfrågor som Helseplan har ställt är: Hur sker förbättringsarbete med grund i kvalitetsregister på olika nivåer? Finns det samarbeten mellan landsting och kommuner? Samarbeten på regional eller nationell nivå? Hur och på vilket sätt sker systematisk återkoppling från kvalitetsregister till de olika målgrupperna? Patient/ vårdpersonal/ ledning (chefer) i sjukvården/ landstingsledning (tjänstemän)/ politiker. Vem på kliniken eller vårdcentralen ansvarar för att registrera in uppgifter i register? Finns det en utsedd person? Vilken profession har personen som registrerar in data? Hur förhåller sig landstingets tjänstekontrakt till implementering av SKL:s Nationella program för datainsamling (NPDi)? 3.4. Metod och revisionskriterier Granskningsarbetet har genomförts med stöd av nedanstående metoder och revisionskriterier. 3.4.1. Dokumentgranskning I granskningen har ingått dels relevanta styrande, dels relevanta redovisande dokument. Centralt är styrande dokument för Landstinget i Uppsala län, intern styroch ledningsdokumentation från de olika vårdverksamheterna samt dokumentation från relevanta kvalitetsregister. Därtill kommer publicerade artiklar från forskare vid Uppsala universitet som följer den nationella kvalitetsregistersatsningen samt dokumentation från Socialstyrelsen, Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), Riksrevisionen och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Utredningen Effektiv vård (SOU 2016:2) ingår i dokumentgranskningen. Även redovisande underlag, såsom kvalitetsbokslut, patientsäkerhetsberättelser samt Landstinget i Uppsala läns slutrapport för projektet Direktöverföring till kvalitetsregister har använts för att besvara revisionsfrågorna. 3.4.2. Intervjuer Helseplan har intervjuat nyckelpersoner på tjänstemannanivå samt kopplade till kvalitetsregister. Dessutom har representanter för Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping och offentliga samt privata aktörer i primärvården, forskare samt politiker intervjuats. Sammanlagt har 16 personer intervjuats. Intervjumetoden har varit 8

semistrukturerade djupintervjuer. De genomfördes enligt en i förväg fastställd intervjumall. Förteckning över intervjuade personer återfinns i bilaga 1. 3.4.3. Revisionskriterier De bedömningskriterier som har utgjort grunden för analyser, slutsatser och bedömningar är främst: Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Patientdatalagen (2008:355) Regeringens proposition (2007/08:126) Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Styrdokument inom Landstinget i Uppsala län, framförallt: o Förfrågningsunderlag Regelbok för Vårdcentral, 2015 och 2016 o Vårdöverenskommelse mellan Hälso- och sjukvårdsstyrelsen och Akademiska sjukhuset 2015-2017 o Vårdöverenskommelse mellan Hälso- och sjukvårdsstyrelsen och Lasarettet i Enköping 2015-2017 o Reglemente och arbetsordning för landstingsstyrelsen samt styrelser och nämnder i Landstinget i Uppsala län, 2016-2018 3.5. Projektorganisation Kontaktperson har varit revisionschef Ulrika Mårtensson. Från Helseplan har Ida Nyström varit projektledare, Gunnar Németh och Bengt Andersson har varit experter och Ulrike Deppert har varit konsult. Marie Öberg Lindevall har varit intern kvalitetsansvarig på Helseplan. 9

4. Iakttagelser, bedömningar och slutsatser 4.1. Nulägesbeskrivning kvalitetsregister Ett kvalitetsregister innehåller individbaserade uppgifter om problem, insatta åtgärder och resultat inom hälso- och sjukvård och omsorg. Ett nationellt kvalitetsregister kvalitetsgranskas och är certifierat av den Nationella styrgruppen för kvalitetsregister. År 2015 fanns 107 nationella kvalitetsregister med gemensamt ekonomiskt stöd från sjukvårdshuvudmännen och staten. Registren har från början kommit till på initiativ av olika kliniska professioner. Syftet med kvalitetsregister är att utveckla och säkra vårdens kvalitet genom jämförelser. När ett register är fullt utbyggt blir det möjligt att följa upp vad som åstadkoms i sjukvården för de patienter registret omfattar. Det är också möjligt att följa upp vad enskilda landsting, sjukhus eller kliniker åstadkommer. Kvalitetsregistren avser att möjliggöra lärande och ständigt förbättringsarbete. Kvalitetsregistren används också i bland annat Öppna jämförelser/vården i siffror och för uppföljning av Socialstyrelsens nationella riktlinjer. Det finns tre certifieringsnivåer för nationella kvalitetsregister, där certifieringsnivå 3 är den lägsta och 1 är den högsta. Dessutom finns en nivå för registerkandidater med ambitionen att bli certifierad. Kraven som ställs för att uppnå nivå 2 innebär bland annat att registret har online återkoppling till verksamheter som stödjer förbättringsarbete samt att de innehåller patientrapporterade mått. Ytterligare krav för att bli certifierad på nivå 1 innebär bland annat att registret kopplar till relevanta evidensbaserade riktlinjer och deltar uppföljning av riktlinjer samt att de kan uppvisa förbättrade resultat inom vården. År 2015 fanns det 10 register på nivå 1, 27 register på nivå 2, 52 register på nivå 3 och 18 registerkandidater. Regeringen och Statens kommuner och landsting (SKL) ingick 2012 en överenskommelse om en satsning på nationella kvalitetsregister inom hälso- och sjukvården. Överenskommelsen, som gäller för perioden 2012-2016, tydliggör en ekonomisk satsning om totalt 1 540 MSEK för att ta fram och utveckla nationella kvalitetsregister. Statliga medel täcker 70 procent och landstingen bidrar med en egenfinansiering på 30 procent. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har i uppdrag att utvärdera denna satsning. Regeringen har också knutit till sig tre lag av följeforskare vid Jönköping University, Uppsala universitet och Karolinska Institutet som löpande ska följa och utvärdera kvalitetsregistersatsningen utifrån olika perspektiv. Utöver de nationella registren finns ett stort antal andra lokala och regionala kvalitetsregister. Dessa får inget ekonomiskt stöd från SKL för utveckling. 10

4.2. Iakttagelser: Deltagande i och användande av kvalitetsregister I detta avsnitt behandlas revisionsfråga: 1. Vilka kvalitetsregister, nationella, regionala och övriga deltar landstinget i samt vilka regler, riktlinjer och mål är kopplade till användandet?. 4.2.1. Översyn av Landstinget i Uppsala läns deltagande i kvalitetsregister Dokumentgranskningen och intervjuer belyser att Lasarettet i Enköping deltar i 17 nationella kvalitetsregister. Akademiska sjukhuset deltar i cirka 70 register, varav 60 är nationella och resterande lokala och regionala. Enligt intervjuade rapporterar primärvården i Landstinget i Uppsala län in till Nationella Diabetesregistret (NDR), Svenska Demensregistret (SveDem), Luftvägsregistret och Senior alert. I intervjuerna framkommer det tydligt att det är oklart för anställda i hälso- och sjukvården exakt hur många register som Landstinget i Uppsala Län deltar i eller hur många register den egna verksamheten rapporterar till. Ett undantag utgör Lasarettet i Enköping 1 som publicerat information på sin externa och interna webbsida där antalet framgår tydligt. På intranätet framgår även syftet med varje register och vem som är ansvarig överläkare. Intervjuade från flera verksamhetsnivåer anger att val av kvalitetsregister att delta i oftast baserar sig på en pragmatisk syn och vilka vårdprocesser som är prioriterade. Det är upp till enskild verksamhetschef att avgöra om och i vilket register de ska delta i, förutom de fall där beställaren ställer krav på deltagande i register i avtalen. Den sammanställning som Socialstyrelsens registerservice gör varje år anger statistik för Landstinget i Uppsala län för 53 nationella kvalitetsregister där det bedöms finnas ett jämförelseregister av god kvalitet. Täckningsgraden anger hur hög andel av patienterna som också finns i till exempel, läkemedelsregistret och/eller cancerregistret. Det finns ingen förteckning över lokala eller regionala register som Landstinget i Uppsala län deltar i. Nedan diagram och tabell redovisar 1 Lasarettet i Enköping rapporterar data till följande register: GallRiks, Svenska Höftprotesregistret, Nationella bröstcancerregistret, NDR, Nationella prostatacancerregistret (NPCR), Nationellt kvalitetsregister för hudmelanom, Nationellt kvalitetsregister för urinblåscancer, Nationellt register för hjärtstopp på sjukhus, Riks-Stroke, Senior alert, SKAR Svenska Knäprotesregistret, Swedeheart, Svenska Hjärt-lungräddningsregistret, Svenska Hjärtkirurgiregistret, Svenska korsbandsregistret, Svenska palliativregistret och Svenskt Bråckregister. 11

täckningsgraden i Landstinget i Uppsala län för de nationella register som Socialstyrelsen redovisar. För en komplett redogörelse nerbruten på rapporterande sjukhus, se bilaga 3. Typen av kvalitetsregister spelar en avgörande roll i tolkningen av täckningsgrad. Kvalitetsregister som registrerar akuta sjukdomstillstånd har generellt en hög täckningsgrad. Detta beror på att akuta sjukdomstillstånd ofta har väl definierade kriterier, patienterna behandlas oftast i slutenvård eller i specialiserad öppenvård och har oftast ett tydligt behandlingsdatum. Register som handhar kroniska sjukdomar har oftast lägre täckningsgrad då viktiga kriterier som insjuknande och diagnosticering kan saknas. Intervjuade lyfter fram att täckningsgraden blir svårare att mäta ju fler aktörer som är inblandade. 100 80 60 40 20 Kvalitetsregister 95-100 % Gynop - Inkontinenskirurgi NREV - Esofagus- och ventrikelcancer MMCUP - spinal dysrafism och hydrocefalus Diagram 1: Landstinget i Uppsala län - Täckningsgrad i Nationella Kvalitetsregister. Källa: Socialstyrelsens registerservice (2015). Se tabell 1 nedan för täckningsgrad fördelat per register % 100 100 ÖNH - Otoskleroskirurgi 100 0 Kvalitetsregister 85-95 % Register för kateterablation GallRiks - ERCPundersökningar % Kvalitetsregister 75-85 % % Kvalitetsregister 0-75 % % 94,3 ÖNH - Myringoplastik 84,8 94,3 SweHNCR - Kirurgiska behandlingar för cancerpatienter 84,6 Svenska neuroregister - Patienter med msdiagnos Makularegistret - Injektionsbehandlingar vid makuladegeneration 100 CPUP - CP 92,7 Riksstroke - Förstagångsfall 83,6 RättspsyK - Inskrivna 70,3 Svenska barncancerregistret - Barn med cancer 91,6 SNR - Njurregister 100 Gynop - Hysterektomier 91,5 Swedeheart - Hjärtkirurgiska åtgärder utom PCI Svenska höftprotesregistret - Totalprotesoperationer 95% - 85% 100%-95% 85% - 75% 75% - 0% 99,7 SweHNCR - Onkologi 90,5 98,9 ÖNH - Fonokirurgi - Behandlingar på patienter med stämbandspolyp 90,5 Svenskt bråckregister - Bråckoperationer GallRiks - Kolecystektomioperationer ÖNH - Myringo- och ossikuloplastik Nationella kataraktregistret - Kataraktoperationer 83,0 Gynop - Adnexoperationer 74,8 73,2 70,1 81,3 Swespine - Ryggkirurgi 66,2 77,9 77,8 ÖNH - Andning- Septumkirurgi Swibreg - Patienter med ulcurös kolit eller Crohns sjukdom 55,3 32,4 12

Svenska knäprotesregistret- Knäprotesoperationer Swedeheart SCAAR - PCI-ingrepp Prostatacancerregistret - Prostatacancertumörer 98,7 98,4 98,2 SweLiv - Transplantationer, resektioner eller ablationer för patienter med cancer Swedeheart - RIKS-HIA - Hjärtinfarkter Swedvasc - Karotisoperationer 89,9 87,1 86,7 Riksstroke - Alla incidenta fall NDR - Patienter, 50-80 år, med diabetes Korsbandsregistret - Korsbandsoperationer 76,6 76,1 75,9 PsykosR - Patienter med psykosdiagnos Svenskt beroenderegister BipoläR - Patienter med bipolär diagnos SOReg - Obesitaskirurgi 97,6 Rikshöft - Höftfrakturer 86,7 BUSA - Adhd-läkemedel 7 Svenska höftprotesregistret - Halvproteseroperationer NKCx - Benigna tumörer i cervix Kvalitetsregister ECT - ECT-behandling 97,5 96,8 96,4 Prostatacancerregistret 95,7 SPAHR - Patienter med PAH och läkemedelsuttag SRQ - Reumatisk sjukdom behandlade med biologiska/ DMARD läkemedel Svenska barnreumaregistret Gynop - Prolapsoperationer 86,5 86,5 85,7 85,5 ThoR - Thoraxkirurgi 85,3 ÖNH - 85,3 Tonsilloperationer Tabell 1. Landstinget i Uppsala län - Täckningsgrad i Nationella Kvalitetsregister. Källa: Socialstyrelsens registerservice (2015) Helseplan genomförde 2014 på uppdrag av Myndigheten för vård- och omsorgsanalys en chefsenkät till samtliga landsting. Syftet var att få information om hur verksamhetschefer eller motsvarande använder nationella kvalitetsregister och hur de uppfattar kvalitetsregistrens nytta. En sammanställning av dessa frågor finns i bilaga 2. För Landstinget i Uppsala län svarade 13 verksamhetschefer från de olika sjukhusen. Majoriteten av respondenterna angav att de rapporterar till fyra eller fler register. Bland annat nämndes Barnobesitasregister i Sverige (BORIS), Luftvägsregistret, Nationella Diabetesregistret (SWEDIABKIDS) och Svenska Barncancerregistret 2. Tio verksamhetsföreträdare för vårdcentraler svarade även på chefsenkäten 2014. Där framgick att primärvården rapporterar till mellan ett till fyra register. De register som nämndes var bland annat NDR, SweDem, Bättre Omhändertagande av patienter med 27,7 22,5 20,8 2 Följande register nämndes i chefsenkäten: Barnobesitasregister i Sverige (BORIS), Luftvägsregistret, Nationella Diabetesregistret (SWEDIABKIDS), Svenska Barncancerregistret, Informationsnätverk för cancervården (INCA), Nationellt kvalitetsregister inom gynekologisk kirurgi (Gynop), Graviditetsregistret, Nationellt kvalitetsregister för assisterad befruktning (Q-IVF), Svenskt Neonatalt Kvalitetsregister (SNQ), NPCR, Nationellt Kvalitetsregister för Blåscancer, Nationella njurcancerregistret, Nationellt register för peniscancer, Svenska Höftprotesregistret, Svenska knäprotesregistret, Registret för Svenska Bukväggsbråck, Nationellt kvalitetsregister över Smärtrehabilitering (NRS), Svenska neuroregister, Nationella kvalitetsregistret för stroke (Riksstroke), Handkirurgiskt kvalitetsregister (HAKIR), Nationellt kvalitetsregister för behandlingsuppföljning av säkerställd ADHD (BUSA), Nationellt kvalitetsregister för ätstörning (RIKSÄT) och Nationella kvalitetsregistret för infektionssjukdomar. 13

Artros (BOA) och Nationellt kvalitetsregister för hjärtsvikt (RiksSvikt) 3. Intervjuerna som har gjorts inom ramen för innevarande granskning bekräftar resultatet som chefsenkäten från 2014 visade. 4.2.2. Regler, riktlinjer och mål Hälso- och sjukvårdsstyrelsen (numera Sjukhusstyrelsen och Vårdstyrelsen) ställer krav på deltagandet i kvalitetsregister för de vårdverksamheter som har avtal med Landstinget i Uppsala län. För vårdcentraler står det i regelboken (2015 och 2016) att Vårdgivaren skall medverka i, samt leverera fullständiga och kvalitetssäkrade data till relevanta nationella och etablerade regionala/lokala kvalitetsregister. Vårdgivaren skall medverka i arbetet med Öppna jämförelser i svensk hälso- och sjukvård som bedrivs av SKL och Socialstyrelsen. Kvalitetsregister som nämns är SveDem och NDR. Övergripande lyder kravet i vårdavtalen för vårdval att Vårdgivaren ska rapportera till samtliga för specialiteten relevanta kvalitetsregister. För en del avtal, som för vårdvalet för gynekologi i öppenvård, står det inte närmare beskrivet medan för andra, som till exempel höft- och knäprotesoperationer eller specialiserad öron- näs- och halssjukvård i öppenvård, finns specificerat vilka register det avser. I sjukhusavtalen framgår det att Akademiska sjukhuset samt Lasarettet i Enköping har krav på sig att i årsrapporter redovisa vilka kvalitetsregister som inrapporteras till samt att de ska ange minst ett exempel på hur de arbetar med resultaten. Det är kravställt att Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping ska redovisa uppgifter för Senior alert, Svenska Palliativregistret samt NDR. Det framgår även av avtalen att Lasarettet i Enköping därtill ska redovisa uppgifter från Swedeheart och Akademiska sjukhuset även för Nationellt kvalitetsregister för hjärtsvikt (RiksSvikt) samt kvalitetsregistret ECT 4. Vidare ska förvaltningarna redovisa hur de i dialog med beställaren arbetat med att förbättra resultaten inom utvalda diagnosområden i Öppna jämförelser. I intervjuer framkommer att svårigheten att få ut information eller för stor administrativ insats, som till exempel ingen direktkoppling till journaler, dubbelregistrering eller omfattande registrering i registret, gör att avtalskrav från beställare på registrering till kvalitetsregister får strykas. 3 Följande register nämndes i chefsenkäten: NDR, SveDem, Bättre Omhändertagande av patienter med Artros (BOA), Nationellt kvalitetsregister för hjärtsvikt (RiksSvikt), Svenska palliativregistret samt Nationellt register för Atrialt flimmer och Antikoagulation (AuriculA). 4 ECT är en elbehandling vid psykiatriska sjukdomar. 14

För primärvården utgår målrelaterad ersättning under 2015 kopplad till täckningsgrad i NDR och SveDem och under 2016 enbart för NDR. För sjukhusen utgår även målrelaterad ersättning kopplad till registrering i kvalitetsregister. Här kopplas den målrelaterade ersättningen även till uppnådda resultat såsom ledtider mellan ankomst till sjukhus och påbörjad trombolysbehandling baserat på uppgifter från Riksstroke och trombolysregistret (SITS). Landstinget i Uppsala län deltar även sedan 2013 i projektet En nationell samverkan för värdebaserad ersättning och uppföljning i hälso- och sjukvården Sveus 5 som bedrivs som forskningsprojekt. Intervjuade framför allt inom primärvården anger att det idag inte ges något utrymme i ersättningen för till exempel kvalitets- och förbättringsarbete. Detta medför att förbättringsarbetet med grund i kvalitetsregister blir lidande. En intervjuad menar att de blir straffade om de inte rapporterar in, framför allt genom minskad målrelaterad ersättning, men att de inte använder kvalitetsregister i förbättringsarbete. Frågan om ersättning för registrering i kvalitetsregister för att öka täckningsgraden är omdiskuterad. Landstingen har erhållit särskilda stimulansmedel från staten med syfte att öka registreringen. Riksrevisionen (2013) konstaterar att prestationsersättning av registrering i syfte att öka täckningsgraden inte automatiskt påverkar den grundläggande ambitionen med kvalitetsregister, att använda registren för att systematiskt utveckla och säkra vårdens kvalitet på ett sätt som vårdgivarna finner meningsfullt. Snarare riskerar prestationsersättning att leda till att det kan uppstå tvivel om datas tillförlitlighet och i värsta fall att datakvaliteten sjunker. Med låg tillförlitlighet blir registren svåra att använda för statistik, uppföljning och styrning. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2013) har även identifierat risken med att landsting ger ersättning för enstaka värden och därmed premierar att vården styr ensidigt mot dessa värden. Det kan medföra att värden manipuleras för att få en högre bonus. Landstinget i Uppsala län har målrelaterad ersättning för vårdverksamheter baserat på medverkan i register samt för sjukhusen även för resultat uppnådda för ett urval av mätetal i register. Utöver att det i avtalen för att bedriva vård finns krav på användningen av kvalitetsregister har även vårdgivarna själva riktlinjer och mål för arbetet. I intervjuer 5 Deltagandet har finansierats med statsbidrag från Socialdepartementet fram tills 2015. Socialdepartementet finns med som delfinansiär under 2016-2017 men för dessa år krävs också medfinansiering från de deltagande landstingen. Landstinget i Uppsala läns andel är beräknad till 511 000 kr per år. 15

framkommer att mål, riktlinjer och användandet av kvalitetsregister varierar inom olika verksamhetsområden/kliniker. På Lasarettet i Enköping ansvarar de olika verksamhetsområden med att sätta mål för förbättringar under kommande år. En del av detta kan återspeglas i styrkorten på såväl klinik som enhetsnivå. Det finns dock variation i hur systematiskt detta arbete sker. Från intervjuer med verksamhetsföreträdare upplevs det som att det är först på senare tid som krav kommit från beställare samt att det finns önskemål att professionen måste vara de som prioriterar vilka register de ska satsa på. 4.3. Slutsatser: Deltagande i och användande av kvalitetsregister Översyn av Landstinget i Uppsala läns deltagande i kvalitetsregister Vi bedömer att det är otydligt exakt hur många register som Landstinget i Uppsala län deltar i och att kunskapen om deltagandet är låg. Vi bedömer att Landstinget i Uppsala län överlag uppvisar en god täckningsgrad givet de förutsättningar kring registrering och jämförelse som finns. Vi bedömer att Landstinget i Uppsala län deltar i register där nyttan av deltagande inte uppnår sin fulla potential samt där inrapporterande verksamheter inte alltid förstår syftet med deltagandet, vilket har framkommit i intervjuer. Vi rekommenderar att Landstingsstyrelsen i samverkan med Sjukhusstyrelsen och Vårdstyrelsen i Uppsala län tydligare prioriterar vilka register som Landstinget i Uppsala län ska delta i samt vilken användning de förväntas ha i verksamheten. Prioriteringen bör ske i samråd med de aktörer som det berör inom Lasarettet i Enköping, Akademiska Sjukhuset samt primärvården. Kriterier vid bedömningen av prioriteringen kan vara: Vilken certifieringsnivå har registret? Register med den högsta certifieringsnivån anses ha bäst förutsättningar. Är data från registret unikt, kan data hämtas på ett mer strukturerat sätt genom andra uppföljningssystem? Hur stor andel av befolkningen eller kostnader i vården omfattas av registret? Har registret kopplingar till nationella riktlinjer samt möjligheter att följa upp dess efterlevnad? Vi rekommenderar att Sjukhusstyrelsen och Vårdstyrelsen i Uppsala län verkar för ett aktivt kommunikationsarbete kring kvalitetsregister, deras syfte och deras nytta. Regler, riktlinjer och mål Vi bedömer att det idag ställs krav på deltagande i kvalitetsregister genom avtal och relevanta styrdokument. Vi bedömer vidare att det inte är ändamålsenligt att ha krav på inrapportering till olika kvalitetsregister, som till exempel NDR för primärvården, utan att samtliga deltagande verksamheter själva ser nyttan med inrapportering. Det är positivt att beställaren ställer krav på att vårdgivare 16

som rapporterar i kvalitetsregister även ska ange minst ett exempel på hur de arbetar med resultaten. Vi rekommenderar att Sjukhusstyrelsen och Vårdstyrelsen är restriktiva med att koppla ekonomisk ersättning till inrapportering i de nationella kvalitetsregistren samt att de i de fall där så sker ska ha föregåtts av en god dialog med verksamhetsföreträdare. Vi rekommenderar att Sjukhusstyrelsen och Vårdstyrelsen i Uppsala län ser över vilket stöd som ska erbjudas för att respektive hälso- och sjukvårdsverksamhet ska bedriva ett aktivt utvecklingsarbete som inkluderar kvalitetsregister. 4.4. Iakttagelser: IT-stöd och registrering av data I detta avsnitt behandlas revisionsfråga: 2. Hur sker inrapporteringen med IT-stöd och andra resurser för att på ett effektivt sätt leverera in korrekta uppgifter i tid? Vilken grad av koppling till journalföringen finns? och 3. Förekommer egenregistrering av patienterna i någon utsträckning?. Dessutom diskuteras om det finns en utsedd person på enheten som ansvarar för registrering och vilken profession personen har. 4.4.1. Registrering av data Det finns ingen systematisk eller omfattande automatisk dataöverföring mellan journalsystemet och kvalitetsregister i Landstinget i Uppsala län. Datarapportering och -uttag sker manuellt av bland annat sjuksköterskor, medicinska sekreterare och administratörer. Av intervjuerna framgår att den avsatta tiden skiljer sig, allt från att medarbetaren har 50 procent avsatt till att det ska hinnas med utöver de vanliga arbetsuppgifterna. Enligt intervjuer uppges varje register ha en ansvarig person, oftast en läkare eller överläkare. Det framgår att det är en framgångsfaktor att ha en särskild ansvarig person på kliniken eller vårdcentralen för att registrering ska ske på ett korrekt sätt. För majoriteten av de kvalitetsregister som Socialstyrelsen redovisar täckningsgrad för har Landstinget i Uppsala län en täckningsgrad på över 75 procent. Genom att stärka ägarskapet ökar såväl täckningsgraden som kvaliteten på de data som registreras. Patientmedverkan har på senare tid lyfts som en viktig faktor bakom utveckling av vården och i detta är mätning med patientrapporterade mått en viktig del. I kvalitetsregistren syns detta bland annat i certifieringsnivåerna i registret, där en högre nivå enbart ges om patientrapporterade mått är inkluderade i parametrarna som mäts. En högre patientmedverkan som redovisas genom dessa parametrar kan leda bättre uppföljning och utvärdering av vården. I Landstinget i Uppsala län sker idag så gott som ingen egenregistrering av patienterna direkt i de digitala registren. Däremot kan 17

patienter fylla i pappersformulär eller uppföljningsunderlag som sedan behandlas manuellt av hälso- och sjukvårdspersonal. På så sätt är patienten till viss del delaktig i registreringen. Det är oklart i vilken utsträckning patientrelaterade mått förekommer i kvalitetsregistren. 4.4.2. IT-stöd och koppling till journalföring Idag registreras data till kvalitetsregistren manuellt och upplevs ofta som en pålaga. ITstödet är därför ett viktigt verktyg i inmatningen av data. Enligt Landstinget i Uppsala läns slutrapport för projektet om direktöverföring till kvalitetsregister (2015) uppskattades kostnaden för dubbelregistrering till en årlig merkostnad av 20 MSEK. Ifall information kunde överföras direkt mellan journalsystem och kvalitetsregister skulle merparten av dessa kostnader kunna sparas. Flera intervjuade uttrycker frustration över att det inte går att automatisera detta steg samt att de ofta registrerar i flera register som rör samma patientgrupp men där samma grunddata måste registreras flera gånger. I Granskning av ändamålsenlighet och tillgänglighet i den ortopediska verksamheten (2015) i Landstinget i Uppsala län skriver granskarna att det finns snart ett dussintal ortopediska kvalitetsregister som till stor del registrerar samma data. Dessa förs också in i ett halvt dussin andra program, som ofta inte kan kommunicera med varandra. Det får anses vara en misshushållning av knappa resurser. SKL har inom sitt uppdrag från regeringen skapat det nationella programmet för datainsamling (NPDi) i syfte att förenkla datainsamling till kvalitetsregister och begränsa dubbelregistrering. Riksrevisionen konstaterar i sin rapport om statens satsningar på nationella kvalitetsregister (2014) att det inom programmet har utvecklats en modell för hur datainsamling kan ske med standardiserade gemensamma tjänstekontrakt 6 som är giltiga för alla kvalitetsregister. Under 2014 planerades begränsade regionala projekt för automatisk överföring av strukturerade journaldata till kvalitetsregister genom gemensamma tjänstekontrakt, och under 2015 och 2016 planerades ett breddinförande av strukturerade data till kvalitetsregister. Att informationen ska vara användbar förutsätter att en nationell informationsstruktur, enhetlig terminologi och att enhetliga standarder finns och tillämpas inom all vård- och omsorgsverksamhet. Enligt dokumentgranskning är det idag tre projekt som ha fått 6 Tjänstekontrakt är tekniska specifikationer som reglerar informationsutbytet inom en viss typ av tjänst eller system. När ett eller flera Tjänstekontrakt väl finns framtagna för en tjänst eller system kan det användas av flera andra system som stödjer samma informationsflöde. 18

beviljade medel. Arbetet verkar således långt ligga efter den plan som riksrevisionen beskrev 2014. Projektet Datainsamling från LUL Cosmic-journal till SveDem och Swedvasc genomfördes 2014-2015 i Landstinget i Uppsala län och finansierades inom ramen för NPDi. Syftet med projektet var att förenkla dataöverföringen och automatisera uttaget av data från journalsystemet Cosmic för att direktöverföring till kvalitetsregistren för SveDem och Swedvasc (register för kärlkirurgi). I slutrapporten för direktöverföring till kvalitetsregister (2015) redovisas att det centrala målet om en struktur för automatiserad dataöverföring har uppnåtts och är återanvändbar för andra Cosmickunder och mot samtliga kvalitetsregister. Överföringskedjan beskrivs dock som mycket sårbar då många parter är inblandade och det krävs specifik programvara för att överföringen ska komma till stånd. Frågan om vad som ska föras över är också central. Från Cosmic kan endast automatiserade datauttag göras för de tre kodverken ICD-10 7, KVÅ 8 och ATC 9. Det finns därmed registervariabler som inte har någon kod och lösningar eftersöks med såväl den leverantören av systemet (Cambio) och SKL. Detta medför att även om piloten anses som lyckad kunde enbart 10-20 procent av den nödvändiga informationen överföras automatiskt. För att en automatiserad dataöverföring ska kunna minska den administrativa bördan avsevärt behöver struktur och inmatning i journalsystemen ses över. Standardiserade sökord som kopplas till relevanta kvalitetsregister behöver identifieras och läggas in. Slutrapporten anger att det enbart är 10-20 procent som kan överföras. Intervjuade verksamhetsföreträdare tror på 20-40 procent. Ju mer likartad och relevant information som samlas in, desto mer automatik kan det finnas i överföringen. Det som idag kan överföras automatiskt inkluderar bland annat personuppgifter och vårdinformation med datum och tider. Givet dagens brist på standard i journalföringen finns även farhågor för att en eventuell direktöverförning från journaler till kvalitetsregister leder till försämringar i datakvaliteten eftersom det inte tillåter validering på samma sätt som när en person registrerar data manuellt. Slutrapporten beskriver att det är oklart om den föreslagna lösningen effektiviserar vårddokumentationen då Cosmic inte är tillräckligt anpassad för ändamålet. Risken är att det administrativa arbetet i nuläget flyttas från administrativ personal (som 7 Internationell standard för sjukdomsklassifikation. 8 Klassifikation av vårdåtgärder (KVÅ) är en åtgärdsklassifikation som är gemensam för olika verksamhetsområden och yrkeskategorier inom hälso- och sjukvården. 9 Klassifikationskod för gruppering av läkemedel i fem nivåer. 19

rapporterar in) till läkarna (som ska dokumentera på ett visst sätt för att direktöverföringen ska fungera). I likhet med ovanstående slutsatser har andra register undersökt och lagt ner eller bordlagt samma ärende. NDR har kommit längst. Överföring av data kan ske direkt från vissa journalsystem och via lokalt skapade program för datauttag. Mer än hälften av alla registreringar till NDR kan på så vis göras via automatisk överföring. Detta system är dock inte implementerat i Landstinget i Uppsala län. I motsats har de olika cancerregistren via INCA försökt att skapa automatiserad dataöverföring men inte lyckats. För primärvården introduceras 2016 ett nationellt system för primärvårdskvalitet (NPK) som bygger på automatiska uttag av data från journaler. NPK består av ett 60-tal kvalitetsindikatorer som är utformade för att ge meningsfull information som stöd för förbättringsarbete utan att kräva dubbelregistrering. En förutsättning för arbetet är att landsting har implementerat tjänstekontrakt samt att vårdcentralerna har programvara som stödjer datauttag. Dessa förutsättningar är ännu inte implementerade i Landstinget i Uppsala län. 4.5. Slutsatser: IT-stöd och registrering av data Registrering av data Vi bedömer att registreringen av data inte fullt ut sker på ett ändamålsenligt sätt. Bedömningen grundar sig i att mycket av arbetet sköts manuellt samt att det saknas en tillräcklig systematik och standard i journalföringen. Vi bedömer att de register som har tydligt avsatta personalresurser ger bättre kvalitet för registreringen och bearbetandet av data. Vi bedömer att strävan efter att inkludera patientrapporterade mått i registrering, uppföljning och utveckling av vården bör uppmuntras. Vi bedömer att registeringen i kvalitetsregister idag sköts manuellt av hälso- och sjukvårdspersonal och det inte sker någon omfattande egenregistrering av patienter. Vi rekommenderar att ansvariga verksamhetschefer utser minst en person i verksamheten som är ansvarig för att rapportera in till prioriterade kvalitetsregister och för att sammanställa utdatarapporter. Vi rekommenderar att Landstingsstyrelsen i samverkan med Sjukhusstyrelsen och Vårdstyrelsen i Uppsala län premierar de kvalitetsregister som innefattar patientrapporterade mått samt egenregistrering av patienter. IT-stöd och koppling till journalföring Vi bedömer att det idag inte finns någon systematisk eller omfattande automatisk dataöverföring mellan journalsystem och kvalitetsregister i Landstinget i Uppsala län. Arbetet utförs manuellt av personal som 20

har olika mycket tid avsatt för detta. Eftersom tid är en bristvara i vården kan tidskrävande dataregistrering uppta tid som annars kunde användas till förbättringsarbete. Vi bedömer att de initiativ som har tagits för automatiserad dataöverföring inte har givit tillräckliga resultat. Vi bedömer också att det finns en övertro på att den automatiska dataöverföringen, givet dagens brist på standard i journalföringen, ska minska den administrativa tidsåtgången radikalt. För att det ska ske behöver ett helhetsgrepp på både journalsystem och tjänstekontrakt tas. Vi bedömer sammantaget att systemen är bristfälliga och inte ändamålsenliga. Vi rekommenderar att Landstingsstyrelsen i Uppsala län bör verka för en vidareutveckling av en gemensam standard för journalföring i hälso- och sjukvården. Syftet är att systematisera och standardisera journalföringen för att underlätta en automatisk överföring samt kompatibilitet med kvalitetsregister i framtiden. Vi rekommenderar att Sjukhusstyrelsen och Vårdstyrelsen i Uppsala län ser över vilka förutsättningar och investeringar som krävs för automatisk överföring av data till Nationella Diabetesregistret (NDR) samt för att ansluta sig till det nationella systemet för primärvårdskvalitet (NPK). 4.6. Iakttagelser: Patientens rättigheter I detta avsnitt behandlas revisionsfråga: 4. Hur skyddas den insamlade informationen för att trygga varje enskild patients rätt till sekretess?. 4.6.1. Sekretess Uppgifterna i kvalitetsregistren omfattas av Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Det innebär som huvudregel att uppgifter endast får lämnas ut om det står klart att varken patienten eller någon närstående till patienten lider men om uppgiften lämnas ut. I praktiken innebär detta att den som registrerar i ett journalsystem måste logga in med sitt tjänstekort. På så sätt är det spårbart vilken person som har hanterat vilken data. Oftast kan den anställde också bara se data från sin enhet; data från andra verksamheter kan inte ses på individnivå utan enbart aggregerad. Följsamheten till regelverket är stor i Landstinget i Uppsala län och det sker regelbundna kontroller av Datainspektionen, uppger intervjuade. 21

Registreringen av data i de kvalitetsregister som Landstinget i Uppsala Län inrapporterar till sker genom inloggning. Här ställs krav på så kallad stark autentisering genom SITHS-kort 10, e-legitimation, engångslösenord eller motsvarande eftersom patienteruppgifterna kan vara tillgängliga över ett öppet nätverk som internet eller Sjunet 11. Uppgifterna skyddas också genom kryptering. Det ska finnas en lokal och en central personuppgiftsansvarig för varje kvalitetsregister. Patientdatalagens huvudregel om att varje myndighet inom hälsooch sjukvården eller privata vårdgivare är personuppgiftsansvarig för den personuppgiftsbehandling som den utför ska gälla vid kvalitetsregisterrapporteringen. I intervjuer kan inte alla verksamhetschefer svara på frågan om vem som är lokal och central personuppgiftsansvarig. 4.6.2. Patientens medgivande Till skillnad från journalen, där patienten har en juridisk skyldighet att delta, är det frivilligt att vara med i kvalitetregister. Det är tydligt specificerat att patienten ska informeras innan registrering sker. Informationen behöver inte vara individuellt utformad utan kan till exempel lämnas via en affisch i ett väntrum. På landstinget i Uppsala läns webbsida finns det länkar till 1177 Vårdguiden där det finns patientinformation om medverkan i kvalitetsregister. På Akademiska sjukhusets webbsida finns även patientinformation för specifika kvalitetsregister. Patienten antas ge ett passivt medgivande efter att denne har blivit informerad. Samtligt informationsmaterial anger att patienten själv måste vända sig till en utsedd kontaktperson om patienten inte vill att uppgifter registreras. Detta förfarande har blivit reglerat i ett särskilt kapitel i patientdatalagen (2008:355) och följsamheten stöds av Datainspektionen. Intervjuade uppger att vissa register har förtydligat detta i frågeformuläret som till exempel sjuksköterskan använder i kontakt med patienten och där sjuksköterskan ska bocka i en ruta när information har delgivits. Den 1 oktober 2014 ändrades patientdatalagen till att möjliggöra för personer med nedsatt beslutsförmåga att delta i kvalitetsregister. Förutsättning för att så kan ske är att patientens/brukarens inställning så långt som möjligt har klarlagts och det inte finns anledning att anta att patienten/brukaren skulle ha motsatt sig registrering. Vårdoch omsorgspersonalen ska stötta patienten så att denne i så stor utsträckning som möjligt själv kan ta ställning och hävda sin självbestämmanderätt. 10 SITHS är en tjänstelegitimation för både fysisk och elektronisk identifiering 11 Sjunet är ett kvalitetssäkrat kommunikationsnät framtaget och anpassat för vård och omsorg 22